Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы замещения зубочелюстно лицевых дефектов в ортопедической стоматологии (обзор литературы)
1.1. Теоретические и клинические аспекты реабилитации больных с дефектами челюстно-лицевой области
1.1.1. Адентия в условиях атрофии/гипоплазии альвеолярных отростков и тел челюстей
1.1.2. Зубочелюстно-лицевые дефекты 23
1.1.2.1. Верхнечелюстные дефекты 27
1.1.2.2. Лицевые дефекты 40
1.1.2.3. Нижнечелюстные дефекты 45
1.2. Реакция опорных тканей протезного ложа на воздействие съемных ортопедических конструкций
1.2.1. Клинические изменения слизистой оболочки 53
1.2.2. Морфологические изменения слизистой оболочки . 57
1.2.3. Цитологические изменения слизистой оболочки 61 протезного ложа
1.2.4. Клинические и морфологические изменения костной 63 ткани протезного ложа
1.3. Выбор конструкционных материалов для изготовления 67
зубочелюстно-лицевых протезов
Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения
2.1. Общая характеристика больных 70
2.2. Методы обследования больных 76
2.2.1. Оценка адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям
2.2.2. Определение жевательной эффективности 80
2.2.3. Оценка воспаления тканей протезного ложа 81
2.2.4. Оценка атрофии опорных тканей протезного ложа . 81
2.2.5. Диагностика нарушений речи и качества обтурации дефектов ортопедическими стоматологическими конструкциями
2.2.6. Патоморфологические исследования слизистой оболочки протезного ложа
2.3. Собственные методы ортопедического лечения больных . 85
2.3.1. Изготовление каркасов протезов из литейного стоматологического сплава «Титанид»
2.3.2. Методика определения центрального соотношения челюстей
2.3.3. Устранение адентии в условиях атрофии/гипоплазии альвеолярных отростков и тел челюстей
2.3.3.1. Дентальная имплантация и несъемное зубное протезирование
2.3.3.2. Съемное зубное протезирование 98
2.3.4. Устранение дефектов зубных рядов, альвеолярных отроетков, тел челюстей и других костей лицевого скелета 102
2.3.4.1. Протезирование нижне- и верхнечелюстных дефектов, характеризующихся отсутствием ороантрального/ороназального/ороантрально-назального сообщения
2.3.4.2. Протезирование верхнечелюстных дефектов, 103 характеризующихся наличием ороантрального/ ороназального/ороантрально-назального сообщения
2.3.5. Устранение лицевых дефектов 111
2.4. Методы статистической обработки 113
Глава 3. CLASS Результаты исследовани CLASS я 114
3.1. Классификация зубочелюстно-лицевьгх дефектов 114
3.2. Результаты устранения адентии в условиях атрофии/гипоплазии альвеолярных отростков и тел челюстей
3.2.1. Результаты дентальной имплантации и несъемного зубного протезирования 122
3.2.2. Результаты съемного зубного протезирования 142
3.3. Результаты замещающего протезирования дефектов средней зоны лица
3.4. Результаты замещающего протезирования нижнечелюстных дефектов
3.5. Реакция опорных тканей протезного ложа на воздействие съемных ортопедических конструкций с базисами из литейного сплава «Титанид» и материалов, не проявляющих эффекта запаздывания .
Заключение 260
Выводы 272
Практические рекомендации 274
Список литературы 276
Приложения 310
- Клинические изменения слизистой оболочки
- Оценка атрофии опорных тканей протезного ложа .
- Устранение дефектов зубных рядов, альвеолярных отроетков, тел челюстей и других костей лицевого скелета
- Результаты дентальной имплантации и несъемного зубного протезирования
Введение к работе
Актуальность исследования
Анатомические дефекты зубных рядов, альвеолярных отростков, тел челюстей и других костей лицевого скелета возникают в результате атрофи-ческих процессов после удаления зубов, убыли костной ткани вследствие воспалительно-деструктивных изменений тканей пародонта, одонтогенного остеомиелита, травматических повреждений огнестрельного и неогнестрельного происхождения, а также их осложнений, операций по поводу опухолевых и опухолеподобных состояний, патологических процессов, развившихся на фоне специфической инфекции либо врожденного генеза. Как правило, они сопровождаются выраженными морфологическими и эстетическими изъянами, нарушениями жевательной, глотательной, речевой функций, психологической травмой, в ряде случаев неврологическими расстройствами. Вопросы реабилитации таких пациентов на всем протяжении развития отечественной и зарубежной стоматологии остаются достаточно сложными, а ответы на них противоречивыми.
