Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стоматологическая заболеваемость, проблемы и перспективы развития системы стоматологического обслуживания работников железнодорожного транспорта (по данным литературы и официальных источников) 9
1.1. Стоматологическая заболеваемость населения 9
1.2. Перспективные направления реформирования ведомственной стоматологической службы 14
1.3. Проблема исследования качества жизни в медицине 42
Глава 2. Организация, объем, материалы и методики исследования 50
2.1. Характеристика базы исследования 50
2.2. Материалы и методы исследования 51
2.3. Характеристика использованного первичного материала 58
Глава 3. Состояние и организация стоматологической службы на Московской железной дороге 60
3.1. Структура и организация деятельности системы здравоохранения МЖД 60
3.2. Состояние стоматологического здоровья сотрудников МЖД 62
3.3. Краткая характеристика лечившихся больных 69
3.4. Динамика и тенденции в оказании различных видов стоматологической помощи 70
3.5. Нормативно-правовая и законодательная база стоматологической службы 79
Глава 4. Сравнительная характеристика методик протезирования пациентов различными видами съёмных протезов с фиксацией на аттачменах 84
4.1. Материалы и используемые технологии 84
4.2. Показания и противопоказания к применению аттачменов 84
4.3. Методики применения замковых креплений в съемных протезах 86
4.3.1. Общие принципы применения аттачменов 86
4.3.2. Клинико-технологические приемы изготовления съемных протезов с замковыми креплениями 87
4.3.3. Особенности применения кнопочных аттачменов с пластиковыми матрицами 89
4.3.4 Методика наложения частичных съемных протезов с замковыми креплениями 97
4.3.5. Ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов различными видами съемных протезов с замковыми креплениями и их сравнительная характеристика 98
4.4. Методические подходы к изучению качества жизни пациентов стоматологического профиля 106
Заключение 112
Выводы 118
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Стоматологическая заболеваемость населения
- Характеристика базы исследования
- Структура и организация деятельности системы здравоохранения МЖД
- Материалы и используемые технологии
Введение к работе
Актуальность. Важнейшими предпосылками реформирования системы здравоохранения явились радикальные социально-экономические преобразования в России, происходящие в последние годы. Данные преобразования существенным образом сказались и на стоматологической службе, обеспечивающей самые массовые виды медицинской помощи населению.
Современные тенденции в реформировании структуры и деятельности стоматологической службы в значительной мере вытекают из переориентации системы МПС России на изменение организационно-правовой формы собственности и переход в ОАО «Российские железные дороги» (ОАО «РЖД») (Федеральный закон от 27.02.2003 г. № 29-ФЗ, Постановление Правительства РФ от 18.9.2003 г. № 585). При этом планирование деятельности стоматологической службы филиала ОАО «РЖД» - Московской железной дороги (МЖД) должно осуществляться на основе опоры на реальные потребности работающих на железнодорожном транспорте и базироваться на собственных ресурсных возможностях.
В настоящее время определены мероприятия по развитию стоматологической службы ОАО «РЖД» в новых организационно-правовых формах хозяйствования, что является важнейшей предпосылкой для определения приоритетных направлений развития службы (Алимский А.В., 2003, 2006; Леонтьев В.К., 2002, 2004; Максимовский Ю.М., 2002, 2005).
Сложность решения задач совершенствования стоматологической помощи работающим на железнодорожном транспорте определяется высокими и все возрастающими уровнями их заболеваемости болезнями зубочелюстной системы и, соответственно, высокими уровнями потребности в стоматологическом обслуживании.
Стоматологические заболевания – кариес зубов и болезни тканей пародонта - объективно относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний человека. Анализ клинико-статистических данных, отражающих распространенность кариеса зубов у населения, свидетельствует о массовом поражении этим заболеванием представителей всех возрастно-половых групп населения с раннего возраста. Весьма значительна пораженность населения болезнями тканей пародонта, результатом которых в большинстве случаев является преждевременная утрата зубов задолго до наступления старости.
По данным последних исследований (Антипенко А.Э., Антипенко Э.С., 1997, Боровский Е.В., 2002; Кицул И.С., 2005), в возрастных группах старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов, выходят на первое место, причем потребность в зубопротезировании достигает 60-100%.
Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости (Тишин А.С., 1998), является то, что население несвоевременно обращается за медицинской помощью. Результаты проведенных автором социологических исследований показали, что 90,7% опрошенных обращаются к стоматологу по поводу острой зубной боли и только 4,5% - с профилактической целью. Отсюда можно сделать вывод о том, что население обращается в тот момент, когда требуются не профилактические, а лечебные мероприятия вплоть до удаления зубов. Особенно это выражено у лиц, работающих на железнодорожном транспорте, что можно объяснить особенностями из режима труда и отдыха, воздействием ряда неблагоприятных факторов, таких, как вибрация, шум, параметры микроклимата.
Наличие существенных особенностей в уровне и структуре стоматологической патологии у работающих в различных отраслях народного хозяйства, оказывает существенное влияние на организацию ведомственной стоматологической службы и на формирование стоматологического здоровья работающих на железнодорожном транспорте.
Указанные различия обусловлены некоторыми демографическими особенностями, характером патологии, спецификой трудовой деятельности и особенностями социально-экономического состояния инфраструктуры отрасли.
Вместе с тем, анализ доступной отечественной и зарубежной литературы позволил заключить, что до настоящего времени не проводилось комплексных исследований по изучению деятельности ведомственной стоматологической службы на железнодорожном транспорте, недостаточно изучена стоматологическая заболеваемость работающих. Не рассматривалась проблема изучения качества лечения и качества жизни стоматологических больных и факторов, влияющих на них. В связи с этим все вышесказанное предопределило актуальность, цель и задачи настоящего исследования, его научную новизну и практическую значимость.
Была определена цель исследования: на основе оценки медицинских, социальных, организационных и клинико-статистических показателей проанализировать стоматологическую заболеваемость и систему оказания стоматологической помощи работающим на железнодорожном транспорте (на примере Московской железной дороги) и предложить комплекс мер по ее совершенствованию.
Исходя из указанной цели исследования, его основными задачами являлись:
1. Проанализировать организацию медицинского обслуживания, уровень стоматологической заболеваемости различных категорий работающих на железнодорожном транспорте (на примере Московской железной дороги).
2. Изучить в динамике структуру стоматологической заболеваемости лиц, работающих на железнодорожном транспорте и проживающих в различных регионах страны, входящих в состав МЖД.
3. Проанализировать состав и структуру контингентов, обращающихся за стоматологической помощью в лечебно-профилактические учреждения МЖД, имеющие стоматологические отделения и кабинеты.
4. На основе сравнительной характеристики использования различных видов съемных протезов оценить качество оказания ортопедической стоматологической помощи, ближайшие и отдаленные результаты лечения больных, использующих съемные протезы с замковыми креплениями и качество жизни пациентов, получивших ортопедическое пособие.
5. Предложить и обосновать основные направления
совершенствования стоматологической помощи работающим на железнодорожном транспорте.
Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое исследование стоматологической заболеваемости работающих на МЖД, факторов, оказывающих непосредственное влияние на ее уровень, изучена социально-гигиеническая характеристика обслуживаемых контингентов.
Проанализированы контингенты, уровень и структура стоматологической заболеваемости за последние 10 лет в регионах, входящих в состав Московской железной дороги (г. Москва, Московская, Калужская, Тульская, Орловская, Курская, Владимирская, Брянская, Смоленская, Рязанская области).
В ходе анализа получены новые данные по специфике структуры заболеваемости работающих на железнодорожном транспорте, заключающиеся в высоком уровне поражаемости кариесом лиц наиболее трудоспособного возраста и заболеваний пародонта, приводящих к ранней вторичной адентии.
Изучена оценка степени влияния социально-гигиенических факторов на стоматологическую заболеваемость и выявлены ведущие социально-гигиенические факторы риска развития стоматологических заболеваний среди обслуживаемых контингентов.
Предложен новый подход к изучению качества жизни пациентов стоматологического профиля, пользующихся съемными протезами, уточнены показания и противопоказания к применению замковых креплений.
Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов применения различных видов съемных протезов с замковыми креплениями и качества жизни больных, получивших ортопедическое пособие с использованием разработанного при участии автора адаптированного опросника.
Предложен комплекс критериев для оценки качества жизни пациентов, основанный на нормировании первичных показателей методом процентилей с формированием оценочных шкал.
