Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Этиология, патогенез, профилактика и лечение воспалительных заболевании пародонта 13
1.2. Роль микробной инвазии в развитии воспалительных заболеваний пародонта
1.2.1. Значение иммунного фактора в развитии воспалительных заболеваний пародонта 23
1.2.2. Состав и свойствасмешанной слюны, её значение в развитии воспалительных заболеваний пародонта 26
1.2.3. Основные направления в профилактике и лечении воспалительных заболеваний пародонта 28
1.3. Свободнорадикальное окисление. Методы исследования 30
1.3.1. Свободнорадикальное окисление при воспалительных за
болеваниях пародонта 34
1.4. Классификация, состав и свойства зубных паст лечебно-профилактического назначения 42
1.5. Заключение по обзору литературы 48
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 53
2.2. Клинические методы исследования 54
2.3. Лабораторные методы исследования 55
2.4. Исследования хемилюминесценции 57
2.5. Статистическая обработка результатов исследований 61
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Стоматологический статус и показатели ротовой жидкости з
3.2. Оптимизация метода регистрации хемилюминесценции ротовой жидкости 69
3.3. Исследование влияния зубных паст лечебно-профилактического назначения на процессы свободно-радикального окисления в модельных системах 75
3.4. Влияние зубных паст лечебно-профилактического назначения на процессы свободнорадикального окисления в ротовой жидкости in vitro 82
3.5. Влияние зубных паст лечебно-профилактического назначения на процессы свободнорадикального окисления в ротовой жидкости vivo в
норме и при хроническом катаральном гингивите 85
Заключение 102
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы
- Роль микробной инвазии в развитии воспалительных заболеваний пародонта
- Основные направления в профилактике и лечении воспалительных заболеваний пародонта
- Лабораторные методы исследования
- Исследование влияния зубных паст лечебно-профилактического назначения на процессы свободно-радикального окисления в модельных системах
Введение к работе
Актуальность исследования. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП) представляют серьезную общемедицинскую и социальную проблему (Ар-тюшкевич А.В., 2006; Арутюнов С.Д., 2006; Боровский Е.В., 2007; Вольф Г.В. и др., 2008; Данилевский Н.Ф. и др., 2001; Дзех С.А., 2008; Дмитриева Л.А., 2007; Курякина Н.В. и др., 2000; Муравянникова Ж.Г., 2007; Мюллер Х.П., 2004; Пожарицкая М.М., 2003; Цепов Л.М., 2006; Mandel Y.D. et al, 2003). Они встречаются даже у молодых лиц и среди социально благополучной категории населения. Распространенность этой патологи остается на высоком уровне, не имеет тенденции к снижению. Факторы, обуславливающие столь широкое распространение ВЗП - агрессивная экологическая обстановка, систематический стресс, несбалансированное питание, генетический статус, нарушения обменных процессов, снижение иммунитета и др. (Булгакова А.И., 2001; Леонова Л.Е., 1999; Гречишников В.В., 2005; Григорьян А.С., и др.2004; Иванов B.C., 2001; Михалева Л.М. и др. 2004; Орехова Л.Ю. 2004; Перова М.Д. 2005; Почтаренко В.А. и др., 2005; Сивовол СМ., 2006; Чурилов Л.П., 2006; Chappie I.L., 2006; Starka М., 2000). В этих условиях, пародонт утрачивает свою защитную способность, что ведет к его поражению. С другой стороны, очаги инфекции в паро-донтальных карманах отрицательно влияют на организм в целом. Клиническая картина воспаления пародонта на ранних стадиях заболевания характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и отдаляет начало адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий, ведет к потере зубов.
В последние годы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта повышенное внимание уделяется нарушению свободнорадикального окисления (СРО) - генерации активных форм кислорода (АФК) и перекисному окислению липидов (ПОЛ) (Грудянов А.И. и др., 2002; Кравец О.Н. и др., 2002; Петрович Ю.А. и др., 2000-2001; Пожарицкая М.М. и др., 2005; Терехина Н.А. и др., 2005; Brrock G.R. et al, 2004; Panjamurthy К et al, 2005; Tsai C.C. et al, 2005; Waddigton R.J. et al, 2000).
В литературе имеются данные о применении антиоксидантов в стоматологии (Гаржа А.В. и др., 2006; Грудянов А.И. и др., 2005; Дмитриева Л.А. и др., 2004; Лемецкая Т.И. и др., 2000; Петрович Ю.А. и др., 2004-2005; Сороко-викМ.Н., 2005; Houde V. Et al, 2006). Клинические наблюдения свидетельствуют об их противовоспалительном действии. Однако бесконтрольное использо-
вание лекарственных веществ с антиоксидантным действием может вызвать нежелательные осложнения, в частности, подавить микробицидную активность клеток слюны. Кроме того, анатомические и физиологические особенности полости рта способствуют быстрому снижению концентрации лекарственных препаратов в очаге повреждения. В этом плане перспективным представляется регулярное применение зубных паст, которые могут оказать корригирующее влияние на состояние свободнорадикального окисления в ротовой полости.