Эффективность лечения больных с адентией в значительной мере связана с внедрением в клиническую практику имплантации искусственных опор зубных протезов, обеспечивающих в сравнении с другими видами ортопедического лечения более полное восстановление жевательной функции, быструю адаптацию, высокую эстетичность. В настоящее время решены проблемы выбора материала для изготовления дентальных имплантатов (Гюнтер В. Э., 1989), вопросы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных (Радкевич А. А. с соавт., 2005), оптимизации хирургического этапа лечения (Кулаков А. А., 1997; Сысолятин П. Г. с соавт, 2000; Дыдыкин В. Ф., 2002; Темерханов Ф. Т. с соавт, 2003 и др.). Отдельные работы посвящены особенностям конструирования зубных протезов (Миргазизов М. 3. с соавт., 1991; Суров О. Н., 1993; Никольский В. Ф., Федяев И. М, 2007; Engstrand Р. et al., 2001; Muhihauser А., 2006 и др.). Однако в числе актуальных и сложных остается проблема использования данного метода в лечении больных с множественным отсутствием зубов и выраженными явлениями недостаточности костной ткани челюстей, что затрудняет и резко ограничивает ортопедическое лечение, особенно в случаях 1-2 одиночно стоящих зубов или полной адентии, характеризующейся неблагоприятным топографо-анатомическим строением челюстных костей. Традиционные несъемные конструкции и методики их изготовления малоэффективны в клинических ситуациях с наличием большого межальвеолярного пространства, нарушением соотношения челюстей и невозможностью проведения реконструктивной хирургии альвеолярных отростков в связи с имеющимися заболеваниями внутренних органов, отказом больных от данного вида вмешательства.
Актуальной остается проблема повышения эффективности съемного протезирования данной категории больных. Нашедшие широкое применение в клинической практике конструкции и способы изготовления протезов, а также теоретические концепции и технические приемы лечения (Нападов М. А., Сапожников А. Л., 1972; ТанрыкулиевП. Т., 1988; КалининаН. В., ЗагорскийВ. А., 1990; Лебеденко И. Ю. с соавт, 2005 и др.) далеки от совершенства. Результаты протезирования не всегда удовлетворяют пациентов и клиницистов. Так, по данным М. И. Садыкова (2003), после ортопедического лечения 28,8 % пациентов не пользуются съемными зубными протезами. Появление инородного тела в полости рта в виде протеза часто провоцирует патологические реакции со стороны протезного ложа, что ухудшает состояние здоровья больных и снижает результативность реабилитационных мероприятий.
Не менее актуальна разработка высокоэффективных технологий замещающего зубочелюстно-лицевого протезирования, определяющаяся возрастающей частотой травм и ранений челюстно-лицевой области (Лукьяненко А. В., 2003; Березин А. И. с соавт, 2004; Odhiambo W. A. et al., 2002; Sadda R. S., 2003 и др.), в том числе детей и лиц молодого возраста (Губина Л. К., Харитонов Д. Ю., 2004; Иващенко Н. И., 2006; Iizuka Т. et al., 1995 и др.), а также увеличением онкопатологии данной локализации (Аксель Е. М. с соавт., 1993 и др.), в том числе в детском и юношеском возрасте (Двойрин В. В. с соавт, 1997 и др.). Методы послеоперационной ортопедической реабилитации таких больных далеки от совершенства. В повседневной клинической практике для решения данной проблемы после резекции верхней челюсти в основном используют трехэтапный метод непосредственного протезирования по И. М. Оксману (1957), изготовление традиционных, функционально малоэффективных замещающих конструкций зубочелюстных протезов, протезов-обтураторов и эктопротезов различных видов без учета индивидуальных особенностей топографии и рельефа изъяна (Чучков В. М. с соавт, 1997, 2006; Федяев И. М. с соавт., 2000 и др.).
Остается дискуссионным вопрос выбора протезных материалов в клинике ортопедической стоматологии. Отсутствие биосовместимости конструкционных материалов с тканями организма ведет к дисгармоничному взаимодействию протеза с протезным ложем, макросдвигам на его поверхности, концентрации травматического напряжения в костных структурах и расшатыванию опорных зубов (Миргазизов М. 3., Физюкова Г. Г., 2002). Электрохимические процессы в полости рта после использования сплавов, применяемых в ортопедической стоматологии, приводят к миграции ионов металлов в ротовую жидкость, толщу слизистой оболочки, кровь и лимфу, что нарушает обменные процессы, оказывает общее и местное химикотоксическое, сенсибилизирующее влияние на организм путем изменения его ферментативных систем (Гожая Л. Д., 1988). Являясь комбинированными раздражителями, традиционные конструкции
съемных протезов способствуют воспалению и прогрессированию атрофии опорных тканей протезного ложа (Гаврилов Е. И, 1979).
Затрудняет оценку результатов хирургического и ортопедического лечения больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами отсутствие приемлемых методов определения и измерения качества речи (Харьков Л. В. с соавт, 2001).
Исходя из вышеизложенного, проблема реабилитации больных с частичной и полной адентией в условиях атрофии альвеолярных отростков и тел челюстей, дефектами средней и нижней зон лица остается до конца не решенной. В частности, в клинической практике отсутствуют высокоточные технологии несъемного с опорой на дентальные имплантаты и съемного зубочелюстно-лицевого протезирования, дающие возможность ортопедической конструкции гармонично функционировать в организме, вызывая минимальную ответную реакцию и атрофию опорных тканей протезного ложа, что затрудняет полноценное восстановление функциональных нарушений, не обеспечивая длительного лечебного эффекта. В этой связи актуальны поиск новых конструкторских решений и технологий замещающего протезирования, а также проведение специальных исследований по оценке эффективности данного вида лечения.
Цель работы
Повышение эффективности медико-социальной реабилитации больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами путем разработки и применения новых технологий ортопедического лечения с использованием материалов с памятью формы.
Задачи:
-
Изучить и систематизировать анатомо-функциональные нарушения у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами на основе современных достижений реконструктивно-восстановительной хирургии, комплексного подхода к диагностике, лечению и прогнозированию конечного функционального результата в клинике ортопедической стоматологии.