На основании вышеизложенного сформулированы предложения по дальнейшему повышению эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы в современных условиях.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Дана сравнительная оценка стоматологической помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях, входящих в состав МЖД.
Определено влияние социально-гигиенических факторов на стоматологическую заболеваемость работающих на железнодорожном транспорте и выявлены ведущие факторы, формирующие стоматологическое здоровье сотрудников, основными из которых являются вибрация, шум, неблагоприятные параметры микроклимата на рабочих местах, нервно-эмоциональные перегрузки, частые стрессовые ситуации.
С помощью социологического опроса дана оценка качества оказания стоматологической помощи и качества жизни стоматологических больных.
Уточнены показания и противопоказания к применению отдельных видов замковых креплений и методики их применения. Даны практические рекомендации по проведению клинических и лабораторных приемов ортопедического лечения частичными съемными протезами с замковыми креплениями.
Предложена методика оценки качества жизни пациентов, работающих на железнодорожном транспорте и получивших ортопедическое пособие различными видами съемных протезов.
Практическая значимость полученных в ходе настоящего исследования результатов подтверждается внедрением в практику ведомственного здравоохранения нормативных, распорядительных и информационно-методических документов по совершенствованию медико-организационных основ развития стоматологической помощи прикрепленным к ЛПУ МЖД контингентам.
Материалы диссертации использованы при подготовке ряда документов Службы медицинского обеспечения МЖД, а также используются в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений: НУЗ «Центральная поликлиника ОАО «РЖД», ГУЗ «Городская поликлиника №180» г. Москвы, ГУЗ «Городская поликлиника № 181» г. Москвы, ГУЗ «Центральная районная больница» г. Химки Московской области, в учебном процессе на профильных кафедрах медицинского факультета Российского университета дружбы народов.
1. Стоматологическая заболеваемость и формирующие ее социально-гигиенические факторы у работающих на железнодорожном транспорте, как важнейшая медико-социальная проблема ведомственной медицины.
2. Существенные особенности в уровне и структуре стоматологической патологии в различных регионах России, входящих в состав филиала ОАО «РЖД» - МЖД в последнее 10-летие оказывают существенное влияние на организацию стоматологической помощи работающим на железнодорожном транспорте и являются основой ее совершенствования.
3. Предложенный подход к оценке качества жизни больных стоматологического профиля, позволяющий оценивать эффективность ортопедического лечения пациентов с использованием различных видов съемных протезов с замковыми креплениями и осуществлять постоянный мониторинг состояния стоматологического здоровья работающих на железнодорожном транспорте.
Апробация работы. Основные результаты работы и ее отдельные фрагменты докладывались на:
- Межвузовской научной конференции в Московском Государственном медико-стоматологическом университете (2003, 2006 г.г.);
- Межинститутской научно-практической конференции Национального НИИ общественного здоровья (2006 г.);
- Научно-методической конференции ЦНИИ стоматологии (г. Москва, 2004 г.);
- IX Всероссийском съезде стоматологов (г. Москва, 2003);
- Научно-практических конференциях кафедр общей стоматологии и общественного здоровья, здравоохранения и гигиены Российского университета дружбы народов (2003-2006 г.г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 публикации в центральной печати и методические рекомендации, утвержденные начальником лечебного отдела Департамента здравоохранения ОАО «РЖД».
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 167 листах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 11 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания организации, материалов и методики исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Литературный указатель содержит 245 источников, в том числе 46 – на иностранном языке.
Стоматологическая заболеваемость населения
Важнейшими предпосылками реформирования системы здравоохранения явились радикальные социально-экономические преобразования в России, происходящие в последние годы. Данные преобразования существенным образом сказались на стоматологической службе, обеспечивающей самые массовые виды медицинской помощи населению [3, 5, И, 16, 38, 51, 65, 90, 96,104, 118, 119, 126, 178].
