Введение к работе
Актуальность проблемы.
Гнатическая часть лица является вариабельной структурой кранио-фациального комплекса. Наиболее подвержены изменениям вертикальные параметры, что связано с анатомо-физиологическими особенностями роста и развития головы. Особую проблему в клинике ортопедической стоматологии и ортодонтии составляют пациенты с уменьшением высоты гнатической части лица (Ю.А. Гиоева, Л.В. Польма, 1997, Арутюнов С.Д., 1998, Фадеев Р.А., 2001).
До настоящего времени сведения о взаимоотношениях элементов челюстно-лицевой области у людей с физиологической окклюзией не являются полными и систематизированными. Не достаточно сведений о вариантах снижения гнатической части лица в зависимости от положения зубов и альвеолярных отростков (зубоальвеолярные формы), размеров и положения челюстей относительно краниофациального комплекса (гнатическая форма).
В работах отечественных и зарубежных специалистов представлены сведения о половом диморфизме кранио-фациального комплекса и его отдельных частей (зубов, зубных дуг, головы, лица) (Г.Г. Манашев, 2000; Т.Д. Дмитриенко,; 2004 Л.В. Щербакова 2005; Blecher S.R., 1992; Budai M., 2003). В тоже время практически отсутствуют данные о гнатической части лица с учетом полового диморфизма и морфологических особенностей кранио-фациального комплекса. Не достаточно подробно описано положение элементов височно-нижнечелюстного сустава при различных состояниях челюстно-лицевой области и, в частности, при снижении высоты гнатической части лица (Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 2002).
Остаются недостаточно изученными функциональные нарушения в зубочелюстной области при снижении высоты гнатической части лица. Не однозначно мнение специалистов по выбору методов комплексного лечения данной группы пациентов. Одни специалисты предлагают хирургическое и ортопедическое вмешательство; другие считают, что для обеспечения полноценной функции жевания и удовлетворения эстетических требований пациента необходимо перед протезированием проведение этапа ортодонтического лечения. Различные мнения высказываются по поводу методов и сроков ортодонтического лечения различных форм снижения высоты гнатической части лица и оценки их эффективности (Арутюнов С.Д.; 1998, Каливраджиян Э.С.; 1999, Трезубов В.Н., 2004).
Однако, имеются указания на то, что нормализация межальвеолярной высоты, как и любые другие вмешательства в челюстно-лицевой области, в свою очередь приводят не только к изменению тонуса жевательных мышц, но и вызывают нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов (В.А.Хватова, 1996; В.Н., Дымкова 1998; Е.А Булычева.,2000; В.Н Трезубов., 2002; Gross M.D., Methews J.D., 1987).
Таким образом, актуальность проблемы заключается в том, что для диагностики нарушений вертикальных параметров гнатической части лица в сочетании с изменениями расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава требуются дополнительные морфологические исследования гнатической части лица у людей обоего пола и разработка современных методов исследования. С другой стороны методы лечения пациентов с уменьшенными вертикальными параметрами гнатической части лица, в сочетании с изменениями в височно-нижнечелюстных суставах, нуждаются в совершенствовании и учете индивидуальных морфологических и функциональных особенностей кранио-фациального комплекса. Все это и предопределило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица на основе разработки современных методов диагностики, анализа морфометрических параметров челюстно-лицевой области и расположения элементов височно-нижнечелюстных суставов.
Задачи исследования.
-
Изучить взаимосвязь вертикальных параметров лицевого черепа с его гнатической частью по данным морфометрического анализа нативных препаратов паспортизированных черепов.
-
Определить морфологические особенности строения головы и гнатической части у жителей Санкт-Петербурга с учетом полового диморфизма.
-
Изучить особенности строения краниофациального комплекса у пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица с учетом выделенных разновидностей форм патологии.
-
Разработать методику клинико-рентгенологического исследования височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с различными формами снижения высоты гнатической части лица и определить закономерности взаиморасположения элементов височно-нижнечелюстных суставов.
-
Оценить функциональные особенности челюстно-лицевой области у пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица у пациентов с различными формами снижения высоты гнатической части лица.
-
Разработать компьютерную программу для диагностики различных форм снижения гнатической части лица с учетом индивидуальных особенностей расположения элементов височно-нижнечелюстных суставов.
-
Оценить эффективность применения современных методов диагностики при лечении пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица.
-
Разработать практические рекомендации по лечению пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица.
Научная новизна работы.
При морфологическом исследовании паспортизированных черепов установлено, что «золотое сечение» лицевого черепа, измеряемого между точками N и Ме, как правило, проходило через точку SNA. Высота назального отдела лицевого черепа (N – Sn) соответствовала его гнатической части (Sn – Gn).
Впервые показано, что высота зубоальвелярной части верхней челюсти (Sn - Inc) соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти (Inc – Spm) и была в два раза меньше высоты нижней челюсти от точки Inc до точки Me. Высота межгнатической части (Sn – Spm) соответствовала высоте нижней челюсти от точки Inc до точки Me.