-
Разработать методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения челюстей, оценки адаптации больных к ортопедическим конструкциям и величины атрофии опорных тканей протезного ложа и с их помощью изучить функциональные патологические проявления у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной топографии и величины.
-
Разработать технологию устранения адентии у больных с атрофией альвеолярных отростков и тел челюстей с применением внутрикостных пористо-проницаемых никелид-титановых дентальных имплантатов, съемных и несъемных ортопедических конструкций.
-
Разработать технологию замещающего протезирования больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной этиологии, вариабельными клинико-морофологическими проявлениями с применением съемных орто-
педических конструкций, изготовленных с использованием литейного стоматологического сплава «Титанид».
-
Изучить клинические и морфологические изменения слизистой оболочки протезного ложа у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами различной этиологии, пользующихся съемными протезными конструкциями с базисами из литейного стоматологического сплава «Титанид» и протезных материалов, не проявляющих эффекта запаздывания.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения больных с адентией и зубочелюстно-лицевыми дефектами с использованием разработанных технологий и провести их сравнительную оценку с результатами традиционных методик.
Научная новизна
В целях комплексного подхода к диагностике, выбору конструкции протеза и прогнозированию конечного функционального результата лечения в клинике ортопедической стоматологии разработана новая классификация, позволяющая систематизировать различные по этиологии и патогенезу проявления зубочелюстно-лицевых дефектов с учетом современных достижений реконструктивно-восстановительной хирургии.
Предложены объективные и достоверные методы функциональной диагностики: метод диагностики нарушения речи, позволяющий проводить оценку качества результатов хирургического и ортопедического лечения больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами, учитывающий чистоту произношения отдельных звуков и разборчивость речи (пат. РФ № 2284744); метод определения центрального соотношения челюстей, заключающийся в предварительном формировании окклюзионной плоскости в соответствии с индивидуальными функциональными особенностями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц путем притирки друг к другу воскоабразивных окклюзионных валиков на никелид-титановых базисах и последующей внутриротовой записи нижнечелюстных движений функциографом (пат. РФ№ 2321375); метод оценки адаптации больных к зубным и зубочелюстным протезам, заключающийся в субъективной интерпретации пациентом всех функциональных изменений зу-бочелюстного аппарата, общего самочувствия и эмоционального настроя после протезирования, с последующим математическим вычислением величины, характеризующей привыкание и приспособление к ортопедической конструкции (пат. РФ № 2354330); метод определения величины атрофии опорных тканей протезного ложа, включающий в себя получение функциональных оттисков в исследуемые сроки после протезирования под силой жевательного давления одинаковой величины путем использования в качестве корригирующего материала акриловой пластмассы холодного отвердения с последующим отделением ее от базиса протеза и измерением толщины (пат. РФ № 2311153).
Разработана технология устранения адентии с применением пористо-проницаемых никелид-титановых дентальных имплантатов, позволяющая повысить эффективность хирургического и ортопедического этапов лечения, расширить показания к применению дентальной имплантации в условиях атрофии альвеолярных отростков и тел челюстей за счет непараллельной установки внутрикостных опор с учетом сохранения вокруг них максимального объема костной ткани, с последующим параллельным ориентированием опорных головок методом индивидуального фрезерования (пат. РФ №№ 2266720, 2326621, 2342097).
Разработаны технологии съемного зубного (пат. РФ №№ 2270636,2314773), зубочелюстного (пат. РФ № 2281058) и лицевого (пат. РФ № 2339344) протезирования с использованием в качестве основного конструкционного материала, непосредственно контактирующего с протезным ложем, сверхэластичного никелида титана, близкого по поведению к опорным тканям организма.
Разработана двухэтапная технология непосредственных и последующих ортопедических мероприятий после верхнечелюстной резекции, заключающаяся в изготовлении защитной небной пластинки, выполненной из прозрачной и эластичной акриловых пластмасс (пат. РФ № 2326622), наложении ее после оперативного вмешательства и последующем (в сроки 1-3 мес.) изготовлении постоянного протеза с цельнолитой никелид-титановой основой базиса, пустотелым обтуратором чашеобразной (пат. РФ № 2349284) или сферической (пат. РФ №№ 2281059, 2310419) формы и сверхэластичной кламмерной системой.
Впервые изучена реакция тканей протезного ложа у лиц, пользующихся съемными ортопедическими конструкциями с базисом из литейного стоматологического сплава «Титанид».
Доказана высокая эффективность клинического применения разработанных технологий устранения адентии и зубочелюстно-лицевых дефектов.
Практическая значимость
Систематизированы анатомо-функциональные нарушения у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами и разработана клиническая классификация, позволяющая объединить различные по этиологии и патогенезу проявления данной патологии в целях комплексного подхода к диагностике, выбору конструкции протеза и прогнозированию функционального конечного результата ортопедического лечения. Предложены объективные и достоверные методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения челюстей, оценки адаптации больных к зубным и зубочелюстным протезам, определения величины атрофии опорных тканей протезного ложа, позволяющие выявить функциональные патологические проявления и оценить качественные результаты ортопедического лечения у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами в условиях амбулаторного приема. Разработана технология орто-
педического лечения больных с адентией, атрофией альвеолярных отростков и тел челюстей с применением внутрикостных пористо-проницаемых никелид титановых дентальных имплантатов, несъемных и съемных ортопедических конструкций. Разработаны технологии замещающего протезирования больных с верхне- и нижнечелюстными дефектами различной этиологии и величины с использованием съемных ортопедических конструкций со сверхэластичными никелид-титановыми базисами, позволяющие высокоэффективно компенсировать морфологические и эстетические изъяны, нарушения жевательной и речевой функций, минимализируя ответную патологическую реакцию тканей протезного ложа.