Переход к регулируемой рыночной экономике ставит перед системой здравоохранения ряд проблем, таких, как организация стоматологической помощи населению. Она основывается на опыте и работах предшественников, как в плане изучения состояния здоровья населения [34, 41, 53, 69, 94, 120], так и качества, эффективности лечебно-профилактической помощи [1, 6, 43, 62, 68, 71, 95, 100, ПО, 114, 129, 132, 145, 186, 194, 195]. Другие работы имеют в своей основе отечественный опыт последнего десятилетия - опыт отхода от приоритета административно-командных форм управления здравоохранением, обоснования современных подходов к его реформированию [8, 20, 28, 33, 39, 41, 42, 57, 66, 74, 117, 122, 135, 155,166, 179, 190, 195], с упором на финансово-экономические рычаги и правовые механизмы управления [4, 7, 9, 18, 50, 58, 84, 91, 102, 123, 142, 156, 170, 179], выработку региональных моделей управления отраслью [21, 83, 103, 123, 128, 137, 139, 153, 168, 181, 185] и муниципальных форм работы [33, 38, 55, 78,98, 108,124,131,180].
Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось преимущественно на прямом администрировании, а роль экономических регуляторов практически игнорировалась. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медицинских работников и проч.), а не на конечных результатах работы медиков. Лечебно-профилактические учреждения ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объема деятельности и повышению качества медицинской помощи [1, 22, 34, 51, 56, 84, 100, 109, 116,151, 160,177,192].
Экстенсивное развитие было возможно только во внерыночных условиях, когда основная часть вводимых в оборот ресурсов обходилась отрасли сравнительно недорого. В условиях рынка возможности содержания сети ЛПУ стали исчерпанными и система здравоохранения в значительной мере оказалась на грани развала (Шейман И.М., 1998). В период внедрения нового хозяйственного механизма в практику здравоохранения произошла бурная коммерциализация стоматологической помощи и появились как хозрасчетные отделения в составе бюджетных поликлиник, так и коммерческие организации и индивидуальные частные практики, основной функцией которых стало оказание населению платных стоматологических услуг [16, 23, 31,97, 118, 129, 135, 140, 157, 174, 184, 191].
Вместе с тем, развитие частного сектора в стоматологии не оказало существенного влияния на повышение эффективности и доступности стоматологической помощи для всех слоев населения во всех регионах страны, и к началу XXI века в стоматологии накопилось множество проблем, требующих безотлагательного решения [21, 22, 42, 131, 155].
Справедливо отмечает Венедиктов Д.Д. (1999), что «Для успеха реформ здравоохранения в стране и по отдельным регионам необходимо гарантировать их информационное обеспечение, доступность достоверной статистической информации о демографических и медико-социальных процессах с целью своевременного выявления неблагоприятных тенденций и оценки результатов законодательных, экономических, медицинских и других мероприятий. Иначе придется действовать «Вслепую» и реагировать лишь на запущенные, вышедшие из-под контроля процессы». Это высказывание, как нельзя лучше подходит к состоянию дел в ведомственной стоматологической службе МЖД. Только на основе достоверной информации и обсуждения результатов ее анализа можно не только подтвердить значимость ведомственного здравоохранения, но и добиться весомых результатов в оказании медицинской помощи прикрепленному контингенту в плане улучшения ее качественных и количественных показателей [1,69, 78, 80, 108,177, 178].
Сложность решения задач совершенствования стоматологической помощи населению определяется высокими и все возрастающими уровнями заболеваемости населения болезнями зубочелюстной системы и, соответственно, высокими уровнями потребности в стоматологическом обслуживании [2, 15, 17, 26, 29, 40, 59, 79, 93, 111, 144, 197, 199, 212, 220, 231,241],
Стоматологические заболевания - кариес зубов и болезни тканей пародонта - по праву относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний человека на земном шаре. Анализ клинико-статистических данных, отражающих распространенность кариеса зубов у населения, свидетельствует о массовом поражении этим заболеванием представителей всех возрастно-половых групп населения с раннего детского возраста. Весьма значительна пораженность населения болезнями тканей пародонта, результатом которых в большинстве случаев является преждевременная утрата зубов задолго до наступления старости [17, 27, 30, 52, 64, 125, 154, 171,189, 198, 200, 208,225,237, 243].
По данным ВОЗ и различных авторов, распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения достигает 75-95%, взрослого 100% [19, 36, 44, 52, 77, 92, 125, 146, 182, 197, 200, 202, 218, 224, 229, 235, 243]. Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости, по данным исследований А.С. Тишина [185], является то, что население несвоевременно обращается за помощью. Результаты проведенным автором социологических исследований показали, что 90,7% опрошенных обращаются к стоматологу по поводу острой зубной боли и только 4,5% - с профилактической целью. Автор делает вывод о том, у основной массы с детства формируется комплекс страха перед посещением стоматолога, поэтому население обращается в тот момент, когда требуются не профилактические, а лечебные мероприятия вплоть до удаления зубов.
