Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты коррекции преддверия полости рта свободными мукозными трансплантатами (обзор литературы) 6
1.1 Роль вестибулопластических операций в коррекции мелкого преддверия полости рта 6
1.2. Применение свободных мукозных трансплантатов в оральной хирургии. 12
1.3. Вестибулопластические операции с применением свободных мукозных трансплантатов . 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 24
2.1 Общая характеристика клинического материала 24
2.2 Методы исследования 26
2.3 Методы хирургического лечения пациентов с мелким преддверием полости рта 29
ГЛАВА 3. Эффективность вестибулопластических операций свободным мукозным трансплантатом при различных патологических процессах зубочелюстной системы 38
ГЛАВА 4. Результаты вестибулопластических операций различными свободными мукозными трансплантатами 54
Обсуждение полученных результатов 73
Выводы 85
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Роль вестибулопластических операций в коррекции мелкого преддверия полости рта
- Вестибулопластические операции с применением свободных мукозных трансплантатов
- Методы хирургического лечения пациентов с мелким преддверием полости рта
- Результаты вестибулопластических операций различными свободными мукозными трансплантатами
Введение к работе
Актуальность проблемы. Мелкое преддверие полости рта является довольно часто встречаемой патологией зубочелюстной системы, распространенность которой составляет 8 - 62,6 % [68, 25, 58]. Данная патология часто сопровождает заболевания пародонта, аномалии прикуса, дефекты зубных рядов и т.д. [1,65, 66, 71].
С целью углубления преддверия полости рта используются различные вес-тибулопластические операции. В современной отечественной практике наибольшее распространение получили операции с вторичной эпителизацией раневых поверхностей (Clark Н.В., 1953; Glickman I., 1958; Edlan A., Mejcher В., 1963 и др.). Однако применение данных операций ограничено, а иногда и невозможно на фоне выраженного дефицита неизмененной слизистой оболочки полости рта в результате рубцовой деформации, особенно после реконструктивных операций на челюстях, или потери тканей на фоне травматических повреждений, атрофии альвеолярного отростка и т.д. [70, 125, 111].
В зарубежной стоматологической практике свободные мукозные трансплантаты довольно широко используются в препротетическои хирургии, для закрытия рецессии десны и т.д. [34, 149, 182]. Однако в отечественной стоматологии использование свободных мукозных трансплантатов не получило широкого распространения, несмотря на их незаменимость при патологических процессах, сопровождающихся мелким преддверием полости рта и незначительным количеством неизмененной слизистой оболочки. На данный момент многие проблемы, связанные с вестибулопластикой свободным мукозным трансплантатом остаются до конца неизученными. К данным проблемам относятся вопросы, связанные с определением четких показаний к вестибулопластиче-ским операциям, выбором оптимального мукозного трансплантата с учетом особенностей его забора, приживления и заживления донорского участка, изучения эффективности данных операций по сравнению с другими методиками. Проблема вестибулопластических операций свободным мукозным трансплантатом является актуальной и требует дальнейшего изучения.
Цель работы - повышение эффективности вестибулопластических операций свободным мукозным трансплантатом. Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ эффективности вестибулопластических операций свободным мукозным трансплантатом с вестибулопластиками с вторичной эпителизациеи раневых поверхностей и с применением расщепленного дермального трансплантата.
2. Обосновать показания к вестибулопластическим операциям свободным мукозным трансплантатом.
3. Изучить особенности заживления донорских ран после забора свободных мукозных трансплантатов.
4. Изучить особенности приживления свободных мукозных трансплантатов, забранных с различных донорских участков.
5. Сравнить результаты вестибулопластик с применением различных свободных мукозных трансплантатов.
