Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Причины, приводящие к удалению зубов 10
1.2. Хирургические операции, проводимые с целью сохранения зубов 13
1.3. Материалы, применяемые для заполнения костных полостей 26
1.4. Роль статистики, эпидемиологии и социологических исследований в стоматологии 29
1.5. Развитие стоматологии в условиях рыночной экономики 32
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Материал и методы клинического исследования 37
2.1.1. Клинические методы исследования 38
2.1.2. Рентгенологический метод исследования 38
2.1.3. Методы хирургического лечения деструктивных процессов в периапекальных тканях 39
2.2. Материал и методы социологического исследования 42
2 2.1. Статистическая обработка результатов исследования 48
Глава 3. Собственные клинические исследования 49
3.1. Анализ наиболее частых осложнений терапевтического лечения зубов и определение удельного веса проводимых зубосохраняющих операций 49
3.2. Лечение больных с различными деструктивными изменениями в периапекальных тканях зубов 57
Глава 4. Собственные исследования 91
4.1. Результаты анкетирования с целью изучения мнения населения относительно зубосохраняющих операций 91
4.2. Определение экономической целесообразности проведения зубосохраняющих операций 102
Заключение 109
Выводы 116
Практические рекомендации 116
Список литературы 118
- Хирургические операции, проводимые с целью сохранения зубов
- Развитие стоматологии в условиях рыночной экономики
- Лечение больных с различными деструктивными изменениями в периапекальных тканях зубов
- Определение экономической целесообразности проведения зубосохраняющих операций
Хирургические операции, проводимые с целью сохранения зубов
Вопрос сохранения зубов с деструктивными изменениями в периапекальных тканях был всегда актуальным как в поиске консервативных, так и хирургических методов лечения (Шевченко И.Б., 1998). На сегодняшний день существует ряд методик оперативных вмешательств, позволяющих избежать удаления зуба. Обобщение всех этих методев хирургического лечения привело к возникновению такого понятия как «зубосохраняющая операция», которое можно встретить в последние годы в отечественной литературе (Баранов А.Т., Никишева Т.А., 1998; Безруков В.М., Григорьянц Л.А., 1999; Братин Е.А., Строганов Г.Н., 1999).
По мнению многих специалистов, данный термин включает в себя следующие операции: резекция верхушки корня зуба, цистэктомия с резекцией или без резекции верхушки корня зуба, гемисекция, ампутация одного из корней многокорневых зубов, реплантация, ретроградное пломбирование корней зубов, устранение перфораций корней зубов, короно-радикулярная сепарация, удаление избытка пломбировочного материала из периапекальных тканей.
Одним из самых распространенных видов оперативных вмешательств в практике хирургической стоматологии являются операции по поводу одонтогенных кист челюстей (Бакиев Б.А., 1986; Вернадская Г.П., Куценко Т.А., 1994; Возный Ф.Ф., Янковая Л.Ф., 1998; Григорьянц Л.А., Безруков В.М., Зуев В.П. 1998; Eberhard Kruger, Philip Worthington, 1991; Cohen E.S., 1994). По данным литературы, 4-Ю % стоматологических больных страдают радикулярными и фолликулярными кистами челюстных костей (Забокрицкая Д.М., 1973; Паникаровский В.В., Григорьян А.С. и др., 1988).
По мнению некоторых специалистов, наиболее щадящим является резекция верхушки корня, при которой производится незначительное спиливание верхушки корня зуба, а главное, не нарушается зубная связка, что имеет решающее значение для его функции (Катурова Г.Ф., Точиловская Р.В. и др., 1983; Шевченко И.Б., 1998; Ericson S., Finne К., 1974; Summers L., 1975; Grung В. Molven, 1990). Апексэктомия показана при небольших, четко организованных гранулемах до 3 мм в диаметре или при непроходимости верхушечной части корня зуба, например, за счет значительного изгиба корня (Сабо Е., 1977), когда невозможно ортоградное его пломбирование; при наличии боковых гранулем осуществляют косую резекцию верхушки корня (Баранов А.Т., Никишева Т.А., 1998).