В этой связи проблемы уточнения этиопатогенеза пародонтита, совершенствование методов раннего выявления и выбор эффективных лечебно-профилактических мероприятий по-прежнему сохраняют актуальность, научно-практическую и социально-экономическую значимость. Разработка и внедрение доступных для практического здравоохранения методов объективной оценки состояния свободнорадикального окисления в полости рта, индивидуальный подбор зубных паст с учетом их влияния на этот процесс открывает новые перспективы профилактики стоматологических заболеваний. Это позволит не только рационально выбирать средства гигиены полости рта, но и целенаправленно создавать пасты с определенными свойствами, сократить сроки проведения клинических испытаний.
Цель исследования: коррекция свободнорадикального окисления в ротовой жидкости зубными пастами лечебно-профилактического назначения.
Задачи исследования:
Разработать методику исследования свободнорадикального окисления в ротовой жидкости, изучить состояние данного процесса в норме и при хроническом генерализованном катаральном гингивите.
Разработать способы экспресс оценки влияния зубных паст лечебно-профилактического назначения на свободнорадикальное окисление в модельных системах и в ротовой жидкости, дать характеристику их свойств.
Разработать способ индивидуального подбора зубных паст, учитывающий их влияние на свободнорадикальное окисление и состояние данного процесса в ротовой жидкости.
Изучить состояние свободнорадикального окисления в ротовой жидкости после однократной и регулярной гигиенической процедуры с применением различных зубных паст при хроническом генерализованном катаральном гингивите.
Дать оценку эффективности разработанных мер профилактики и коррекции свободнорадикального окисления в ротовой жидкости зубными пастами лечебно-профилактического назначения.
кального окисления в ротовой жидкости. Пациентам с хроническим катаральным гингивитом и сниженной интенсивностью хемилюминесценции ротовой жидкости назначали лечебно-профилактическую пасту прооксидантного действия, а пациентам с повышенными значениями хемилюминисценции назначали пасты с антиоксидантным действием, а пациентам с нормальными показателями хемилюминисценции рекомендовали зубные пасты, не влияющие на процессы свободнорадикального окисления.
4. Однократная гигиеническая процедура оказывала влияние на процессы свободнорадикального окисления в ротовой жидкости, но не давала стойкого эффекта. Регулярное применение зубных паст у лиц с хроническим генерализованным катаральным гингивитом, оказывающих корригирующее влияние на процессы СРО в ротовой жидкости, нормализует ее показатели и приводит к средним значениям, характерным для лиц с интактным пародонтом, и позволяет добиться стойкого терапевтического эффекта.
5. Применение зубных паст с учетом их влияния на процессы свободнорадикального окисления в ротовой жидкости повышают эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Практические рекомендации:
С целью повышения эффективности лечебно-профилактического действия зубных паст рекомендуется оценивать состояние свободнорадикального окисления в ротовой жидкости и учитывать влияние гигиенических процедур на данный процесс.
Для определения состояния свободнорадикального окисления в ротовой жидкости рекомендуется использовать метод регистрации хемилюминесценции.
Для рационального выбора зубных паст лечебно-профилактического назначения разработан индивидуальный подход, позволяющий оценить их влияние на процессы свободнорадикального окисления, заключающийся в исследовании хемилюминесценции ротовой жидкости и модельных систем.
При высоких показателях хемилюминесценции ротовой жидкости рекомендуется использовать лечебно-профилактические зубные пасты с повышенной антиокислительной активностью, в частности, Mexidol dent, Blend-a-med blendax пчелиный бальзам, Colgate total propolis, Silica complete Vitamin, 32 комплекс. При низких значениях хемилюминесценции слюны рационально назначение зубных паст, стимулирующих генерацию радикалов активных форм кислорода, например, Lacalut fluor, Parodontax, Кедровый бальзам.
5. Для контроля над эффективностью лечебно-профилактических меро
приятий рекомендуется регулярно исследовать хемилюминесценцию ротовой
бицидным действием. Создание многофункциональных или комплексных зубных паст, сочетающих в своей рецептуре препараты, оказывающие лечебно-профилактическое действие на зубы и ткани пародонта, корригирующие процессы СРО в ротовой жидкости позволяет в значительной степени повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий, выбирать зубные пасты, сочетающие в себе различные положительные свойства.