Реализация результатов исследования
Разработки, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в Клинике НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярска, Клинике дентальной имплантологии НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы г. Томска, Красноярском краевом онкологическом центре им. А. И. Крыжановского, МУЗ ГСП № 8 г. Красноярска, МУЗ ГДСП № 3 г. Красноярска, в учебных процессах ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); Всеармейской научно-практической конференции стоматологов «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 75-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, 2004); IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Далянь, Китай, 2005); XII Симпозиуме российско-японского медицинского обмена (Красноярск, 2005); Научно-практической конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» (Томск, 2005); IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2005); X Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Бангкок-Паттайя, Таиланд, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (Томск-Красноярск, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» и XV Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы паро-донтологии и эстетической стоматологии» (Красноярск, 2007); Международной 8
конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» и III Международной научной конференции «Онкология - XXI век» (Эйлат, Израиль, 2008); Научно-практической конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» и «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Республики Тыва» (Кызыл, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» и XVII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики стоматологических заболеваний» (Красноярск, 2009); XI Межрегиональной научно-практической конференции «Образование, практика и наука в стоматологической службе Севера», посвященной 50-летию образования первой специализированной стоматологической поликлиники в Республике Саха (Якутск, 2009).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Предложенная классификация зубочелюстно-лицевых дефектов позволяет в клинике ортопедической стоматологии систематизировать различные по этиологии и патогенезу проявления данной патологии с учетом современных достижений реконструктивно-восстановительной хирургии, обеспечивает комплексный подход к диагностике, выбору конструкции протеза и прогнозированию функционального конечного результата лечения.
-
Предложенные методы диагностики нарушения речи, определения центрального соотношения челюстей, оценки адаптации больных к ортопедическим конструкциям и величины атрофии опорных тканей протезного ложа являются объективными и достоверными, наиболее оптимальными для выявления степени и характера функциональной патологии, а также контроля эффективности и качества результатов зубного и зубочелюстного протезирования.
-
Устранение адентии путем непараллельной установки пористо-проницаемых дентальных имплантатов с памятью формы с последующим формированием параллельности опорных головок методом индивидуального фрезерования из стандартных цилиндрических никелид-титановых заготовок является высокоэффективным за счет сохранения вокруг внутрикостных опор максимального объема костной ткани, что позволяет им гармонично взаимодействовать с тканями реципиентной зоны, способствует оптимизации пути введения протеза и предупреждению осложнений в процессе функционирования ортопедической конструкции.
-
Предложенная концепция устранения дефектов средней и нижней зон лица с применением съемных зубных, зубочелюстных и зубочелюстно-лицевых протезов, основанная на индивидуальном пустотелом объемном литье с использованием стоматологического сплава «Титанид», обеспечивает высокую функциональную эффективность, гармоничное взаимодействие ортопедиче-
ской конструкции и протезного ложа, длительный лечебный эффект за счет биохимической и биомеханической совместимости основного конструкционного материала с тканями организма.
5. Принцип применения после верхнечелюстной резекции двухэтапной методики непосредственных и последующих ортопедических мероприятий на основе использования пустотелых чашеобразных и сферических никелид-титановых обтураторов упрощает технологию замещающего протезирования, способствует профилактике рубцовой деформации и преобразованию околодефектных тканей с формированием полноценного протезного ложа за счет физико-механических свойств протезной конструкции, что сокращает сроки и повышает эффективность медико-социальной реабилитации больных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 98 печатных работ, в том числе 19 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Разработки защищены 22 патентами Российской Федерации, доложены на 6 международных и 4 всероссийских научно-практических конференциях, представлены 7 методическими пособиями.
Объем и структура диссертации
Клинические изменения слизистой оболочки
Съемные зубные протезы являются комбинированными раздражителями, оказывающими на слизистую оболочку протезного ложа и ее нервно-рецепторный аппарат механическое, химикотоксическое, сенсибилизирующее и термоизолирующее влияние, сила и характер которого зависят от физико-химических свойств базисов, конструкционных особенностей, качества изготовления и сроков пользования протезами [38].
По наблюдениям 3. С. Василенко [30], заболевания слизистой оболочки полости рта при пользовании съемными пластмассовыми протезами встречаются у 64,7 % пациентов и могут быть воспалительного (протезные стоматиты), невоспалительного (дисфункции рецепторного аппарата) и сочетанного характера. Из них очаговые травматические стоматиты выявлялись у 41,0 ±2,3% больных, разлитые токсико-аллергические проявления - у 12,3 ± 2,8 %, дисфункции рецепторного аппарата без выраженных морфологических изменений - у 11,4 ±2,8%. Последние проявляются ощущениями жжения, пощипывания, сухости, болей в области опорных тканей протезного ложа, иногда кончика и спинки языка, губ и щек, что приводит у ряда больных к невозможности пользования зубными протезами [29]. Протезные стоматиты чаще возникают у женщин, особенно старше 50 лет, в связи со снижением защитно-барьерной функции эпителия с локализацией в области твердого неба, реже — альвеолярного отростка верхней челюсти и очень редко - альвеолярной части нижней челюсти. При этом у одного и того же больного месторасположение, интенсивность и площадь воспалительных явлений могут изменяться [36, 169, 181]. Исследования последних лет показали, что проблема взаимоотношения протеза и протезного ложа не потеряла своей актуальности и в современных условиях. По данным X. Р. Тиграняна [183], у 65 % больных, пользующихся частичными и полными съемными протезами с базисом из полиме-тилметакрилата, развиваются воспалительные явления слизистой оболочки протезного ложа. При этом у 52,4 % пациентов были обнаружены выраженные проявления стоматита травматической, а у 12,6 % — аллергической этиологии.