Научная новизна. Впервые обоснована высокая эффективность вестибулопластик свободным мукозным трансплантатом по сравнению с операциями с вторичной эпителизациеи раневых поверхностей и расщепленным дермальным трансплантатом. На основании биомикроскопического, цитологического и функционального методов исследования впервые изучены особенности приживления мукозных трансплантатов, забранных с различных донорских участков. Впервые проведен сравнительный анализ применения свободных мукозных трансплантатов, забранных с различных донорских участков, и определена эффективность их использования при вестибулопластических операциях.
Практическая значимость. Разработанные показания к вестибулопласти-кам свободными мукозными трансплантатами позволяют повысить эффективность лечения пациентов с мелким преддверием полости рта. Определена эффективность различных методов вестибулопластических операций, применяемых в клинической практике, на основании оптимальности забора, приживления трансплантата и заживления донорского участка. Обоснован эффективный метод вестибулопластики с использованием свободного небного трансплантата, обеспечивающий оптимальные послеоперационные и отдаленные результаты. Основные научные положения, выносимые на защиту:
1. Вестибулопластика свободным мукозным трансплантатом является методом выбора при коррекции преддверия полости рта на фоне частичной и полной адентии, заболеваний пародонта, аномалий прикуса и рубцовой деформации преддверия при дефиците неизменной слизистой оболочки полости рта.
2. При вестибулопластике свободным мукозным трансплантатом наиболее оптимальным является трансплантат, забранный с твердого неба, обеспечивающий стабильный анатомо-функциональный результат и создающий оптимальные условия для последующего зубного протезирования.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на II и III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск 2007, 2008), на научно-практической конференции стоматологов и челю-стно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии» (Тверь, 2008), на ежегодной конференции студентов и молодых ученных «Авиценна» (Новосибирск, 2009).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения МУЗ «Стоматологическая поликлиника №1». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Новосибирского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 из них в ведущих журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Роль вестибулопластических операций в коррекции мелкого преддверия полости рта
Мелкое преддверие полости рта является довольно часто встречаемой аномалией строения слизистой оболочки полости рта и по данным различных авторов, частота данной патологии составляет от 8 до 62,6 % [25, 58, 68].
В отечественной клинической практике вестибулопластические операции применяются в основном только у пациентов с заболеваниями пародонта [7, 10, 15, 34, 51; 66, 84, 105, 202]. Но между тем данная патология также встречается и при аномалиях прикуса, деформациях челюстей, осложняет несъемное и съемное протезирование, приводит к трудностям при ортодонтическом перемещении зубов [1, 67, 70, 72].
Кроме того, коррекция мелкого преддверия полости рта имеет особое значение при рубцовых деформациях преддверия после проведенных реконструктивных операций на челюстях, а также после операций проведенных внутриро-товым доступом. [2, 6, 21, 56, 74, 107, 179, 197, 202]. Коррекция преддверия также актуальна при выраженной атрофии альвеолярных отростков на фоне заболеваний пародонта или значительной потере зубов[43, 85, 86, 125, 167, 177, 182,201].
Мелкое преддверие полости рта достаточно часто может являться одним из главных этиологических факторов воспалительных заболеваний пародонта, что. связано с его влиянием на появление рецессии десны, развитие воспалительного процесса, приводящего в последующим к нарушению целостности зубодес-невого соединения, подвижности и преждевременной потери зубов [10, 20, 25, 30,34,38,84,105,116,145,169].
Отдельной проблемой является сочетание аномалий строения слизистой оболочки полости рта и зубочелюстных аномалий. По данным ряда авторов, сочетание аномалий зубочелюстной системы с мелким преддверием полости рта встречается от 1,5 до 11,3 %. Кроме того, мелкое преддверие способно приводить к задержке развития нижней челюсти во фронтальном отделе, усугубляя имеющуюся аномалию прикуса [15, 18, 19, 26, 28, 35, 117, 123, 137, 151].
