Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные данные о возрастных различиях в строении височно-нижнечелюстного сустава (Обзор литературы) —
1.1 І Морфометрическая характеристика возрастных различий костных структур ВНЧС . 10
1.2. Морфометрическая характеристика ВНЧС у детей по данным рентгенографии 23
1.3. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава 28
Глава 2 Материал и методы исследования 34
2.1. Морфологические методы изучения строения ВНЧС 35
2.2. Определение возрастных различий в строении ВНЧС по данным КТ и МРТ. 45
Глава 3 Собственные исследования 48
3.1. Возрастные особенности в строении костных структур ВНЧС 48
3.2. Внутреннее строение костных структур ВНЧС у детей различного возраста 75
3.3. Коррелятивные соотношения величин элементов ВНЧС с формой и размерами лицевого и мозгового скелета 86
3.4 Возрастная характеристика структур ВНЧС на основе данных.полученных с помощью КТ и МРТ 100
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 113
ВЫВОДЫ 125
Практические рекомендации 128
Список литературы 130
Приложение 148
- Морфометрическая характеристика возрастных различий костных структур ВНЧС
- Морфологические методы изучения строения ВНЧС
- Возрастные особенности в строении костных структур ВНЧС
- Возрастная характеристика структур ВНЧС на основе данных.полученных с помощью КТ и МРТ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Эффективность лечения многочисленных аномалий жевательного аппарата значительно повысилась в связи с применением современной ортодонтической технологии. Как известно, качество любого вмешательства, в. том числе и ортодонтического, определяется несколькими факторами, среди которых знание деталей строения всех анатомических структур, входящих в состав челюстно-лицевой области, приобретает особое значение.
В большинстве ранее выполненных работ ( Бынин ЮЛ., 1939; Гинали В.Н.,1965; Гладилин Ю.А.,1967 ; Михеев В.Г.,1975; Томат Я. 1968; Schumacher G. 1968) имеются данные об индивидуальных различиях в строении височно-нижнечелюстного сустава ( ВНЧС).. Авторы, давая характеристику отдельным анатомическим образованиям сустава у взрослых людей, приводят крайние формы в их строении. Отмечают коррелятивные связи с формой лицевого и мозгового черепа.
Что касается, сведений о возрастных различиях в строении ВНЧС, который является одним из " трех основных структур, на которые могут активно воздействовать ортодонтические аппараты" (ВаресЭ..Я., 2002), то таких сведений явно недостаточно.
Не восполняет этот недостаток и монография Ю.А.Петросова, О.Ю.Калпакьянц, Н.Ю.Сеферяна ( 1996). Приведенные авторами подробные гистотопографические данные об отдельных образованиях сустава, как в норме, так и при различных заболеваниях, нуждаются в дополнительных исследованиях.
Кроме того, широкое использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии в практической стоматологии; в том числе и в ортодонтии, значительно расширило методы диагностики заболеваний ВНЧС (Паутов И.Ю.Д996; Дергилев А.П., 1997; Баданин В.В.,2001; Bauer W.,1993; Christiansen Е.,1988) Однако, морфологические обоснования диагностики заболеваний сустава с использованием КТ и МРТ, в большинстве случаев, базируются на данных, полученных при обследовании взрослых пациентов, что затрудняет их применение при ортодонтических вмешательствах у детей.
Естественно, что изучение возрастных различий в строении и форме всех компонентов ВНЧС с применением морфометрических методов в сочетании с КТ и МРТ, на объектах без выраженной патологии может быть хорошим дополнением как в диагностике, так и в оценке эффективности ортодонтического лечения.
Цель и задачи исследования.
Цель работы - для повышения эффективности ортодонтических вмешательств при аномалиях височно-нижнечелюстного сустава, определить особенности в его строении, представить в эксперименте возможности использования компьютерной и магнитно-резонансной томографии у детей различного возраста.