Клинически очаговое воспаление слизистой оболочки полости рта при пользовании съемными зубными протезами проявляется в виде одиночной или множественной точечной гиперемии, иногда больших гиперемированных пятен, не имеющих закономерности в размере и локализации. По мере дальнейшего развития процесса на фоне разрыхления и отечности слизистой оболочки появляются кровоточащие эрозии и декубитальные язвы, гиперпластические разрастания, сопровождающиеся болезненностью. Поверхностное очаговое воспаление чаще локализуется в области железистой зоны, уздечек, переходных складок и альвеолярных гребней. Декубитальные язвы располагаются в основном в области переходных складок и по линии «А», реже — на альвеолярных гребнях и твердом небе. Папилломатозные разрастания чаще локализуются в центральной части твердого неба [29]. Разлитое диффузное воспаление характеризуется теми же клиническими признаками, но топографо-анатомически занимает всю поверхность протезного ложа, совпадая с его границами, имеет вишнево-красный цвет, отечность и разрыхленность. Воспаление слизистой оболочки протезного ложа без нарушения целостности эпителия наблюдалось у больных, пользующихся съемными протезами, как правило, от 1 года до 3 лет, эрозии и гиперплазия развиваются в сроки от 3 и более лет, когда возникает несоответствие поверхности базиса и протезного ложа [38].
Причинами очагового воспаления слизистой оболочки протезного ложа являются плохая фиксация и балансирование протезов, шероховатость, пористость, неточное соответствие базиса рельефу протезного ложа вследствие усадки и уменьшения на 0,02—0,5 % пластмассы при полимеризации, что способствует механическому раздражению, а также макросдвигам и неравномерному давлению протеза на опорные ткани во время жевания [30, 53]. Этиология диффузного воспаления слизистой оболочки протезного ложа носит хими-котоксический или аллергический характер [38]. Как отмечал 3. С. Василенко [29], технические мероприятия по улучшению качества полимеризации акриловых пластмасс и уменьшению количества остаточного мономера в зубных протезах малоэффективны у больных с разлитым химикотоксическим воспалением опорных тканей протезного ложа. Существует мнение, совершенно отрицающее механические факторы и указывающее на то, что воспалительные изменения могут иметь место и при качественно изготовленных протезах, связывая это исключительно с общим состоянием организма [36, 93].
Воспалительным явлениям слизистой оболочки протезного ложа способствует плохое гигиеническое состояние, загрязнение поверхности протезов из акриловой пластмассы микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, что снижает факторы местного иммунитета. Данное обстоятельство соз 56 дает своеобразный очаг токсикоинфекции, который может быть причиной патологических изменений местного и общего характера в организме пациента [41]. П. Т. Танрыкулиев [180] считал, что основной причиной протезных стоматитов является адсорбция на поверхности протезов из акрилатов частиц пищевых продуктов, лекарственных веществ, микрофлоры полости рта и их токсинов, вследствие чего с течением времени зубные протезы приобретают антигенные свойства и требуют переделки.
По мнению ряда авторов, одной из главных причин непереносимости базисных материалов, раздражения и воспаления слизистой оболочки протезного ложа является остаточный мономер - метилметакрилат, содержащийся в пластмассе в концентрации 0,2-5,2 % даже при длительной полимеризации и сохраняющийся в протезе до 12 мес. Другие компоненты, входящие в состав базисных пластмасс, считаются относительно безвредными и редко вызывающими аллергические реакции в силу малой концентрации (гидрохинон — 0,01 %, бензоила пероксид - 0,2-0,5 % и др.), а красители в связи с трудной растворимостью рассматриваются как биологически индифферентные. В данных ситуациях клиническая картина соответствует контактному химикотокси-ческому неспецифическому воспалению, проявляющемуся в виде гиперемии, точечных кровоизлияний, отека, чувства сухости и жжения, парестезии слизистой оболочки полости рта и языка. В редких случаях явления непереносимости базисного материала могут проявляться в форме экзем, глосситов, отека губ, острых дерматитов лица и рук, бронхиальной астмы и других аллергических состояний [31, 42, 63, 85 и др.].
Следует отметить, что одной из причин воспаления слизистой оболочки является отрицательное давление под протезом, способное оказывать повреждающее действие [38, 180].
Оценка атрофии опорных тканей протезного ложа .