Выявление про-и антиоксидантных свойств зубных паст
1ЭТАП
Исследование влияния зубных паст на про
цессы СРО в простых модельных системах
* имитирующих генерацию радикалов АФК
и процессы ПОЛ в организме
Добавление различных II ЭТАП зубных паст к ротовой жидкости пациента
Оценка характера влияния зубных паст на процессы СРО в слюне. Выявление антиоксидантного и стимулирующего действия зубных паст на слюну пациента
Клинические исследования Применение экспресс-методов индиви-
III ЭТАП влияния гигиенических про- дуального подбора зубных паст с учетом
цедур на процессы СРО в состояния СРО в ротовой полости паци-
ротовой жидкости пациента ента. Коррекция процессов СРО.
к Оптимизация и повышение эффективности использования зубных паст
лечебно-профилактического назначения.
Рис. 3. Алгоритм исследования влияния зубных паст лечебно-профилактического назначения на процессы свободнорадикального окисления in vitro и in vivo
Выводы:
Разработаны и апробированы в клинических условиях экспресс-способы оценки влияния зубных паст лечебно-профилактического назначения на процессы свободнорадикального окисления в модельных системах in vitro, in vivo и в ротовой жидкости, основанные на регистрации хемилюминесценции.
С помощью разработанной методики исследования свободнорадикального окисления в ротовой жидкости определена величина светосуммы свечения слюны здоровых людей, которая в среднем составляла S - 7,8±0,3 усл. ед, максимальная интенсивность свечения I max - 3,1±0,2 усл. ед. У пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом определены как повышенные (S - 36,3±5,4 усл. ед., I max - 15,8±2,1), так и пониженные значения хеми-люминенсценции (S - 2,1±0,4 усл. ед, I max - 0,9±0,06).
3. Разработан способ индивидуального подбора зубных паст лечебно-
профилактического назначения, заключающиеся в обоснованном, дифференци
рованном их назначении в зависимости от состояния процессов свободноради-
Научная новизна работы. Впервые изучено влияние зубных паст лечебно-профилактического назначения на процессы СРО в модельных системах, генерирующих радикалы активных форм кислорода, в которых протекают реакции перекисного окисления липидов. (Способ экспресс оценки действия зубных паст. Патент на изобретение № 2328740). Дана сравнительная оценка их антиокислительной активности.
Исследовано влияние зубных паст на процессы свободнорадикального окисления в ротовой жидкости. Выделены зубные пасты, обладающие повышенной антиокислительной активностью, не влияющие на процессы свободнорадикального окисления и стимулирующие образование активных форм кислорода в ротовой жидкости.
Впервые изучено состояние свободнорадикального окисления в ротовой жидкости в норме и при хроническом генерализованном катаральном гингивите до и после применения зубных паст. Использование зубных паст лечебно-профилактического назначения с учетом их влияния на процессы свободнорадикального окисления и состояния данного процесса в ротовой жидкости позволяет нормализовать содержание свободных радикалов в ротовой жидкости, что повышает эффективность лечебно-профилактических мероприятий (Способ выбора лечебно-профилактической пасты Патент на изобретение № 2339941).
Практическая значимость исследования. Разработаны экспресс методы, основанные на измерении ХЛ, позволяющие подбирать зубные пасты с учетом их влияния на СРО и индивидуальных особенностей состояния данного процесса в смешанной слюне (ротовой жидкости) пациента. Они включают способы оценки антиокислительной активности зубных паст лечебно-профилактического назначения и методы индивидуального подбора средств гигиены полости рта, защищенные патентами. Внедрение этих методов в стоматологическую практику позволило повысить эффективность лечебно-профилактического использования зубных паст.
Положения, выносимые на защиту:
1. Разработана методика определения влияния зубных паст лечебно-
профилактического назначения на процессы СРО в ротовой жидкости in vitro
и in vivo. Дана сравнительная оценка их свойств.
2. Разработана методика индивидуального подбора зубных паст лечебно-
профилактического назначения с учетом их влияния на СРО и особенностей со
стояния данного процесса в ротовой жидкости.
3. Уточнение особенностей состояния СРО в ротовой жидкости и подбор зубных
паст с учетом их влияния на СРО повышает эффективность лечебно-
профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея оценки влияния зубных паст лечебно-профилактического назначения на процессы СРО в ротовой жидкости in vitro и in vivo. Им разработаны и внедрены в практику экспресс-методы индивидуального подбора зубных паст с учетом их влияния на состояние СРО в полости рта. Автором лично осуществлялось ведение пациентов, исследование зубных паст in vitro и in vivo, статистическая обработка и анализ полученных данных.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» Уфа, 2003; Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей» Уфа, 2006; Всероссийском конгрессе и Республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний» Уфа, 2007, Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» Уфа, 2008; Научно-техническом Совете БГМУ, 2008.