Отмечено, что нередко возникает необходимость в резекции верхушки корня, канал которого, по рентгенологическим данным, хорошо запломбирован (Петрикас А.Ж., Эхте А.А., 1999). Несмотря на преобладание данного метода хирургического вмешательства в амбулаторной практике, установлено, что операция резекции верхушки корня имеет ряд существенных недостатков, основным из которых является нарушение устойчивости зуба в кости за счет уменьшения длины корня. Операция противопоказана при патологической подвижности зуба и распространении околокорневого патологического очага более, чем на 1/3 длины корня (Левкович А.Н., 1983).
Для улучшения функционального состояния зубов операцию цистэктомии стали проводить без резекции верхушки корня, что позволяет сохранить наибольшую длину корня зуба, обеспечивая его неподвижность (Григорьянц Л.А., Зуев Д.В. и др., 1997; Баранов А.Т., Никишева Т.А., 1998; Бадалян В.А., 2000). Предварительное пломбирование канала проводили в день операции (Топольский СМ., 1970; Ефимов Ю.В., 1993; Логановская Е.Н., Бешарова Т.К., Маланчук В.А., 1998).
Разработан еще один способ цистэктомии, при котором после удаления патологического околокорневого очага часть корня, выступающую в костную полость, герметически покрывают одним из веществ, обладающих антисептическими и изолирующими свойствами, такими как фурапласт с перхлорвинилом, клей БФ-6, жидкость Новикова и др. (Левкович А.Н., 1983). Однако, данный метод не нашел широкого применения из-за более быстрого, чем восстановление костной ткани, рассасывания покрывающих корни материалов.
Для обеспечения благоприятного заживления тканей, уменьшения осложнений в виде расхождения швов необходимо обеспечить адекватный доступ к операционному полю. Существует большое количество видов разрезов. Форма и размер разреза зависят от локализации, величины, наличия одного или нескольких зубов в области очага деструкции, расположения свищевого хода, если таковой имеется, а также наличия или отсутствия несъемных протезов зубов, типов пломб на причинных или соседних с ними зубами, расположения и глубины зубо-десневой борозды. толщины кости в области вмешательства, расположения и размера уздечек и прикрепления мышц.
Наиболее распространенным является дугообразный разрез. Он применяется при небольших деструктивных очагах, расположенных в области верхушки одного корня зуба и глубоком преддверии полости рта.
При наличии свищевого хода или очага деструкции, расположенного ближе к краю альвеолярного отростка, применяется угловой или трапециевидный разрез, горизонтальная часть которого проходит по зубо-десневому краю с дополнительными вертикальными боковыми разрезами к переходной складке. Последний вариант позволяет формировать лоскут, при котором возможно полное удаление кист больших размеров и надежное закрытие дефектов наружной кортикальной пластинки, обеспечивающее плотное прилегание надкостницы.
Однако специалистами был отмечен ряд недостатков данного вида доступа, такие как маргинальное воспаление десневого края, а также послеоперационная убыль верхушек межальвеолярной кости, которая может привести к возникновению локальной рецессии десны (Rud J., Andreasen J.O., 1984). Для предотвращения маргинального воспаления, а также с целью сохранения круговых связок зубов R. Luebke (1964) модифицировал хорошо известный полулунный разрез, который проводят отступя от зубодесневого края на 5 мм и повторяют его форму. Он применяется в тех случаях, когда очаг деструкции расположен высоко от зубо-десневого края, в процесс вовлечены несколько зубов и могут быть несъемные металло-керамические конструкции.
В некоторых случаях можно также проводить комбинированные разрезы по зубо-десневому краю с отступлением от круговой связки в области искусственных зубов, корни которых не вовлечены в патологический процесс.
При расположении деструктивного очага в области верхушки небного корня жевательного зуба верхней челюсти доступ к очагу осуществляется со стороны неба. Разрез проводится по зубо-десневому краю от 2 до 8 зуба, после чего слизисто - надкостничный лоскут отслаивается, чем обеспечивается хороший обзор операционного поля. Однако следует помнить о возможности повреждения сосудисто-нервного пучка у большого небного отверстия.
На нижней челюсти, в основном, проводятся разрезы по зубо-десневому краю. Для работы в ретромолярной области за вторыми или третьими молярами может быть недостаточным проведение одного вертикального разреза. В этих случаях необходимо провести второй короткий вертикальный разрез в ретромолярной области вниз по телу челюсти или вверх по ветви, что обеспечивает хороший доступ и уменьшает натяжение.