Задачи исследования: 1.Изучить возрастные различия в строении костных образований ВНЧС, их положение и связш с образованиями пограничных областей.
2. Определить возрастные особенности внутреннего строения элементов ВНЧС, дать гистотопографическую характеристику компактного и губчатого вещества. 3. Выявить коррелятивные соотношения основных параметров сустава, отдельных его частей с размерами лицевого и мозгового отделов черепа.
4. В эксперименте, на основе анализа данных, полученных с использованием КТ и МРТ, представить возрастную характеристику ВНЧС и отдельных его компанентов.
Новизна исследования.
В данной работе с использованием различных морфологических методик, на соотвествующем задачам материале, выявлены возрастные особенности отдельных костных структур ВНЧС. Показаны этапы их формирования в сопоставлении с другими компонентами зубо-челюстной системы.
Результаты, характеризующие форму и размеры структур ВНЧС, сопоставлены с основными параметрами лицевого и мозгового черепа, явлются существенным дополнением к сведениям, полученным клиницистами Впервые в эксперименте показаны особенности формы и строения костных структур ВНЧС, выявляемые при» использовании КТ и МРТ у детей различных возрастных групп.
Полученные данные, на объектах без патологии в челюстно-лицевой области, характеризуют строение ВНЧС детей различного возраста и могут быть использованы в практической стоматологии, в том числе и в ортодонтии.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры ортодонтии и детского протезирования. Доложены на конференциях и опубликованы в печати. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых как со студентами, так и ординаторами кафедры. Апробирование результатов исследования.
Диссертация апрбирована на совместном заседании кафедр ортодонтии и детского потезирования, челюстно-лицевой хирургии и детской хирургической стоматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета.
Структура и объем исследования.
Диссертация изложена на 150 страницах машинописи, состоит из: Введения, Обзора литературы, Материалов и методов исследования, Собственных исследовани, Обсуждение полученных результатов и заключение , Выводов, Практических рекомендаций, Списка литературы и Приложения.
Работа иллюстрирована 8 таблицами 24 рисунками, 10 графиками.
Библиографический указатель включает 201 наименований, из них 141 отечественных и 60 зарубежных источников.
В Приложении представлен образец протоколов, используемых для записи данных, полученных при измерении детских черепов с нижней челюстью.
Основные положения, выносимые на защиту.
Особенности в строении отдельных структур ВНЧС у детей различных возрастных групп, выявленные с помощью классических морфометрических методов на черепах без патологии челюстно-лицевой области. Корреляционные связи величин и положений костных элементов сустава с формой и размерами лицевого и мозгового отделов черепа прослеживаются во всех возрастных группах.
Микротопография анатомических образований ВНЧС, их возрастные различия. Проекция отдельных костных структур на боковую поверхность лица.
Возрастные изменения внутреннего строения костных структур височно-нижнечелюстного сустава связаны с особенностью функционального становления жевательного аппарата.
Представлена анатомическая характеристика частей ВНЧС с использованием КТ и МРТ у детей всех возрастных групп для определения возможностей и преимуществ данных методов.
Работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования ( зав. кафедрой - Член корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор Л.С.Персин ).
Морфологическая часть работы проведена под руководством доктора медицинских наук, профессора В.Г.Смирнова.
Морфометрическая характеристика возрастных различий костных структур ВНЧС
В руководствах по анатомии ( Воробьев В.П.,1932; Зернов Д.И.,1939; Золотко Ю.Л.,1963; Йорданов» И., 1981; Золатарева Т.В..Г.Н.Топоров,1968; и др. ) авторы, приводя общие данные о строении и функции ВНЧС у взрослых людей, отмечают его универсальность. Вместе с тем разнообразие в движениях сустава возникают по мере роста организма. Естественно, что знание особенностей в строении и топографии ВНЧС, характерные для определенного возраста, позволяют выявить патологию на самых ранних периодах ее формирования.