Внедрение. Разработанные способы индивидуального подбора зубных паст лечебно-профилактического назначения с учетом их влияния на свободноради-кальное окисление и особенностей состояния данного процесса в ротовой жидкости, защищенные патентами внедрены в практическую работу терапевтического отделения ГУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» г. Уфы, терапевтического отделения Городской стоматологической поликлиники № 4 г. Уфы, Стоматологической клинике «Дентал студия» - ООО «Дина медсервис».
Обоснованные в ходе исследования теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс на кафедре терапевтической стоматологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, 1 из них в научном журнале РФ, рекомендованном ВАК, получены 2 патента ФИПС.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 137 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами, 13 рисунками. В библиографический указатель включено 212 источников, из которых 154 отечественных и 58 зарубежных авторов.
Роль микробной инвазии в развитии воспалительных заболеваний пародонта
Многие исследователи указывают, что вопросы диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта остаются актуальной проблемой, требующей комплексного подхода [31, 43, 46, 48, 52, 53, 48, 70, 95, 101, 101, 118, 126, 127, 148]. Распространенность этих заболеваний неуклонно увеличивается, при этом остается нерешенной проблема ранней диагностики и выбора эффективных лечебно-профилактических мероприятий. Согласно данным ВОЗ (2000) пародонтит тяжелой степени встречается в 5-20% наблюдений, средней степени тяжести - в 25 45%, а интактный пародонт - лишь в 2-10% наблюдений. Распространенность заболеваний пародонта в возрастной группе 35-44 лет по миру составляет 94,3%). Такая тотальная распространенность, сложность и длительность лечения обусловливают центральное место этой патологии в работе врача-стоматолога. Диагностика заболеваний пародонта, как правило, по-прежнему осуществляется на основании данных осмотра.
Лет 20 тому назад насчитывалось более 100 гипотез патогенеза заболеваний пародонта. Рассматривались многие факторы — местные и общие, такие как, например, микроорганизмы, зубной налет, неспецифические и специфические факторы защиты слюны, характер питания, сдвиги в функциональном состоянии организма, наличие соматической патологии и др. [2, 6, 8, 22, 28-30, 44, 53, 55, 101, 104, 127, 148, 152, 160].
Часть авторов связывают данное заболевание с системными поражениями (патология центральной, периферической нервной системы, нарушения со стороны сосудистой, эндокринной, иммунной и других систем). Другие видят в основе развития и течения воспалительных заболеваний пародонта гинетиче-ские отклонения в системе лигандного гомеостаза, с которым связан нормальный биосинтез и катаболизм внеклеточного компонента соединительной ткани, особенно неколлагеновых белков пародонта. Третьи считают пародонтит местным заболеванием, течение которого усугубляется сопутствующей «фоновой» патологией. Побочные повреждающие эффекты любых биохимических процессов, происходящих как в норме, так и при патологии являются источником метаболического типа старения, в том числе и тканей пародонта.
В основе патогенеза воспалительных заболеваний пародонта лежит повреждение, которое поначалу реализуется непосредственно в области зубодесневого соединения на уровне эпителия и подслизистой соединительнотканной основы. Взаимоотношения и удельный вес двух наиболее важных и универсальных механизмов повреждения и разрушения тканевых структур - апоптозогенеза и некротического процесса, определяют, характер и фазы течения воспаления в тканях пародонта, в том числе и формирования пародонтальных карманов [30, 32].
Проблема пато- и морфогенеза хронического воспаления пародонта остается во многом неизвестной. До сих пор еще далеко непонятны причины хронизации воспаления, которое обусловлено, как минимум, двумя факторами - особенностями иммунитета и свойствами микроорганизмов, обитающих в полости рта и пародонтальных карманах.