По данным последних исследований, уровень распространенности патологии зубочелюстной области среди взрослого населения достигает 9,5-9,6%, а в возрастных группах старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов, выходят на первое место, причем потребность в зубопротезировании достигает 60-100% [11, 12, 13, 37, 60, 130, 134, 176, 201, 212,222,233,239].
В общей структуре посещений врачей всех специальностей, посещения стоматологов занимают 15-20%, поэтому поддержание стоматологического здоровья населения - одна из актуальных задач здравоохранения [29, 65, 69, 74, 80,101,129,180, 206, 211,240,242].
Важнейшими направлениями, позволяющими планомерно решать ее является комплексное изучение стоматологической заболеваемости населения России, совершенствования стоматологической терапевтической, ортопедической, хирургической помощи на основе новых, передовых стоматологических и компьютерных технологий, в соответствии с международными стандартами и привлечением достаточных средств финансирования [28, 62, 69, 88, 112, 128, 158, 164, 166, 186, 204, 213, 219, 226, 232, 234, 238].
По данным Леонтьева В.К. с соавт. (1999) распространенность заболеваний зубов и полости рта среди населения РФ в настоящее время достигает 95-98%, однако, стоматологической помощью охвачено в среднем только 40% жителей страны, а нуждаемость в стоматологическом лечении населения городов удовлетворяется на 55%, сельской местности - только на 30-35%.
Характеристика базы исследования
К 1 января 2005 года завершилось реформирование Министерства путей сообщения и его системы здравоохранения в ОАО «РЖД» и его Департамент здравоохранения с переходом государственных учреждений здравоохранения (ГУЗ) бывшего МПС в собственность ОАО «РЖД» и формированием негосударственных учреждений здравоохранения (НУЗ). Структуру ОАО «РЖД» сегодня составляют 17 дорог, имеющих в своем составе дорожные, отделенческие, узловые и линейные учреждения здравоохранения. Наиболее крупной и стратегически важной является Московская железная дорога, проходящая по территории 10 субъектов Российской Федерации. После завершения реформы, служба медицинского обеспечения МЖД имеет в своем составе 42 лечебно-профилактических учреждения общей коечной мощностью 3520 коек, в том числе: - дорожную больницу им. Н.А. Семашко на 750 коек, - детскую дорожную больницу на 450 коек, - 12 отделенческих больниц на 1345 коек, - 18 узловых больниц на 875 коек, - 17 отделенческих поликлиник на 3600 посещений, - 29 узловых поликлиник на 4300 посещений, - 1 стоматологическую поликлинику на 250 посещений. Общая численность медицинского персонала - 2728 человек, в т.ч. 680 врачей, свыше 1100 средних медицинских работников. Структура обеспечиваемых контингентов следующая: Всего состоит на медицинском обеспечении 558.8 тыс. человек, в том числе: - железнодорожников - 123.9 тыс.чел., в том числе женщин, работающих на железной дороге - 72.7 тыс.чел., - транспортных строителей - 17.5 тыс.чел., - рабочих заводов и предприятий МЖД -16.2 тыс.чел., - пенсионеров-железнодорожников - 146.5 тыс.чел., - членов семей -71.1 тыс.чел., - территориального населения - 217.3 тыс.чел., - сельских жителей - 65.1 тыс.чел., - детей - 69.4 тыс.чел. В основу настоящей работы положено всестороннее изучение результатов деятельности службы медицинского обеспечения МЖД, стоматологической поликлиники, стоматологических отделений и кабинетов дорожной, отделенческих и узловых поликлиник. Материалы исследования включали изучение: - законодательных и нормативных актов Российской Федерации, нормативных и методических документов Минздрава России, бывшего МПС России, ОАО «РЖД», Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» и службы медицинского обеспечения МЖД по исследуемой проблеме; - статистических отчетов о деятельности лечебно-профилактических учреждений МЖД. Для решения задач настоящего исследования проведена оценка данных отчетных документов стоматологических отделений и кабинетов поликлиник МЖД по следующим 10 субъектам РФ: г. Москве, Московской, Калужской, Тульской, Орловской, Курской, Рязанской, Владимирской, Смоленской, Брянской областям по форме № 043/у. Исследования проведены в динамике по данным отчетов стоматологических поликлиник за 2002 - 2004 г.