По данным различных авторов, наличие мелкого преддверия может значительно осложнить протезирование больных при частичной, а особенно полной адентии челюстей [6, 85, 111, 125, 182, 193, 201]. На фоне мелкого преддверия полости рта могут возникнуть воспалительные и дистрофические заболевания пародонта опорных зубов, что может привести к снижению качества протезирования вплоть до потери несъемного протеза [11, 24, 35, 39, 50, 92, 117, 141].
Особую проблему представляют случаи с полным отсутствием зубов, при которых мелкое преддверие полости рта сочетается с атрофией костной ткани альвеолярных отростков и, как правило, слабо выраженным подъязычным пространством. В этом случае резко уменьшается величина протезного ложа и отсутствуют адекватные условия для фиксации съемного протеза. Кроме того, при выраженной атрофии альвеолярных отростков, на фоне мелкого преддверия полости рта, наблюдается высокое прикрепление мышц, что может приводить к сбрасыванию съемного протеза при разговоре и жевании [6, 85, 125, 167, 177, 179, 182, 198].
В связи с широким распространением дентальной имплантации вопрос восстановления достаточной глубины преддверия полости рта становится особенно актуальным, на что указывают различные авторы [33, 43, 81, 112, 127]. При углублении мелкого преддверия полости рта также устраняется подвижность слизистой оболочки, окружающей имплантат, что обеспечивает длительность функционирования дентальных имплантатов и предотвращает развитие пере-имплантита [50, 88, 115, 128, 148, 184, 192].
В последнее время в связи с широким распространением костнопластических операций в челюстно-лицевой области возникает вопрос послеоперационной ортопедической реабилитации данных пациентов. По данным различных авторов 30 — 62 % пациентов после реконструктивных операций не пользуются съемными зубными протезами, что связано с характером протезного ложа, отсутствием оптимального костного остова и мелким преддверием полости рта. После замещения костного дефекта различными трансплантатами не восстанавливается альвеолярная часть челюсти, а также из-за дефицита слизистой не достигается восстановления преддверия полости рта, что затрудняет изготовление полноценного зубного протеза [2, 21, 56, 74].
В связи со значительным развитием челюстно-лицевой хирургии и широким внедрением внутриротовых доступов при проведении различных операций, на сегодняшний день стала актуальной проблемой коррекция послеоперационных Рубцовых деформаций преддверия полости рта, возникающих после оперативных вмешательств [6, 197].
С целью углубления преддверия полости рта применяются различные вести-булопластические операции. Исходя из анализа литературы, можно выделить следующие группы методик вестибулопластических операций: с вторичной эпителизацией раневых поверхностей, субмукозные, с использованием трансплантатов, с использованием лоскутов на сосудистой ножке, комбинированные методики.
Первые вестибулопластические операции были выполнены L. Moskowich в 1916 г. и J.F Esser в 1917 г. с пересадкой свободной кожи на нижней челюсти путем внеротового разреза в подбородочной области, Н. Pickerell и R. Weiser улучшили технику данной операции. Длинные лоскуты из слизистой оболочки альвеолярного отростка альвеолярного и дна полости рта на ножке, обращенной в сторону преддверия полости рта, применяли А.А. Львов в 1919 г. и Румпель в 1916 г. для устранения рубцов в области преддверия полости рта после огнестрельных ранений. Сущность операции заключалась в отслаивании лоскутов, перемещении их кнаружи, после чего лоскут перемещали в глубину свода преддверия и фиксировали швами, краем протеза или шинами [6, 107, 139, 158].
В настоящее время наиболее часто используются методики пластики преддверия полости рта с вторичной эпителизацией раневых поверхностей, широко применяемые при заболеваниях пародонта, аномалиях прикуса, а также в пре протетической хирургии. Все их объединяет наличие донорских ран, расположенных на губе или альвеолярном отростке челюсти. Исходя из данных литературы, можно выделить две группы существующих методик вестибулопластиче-ских операций: без рассечения надкостницы и с рассечением надкостницы или изготовление в нем «окна».