Истощение защитных механизмов, возникающее под влиянием многих причин, приводит к хроническому воспалению. При этом этиология трактуется как единство повреждающих, предрасполагающих и реактивных факторов и их взаимодействия, а именно мультифакторной природе воспалительных заболеваний пародонта, совместном кумулятивном действии генетических, сре-довых и других факторов [2, 127, 6, 8, 22, 28-30, 44, 53, 55, 66, 75, 87, 93, 101, 104, 148, 160]. Цепов Л.М. (2006) считает, что и к началу XXI в отечественной паро-донтологии не выработана стратегическая концепция этиологии и патогенеза заболеваний пародонта, особенно адекватные их начальным стадиям. По его мнению среди основных направлений проводимых исследований по изучению роли различных факторов в возникновении и развитии заболеваний пародонта можно выделить следующие: 1. Изучение факторов, обеспечивающих локальную защиту пародонта от неблагоприятных для него воздействий. 2. Исследование факторов, опосредованно обусловливающих общую защиту пародонта на уровне организма человека в целом. 3. Оценка факторов риска- потенциально опасных для развития заболе ваний пародонта: внешних (социальных, экономических, психологических, окружающей и производственной среды, организационных и др.); и внутрен них неблагоприятных факторов генетического, иммунологического и другого характера, различными путями и способами влияющих на организм человека в целом и пародонт в частности, повышающие вероятность развития заболева ний, их прогрессирование и неблагоприятный исход. Характер развивающихся в ротовой полости событий зависит от особенностей анатомического строения и функцией пародонтального комплекса, составляющих его тканей; своеобразия инфекции полости рта и «зубной бляшки»; состояния иммунобиологической реактивности и резистентности организма и развития аутоиммунных процессов, могущих оказаться ведущим факторами хронизации воспаления пародонта.
Заболевание развивается, когда активность факторов, способствующих размножению микробов в организме, превышает активность иммунологических механизмов защиты. Защита организма от инфекции складывается из последовательного включения в борьбу с проникшим возбудителем трех основных механизмов, составляющих единый комплекс: 1) факторов естественной резистентности; 2) раннего индуцибельного ответа, относимых к доиммунным механизмам защиты; 3) адаптивного или приобретенного ответа [75, 89-90, 94, 101,119,148]. Этиопатогенез ВЗП многообразен. Имеется связь с состоянием ротовой полости, гигиеной рта, общей и местной иммунологической резистентностью, условиями среды, образом жизни, генетическими особенностями и т. д. Такие факторы как микробные, термические, химические и др. могут первично инициировать патологические изменения в тканях пародонта. Это местные причины, которые действуют как стимуляторы развития воспаления. При этом рассматриваются три главных местных этиологических факторов: продукты жизнедеятельности микроорганизмов в зубном налете, гигиенический режим полости рта, способный усиливать или ослаблять патогенное воздействие микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности и общие факторы, от которых зависит характер ответной реакции на патогенное воздействие [28, 93,109,111, 119].
Этиологические факторы развития болезней ротовой полости дифференцируются на локальные и системные. К локальным относят средовые условия ротовой полости, гигиенические факторы, наличие или отсутствие вредных привычек. Наиболее важными местными факторами, предрасполагающими к проникновению инфекции в пародонт, являются анатомические особенности пародонта (в частности, десневые щели), микротравмы десны, несостоятельность местного иммунитета (например, снижение секреции IgA), особенности биосинтеза и катаболизма внеклеточного компонента соединительной ткани, характер питания, в частности, возрастание удельного веса сахарозы, травматические очаги (окклюзии), нарушения строения мягких тканей преддверия полости рта и т. д.
Системные факторы генетически детерминированы, регулируют ответную реакцию тканей на локальные раздражители (микробные, химические, механические и др.), вызывающие воспаление и обусловливающие патогенетические изменения периодонта [28, 111, 148, 150]. Глубинная связь между ними проявляется в том, что влияние локальных факторов может быть существенно усилено, либо ослаблено системными влияниями. Рассматривая этиопатогене-тический аспект болезней периодонта с этих позиций, ряд авторов обязатель 17 ным первоначальным звеном в развитии болезней периодонта считают преобразования микробного зубного налета. Его количество контролируется защитными механизмами полости рта, обеспечивающими равновесие между агрессией микроорганизмов и защитой от них со стороны иммунной системы организма. Это равновесие может нарушаться, как за счет увеличения количества бактерий и их патогенности, так и за счет изменения защитных способностей тканей. Накопление микроорганизмов в первую очередь связано с неумением поддерживать благоприятный для здоровья гигиенический режим ротовой полости, а также с действием внешних и внутренних повреждающих факторов.
В ответ на негативные раздражители развивается воспалительный процесс с нарушением целостности тканей, в результате чего снижается иммунологическая резистентность ротовой полости и это отражается на состоянии системных органов. Наличие общих заболеваний (туберкулез, сифилис, различные дерматозы, сердечно-сосудистая патология, онкологические болезни, иммунодефицитные состояния и др.) могут отягощать развитие воспалительного процесса в тканях периодонта [35, 150].