г. Исследуемыми показателями являлись: - уровень, структура и динамика стоматологической заболеваемости различных контингентов сотрудников МЖД по регионам; - состав и структура прикрепленных контингентов; - объем выполненной работы (по искусственным коронкам, мостовидным протезам и съемным протезам); - оценка качества лечения и качества жизни стоматологических больных. В рамках настоящей работы в течение 2002-2004 годов был исследован объект наблюдения, представленный 1246 лицами обеих полов в возрасте 18 лет и старше, работающими на различных должностях в системе МЖД, имеющими различный образовательный ценз и проживающими в различных регионах России. Содержание, объекты, объем, методология и методический аппарат исследования рассмотрены в таблице 2.1. Для выполнения исследования была сформирована выборочная совокупность, которая создавалась с соблюдением основных требований, обеспечивающих ее количественную и качественную репрезентативность по отношению к генеральной совокупности. Расчет опирался на данные о распространенности таких статистических явлений, как нарушения пародонта и кариес - патологии, имеющей ключевое значение в общей оценке стоматологического здоровья как населения в целом, так и сотрудников МЖД, представляющих собой выборочную совокупность. Сведения о распространенности патологии в указанной популяции были получены в результате предварительного, пробного исследования. Наименьший необходимый для получения репрезентативных данных объем выборки для реализации первого этапа исследования вычислялся на основе приведенной выше формулы: =26,8x73,2x4/16 = 490 Поскольку вычисленный минимальный объем выборки Пі был меньше, чем объем выборочной совокупности, использованной в исследовании для реализации первого этапа, то численность последней достаточна для получения статистически достоверных данных. Наименьший объем выборки для изучения качества оказания ортопедической стоматологической помощи и качества жизни больных, получивших ортопедическое стоматологическое пособие, составил: п2 = 89,3х 9,7x4/16 = 239 Так как полученное значение П2 уступает объему выборочной совокупности, созданной нами для реализации второго этапа, то, следовательно, ее численность достаточна для получения статистически значимой информации, Сбор первичной информации, необходимой для выполнения исследования осуществлялся при помощи следующих основных способов: 1) эпидемиологического стоматологического обследования, 2) социологического анкетирования, Стоматологическое обследование сотрудников МЖД было проведено в условиях стоматологической поликлиники и стоматологических отделений и кабинетов ЛПУ в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации № 181 от 6.05.96 г. «О проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения Российской Федерации». Осмотр проводился с использованием стоматологических зеркал, пародонтальных пуговчатых зондов, пинцетов. Во всех сомнительных случаях любой показатель трактовался в сторону гиподиагностики. Регистрация результатов обследования производилась в рекомендованные ВОЗ индивидуальные «Карты для оценки стоматологического статуса». Оценка состояния зубов и полости рта каждого обследованного опиралась на следующие критерии: - наличие кариеса зубов; - интенсивность кариеса зубов; - наличие нарушений пародонта; - уровень гигиены полости рта. Интенсивность кариеса характеризовалась уровнем индекса КПУз, представляющего сумму кариозных (невылеченных) зубов (компонент «К»), леченых (пломбированных) зубов (компонент «П»), удаленных зубов или подлежащих удалению корней зубов (компонент «У») у одного обследованного лица. Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень КПУз равный 1-2 расценивался как подтверждение низкой интенсивности, составлявший 3-5 как отражение средней интенсивности, а достигавший 6-10 как свидетельство высокой интенсивности кариозного процесса. Наличие нарушений пародонта определялось на основе индекса CPITN, регистрирующего такие клинические проявления, как кровоточивость десен, наличие зубного камня, наличие пародонтальных карманов. Обследование осуществлялось при помощи пародошгального зонда в области 6 индексных зубов (16,11, 26, 36, 31, 46) у лиц в возрасте до 20 лет и 10 индексных зубов (17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47) у лиц в возрасте 20 лет и старше.