К вестибулопластическим операциям без рассечения надкостницы относится методика V.H. Kazanjian, (1935), при которой фиксация перемещенных тканей осуществляется за счет йодоформного тампона, помещенного на дно преддверия и фиксированного чрезкожно [79, 134]. Также к данной группе относятся вестибулопластики по методикам Н.В. Clark (1953), I. Glickman (1958), М.О. Schmid (1976), при проведении которых отслоенный край слизистой оболочки фиксируется к надкостнице. Преимущества перечисленных методов состоят в низкой травматичности операций, недостатки заключаются в возможности возникновения рецидивов, особенно при проведении вестибулопластик по методам Н.В. Clark и I. Glickman [6, 9, 19, 25. 32, 65].
Вестибулопластические операции с применением свободных мукозных трансплантатов
С целью углубления преддверия полости рта используются различные вестибулопластические операции, однако в современной отечественной практике наибольшее распространение, в основном, получили операции со вторичной эпителизацией раневых поверхностей [9, 19, 32, 65, 66, 75]. К сожалению, применение данных операций ограничено, а иногда и невозможно на фоне выраженного дефицита неизмененной слизистой оболочки полости рта в результате рубцовой деформации, которая может развиться после реконструктивных операций на челюстях или потери тканей на фоне травматических повреждений, атрофии альвеолярного отростка и т.д.[6, 25, 54, 55, 56, 74]. В данных ситуациях необходимо использовать вестибулопластики с применением свободных му-козных или дермальных трансплантатов.
Применение свободных дермальных трансплантатов не нашло широкого применения в амбулаторной клинической практике, что связано со сложностью забора трансплантатов, необходимостью владения определенными навыками и наличия специального инструментария. В настоящее время свободные дер-мальные трансплантаты, как правило, применяются на фоне адентии, после реконструкции альвеолярных отростков и дентальной имплантации, одномоментно с углублением дна полости рта [54, 55, 124, 126].
Так Hillerup S. et.al.(1990) применяли расщепленные дермальные трансплантаты при вестибулопластических операциях и углубления дна полости рта и доказали, что при меньшей кератинизации трансплантата или при отсутствии кератинизации происходила значительная резорбция костной ткани. Ряд авторов рекомендуют применять расщепленные дермальные трансплантаты при вестибулопластике вместе с дентальной имплантацией, когда происходит незначительная пролиферация эпителиальных тканей вокруг имплантатов, что создает благоприятные условия для их функционирования [55, 125, 139].
На данный момент в современной практике на фоне состояний, связанных с рубцово измененной слизистой оболочки полости рта при вестибулопласти ках наиболее часто используют свободные мукозные трансплантаты [54, 177, 191].
Вестибулопластика свободными мукозными трансплантатами на верхней челюсти, по мнению ряда авторов, показана при рубцовых деформациях преддверия, потери тканей при огнестрельных ранениях [114, 159, 167, 197].
Вестибулопластики свободными мукозными трансплантатами на нижней челюсти показана при облитерации переходной складки, высоком прикреплении мышц, выраженном локальном рубцовом процессе, атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, растяжение переходной складки в результате преждевременной потере зубов [3, 10, 114, 125].
В настоящее время, по данным литературы, расщепленная, также как и пол-нослойная слизистая оболочка, взятая со щеки, с неба, с беззубого альвеолярного отростка, из ретромолярной области и др. широко используется в оральной хирургии. При этом кератинизированные типы слизистой оболочки, взятые с альвеолярного отростка и неба, по мнению ряда авторов, лучше, чем слизистая со щеки, выдерживают жевательное давление при ношении зубных протезов и поэтому предпочтительнее [111, 113, 159, 177, 191, 197].
Основные преимущества трансплантации слизистой оболочки при вестибу-лопластических операциях, по данным литературы, следующие: снижение травматичности операции за счет локализации обеих ран в пределах полости рта, стабильность полученного результата. Основные недостатки, по данным различных авторов, заключается в сложности забора ткани, ограниченном количестве слизистой оболочки, пригодной для пересадки, сокращении трансплантата, частом формировании избыточного рубца. Заживление донорской раны и приживление слизистой трансплантата на участке-реципиенте наступает только через 2-4 недели после операции [113, 159, 177, 197].