Основные направления в профилактике и лечении воспалительных заболеваний пародонта
Все наблюдаемые обучались на стоматологическом факультете Башкирского государственного медицинского университета. Они регулярно проходили лечебно-профилактический осмотр в стоматологической поликлинике медицинского университета, были соматически здоровы и не имели хронических заболеваний (о чем свидетельствовали данные диспансеризации в студенческой поликлинике № 49 г. Уфы). При необходимости пациенты направлялись на дополнительную консультацию к врачам общего профиля.
Контрольная группа состояла из лиц с интактным пародонтом (24 мужчин и 24 женщины). Основную группу составили 74 пациента (40 мужчин и 34 женщины), которым при углубленном комплексном стоматологическом обследовании был поставлен диагноз хронический генерализованныый катаральный гингивит. Им проводилась профессиональная гигиена полости рта, при необходимости удаляли зубные отложения ручным способом или при помощи аппарата «Пьезон-Мастер-400».
Клинические исследования выполнены на базе кафедры терапевтической стоматологии Башкирского государственного медицинского университета (зав. каф. д. м. н., проф. Л.П. Герасимова).
Каждый пациент обследовался клинически по методике ВОЗ с дополнениями, ему проводились стоматологические осмотры 2 раза в неделю с применением стоматологических инструментов. Данные заносились в карты обследования. При этом особое внимание обращали на общее состояние больного, оценивали состояние височно-нижнечелюстного сустава. Изучали архитектонику мягких тканей полости рта, прикрепление уздечек губ, языка, вид прикуса, форму зубных рядов, интенсивность кариеса зубов (индекс КПУ), некариозные поражения, определяли положение зубов в зубной дуге, наличие трем, диастем, дефектов зубных рядов, блокирующей окклюзии, суперконтакты зубов, форму и степень стираемое зубов, состояние гигиены полости рта. Определяли состояние тканей пародонта: цвет, влажность, отечность, распространенность воспалительных процессов, глубину дешевых и пародонтальных карманов, подвижность зубов, наличие над- и поддесневых зубных отложений, разрастаний грануляционной ткани, патологические изменения слизистой оболочки полости рта. Полученные данные были формализованы с помощью индексов РМА (индекс распространенности воспалительного процесса) (Parma С, 1960) и индекса гингивита (ИГ) (Loe Н, Silness J 1963), гигиенического индекса ИГР-У по Грину-Вермильону (Greene J.C., 1964). Для определения степени воспаления использовали индекс кровоточивости (Muhlemann Н. R., 1971).
Лабораторная часть исследования проводилась на базе аккредитованной Центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета (зав. лабораторией, д.м.н., проф., В.В. Сперанский) с использованием аттестованных методов и оборудования.
Для получения смешанной слюны с целью последующих исследований проводилась обработка полости рта теплым раствором перманганата калия. Далее в течение последующих 10-15 минут собирали ротовую жидкость слюны и центрифугировали для удаления слизи. Секреты обрабатывали в течение 3-4 часов не более, после получения, затем замораживали и хранили до момента исследования. Так было отобрано более 620 проб смешанной слюны (ротовой жидкости).
Для оценки естественной резистентности и специфической иммунной защиты полости рта проводили определение уровня лизоцима, а также содержания в ротовой жидкости иммуноглобулинов класса А, М, G и секреторного иммуноглобулина класса А.
Активность лизоцима смешанной слюны изучалась спектрофотометри-ческим методом О.В. Бухарина (1975) с живой культурой. При этом использовали суточную культуру Micrococcus lysodeyticus, которая смывалась насыщенным раствором фосфатного буфера и доводилась на фотоэлектроколори-метре до показания оптической плотности 0,66 (кювета диаметром 3,0 см; в качестве контроля - физиологический раствор). Затем пробу с культурой на 30 минут ставили в термостат при температуре 37 С. Оптическая плотность замерялась на фотоэлектроколориметре с защитным светлым фильтром в кю 56 вете диаметром 3,0 см, в качестве контроля был физиологический раствор. Проведено 250 исследований. Определение содержания иммуноглобулинов в слюне проводилось им-муноферментным методом с помощью наборов «SIgA-ИФА-БЕСТ-стрип», и «IgG-ИФА-БЕСТ-стрип» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). Для анализа и учета результатов использовался ридер «Униплан» (ЗАО «Пикон», г. Москва). Проведено 426 исследований.
Дополнительно проводили цитологическое исследование ротовой жидкости (табл. 4), оценивали активность фагоцитов общепринятыми методами, а также определяли окислительно-восстановительный потенциал нейтрофилов с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-теста), основанного на пиноцитозе нейтрофилами раствора нитросинего тетразолия и накопления его в фагоцитарных вакуолях с последующим превращением НСТ в формазан, идентифицирующийся в нейтрофилах при микроскопии. Всего проведено по 240 исследований.