Структура и организация деятельности системы здравоохранения МЖД
В настоящее время одним из основных индикаторов качества жизни является здоровье, важнейшей составной частью которого является состояние зубов и полости рта, получившее в специальной литературе название «стоматологическое здоровье». Понятие «стоматологическое здоровье» имеет две стороны - субъективную, зависящую от самой личности, отношения к своему здоровью и объективную, обусловленную уровнем развития стоматологической службы, принципами организации стоматологической помощи. Система здравоохранения ставит важной задачей осуществление комплекса мероприятий, направленных не только на поддержание здоровья населения на должном уровне, но и на снижение уровня заболеваемости. Социально значимое место в этом отводится Организации стоматологической помощи в ЛПУ различной формы собственности, в том числе и в ведомственном здравоохранении. Главная цель ведомственного здравоохранения ОАО «РЖД» -обеспечение оказания медицинской помощи всем обслуживаемым контингентам. Наиболее широко пути достижения указанной цели представлены в поликлиническом звене. По нашим расчетам, медицинская помощь сотрудникам МЖД оказывается в 25 стационарах на 3520 коек, 12 амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих в штате врачей-стоматологов на 4.2 тысячи посещений в смену. В целом медицинская служба МЖД имеет 42 медицинских учреждения с общей штатной численностью 1.7 тысячи должностей, в том числе 468 - врачебных. В настоящее время на медицинском обслуживании в учреждениях системы здравоохранения МЖД находится свыше 558,7 тыс. человек. По основным категориям это: работающие железнодорожники - 19,8%; рабочие заводов и предприятий - 1,9%; транспортные строители - 2,1%; члены семей - 8,5%; пенсионеры-железнодорожники - 17,5%; территориальное население - 50,2%. Среди пенсионеров и членов семей отмечается постепенное нарастание численности прикрепленных к ЛПУ со 187,4 до 217,6 тысяч человек (с 2000 по 2004 гг.). В результате проведенного анализа работы ЛПУ МЖД было установлено, что за последние 5 лет численность прикрепленного контингента остается весьма стабильной. Рост численности составляет 0,82%. Распределение по возрастно-половому составу сотрудников, прикрепленных на медицинское обслуживание, выглядит следующим образом: наибольшую долю составляют лица в возрасте 31-40 лет - 44,6%, в возрасте 41-50 лет - 26,2%, 51-60 лет - 11,1%, свыше 60 лет - 9,2%, до 30 лет - 8,9% (65,9% прикрепленного контингента - мужчины и 34,1% -женщины). Очевидно, что произошедшие изменения численности и структуры прикрепленных контингентов будут оказывать влияние на уровень и структуру заболеваемости, в том числе и по стоматологическому статусу, что необходимо учитывать при планировании стоматологической помощи. Перечень и структура контингентов, прикрепленных на медицинское обслуживание, представлены в табл. 3.1. Становление стоматологической службы МЖД берет свое начало в трудные послевоенные годы, когда в 1949 году была организована стоматологическая поликлиника МПС. На ее базе были созданы стоматологическое и зуботехническое отделения. В дальнейшем, с целью приближения стоматологической помощи к железнодорожникам, было принято решение о создании специализированных стоматологических отделений и кабинетов в линейных, отделенческих и узловых больницах и поликлиниках, что значительно улучшило доступность данного вида помощи и повысило ее качество. Так, в 1976 году в г.Москве для оказания специализированной стоматологической помощи сотрудникам МПС была открыта стоматологическая поликлиника на 250 посещений в смену, имеющая в своем штате терапевтическое, хирургическое, ортопедическое отделения и зуботехническую лабораторию, выполнявшая, по сути, роль центральной стоматологической поликлиники ведомства. В целом, ведомственная стоматологическая служба МЖД представлена: - стоматологической поликлиникой; - 9 стоматологическими отделениями при общих поликлиниках; - 3 стоматологическими отделениями (челюстно-лицевыми) при отделенческих и узловых больницах; - 2 стоматологическими кабинетами. Руководящую, координирующую и методическую роль в организации лечебно-профилактической и стоматологической помощи сотрудникам, пенсионерам, членам их семей и прикрепленному территориально к ЛПУ МЖД населению выполняет служба медицинского обеспечения (СМО) мжд. Все лечебно-профилактические учреждения работают в системе ОМС с такими страховыми компаниями, как «ЖАСО», «РОСНО», «Медстрах», «Икар», «Спасские ворота» и др. Платные услуги, являющиеся неотъемлемой частью деятельности ЛПУ, оказываются сторонним