Т. Froschl et al. [Ill] провели сравнительный анализ различных типов тканей, используемых во время вестибулопластических операций: расщепленный дер-мальный трансплантат, некератинизированный мукозный трансплантат, перфорированный мукозный трансплантат, небный мукозный трансплантат. При ис пользовании кератинизированных трансплантатов были выявлены преимущества, однако из-за частого возникновения осложнений на участке забора небного лоскута (кровотечение, некроз) и ограниченного количества небной слизистой оболочки авторы предпочитают пересадку расщепленной кожи.
М. Metin et al. [158] было проведено сравнение результатов вестибулопла-стик с использованием полнослойного дермального трансплантата, расщепленного дермального трансплантата, реверсионного дермального трансплантата, перфорированного дермального трансплантата, небного мукозного трансплантата. Лучшие результаты были получены при использовании небного мукозного трансплантата, но он ограничен по размеру. Поэтому перфорированная кожа, по мнению авторов, является лучшей альтернативой при необходимости большого объема слизистой.
Согласно мнению ряда авторов, сравнивавших свободные небные трансплантаты и различными дермальными трансплантатами, по функциональным и эстетическим характеристикам наиболее оптимальным при вестибулопластиках является применение свободного небного трансплантата, затем реверсионного дермального трансплантата, перфорированного дермального, расщепленного дермального, полнослойного дермального трансплантата.
Методы хирургического лечения пациентов с мелким преддверием полости рта
У пациентов с мелким преддверием полости рта определяли высоту нижней трети лица, выраженность подбородочной складки, степень напряжения подбородочных мышц при разговоре. В полости рта оценивали состояние слизистой оболочки преддверия рта, ее цвет, наличие патологических образований уздечки губ, слизистые тяжи и т.д.
Глубина преддверия полости рта измерялась с помощью стоматологического зонда с делениями в области фронтальной группы зубов и первых премо-ляров, за показатели бралось наименьшее расстояние от десневого края до начала подвижной части слизистой оболочки против одноименного замеряемого зуба. За основу принимались известные величины глубины преддверия: не более 5 мм - мелкое, 6—10 мм — среднее, более 10 мм — глубокое.
В разных клинических группах пациентов также проводили специфическое обследование в соответствии с характером заболевания.
В группе больных с частичной адентией определяли вид дефектов зубных рядов по классификации Кеннеди (1974). У пациентов с частичной и полной адентией определяли степень атрофии альвеолярный отростков, используя классификацию беззубых челюстей по Оксману (1967).
В группе пациентов с Рубцовыми деформациями преддверия полости рта определяли степень выраженности рубцов (слабо выраженные, грубые) и их направление (поперечные, продольные, комбинированные). В группе пациентов, которым проводили реконструктивные операции на челюстях, оценивали состояние костного регенерата и тканей, его покрывающих. По истории болезни уточняли причину образования дефекта нижней челюсти, его топографию, протяженность, вид костного трансплантата и восстановительной операции, а также срок ее проведения.
В группе пациентов с заболеваниями пародонта определяли наличие кровоточивости, пародонтальных карманов, наличие над- и поддесневых зубных отложений, рецессии десны, согласно классификации Миллера (1985), подвижности зубов по шкале Миллера в модификации Флезара. Рентгенологическое исследование — ортопантомография (ОПТ) проводилась с целью оценки состояния костных структур до вестибулопластических операций у пациентов с заболеваниями пародонта, аномалиями прикуса, аден-тией, после реконструктивных операций на аппарате "Rotograph plus" фирмы "Villa Sistemi Medicli" (Италия).