Лабораторные методы исследования
Как видно из того же рисунка у пациента с хроническим катаральным гингивитом с изначально низким уровнем хемилюминесценции ротовой жидкости (запись 2 до) зубная паста Parodontax стимулировала генерацию активных форм кислорода (запись 2 после). При этом антиокислительная активность надосадка слюны не менялась. Обращает на себя внимание то, что используя зубные пасты подавляющие или стимулирующие генерацию активных форм кислорода в ротовой жидкости у пациентов с хроническим катаральным гингивитом с высоким или низким уровнем хемилюминесценции ротовой жидкости можно добиться нормализации этих показателей: высокие значения снижаются, в то время как низкие - повышаются. Снижали интенсивность хемилюминесценции ротовой жидкости у пациентов с катаральным гингивитом и высоким уровнем хемилюминесценции (основная группа I А подгруппа) однократные гигиенические процедуры с применением таких паст как Blend-a-med blendax пчелиный бальзам, Colgate total propolis, Silica complete Vitamin, Sensodynt fluoride, 32 комплекс.
Использование зубных паст Lacalut fluor, Parodontax, President classic, Кедровый бальзам, наоборот, приводило к стимуляции изначально сниженных процессов генерации АФК в слюне пациентов с хроническим катаральным гингивитом основной группы, ІБ подгруппы.
Следует заметить, что однократная гигиеническая процедура не давала стойкого эффекта на процессы свободнорадикального окисления в ротовой жидкости. В течение 4-8 часов показатели хемилюминесценции ротовой жидкости возвращались к исходному уровню.
Далее был проведен анализ эффективности лечебно-профилактического действия зубных паст, назначенных с учетом особенностей генерации активных форм кислорода в ротовой жидкости при длительном их использовании. Пациентам I - основной группы с хроническим катаральным гингивитом и повышенной интенсивностью хемилюминесценции ротовой жидкости (I А - подгруппа) - проводили традиционное лечение гингивита, профессиональную гигиену полости рта и назначали лечебно-профилактическую пасту с повышенной антиокслительной активностью (Mexidol dent).
Пациентам I - основной группы с хроническим катаральным гингивитом и сниженной интенсивностью хемилюминесценции ротовой жидкости (І Б -подгруппа) - проводили традиционное лечение гингивита, профессиональную гигиену полости рта и рекомендовали лечебно-профилактическую пасту, стимулирующую образование активных форм кислорода (Paradontax).
Пациентам П группы (контрольной) проводилась профессиональная гигиена полости рта. Противовоспалительное лечение им не проводилось в виду отсутствия воспалительных заболеваний пародонта. В качестве средств инди 88 видуальной гигиены полости рта рекомендовались пасты, не влияющие на процессы свободнорадикального окисления, в частности, Aqua fresh white and shine. Наблюдения за пациентами продолжались в течение 14 дней. Эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий оценивали по динамике клинических показателей, изменений пародонтальных индексов, состояния местного иммунитета и сравнивали с показателями хемилюминесцен ции ротовой жидкости.
Применение лечебно-профилактических средств индивидуальной гигиены с учетом состояния свободнорадикального окисления в ротовой жидкости и влияния на этот процесс зубных паст лечебно-профилактического действия оказало заметное влияние на состояние тканей пародонта.
При использовании пасты Mexidol dent с антиоксидантным действием уже после четвертой процедуры отмечалась тенденция к стойкому снижению показателей хемилюминесценции слюны. Клиническая картина после 14 дней характеризовалась исчезновением кровоточивости десневого края, снижением индексов гигиены. При этом показатели светосуммы свечения слюны составляли уже не более 12,4 усл. ед.
У лиц с низкой интенсивностью хемилюминесценции ротовой жидкости показатели повысились у 12 пациентов из 41 уже после шестой процедуры. После 14 дней применения показатели светосуммы свечения ротовой жидкости находились в пределах 6,6 усл. ед. Повышение показателей ХЛ сопровождалось изменением клинической картины: уменьшением отечности и гиперемии слизистой оболочки десневого края, снижением индексов гигиены.
Индекс гигиены полости рта в IА подгруппе основной группы в среднем снизился с 2,3±0,03 до 1,2±0,05; индекс гингивита по Н. Loe - с 0,96±0,02 до 0,32±0,02; папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс - с 29,1±2Д до 10,6±0,9. Значения индекса кровоточивости (Muhlemann Н. R., 1971) в среднем снизились с 0,81±0,02 до 0,17±0,04 (р 0,05) (табл. 17).