В многочисленных специальных работах, выполненных с использованием, главным образом, рентгенологических методов в клинических условиях, имеются отдельные общие сведения о строении и топографии некоторых элементов? ВНЧС. Однако приведенные сведения, получены при обследовании, в основном взрослых людей, или детей старшего возраста, не дают целостного представления о строении и топографии отдельных элементов сустава.
Костные структуры ВНЧС, к которым, прежде всего, следует отнести головку нижней челюсти ( caput mandibularae), нижнечелюстную ямку ( fossa mandibularis) и суставной бугорок ( tuberculum articulare), на протяжении всей жизни человека претерпевают значительные изменения ( Михельсон Н.М.,1951; Варес Э.Я. 1967; Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю.,Сеферян Н.Ю., 1966; Schumacher G. 1968).
Отдельные авторы ( Коминек Я.,Томан Я.,Розковцова Е.,1968) все изменения в строении ВНЧС предлагали разделить на две группы, врожденные и приобретенные.
К врожденным они относят все те, которые связаны с развитием всех структур,, являющихся производным первой жаберной дуги. Следствием данной патологии может быть отсуствие головки нижней челюсти или всего суставного отростка.
Изменения в постнатальном периоде в строении костных структур могут проявляться в виде нарушений формы и размеров головки нижней-челюсти. При этом; увеличение размеров caput mandibulae почти всегда сопровождается удлиненной и утолщенной шейкой, что приводит к увеличению длины ветви челюсти на несколько сантиметров ( Томан Я„ 1968).
Интересные замечания имеются и в работе Н.Н.Каспаровой, А.А.Колесова, Ю.И.Воробьева(1981). Авторы считают, что "суставной отросток нижней челюсти является высокоорганизованным центром продольного роста нижнечелюстной кости, а также центром, регулирующим сопряженность механизмов роста кости в различных направлениях ".
Подтверждается это и другими исследователями. Так, напримера Envool D.H. et all. (1986 ) отмечает, что повреждение мыщелкового отростка в детском возрасте приводит к значительным отклонениям размеров всех частей нижней челюсти.
L.T. Hildyard (1976) считает, что значение processus condylaris можно представить в виде "уравнения логарифмической спирали". При этом, с возрастом, изменяются не только параметры головки нижней челюсти. Эти изменения сочетаются с взаиморасположением овального отверстия, отверстия нижней челюсти и подбородочного отверстия. Последние три анатомические образования, а именно f.ovale, f. mandibulae, fjiientale, непосредственно связаны с ходом третьей ветви тройничного нерва и это подтверждает концепцию костно-нервного роста, предложенную M.Roth и J.Krkoska (1978).
Согласно их данным, периферическая часть нервной системы "образует своего рода решетку, которая ограничивает и контролирует рост костной ткани".
В этой связи, сведения о возрастных особенностях в строении мыщелкового отростка, о его взаимоотношениях с окружающими анатомическими структурами, имеют важное значение не только в плане оценки развития нижней челюсти, но и всей зубочелюстной системы.
По мнению W. J.Moore ( 1981) покрывающий caput mandibulae, хрящ, является своеобразной зоной роста нижней челюсти. Его роль вполне сравнима с ролью хряща носовой перегородки, который в значительной мере определяет рост всего верхнего отдела лицевого скелета.
Э.Я.Варес (1968) считает, что хрящевые клетки свободной поверхности головки нижней челюсти " являются, камбиальным слоем, в котором возникают новые генерации клеток по мере разрушения расположенных в глубине, в участке соприкосновения с костью. В связи с этим caput mandibulae с возрастом "постепенно перемещается" вверх и назад по отношению к углу нижней челюсти.