В группе пациентов с адентией изучали состояние периапикальных тканей сохранившихся зубов, степень резорбции альвеолярного отростка. У пациентов после костнопластических операций на ОПТ оценивали форму и протяженность костного регенерата, его топографию, структуру костной ткани, восстановление непрерывности челюсти, степень резорбции альвеолярных отростков. У пациентов с заболеваниями пародонта до операции рентгенограммы выполнялись для постановки диагноза, определения методов предоперационной подготовки. На ортопантомограмме изучали тип резорбции костной ткани, глубину костных карманов, состояние периапикальных тканей зубов. В группе пациентов с аномалиями прикуса на ОПТ оценивали положение зубов, взаимоотношение зубных рядов в прикусе в передне-заднем и вертикальном направлениях, состояние периапикальных тканей и т.д.
Для определения эффективности приживления свободных мукозных трансплантатов при вестибулопластических операциях нами использовалось биомикроскопическое исследование, лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) и подсчет индекса дифференцировки клеток (ИДК).
Для определения эффективности приживления свободных мукозных трансплантатов 14 пациентам выполнялась бесконтактная прижизненная биомикроскопия по методу Прохомчукова А.А. с соавт. (1980). Для биомикроскопии использовали фотомикроскоп, щелевую лампу ЩЛЗГБП. Микрососудистое русло наблюдали при увеличении х 10. Исследование проводилось на 3, 7, 14 сутки после операции и оценивалось интраваскулярные и экстраваскулярные нарушения. Нами определялось время появления микроциркуляции в трансплантате, как один из основных критериев его приживления, внутрисосудистые изменения в капиллярах оценивались по состоянию кровотока. При оценке со стояния сосудов оценивалась их форма (прямые, изогнутые в виде петель), расположение. Экстраваскулярные изменения определялись по изменению фона (окраски) слизистой оболочки (артериальная, венозная гиперемия, анемизация).
С целью оценки состояния сосудов и восстановления кровоснабжения в трансплантате в 15 наблюдениях до и на 14 сутки после операции выполнялась лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) на аппарате ALF-21(CIIIA). Для оценки состояния приживления трансплантата использовались следующие параметры: вазомоции, сосудистый тонус, внутрисосудистое сопротивление, респираторные и пульсовые флуктуации.
Для оценки физиологического состояния слизистой оболочки полости рта до операции и на 21 сутки после вестибулопластики использовался индекс дифференцировки клеток эпителия (ИДК) по методике Банченко Г.В. с соавт. (1987). Материалом для светооптического исследования служили мазки, полученные со слизистой оболочки донорского участка и участка реципиента до и на 21 сутки после операции. Цитологическое исследование проводилось при помощи биологического рабочего микроскопа ЛАБОВАЛ 3 (окулярхЮ, х16), при увеличении х200, х600, бинокулярная приставка 1,6х, объектив 16х, 40х. Мазки окрашивали гематоксилин-эозином, малахитовым зеленым. ИДК рассчитывали по формуле.
Результаты вестибулопластических операций различными свободными мукозными трансплантатами
Как показал анализ результатов вестибулопластических операций с применением свободного мукозного трансплантата, данные операции являются эффективным методом борьбы с рецидивом мелкого преддверия, а также с возникновением рубцовых деформаций. Данные осложнения являются основными после проведения вестибулопластик с вторичной эпителизацией раневой поверхности. Применение вестибулопластики свободным мукозным трансплантатом особенно эффективно при рубцовых изменениях слизистой оболочки полости рта, которые возникают после травматических повреждений альвеолярного отростка челюстей, реконструктивных операциях на челюстях и после различных оперативных вмешательств в полости рта, включая рубцовые деформации после неудачно проведенных вестибулопластик с вторичной эпителизацией раневых поверхностей. Оперативные вмешательства с применением свободного мукозного трансплантата также наиболее оптимальны при адентии с целью формирования протезного ложа для фиксации несъемных и съемных протезов, так как данные трансплантаты устойчивы к жевательному давлению и обеспечивают восстановление не только глубины преддверия полости рта, но и нормальную толщину слизистой оболочки. Единственным ограничением для применения данных вестибулопластических операций может быть недостаточное количество слизистой оболочки для использования в качестве свободного мукозного трансплантата при полной адентии челюстей. В данном случае альтернативным методом могут служить вестибулопластические операции расщепленным дермальным трансплантатом.