Исследование влияния зубных паст лечебно-профилактического назначения на процессы свободно-радикального окисления в модельных системах
Комплексные лечебно-профилактические мероприятия в значительной мере привели к достоверному снижению индексов (р 0,05): ИГР-У, GI и РМА, индекса кровоточивости по (Muhlemann Н. R., 1971) в подгруппе IА и I Б.
Дополнение традиционной схемы лечения хронического генерализованного катарального гингивита лечебно-профилактическими средствами антиоксидантного и прооксидантного действия позволило добиться улучшений в качестве лечения. Это выразилось не только в стихании воспалительных проявлений, но и в уменьшении симптомов гингивита, что отразилось соответствующими изменениями в значениях стоматологических индексов.
Знание влияния препаратов местного действия, какими являются изученные зубные пасты лечебно-профилактического назначения на процессы свободнорадикального окисления, может помочь в выборе и оптимизации патогенетической профилактики и терапии начальных стадий пародонтитов в каждом конкретном случае в зависимости от уровня оксидации в ротовой жидкости. Проведенное исследование позволило подтвердить значимость процессов свободнорадикального окисления при хронических воспалительных процессах в ротовой полости и выявить его особенности. Учитывая саногене-тическое значение свободнорадикального окисления в ротовой жидкости, следует, дифференцировано использовать зубные пасты. Для этого, прежде всего, необходимо определять состояние свободнорадикального окисления и в зависимости от степени и характера нарушения оксидативного статуса ротовой жидкости дифференцировано применять пасты, определенным образом влияющие на процессы окисления, с целью их коррекции.
Считаем возможным рекомендовать индивидуальное назначение зубных паст и при более далеко зашедших воспалительных заболеваний пародонта после прове Ill
Исследование влияния зубных паст на процессы свободнорадикального окисления в модельных системах и в ротовой жидкости в норме и при воспалительных заболеваниях пародонта дает возможность еще раз подчеркнуть и сформулировать некоторые общие положения. Во-первых, все исследованные зубные пасты в той или иной степени могут оказывать влияние не только на зубы и ткани пародонта за счет улучшения очистки зубов и устранения мягкого налета, но и на процессы свободнорадикального окисления в ротовой полости. Во-вторых, даже при отсутствии клинически выраженной формы патологии интенсивность свободнорадикального окисления в ротовой жидкости меняется. Специфика изменения свободнорадикального окисления в ротовой жидкости при заболеваниях полости рта требует индивидуального подхода к назначению и применению тех или иных лечебно-профилактических зубных паст. Введение в состав зубных паст природных биологически активных добавок, влияющих на процессы свободнорадикального окисления, наряду с минералами, фторидами, микро и макроэлементами, витаминами и т. д. обеспечит повышение их защитных свойств, повысит эффективность их профилактического и лечебного влияния на ткани пародонта.
Таким образом, многофункциональные зубные пасты полностью оправдывают свое назначение и значительно расширяют возможности их широкого применения в практической работе стоматолога, в том числе для профилактики и комплексного лечения заболеваний пародонта. При этом очень важно вначале тщательно удалить зубные отложения, по возможности провести профессиональную гигиену полости рта и обучить пациента рациональному уходу за зубами, и лишь затем назначить применение тех или иных лечебно-профилактических зубных паст в соответствии с существующими в каждом конкретном случае показаниями. Комплекс этих мероприятий обеспечивает не только восстановление физиологических процессов реминерализации эмали и трофики тканей пародонта, но и способствует улучшению показателей местного иммунитета в полости рта [10-12] и состояния СРО. Создание многофункциональных зубных паст, обеспечивающих комплексное лечебно-профилактическое действие на зубы и ткани полости рта, полностью оправдано и должно использоваться врачами-стоматологами в соответствии с показаниями для их применения в своей практической работе. Всегда имеется и должен существовать принцип выбора индивидуального, оптимального решения для получения хороших результатов при лечении и профилактике стоматологических заболеваний у конкретного пациента с учетом диагноза и его клинического состояния.
На основании проведенных экспериментальных и клинических исследований сформулированы рекомендации по оптимизации применения зубных паст лечебно-профилактического назначения, учитывающие их влияние на свободнорадикальное окисление, состояние СРО в ротовой жидкости и стоматологический статус пациента (рис. 13).
Специфика процесса свободнорадикального окисления в ротовой жидкости на наш взгляд требует индивидуального подхода к выбору лечебно-профилактических средств гигиены полости рта. Она может рассматриваться в качестве теоретического фундамента дальнейшего совершенствования мер предупреждения воспалительных заболеваний пародонта и их санации. Перспективно создание многофуїжциональньїх зубных паст, сочетающих в своей рецептуре препараты, оказывающие действие как на зубы и ткани пародонта, так и на процессы свободнорадикального окисления в ротовой жидкости.