Верхняя поверхность- caput mandibulae, эллипсоидная по своей форме, у взрослых имеет длинный диаметр, в пределах 18 -21 мм; а короткий - 8 - 9 мм ( Бынин Ю.Н., 1939). По данным В.Н.Гинали (1965) продольный диаметр головки челюсти в среднем составляет 20,6.мм, а поперечный - 8,52 мм:
Ю.А.Гладилин (1967), выполнив измерения на 200 изолированных нижних челюстях взрослых людей, отмечает, что продольный диаметр головки изменяется в пределах от 15 до 25 мм, а пеперечный- от 6 до 12 мм. Касаясь формы, автор считает, что в 70% наблюдений она имеет форму овала. Реже ( 21,5%) -конуса. Встречается и бобовидная форма ( 8,5%).
Приведенные данные свидетельствуют о сравнительно однотипных характеристиках величин caput mandibulae у взрослых людей.
Морфологические методы изучения строения ВНЧС
Исследование возрастных различий костных структур ВНЧС, их связь с размерами лицевого и мозгового отделов черепа было выполнено на черепах детей, взятых из коллекции кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии ( Начальник кафедры, профессор И.В.Гайворонский ).
Перед измерением череп устанавливали в горизонтальной ушно-глазничной плоскости ( Рис. 1 ), проводимое через, верхний край наружного слухового отверстия и, нижний край левой, глазницы. Измерения производили с помощью специальных инструментов, позволяющих определять линейные парметры и широко применяющиесявкраниометрии(Рис. 2).
Всего было исследовано 102 подобранных черепов. Возраст от рождения до 16 лет. .
На каждом из черепов было выполнено по 26 измерений? с двух сторон. Однако, учитывая недостаточную выраженность = некоторых костных структур, статистической обработки подверглись параметры, указанные в Приложении;
В выборе отправных точек дляг измерения мьг руководствовались указаниями по краниометрии ( Бунак В.В., 1941; Чайковская И.И.,1949; Баронов Є.Ф.Д95І; Дойников А.И;Д951; Алексеев В:И.,Дебец Г.Ф.Д964);
За длину черепа (продольный; диаметр черепа) принимали расстояние от надпереносья ( глабелла), расположенного между внутренними; краямш надбровных дуг, до наружного затылочного бугра (опистакранион):
Ширина черепа (; поперечный диаметр черепа) соответствовала расстоянию между наиболее выступающими; точками теменных бугров ( эурион). Высоту черепа измеряли от середины! переднего края большого затылочного отверстия (базион) до пересечения с самой) высокой точкой сагиттального; шва ( брегма).
Для характеристики лицевого отдела черепа? производили; следующие измерения.. Длина скелета лица - расстояние между серединой переднего края большого/ затылочного отверстия (базион ) до наиболее выступающей точкой верхнего края альвеолярного отростка (простион). Ширина - расстояние между наружными наиболее выступающими точками скуловых дуг ( зигион ) и высоту лица - расстояние между наиболее выступающей точкой надпереносья ( назион) до самой нижней точки взятой на подбородке ( гнатион , рис. 3 ).
Исследование возрастных различий костных структур ВНЧС, как и всяких других анатомических образований, не может быть выполнено без. систематизации материала, основанного на морфо-функциональных особенностях того или иного возрастного периода.
Существуют несколько различных способов возрастной периодизации.
Так, например, Э.В.Швецов ( 1997), А.Х.Урусбамбетов ( 1999) при описании лимфатических узлов таза и внутриорганных сосудов предстательной железы, используя периодизацию, предложенную В.В.Бунаком ( 1965), И.А.Аріпавским ( 1965) и рекомендованную 7-ой научной конференцией по возрастной морфологии, физиологии и биохимии АМН СССР( Москва, 1965) в постнатальном онтогенезе выделяют 11 возрастных периодов.
В стоматологической практике, главным образом врачами клиницистами- выделяются периоды, которые не всегда соотвествуют вышеобозначенным.
Е.Ю.Єимановская, П.Т.Койков ( 1990) исследуя возрастные особенности мышц лица, выделяют у детей 3 возрастных периода: 4-6, 7-9, и 10-12 лет.