Нами были изучены результаты 46 вестибулопластических операций с применением свободных мукозных трансплантатов, забранных с неба (23 операций), со щеки (12 операций), с альвеолярного отростка (11 операций). Результаты данных оперативных вмешательств представлены на рис. 15.
С целью выявления особенностей и эффективности различных методик с применением свободных мукозных трансплантатов нами были изучены результаты вестибулопластик с применением свободного небного, щечного и альвеолярного трансплантатов. При применении свободного небного трансплантата положительные результаты были получены у 22 пациентов (95,65 %), при применении свободного щечного трансплантата - у 10 (83,3 %), альвеолярного трансплантата - у 10 человек (90,9 %). Достоверность результатов оперативных вмешательств подтверждена статистическим анализом (/2 Пирсона 3,7, р=0,05).
При использовании свободного небного трансплантата отрицательный результат наблюдались у 1 человека (4,35 %) из-за нарушения техники забора трансплантата, при применении щечного трансплантата - у 2 человек (16,7 %) на фоне рубцовой деформации преддверия полости рта, при применении альвеолярного трансплантата - у одного пациента (9,1 %) при полной адентии нижней челюсти на фоне атеросклероза.
При оценке эффективности вестибулопластических операций с применением различных свободных мукозных трансплантатов необходимо учитывать соответствие восстановленного участка преддверия полости рта окружающей слизистой оболочке по цвету, толщине, эластичности, смачиваемости, а также степень кератинизации, стабильность и устойчивость жевательному давлению, сроки эпителизации донорской раны.
Изучение вопроса забора свободного мукозного трансплантата с различных участков полости рта показало следующее. При заборе свободного мукозного трансплантата с области твердого неба размер трансплантата может составлять 4 см2, в связи с чем его можно применять при наличии воспринимающего ложа небольшой протяженности. Забор небного трансплантата может быть ограничен в связи с особенностями строения твердого неба. Оптимальным для забора небного трансплантата является плоский свод неба, а при глубоком типе свода забор трансплантата невозможен. При заборе свободного небного трансплантата могут возникнуть осложнения, связанные с повреждением сосудисто-нервного пучка. При нашем исследовании из 23 наблюдений при заборе свободного небного трансплантата повреждение небной артерии наблюдалось в 1 случае (4,35 %), что было связано с нарушением техники забора при освоении методики. В 5 наблюдениях (21,74 %) - наблюдалась парестезия неба, в 7 случаях (30,43 %) - болевой синдром, который купируется через 5 дней после операции.
При заборе свободного щечного трансплантата, его размеры могут составлять 1,5 х 4 см, при необходимости забор трансплантата может продляться и включать слизистую губы. При данных ситуациях размер трансплантата может быть увеличен до 8,5 см2, но донорская рана в данном случае требует ушивания в области щеки. Следует отметить, что при вестибулопластических операциях обычно требуются трансплантаты размером 4-5 см2, в связи с чем нет необходимости забора трансплантатов больших размеров. Забор щечного трансплантата может быть связан с возможностью повреждения протока околоушной слюнной железы. В наших наблюдениях подобного осложнения при заборе трансплантата не наблюдалось, у 2 пациентов (16,7 %) сформировалась рубцо-вая деформация в области забора трансплантата.
![Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной имплантации [Электронный ресурс]](/i/i/4498/177710.png "Клинико-рентгенологическое обоснование выбора и использования костных трансплантатов при дентальной имплантации [Электронный ресурс] Королев Вениамин Михайлович")