С целью повышения объективности и достоверности оценки атрофии опорных тканей протезного ложа как способа, характеризующего эффективность ортопедического лечения с применением съемных протезных конструкций (зубных, зубочелюстных, зубочелюстно-лицевых), разработана следующая методика (пат. РФ №2311153; авторы: В. Г. Галонский, А. А. Радкевич). Поверхность базиса протеза, обращенную к протезному ложу, покрывали изоляционным составом «Изокол 69» и получали функциональный оттиск под силой жевательного давления одинаковой величины в разные сроки наблюдения под контролем гнатодинамометрического исследования с применением электронного гнатодинамометра «Визир Э 1000», используя в качестве корригирующего материала акриловую пластмассу холодного отвердения. После полимеризации пластмассы протез извлекали из ротовой полости, корригирующий материал отделяли от протеза и с помощью микрометра измеряли его толщину в исследуемых точках, соответствующих вершине, вестибулярной и оральной поверхностям альвеолярного отростка, краям дефекта челюсти в проекции отсутствующих моляров, премоляров, клыков или центральных резцов.
Фонетическое обследование больных проводили с применением разработанного способа диагностики нарушений речевой функции (пат. РФ № 2284744; авторы: В. Г. Галонский, А. А. Радкевич). Качество произношения звуков и разборчивость речи (гнусавость) оценивали с помощью карты-опросника (табл. 12). Устанавливали звуки, произношение которых нарушено (каждому звуку соответствует цифровой критерий, характеризующий частоту его встречаемости в русском языке), затем суммировали цифровые критерии нарушенных звуков, определяли коэффициент разборчивости речи по табл. 13 и величину нарушения речевой функции путем математического вычисления по формуле:
U= [общ х /430,5] х ЮО %, где U— величина, характеризующая нарушение речевой функции, %;
Ообщ - сумма коэффициентов частоты встречаемости звуков, произношение которых нарушено; к — коэффициент разборчивости речи;
430,5 — условно максимальная величина нарушения речи, характеризующаяся нарушением произношения всех звуков при максимальном коэффициенте разборчивости речи, в баллах, является постоянной и вычисляется по формуле: E# X max = 86,1 X 5 = 430,5,
где q — коэффициент частоты встречаемости звука, характеризующий дефект речи при нарушении его произношения, баллы;
Наиболее грубые нарушения речи (ринолалия) у больных с зубочелюстно-лицевыми дефектами обусловлены наличием ороантрального/ороназально-го/ороантрально-назального сообщения. Качество обтурации верхнечелюстного дефекта ортопедической конструкцией оценивали путем сравнения значений показателя максимальной скорости выдоха пациента без протеза с открытыми и закрытыми носовыми ходами, с протезом и открытыми носовыми ходами, полученных с применением пикфлоуметра «Микропик» (per. удост. МЗ РФ № 2002/988) фирмы «Микро Медикал Лтд.» (Великобритания) (рис. 1).
Патоморфологические исследования биоптатов слизистой оболочки под базисом протеза проводили до и через 12, 24, 36, 48 и 60 мес. после ортопеди 85 ческого лечения у 30 больных исследуемой группы и 30 больных группы сравнения.
Тканевый материал фиксировали в 10%-м забуференном растворе формалина по Лилли (1969), заливали в целлоидин, реже в парафин. Для количественно-морфологического исследования готовили серийные обзорные срезы толщиной 5—7 мкм. Для общего представления о морфологическом состоянии исследуемой ткани полученные гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Более детализированную картину, характеризующую воспалительные и атрофические процессы, получали после окраски по методу Ван-Гизона и по Маллори-Гейденгайну с целью выявления различных элементов соединительной ткани, особенно клеток и коллагеновых волокон.
Для стандартизации полученных данных проводили морфометрию тканевых структур согласно разработкам A. Hennig (1956), Г. Г. Автандилова (1980). Анализ объемного (волюметрического) состава, структурных компонентов проводили под микроскопом при стандартном увеличении 175 на шестиугольной решетке с 25 точками. При случайном распределении структур в случайных срезах для получения достоверных результатов достаточно сосчитать 500 точек. Все подсчитанные точки принимали за 100 %, а количество точек, попавших в ту или иную волюметрическую фракцию, составляло процент фракции. Далее объем каждой фракции принимали за 100 % и от них вычисляли процент составляющих структурных компонентов.
Устранение дефектов зубных рядов, альвеолярных отроетков, тел челюстей и других костей лицевого скелета
В ортопедической; реабилитации? больных с: верхнечелюстными- пострезекционными дефектами; применяли; разработанную двухэтапную методику, заключающуюся; Bt изготовлении непосредственной ортопедической? конструкции — защитной; небнош пластинки- (пат. РФ №2326622;; авторы: В: її.Галонский; А. А. Радкевич;,Т. В1 Казанцева), фиксации ее;в полости;;рта;;после; выполнения хирургического вмешательства, и последующем; временном; (до хирургической; реконструкции) илш окончательном; замещающем; протезировании (пат. РФ №2349284; авторы: В; Г.їїалонский,-А. А. Радкевич, В. Э. Еюнтер).
. Защитная небная пластинка состоит из двух частей:.Первая часть покрывает зубной ряд и вестибулярную поверхность альвеолярного отростка и выполнена двуслойной: со стороны, обращенной к зубам и слизистой оболочке альвеолярного отростка, - из мягкой пластмассы, со стороны полости рта — из твердой прозрачной пластмассы. Вторая часть покрывает область планируемого оперативного вмешательства и выполнена однослойной из твердой прозрачной пластмассы (рис: 17).