Л.И.Камышева и М.Аль-Курди ( 1986), характеризуя морфологию зубных рядов у детейг обозначают 2 периода: 3 - 6, 7 - 16 лет. Н.Н.Каспарова, А.А.Колесов, Ю.И.Воробьев ( 1981) при изложении данных о заболевании ВНЧЄ у детей и подростков, считают возможным " по принятой в педиатрии схеме всех обследованных детей разделили на 4 возрастные группы: от 1 года до 3 лет, от 3 до 7 лет, от 7 до 12 и от 12 до 17 лет.
Возрастные особенности в строении костных структур ВНЧС
ВНЧС, являясь одним из элементов опорно-двигательного аппарата тела человека, по своему строению и функции имеет много общих черт, свойственных другим суставам. Однако, его расположение, он единственный крупный сустав головы, многофункциональность и тесная связь со всей зубочелюстной системой, предопределяют и характерную особенность.
Приспосабливаясь к условиям, главным образом, связанным с этапами формирования, прорезьюания и функционирование зубов верхней и нижней челюсти, ВНЧС на протяжении всей жизни человека постоянно меняется. Естественно, что форма и размеры отдельных костных структур сустава, их положение относительно окружающих образований, во многом характеризуют и состояние всей зубочелюстной системы. Патологические процессы, такие например как анкилозы, приводящие к нарушению функции и строения ВНЧС, сопровождаются, нередко, не только расстройствами всего жевательного аппарата, но и многочисленными деформациями, сопровождаемыми изменениями конфигурации лица и, как следствие, тяжелыми психическими расстройствами. Определенный интерес вызывает и то, что ВНЧС одновременно принадлежит двум отделам черепа, а именно, мозговому и лицевому, этапность формирования которых определяется различными факторами. Если развитие мозгового идет параллельно с формированием головного мозга, то лицевой отдел в большей степени связан со становлением жевательного аппарата. В ранее выполненных исследованиях, как это видно из данных 1-ой главы; авторы, за некоторым исключением, дают лишь обшие характеристики элементов сустава, не приводя конкретных цифровых данных. Результаты нашего исследования показали, что костные элементы ВНЧС, а именно, нижнечелюстная ямка ( fossa mandibularis ), суставной бугорок (tuberculum articulare) и головка нижней челюсти (caput mandibulae ) на протяжении отдельных возрастных периодов развития ребенка5претерпевают значительные изменения (рис. 6).
Однако; следует отметить, что у детей ранней возрастной группы (О - 2.5 года ) выраженность нижнечелюстной ямки и суставного бугорка не всегда позволяет определить их параметры. Особенно это характерно на объектах в возрасте до 1 года.
К тому же, мы считаем, что полость ВНЧС включает, функционально 2 суставные поверхности. Одной из них является поверхность суставного отростка, а другой суставная поверхность височной кости, которая анатомически подразделяется на суставную поверхность суставного бугорка и нижнечелюстной ямки.
В связи с этим, для оценки величин суставных поверхностей, нами был изучен общий размер суставной поверхности ВНЧС височной кости. Определяли общие размеры суставных поверхностей нижнечелюстных ямок и суставных бугорков на одних и тех же объектах.
Продольный размер соответствовал расстоянию между нижнем краем переднего ската бугорка и каменисто-барабанной щелью (рис. 7 ).
Исследование показало, что продольный размер суставной поверхности ( ямка + бугор ) у детей от рождения и до 16 лет изменялся в пределах от 6 до 25 мм.
Поперечный размер суставной поверхности височной кости, расстояние между клиновидной остью и передним краем суставного бугорка, (данный размер не всегда совпадал с шириной суставной ямки) колебался в пределах от 5 до 21,9 мм. ( табл. 3 ).