Развитие стоматологии в условиях рыночной экономики
Появление платных услуг в стоматологии привело к изменению отношения пациентов к качеству лечения, к изменению правовых актов в области здравоохранения, которые в настоящее время предоставляют гражданам разнообразные и широкие права. Наиболее важными, о которых должен знать врач - стоматолог являются: право на выбор врача и лечебного учреждения, право на получение полной информации о своем заболевании, методах лечения и возможных последствиях, право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала, право пациента на возмещение ему ущерба, причиненного при оказании или неоказании медицинской помощи (Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н.,1999).
Оплачивая свое лечение, пациент предъявляет высокие требования к качеству работы и в случае неудовлетворения результатами может предъявлять претензии. Небрежность, результат лечения, отклоняющийся от обещанного исхода, вред, нанесенный здоровью пациента, его внешнему виду, его возможностям и преимуществам лучше проявить свой образ в работе или в личных отношениях, приводящего к материальным потерям в результате случайных или неграмотных действий врача- все это может существенно повлиять на профессиональную и личную жизнь врача - стоматолога или даже всего коллектива (Joffe Е. 1996).
При оказании медицинской помощи врач вынужден брать определенную ответственность за последствия своих действий. В процессе осуществления профессиональной деятельности врач постоянно находится в ситуации, когда по тем или иным причинам может быть совершена врачебная ошибка (Полуев В.И., Логинов А.А., 1999).
Специфической для юридической ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов является проблема врачебной ошибки. Крайне расплывчатая в отечественной медицине формулировка понятия «врачебная ошибка» ведет к тенденциозной медицинской и юридической интерпретации соответствующих неправомерных (непрофессиональных) действий (Грохольский АЛ, Заксон М.Л., Корбелецкий И.Н. и др., 1994; Образцов Ю.Л., Юшманова Т.Н., 1999).
В условиях рыночной экономики ошибка стоматолога может привести не только к моральным издержкам (переживания по поводу неудачи, объяснения с пациентом), но и к значительным финансовым проблемам, если пациент потребует материальную компенсацию (Полуев В.И. и др., 1999) . В некоторых случаях, если противоречия врача и пациента не разрешаются в пределах лечебного учреждения, конфликт может доходить до судебного разбирательства.
Практика последних лет показывает, что врач - стоматолог может стать первоклассной мишенью для адвоката. В настоящее время юристы очень внимательно следят за ситуацией в обществе и при наличии информированного потребителя- пациента врач- стоматолог может стать прекрасным источником заработка как для его пациента, так и юриста (Joffe Е., 1996).
В качестве примера можно привести описанный случай, в котором врач, проводя эндодонтическое лечение нижнего правого моляра, произвел перфорацию корня зуба. В результате этой врачебной ошибки зуб удалили. После удаления встал вопрос о протезировании, в частности, об изготовлении мостовидного протеза на 3 единицы, при котором возникла необходимость обточки и обработки уже соседних к удаленному зубов. Все это лечение потребовало дополнительных и незапланированных финансовых затрат, времени и сил (Алимский А.В., 1991). Виновным в данной ситуации пациент посчитал врача и обратился в суд с требованием компенсации морального и материального ущерба. Суд присяжных удовлетворил исковое заявление и установил выплату компенсации в размере 67.000 $ пациенту (Joffe Е., 1999).
Анализ конфликтных ситуаций в системе врач- больной дает возможность выделить 2 типа жалоб : на низкий профессиональный уровень и нетактичное отношение врача к больному . Проведенные исследования установили , что основными претензиями пациентов в процентном соотношении являются: качество лечения - 28%, болезненность после лечения - 24%, развитие осложнений какого - либо заболевания - 14%, нарушение деонтологии врачом и неудовлетворительная эстетика - по 9% (Змиевская Л.В., Шешеловский Е.Г., 1994).
Проведенное исследование (Цимбалистов А.В., Зултан О.Я., Голинский Ю.Г., 1999) показало: удельный вес конфликтов в ортопедической стоматологии в 2 раза больше, чем в хирургической и в 4,5 раза больше, чем в терапевтической стоматологии. Любая конфликтная ситуация является нестандартной и требует дополнительных затрат времени, средств, материалов.