лицам на основании заключения договоров на оказание медицинской помощи по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, а также по пародонтологии и рентгенологическим методам исследований. Из многолетнего анализа деятельности ЛПУ МЖД можно видеть, что основными источниками финансирования служат денежные поступления из системы ОМС (до 32%), из отрасли (до 28%), из бюджета (до 20%) и за оказание платных медицинских услуг (до 20%). Следует отметить, что денежные поступления за оказание платных медицинских услуг, в том числе за зубное протезирование, имеют неуклонную тенденцию к росту - с 820,7 тыс. руб. (1999) до 2780,4 тыс. руб. (2004). Бюджетное финансирование в 2004 году сбавило темпы и стало приближаться к уровню финансирования 2001 года. Прибыль от ОМС и оказания платных услуг по договорам, начиная с 1999 года, имеет незначительную тенденцию к росту в 2004 году. Вместе с этим необходимо отметить, что объемы денежных средств, полученных от работы в системе ОМС, существенно (в 1,5 раза) превышают объем бюджетного финансирования. С 2002 года в финансировании железнодорожных ЛПУ появились новые источники. Инвестиции в отрасль приобрели новую направленность в виде добровольного страхования и оплаты по безопасности, что, несомненно, будет способствовать дальнейшему развитию ЛПУ, их материальной базы и повышению качества оказываемой больным медицинской помощи.
Материалы и используемые технологии
Показанием к применению замковых креплений являются высокие требования к эстетическому результату протезирования концевых изъянов зубного ряда при сохранении передних зубов. Поскольку для установки замкового крепления, как правило, объединяются два соседних с изъяном зуба, то даже невыгодные в отношении протезирования вторые резцы, используемые в качестве опорных зубов, при установке замковых креплений дают удовлетворительный в эстетическом и функциональном отношениях результат.
Эстетическое достоинство замкового крепления съемных протезов состоит в том, что задействованные в качестве опоры и шинированные зубы покрываются коронками с керамической облицовкой. Такое исполнение и обеспечивает в конечном итоге хороший эстетический результат. Необходимые составные части замковых креплений интегрированы в искусственные коронки с оральной или апроксималъной области. При использовании внекоронковых замковых креплений, по сравнению с телескопическими коронками, существенно уменьшается объем препарирования твердых тканей зуба. Края опорных коронок на видимом участке зубного ряда легко могут быть заведены под десневую бороздку, что обеспечивает хороший эстетический результат.
Существуют и противопоказания к применению замковых креплений. Так, по нашему мнению, нецелесообразно применение замковых креплений, если имеется поражение пародонта опорных зубов. Необходимое в этих случаях объединение опорных зубов создает для их пародонта невыгодные гигиенические условия.
Еще одним противопоказанием к применению замкового крепления является сомнительный прогноз состояния опорных зубов (очаги изменений в периапикальных тканях, некачественно запломбированные корневые каналы, полное разрушение коронковой части зуба и т.д.). Использование замковой системы крепления протеза при наличии таких зубов следует признать неудачным, поскольку потеря одного из них ставит под вопрос функционирование всей конструкции.
Если в зубном ряду сохранились лишь отдельные, одиночно стоящие зубы, то по соображениям биомеханики и прогноза в этой ситуации двойные коронки имеют значительные преимущества перед замковыми креплениями.
В случаях обширных изъянов зубного ряда на фоне ослабленного пародонта замковые крепления с дополнительными ретенционными элементами (например, кнопочное крепление) также противопоказаны. Дополнительные ретенционные элементы оказывают значительную нагрузку на поврежденный пародонт при снятии протеза за счет совершенно нефизиологичных экструзионных моментов, в результате чего дополнительно стимулируется и ускоряется процесс болезни пародонта.
Еще одним противопоказанием к применению замковых креплений являются короткие клинические коронки опорных зубов. В этих случаях требуется укорачивать замки фабричного изготовления настолько, что вследствие значительного уменьшения поверхности трения едва ли молено рассчитывать на необходимый ретенционный эффект и длительный срок службы протеза. Таким образом, исключив все противопоказания при обследовании пациента, следует сказать о том, что во всех остальных случаях при наличии концевых дефектов зубных рядов и сохранении передних зубов протезирование с использованием замковых креплений возможно.