Возрастная характеристика структур ВНЧС на основе данных.полученных с помощью КТ и МРТ
Анатомо-топографические особенности ВНЧС, затрудняющие дать точную характеристику отдельных деталей структур, входящих, в его состав, являются причиной поиска наиболее эффективных диагностических способов.
Кроме того, традиционные рентгенологические методы, такие как ортопантомография, зоногроафия, телерентгенография, артрография, томография в основном выполняются на взрослых или детях старшего возраста, что не позволяет иметь целостного представления о строении отдельных элементов ВНЧС у детей младших возрастных групп.
Не восполнило этот недостаток и внедрение в ортодонтическую практику компьютерной и магнитно -резонансной томографии. Вместе с тем, успех ортодонтического вмешательства, как известно, во многом- определяется своевременностью начала лечения и объективная оценка состояния всех элементов сустава зачительно повышает эффективность лечения.
Выполненное нами экспериментальное исследование с использованием различных методов ( ТРГ, КТ и МРТ) на одних и тех же объектах разного возраста (от рождения до 16 лет ) позволяет определить диапозон изменчивости формы.и размеров анатомических образований, входящих в состав ВНЧС.
При экспериментальном исследовании, анологично как и для выявления различий в морфометрических и. юг:
гистотопографических характеристик ,, нами были выделены несколько возрастных групп (от рождения до 16 лет );
Необходимо отметить, что компьютерно-томографическое исследование предусматривает использование первичной пресканограммы головы в аксиальной проекции; на которой выделяли зону требуемого сканирования ( Рис. 20 )i Исследование проводили в трех взаимоперпендикулярных плоскостях: аксиальной фронтальной: и сагиттальной. После цифровой обработки? данных получали трехмерную реконструкцию изучаемой области.
Каждое изображение было снабжено масштабной шкалой что позволяет проводить линейные иугловые измерения.
Магнитно-резонансную томографию; для изучения аналогичных анатомических образований той же области, проводили на тех же объектах, на которых ранее ііроводилтТРЕ и КТ, и также в трех плоскостях. Размер и= форма составных элементов ВНЧС, параметры: структур, функционально связанных с ним определяли по масштабной шкале, расположенной на каждой полученной сканограмме.
Результаты- исследования; показали следующее. На
телерентгенограмме ребенка 7 месяцев (Рис. 21а ), выполненной
в сагиттальной проекции определить строение: и топографию
элементов сустава не представляется возможной.
Недостаточная; оссификация структур челюстно-лицевой области позволяет выявить только контуры нижней? челюсти, главным образом ее тела т альвеолярного отростка: и отдельные частив
Дать характеристику костным структурам, участвующим в формировании ВНЧЄ у детей данного возраста крайне затруднительно.
Представленная на Рис. 21 б компьютерная томограмма на объектах данной возрастной группы с последующей трехмерной реконструкцией, изучаемой области, также не позволяет отдифференцировать не только элементы ВНЧС, но и всей челюстно-лицевой области.
Наибольшей информативностью отличались снимки, сделанные с объектов данной возрастной группы с использованием МРТ (Рис. 22 ).
Так, например, во фронтальной плоскости, проведенной на уровне средины суставного отростка нижней челюсти хорошо определяется контр processus articularis. Можно дать характеристику формы отростка, его размеры, рельеф поверхностей, положение относительно других костных структур области.
Существенным преимуществом использование данной методики у детей раннего возраста является возможность получить общую характеристику не только костных образований самого ВНЧС и пограничных с ним областей, но и как видно на Рис. 22, дать общую оценку основным параметрам окружающих их мьппц. Определяются места прикрепления отдельных жевательных мышц, представляется возможность охарактеризовать отдельные их параметры, выявить углы их отхождения, направление отдельных мышечных пучков.
![Значение общей врачебной практики в повышении эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Электронный ресурс]](/i/i/4314/203585.png "Значение общей врачебной практики в повышении эффективности лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Электронный ресурс] Мещанинов Игорь Владимирович")