Изучая данную проблему, авторы проанализировали исходы возникших конфликтных ситуаций, которые распределились следующим образом: 41% - назначение дополнительного лечения, 34% - жалобы признаны необоснованными, 25% - обращение в суд или выплата компенсации пациентам (Цимбалистов А.В. и др., 1999). Чтобы предотвратить подобные ситуации, врач должен уметь визуально диагностировать психическое состояние больного и на этой основе осуществлять индивидуальный подход к нему. В связи с этим даны рекомендации учебным институтам - включить в программу подготовки специалистов курс по психологии общения (Змиевская Л.В., Шешеловский Е.Г., 1994).
Формируя для себя рациональный план лечения, необходимо отметать беспочвенные желания пациента, концентрироваться на его, а не на своих личных интересах (деньги, амбиции, нереальные требования пациента), оценивать его финансовые возможности прежде, чем предложить определенный план лечения (Joffe Е., 2000) . Очень важно правильно составить полный план лечения до конца, представить возможность планируемого лечения и своих профессиональных способностей, определить возможные осложнения и самое главное оценить реальность успешного лечения (Максимовский Ю.М., 1997).
Лечение больных с различными деструктивными изменениями в периапекальных тканях зубов
Существует несколько методик хирургических вмешательств, позволяющих сохранить зуб, имеющий патологические изменения в периапекальных тканях. Обобщение всех этих методов привело к возникновению понятия «зубосохраняющая операция», которая включает в себя следующие виды оперативного вмешательства.
- цистэктомия с резекцией верхушки корня зуба;
- цистэктомия без резекции верхушки корня зуба;
- цистотомия;
- ретроградное пломбирование корня зуба;
- устранение перфорации корня зуба;
- удаление инородного тела из периапекальных тканей;
- гемисекция;
- ампутация корня зуба;
- короно-радикулярная сепарация;
- устранение резорбции корня зуба.
Для изучения данного вопроса были проведены клинические наблюдения у 1156 пациентов в возрасте от 15 до 60 и старше за период с мая 2000 по май 2002 гг. Среди них было 773 женщин (67%) и 383 мужчин (33%).
По клиническому диагнозу больные распределились следующим образом (табл.4).
За хирургической помощью обратился 961 пациент (83,1% от общего количества обратившихся) с диагнозом «радикулярная киста» в области одного или более зубов. Основными жалобами, предъявляемыми данной группой пациентов, были боли в области «причинного» зуба, довольно часто - наличие свищевых ходов на слизистой оболочке альвеолярного отростка. При больших размерах кист также имели место жалобы на деформацию альвеолярного отростка. В случае обострения воспалительного процесса жалобы, предъявляемые больными, были характерны для острого гнойно-воспалительного процесса.
Во многих случаях воспалительный процесс протекал бессимптомно, а деструктивные изменения в периапекальных тканях обнаруживались случайно при рентгенологическом обследовании. На снимках выявлялась деструкция костной ткани в области корня зуба в виде кисты или гранулемы.
При осмотре определялась болезненная перкуссия пораженного зуба, боль различной интенсивности при пальпации альвеолярного отростка в проекции верхушки корня данного зуба. При нагноении обнаруживалась сглаженность переходной складки в области воспаления. В тех случаях, когда изменения в периапекальных тканях выявлялись случайно при рентгенологическом исследовании, какие-либо клинические проявления заболевания отсутствовали.
У 396 из всех обратившихся пациентов во рту были ортопедические конструкции с опорой на зубы, имеющие деструктивные изменения периапекальных тканей, у которых также отмечалась некачественная пломбировка корневых каналов.
Перед хирургическим вмешательством проводилась предоперационная подготовка зубов у врача-терапевта. Каналы зубов, корни которых выстояли в полость кисты, пломбировались с обязательным использованием гуттаперчевых штифтов.
Зубы, корни которых прилегали к полости кисты, сначала подвергались электроодонтодиагностике и только основываясь на полученных результатах исследования, решался вопрос об их депульпации. При нормальных показателях зубы оставляли живыми. Ранее леченные и пломбированные только пастой каналы перелечивались. В случае недопломбировки каналов также проводилась попытка пройти их, и только при неуспешном терапевтическом лечении пациенту предлагалось хирургическое вмешательство, заключающееся в последующем ретроградном пломбировании, о чем будет сказано ниже.