Поперечный срез защитной небной пластинки на гипсовой модели (схема): 1 - двуслойная часть пластинки; 2 - зубной ряд; 3 - вестибулярная поверхность альвеолярного отростка; 4 - мягкая пластмасса; 5 - твердая прозрачная пластмасса; 6 - однослойная прозрачная часть пластинки; 7 -область планируемого оперативного вмешательства; 8 - верхнечелюстная гипсовая модель.
. Поперечный срез верхнечелюстного протеза-обтуратора (схема): 1 -базисная пластинка; 2 - обтурирующая часть; 3 - клапанная зона; 4 - обтурирующая часть чашеобразной формы; 5 - искусственные зубы; 6 - кламмеры.
Верхнечелюстной протез-обтуратор состоит из базисной пластинки с обтури-рующей частью, входящей внутрь дефекта и образующей клапанную зону, покрывающей внутренние участки анатомической ретенции по всей окружности и на 10-15 мм в глубь изъяна, с чашеобразной формой поверхности, обращенной в сторону полости носа и/или верхнечелюстного синуса, выполненной цельнолитой из сплава «Титанид», искусственных зубов и удерживающих приспособлений в виде проволочных кламмеров, фиксируемых на естественных зубах (рис. 18).
105 Технология изготовления защитной небной пластинки. С помощью стандартных ложек получали оттиски верхней и нижней челюстей, изготавливали гипсовые модели, определяли центральное соотношение челюстей. На верхнечелюстной модели размечали границы планируемого оперативного вмешательства, затем наружные границы защитной небной пластинки с учетом закрытия зубного ряда и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, доводя ее край до переходной складки, с обеспечением необходимых условий выполнения хирургического вмешательства. Пластину стандартного базисного воска размягчали и обжимали на модели, обрезали по границам и закрепляли по краям воском. Отмоделированную небную пластинку гипсовали в кювету. В нижнюю часть кюветы гипсовали модель с пластинкой в вертикальном положении, далее устанавливали верхнюю часть кюветы и заполняли ее жидким гипсом на вибростоле, выдерживали до полного затвердевания под давлением. После удаления воска методом выпаривания кювету раскрывали, изолировали поверхность гипсовой формы разделительным лаком. Верхнюю часть кюветы заполняли тестообразной бесцветной акриловой пластмассой, соединяли половины кюветы и прессовали в вертикальном направлении, полимеризовали пластмассу. Извлекали пластинку из кюветы, проводили шлифовку и полировку. После этого припасовывали в полости рта, удаляя все зоны поднутрения в проекции зубного ряда и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, обеспечивая беспрепятственное ее наложение на верхнюю челюсть. С помощью шаровидного бора в проекции расположения мягкой пластмассы создавали ретенционные пункты и наносили адгезивную жидкость для достижения прочного сцепления между твердым и мягким слоями пластмассы. Наносили самополимеризующуюся мягкую пластмассу холодного отвердения «Уфи гель П» на твердый слой пластинки в проекции зубов и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, после чего ее фиксировали в полости рта. По окончании полимеризации пластинку извлекали из полости рта, излишки мягкой пластмассы удаляли. После проведения оперативного вмеша 106 тельства (резекции пораженных участков) и тампонады образовавшегося дефекта защитную пластинку фиксировали в полости рта.
Послеоперационное ведение больных по общепринятой методике. После приема пищи пациентам осуществляли ирригацию полости рта антисептическими растворами под давлением из резинового баллона (спринцовки) емкостью 200-250 мл. Кроме того, ежедневно проводили перевязки с промыванием послеоперационного верхнечелюстного дефекта 3%-м раствором перекиси водорода и тампонадой изъяна марлевыми салфетками, присыпанными йодоформом. К изготовлению постоянной замещающей ортопедической конструкции приступали через 1-3 мес. после оперативного лечения.
Технология замещающего протезирования. Получали ориентировочный оттиск дефекта эластичной слепочной массой после предварительной его тампонады, изготавливали гипсовую модель и по ней индивидуальную ложку из акриловой пластмассы, позволяющую получить внутренний рельеф изъяна. Повторно тампонировали влажными марлевыми салфетками дефект таким образом, чтобы его края, зоны поднутрения и участки анатомической ретенции оставались свободными на 10-15 мм по всей окружности изъяна. С помощью индивидуальной ложки эластичной слепочной массой получали функциональный оттиск дефекта и изготавливали рабочую модель из высокопрочного гипса. Размечали границы базиса протеза-обтуратора неба, дублировали рабочую модель и изготавливали ее копию из огнеупорной массы. Моделировали клапанную зону обтуратора путем нанесения разогретого воска по краям дефекта с покрытием зон поднутрения, участков анатомической ретенции по всей окружности и на 10-15 мм в глубь изъяна. В огнеупорной модели формировали отверстие диаметром 10—15 мм в проекции дна изъяна, закрывали его со стороны основания модели лейкопластырем, заполняли полость дефекта огнеупорной массой до достижения необходимого уровня небного свода и фиксируемой к основанию модели хвостовиком. Моделировали восковую репродукцию металлической части базиса, замещающей небный свод, путем обжатия модели одним слоем бюгельного воска толщи 107 ной 0,3 мм с покрытием беззубых участков альвеолярных отростков. Изготавливали ограничитель базиса по вестибулярному краю и с небной стороны восковой заготовки в области беззубых участков альвеолярных отростков, формировали ретенционные дугообразные скобы в проекции вершины беззубого участка альвеолярного отростка. Создавали литниковую систему и изготавливали литейную форму, выполняли отливку конструкции из сплава «Титанид». Металлический каркас полировали и припасовывали в полости рта. Далее со стороны соединения с пластмассовой частью его покрывали составом «Коналор», исключающим просвечивание металла через пластмассу. После определения центрального соотношения челюстей рабочую и вспомогательную модели фиксировали в анатомическом артикуляторе, металлический каркас устанавливали на рабочей модели. Моделировали фиксирующие кламмеры в соответствии с формой опорных зубов из никелид-титановой проволоки методом высокотемпературного формирования. На металлической части базиса моделировали восковой аналог альвеолярного отростка, компенсирующий атрофию его тканей, и проводили постановку искусственных пластмассовых зубов, устанавливали кламмеры в толщу восковой репродукции. Отмоделированный протез гипсовали в кювету и заменяли воск на акриловую пластмассу. Извлекали протез из кюветы, проводили его шлифовку, полировку и припасовку в полости рта.
Результаты дентальной имплантации и несъемного зубного протезирования
Отечность мягких тканей после оперативного вмешательства у всех больных устранялась на 7-8 сут. В 56 (87,5 %) случаях наблюдалось первичное заживление ран. Результаты обследования через месяц и в последующие сроки показали отсутствие жалоб, нормальную конфигурацию альвеолярного отростка челюсти. Слизистая оболочка в зоне операции имела бледно-розовый вид. В 123 (12,5 %) случаях отмечены осложнения в виде частичного расхождения швов и вторичное заживление раны в проекции одного (7,81 %), двух (3,13 %) или трех (1,56 %) имплантатов в течение последующих 2-2,5 недель. У 2 (3,13 %) пациентов выявлялась вялотекущая воспалительная реакция в тканях, окружающих один из имплантатов, что впоследствии привело к их подвижности и выпадению. Причиной данных осложнений послужила установка имплантируемых конструкций в зону недостаточности костной ткани альвеолярных отростков, а также руб-цовые изменения в тканях слизисто-надкостничных лоскутов.
После завершения процессов, связанных с формированием костного регенерата в толще имплантатов, эпителизации слизистой оболочки вокруг оснований формирователей десны, в 100 % случаев наблюдали отсутствие подвижности внутрикостной части при пальпаторном исследовании и перкутирова-нии. Воспалительных явлений в десневом крае вокруг шеек имплантатов и оснований формирователей десны, костных карманов при глубине периимплан-татной борозды 1,5 ± 0,5 мм не выявлялось. Качественных и структурных костных изменений в зоне имплантации не определялось.
При изготовлении металлокерамических мостовидных протезов по результатам силиконового теста достигнута точность прилегания краев коронок и промежуточных частей к подлежащей слизистой оболочке. Этап временной фиксации ортопедической конструкции (до 12 мес.) в двух случаях в динамике вызвал локальное воспаление подлежащих мягких тканей, которое устранялось после сошлифовывания и полирования на протезах причинных участков, способствующих компрессии слизистой оболочки.
Результаты тестирования динамики субъективной оценки пациентами функциональных изменений зубочелюстного аппарата, общего самочувствия и эмоционального настроя показали, что уровень адаптации больных к зубным протезам после данного вида ортопедического лечения достигает 100 % на этапе временной фиксации в сроки от 7 до 14 сут. Во всех случаях получен удовлетворительный эстетический результат.
Последующие клинические наблюдения (5-8 лет) у 56 (87,5 %) больных не выявили функциональных нарушений зубочелюстного аппарата, отзывы о протезах удовлетворительные. Контроль состояния металлокерамических протезов свидетельствовал об отсутствии изменений цвета, потускнений, сколов и трещин на эстетическом покрытии. Анализ окклюзиограмм свидетельствовал о наличии во всех случаях одномоментного, точечного, множественного контакта искусственных и естественных (при наличии таковых) зубов. Определялись функциональные окклюзионные соотношения верхнего и нижнего зубных рядов, выражающиеся в свободном перемещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в боковые, переднее и заднее направления в пределах 2 мм. Признаков развивающихся осложнений не выявлено. Все им-плантаты на протяжении периода исследования находились в стабильном неподвижном состоянии, интегральный показатель их функционирования в пределах нормы. Слизистая оболочка десны вокруг шеек имплантатов бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, плотно прилегала к поверхностям оснований опорных головок на всем протяжении, контуры десневого края ровные, проба Шиллера-Писарева отрицательная. Глубина периимплантатной борозды в среднем 1,9 ± 0,5 мм, количество десневой жидкости в пределах показателей здорового пародонта. Поломок и расцементировок протезов не отмечено.
Рентгенологически выявлялось плотное прилегание коронок в пришееч-ной области опорных головок имплантатов и зубов, без признаков деструкции твердых тканей последних. Динамика данных рентгенографии опорных тканей показала медленную убыль костной ткани в пришеечной зоне имплантатов, протекающую в течение первого года функционирования и не превышающую, как правило, 1-2 мм. В дальнейшие сроки наблюдения состояние костной ткани вокруг имплантатов удовлетворительное.
![Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Электронный ресурс]](/i/i/4490/196168.png "Импластрукция с применением дентальных устройств с памятью формы у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Электронный ресурс] Корнилов Владимир Николаевич")