Как упоминалось ранее, операция резекции верхушки корня зуба, которая 3-4 года назад была самым широко распространенным видом хирургического вмешательства при лечении больных с деструктивными процессами в периапекальных тканях, нами применялась только в определенных ситуациях. Поэтому считаем целесообразным применение данного вмешательства в следующих случаях: незначительная недопломбировка канала, при которой проводится резекция верхушки корня до уровня полноценного апекального герметизма, например, при сильно искривленных каналах; при невозможности полного удаления оболочки кисты, в частности, за корнем зуба. При необходимости проверки апекального герметизма во время операции цистэктомии нами проводилась, так называемая, щадящая резекция до уровня, на котором можно увидеть плотность пломбировки корневого канала.
В связи с тем, что методика резекции верхушки корня имеет ряд существенных недостатков, применялся способ операции цистэктомии без резекции верхушки корня (Безруков В.М., Григорьянц Л.А., Зуев В.П.). По данной методике прооперировано 434 пациента. Преимущество безрезекционного способа цистэктомии неоспоримо. Главным является то, что при этом сохраняется анатомическая форма зуба в неизменном виде, что, в свою очередь, позволяет максимально сохранить его функциональные возможности.
Однако обязательным условием для проведения цистэктомии без резекции верхушки корня зуба является качественная пломбировка корневого канала до его анатомического отверстия и использование остеопластических материалов для заполнения костного дефекта. Необходимо также тщательное удаление патологически измененных мягкотканных участков оболочки кисты или грануляционной ткани.
Рассмотрим данную методику на следующем примере: Пациент А., 19 лет (№ и/б 34922), жаловался на сильную боль в области фронтальных зубов нижней челюсти, отек мягких тканей подбородочной области, повышение температуры тела до 37,4 градусов. При осмотре в полости рта наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка в области 31, 32, 41, 42 зубов. Переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. На рентгенограмме - очаг деструкции костной ткани в области 31, 32, 41 зубов, резорбция корня 31 зуба, канал 31 зуба недопломбирован (рис.1).
Определение экономической целесообразности проведения зубосохраняющих операций
Как отмечалось ранее, экономическая выгода зубосохраняющих операций является немаловажным фактором при выборе метода лечения. Чтобы наглядно показать этот аспект нами была проанализирована стоимость предстоящего комплексного лечения абстрактного усредненного пациента, обратившегося в ЦНИИ стоматологии по поводу хронического воспалительного процесса в периапекальных тканях зубов, требующего хирургического вмешательства, и с целью санации полости рта.
Данный вопрос рассматривался нами в двух вариантах.
1- удаление зуба с дальнейшим протезированием;
2- сохранение зуба и проведение зубосохраняющей операции.
Сумма затрат на предполагаемое лечение в случае удаления зуба подсчитывалась, исходя из стоимости нескольких этапов: непосредственно удаления «причинного» зуба, терапевтической подготовки зубов для проведения необходимого протезирования и собственно изготовление мостовидного протеза, состоящего из 3 единиц. Причем, цена указана для разных видов ортопедических конструкций: цельнолитая коронка, металлокерамическая коронка и наиболее часто встречающееся сочетание - двух металлокерамических коронок и одной цельнолитой - для группы жевательных зубов.
Следует отметить, что терапевтическая подготовка зубов к протезированию включает в себя депульпацию соседних с удаленным зубов в случае изготовления металлокерамических конструкций. В остальных случаях предполагается, что зубы остаются живыми, следовательно вмешательство врача- терапевта не требуется.
Основываясь на действующий прейскурант цен (июнь 2002 г.), нами получены следующие основные позиции:
-удаление зуба простое-310 рублей (включая местную анестезию);
-удаление зуба сложное - 420 рублей (в приведенной ниже таблице учитывалось только в случае удаления моляра);
-депульпация однокорневого зуба с постановкой пломбы «Унифил» 1290 руб.;
-двухкорневого зуба- 1970 руб.;
-трехкорневого зуба - 2650 руб.; ед. цельнолитой коронки - 5560 руб.;
-3 ед. металлокерамической коронки - 11230 руб.;
-2 ед. мет.кер. коронки + 1 ед. цельнолитой коронки - 9340 руб.
При рассчете стоимости лечения в случае сохранения зуба и проведения зубосохраняющей операции учитывалась не только цена самой операции, но и необходимая предоперационная подготовка врачом-терапевтом. При проведении операции цистэктомии с резекцией верхушки корня суммировались затраты пациента на депульпацию пораженного зуба с качественной пломбировкой каналов (см. выше) и непосредственное хирургическое лечение:
-цистэктомия с резекцией верхушки в области одного корня-1340 р;
-в области двух корней - 2420 руб.;
-ретроградное пломбирование одного корня зуба - 1670 руб.;
-двух корней - 3080 руб.;
-удаление инородного тела из периапекальных тканей - 1280 руб.;
-изоляция перфорации корня зуба- 1670 руб.;
-гемисекция или ампутация корня зуба:
I категории сложности- 500 руб.;
II категории сложности - 670 руб.;
III категории сложности - 1110 руб.
При предстоящей операции резекции верхушек корней зубов в стоимость лечения обязательно включалось пломбирование каналов. В случае ретроградного пломбирования терапевтическое лечение учитывалось только при расчете затрат, необходимых для сохранения моляров верхней челюсти. Это объясняется тем, что небный канал, как правило, хорошо проходим и пломбирование его не составляет значительных трудностей. Следует отметить, что ретроградное пломбирование всех трех корней моляра верхней челюсти на практике встречается крайне редко, в единичных случаях.
Прочие методики зубосохраняющих операций - устранение перфораций корня зуба, удаление инородного тела из периапекальных тканей зачастую не требуют предоперационной подготовки врачом-терапевтом, поэтому в таблице указана стоимость только хирургического вмешательства.
Ориентируясь на обычную практику, можно выделить наиболее часто встречающиеся варианты ортопедического лечения различных групп зубов. Неоспоримым, на наш взгляд, является тот факт, что при протезировании фронтальной группы зубов, предпочтение отдается металлокерамическим конструкциям ввиду высокой их эстетичности. Тот же материал используется нередко и в области премоляров.
На жевательной группе зубов возможно также использование металлических конструкций как отдельно, так и в сочетании с металлокерамическими коронками. Исходя из этого, нами рассматривается вариант изготовления мостовидного протеза, состоящего из двух единиц металлокерамики и одной цельнолитой коронки, который отвечает как эстетическим, так и функциональным требованиям пациентов.
Анализируя материалы приведенной таблицы (табл.13), можно сопоставить затраты пациента в случае удаления или сохранения того или иного зуба. При поражении зуба фронтальной группы проведение зубосохраняющей операции стоит 2630 руб. При удалении такого зуба невозможно применение недорогих металлических конструкций, ввиду их неэстетичности. Из этого следует, что пациенту потребуется изготовление металлокерамических протезов, что влечет за собой не только высокие расходы на терапевтическую подготовку соседних с удаленным зубов и само протезирование (14120 руб.), но и депульпацию зачастую интактных зубов с последующей их обработкой.
Сохранение первого или второго премоляра зуба может стоить 4390 руб. В случае удаления пациенту неизбежно придется прибегнуть к изготовлению металлокерамической конструкции, которая стоит 14800 руб. для первого премоляра и 16160 руб. - для второго. Также можно остановить свой выбор и на комбинированной конструкции (2 металлокерамические единицы и 1 цельнолитая коронка для дистальной опоры). Данный вид мостовидного протеза дешевле (10940 руб и 11620 руб. для первого и второго премоляра соответственно), и не требует депульпации зуба под металлическую коронку, однако, все равно этот вариант протезирования в 2 с лишним раза дороже, чем хирургическое лечение с целью сохранения зуба.
При удалении, например, второго моляра несомненно полученный дефект можно возместить с помощью недорогих металлических конструкций. Мостовидный протез обойдется пациенту в 5980 руб, в то время, как сохранение зуба может стоить 5070 руб. Однако, не следует забывать того, что зубы, соседние с удаленным, могут быть интактными и при дальнейшей их обработке под коронки может возникнуть перегрев пульпы и развитие воспалительного процесса. Использование же других ортопедических конструкций не только требует больших затрат, но и может возникнуть необходимость в депульпации какого-либо зуба. Например, часто используемая комбинированная конструкция металлокерамики с цельнолитой коронкой, стоит 12410 руб.
![Определение нуждаемости и организация пародонтологической помощи населению в условиях межрегиональной миграции (на примере коренного населения и мигрантов Хабаровского края) [Электронный ресурс]](/i/i/4415/213220.png "Определение нуждаемости и организация пародонтологической помощи населению в условиях межрегиональной миграции (на примере коренного населения и мигрантов Хабаровского края) [Электронный ресурс] Троценко Константин Геннадьевич")