Впервые установлено, что у жителей г. Санкт-Петербурга морфологическая высота лица у мужчин составляла 125,5±5,3 мм, у женщин – 110,87±3.74 мм. Высота гнатической части у лиц мужского пола составляла 65,34±4,3 мм, у лиц женского пола – 62,1±1,61 мм. Высота зубоальвеолярной части верхней челюсти соответствовала зубоальвеолярной части нижней челюсти, как у лиц мужского пола (21,38+1,1 мм и 21,92+1,2 мм), так и у лиц женского пола (20,16+1,14 мм и 21,08+1,06 мм). Высота нижней челюсти составляла 43,96±3,5 мм – у мужчин и 41,96±1,41 мм – у женщин, и, как правило, в два раза превышала размеры зубоальвеолярных частей верхней и нижней челюстей. По данным телерентгенографии установлено, что у лиц мужского пола отношение задней высоты лицевого отдела к передней (SE-Go:N-Me) составляло 66,04±0,36% и свидетельствовало о горизонтальном типе роста, у лиц женского пола этот параметр был равен 64,7±0,43%, что указывало на нейтральный тип роста челюстей. Угол наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости переднего отдела черепа (
Впервые установлено, что у пациентов с зубоальвеолярной формой снижения высоты гнатической части лица, положение головки нижней челюсти в височно-нижнечелюстной ямке соответствовало её дистальному положению по отношению к норме на 18 – 20 % её просвета, суставная щель в верхнем отделе (D3) также была увеличена в среднем на 0,7 – 0,9 мм. В тоже время диаметр суставной головки (D), величина суставной ямки (A-B),угол наклона ската суставного бугорка (a) соответствовали норме и были без нарушения основных параметров анатомических образований височно-нижнечелюстных суставов.
У пациентов с гнатической формой снижения высоты лица, чаще отмечались изменения угла нижней челюсти. Положение верхней челюсти, нередко не соответствовало норме, и пациенты отмечали более выраженные функциональные нарушения после потери жевательных зубов. В тоже время суставная головка занимала среднее положение в суставной ямке, но суставной бугорок был более выражен, чем у пациентов с зубоальвеолярной формой патологии, в связи с этим на томограммах височно-нижнечелюстного сустава отмечалось увеличение угла наклона ската суставного бугорка (a).
У пациентов с сочетанной формой снижения высоты гнатической части лица, суставная щель в переднем отделе (D1) составляла З,5+0,4 мм, в верхнем (D3) отделе была 5,0+0,7 мм, а в заднем отделе (D4) – 1,2+0,3 мм. При этом расстояние А-В составляло 18,6 мм, а угол ската суставного бугорка был 45+3,4.
Впервые для диагностики форм снижения высоты гнатической части лица разработана компьютерная программа, позволяющая моделировать результаты комплексного лечения на основе индивидуальных морфометрических параметров кранио-фациального комплекса и расположения элементов височно-нижнечелюстных суставов.
Методы комплексного ортодонтического и ортопедического лечения пациентов при снижении высоты гнатической части лица, определялись клинико-рентгенологическими параметрами челюстно-лицевой области и расположением элементов височно-нижнечелюстного сустава. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с уменьшенной высотой гнатической части лица в зависимости от выраженности патологии и индивидуальных особенностей височно-нижнечелюстных суставов.
Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования.
В работе обосновано, что основными диагностическими критериями для определения нормальной высоты гнатической части лица могут быть следующие положения: высота назальной части лица (n-sn) примерно соответствует гнатической части лица (sn-gn); высота зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn-sto) соответствует высоте зубоальвеолярной части нижней челюсти (sto-spm); высота нижней челюсти (sto-me) в два раза превышает размеры зубоальвеолярной части верхней челюсти (sn-sto); высота межгнатического расстояния (sn-spm) в два раза больше размеров зубоальвеолярных частей челюстей и соответствует высоте нижней челюсти (sto-me).
Разработаны формы снижения высоты гнатической части лица с учетом предложенных методов оценки боковых телерентгенограмм, основанных на измерении угловых (угол выпуклости лица, гнатический угол и гониальный угол) и линейных параметров (высота нижней части лица по скелетным и кожным точкам, расположение угла и головки нижней челюсти в вертикальном и сагиттальном направлениях).
За основу расчета расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава на томограммах предложено брать линию, проведённую от нижнего края суставного бугорка до нижнего края наружного слухового прохода. Расстояние от вершины суставного бугорка до задней стенки височно-нижнечелюстной ямки являлось шириной суставной щели (АВ). Диаметр головки нижней челюсти (d) измерялся в наиболее широком месте параллельно линии АВ. Суставная щель в переднем отделе (D1) измерялась по наименьшему расстоянию между головкой нижней челюсти и передней стенкой височно-нижнечелюстной ямки. Таким же образом измерялась суставную щель в заднем отделе (D4). В верхнем отделе щель измерялась в двух местах. Для этого из центра диаметра головки нижней челюсти проводилось две линии: первая – через наиболее удалённую точку головки нижней челюсти от линии АВ, и измерялось расстояние до свода височно-нижнечелюстной ямки (D2); вторая – через наиболее высокую точку свода височно-нижнечелюстной ямки по отношению к линии АВ, и измерялось расстояние до головки нижней челюсти (D3). Последнее измерение – угол наклона ската суставного бугорка (a), который измерялся между линиями АВ и касательной, проведённой по скату суставного бугорка.
Предложена компьютерная программа, позволяющая по измерению небольших количеств морфометрических параметров томограмм височно-нижнечелюстных суставов определять оптимальную высоту гнатической части лица и оценивать эффективность предложенных методов лечения (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007613744).
Показана эффективность использования компьютерных программ для диагностики и выбора методов комплексного лечения в сравнении с традиционными методами.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Высота гнатической части лица определяется индивидуальными морфологическими особенностями строения краниофациального комплекса и расположением элементов височно-нижнечелюстного сустава.
2. Снижение высоты гнатической части лица сопровождается функциональными нарушениями челюстно-лицевой области, выраженность которых зависит от формы патологии.
3. Выбор методов протетического и ортодонтического лечения определяется формой уменьшения высоты гнатической части лица (зубоальвеолярной, гнатической, сочетанной).
4. Комплексное лечение пациентов при снижении высоты гнатической части лица способствует нормализации морфологического, функционального и эстетического оптимума челюстно-лицевой области.
Реализация результатов исследования.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре стоматологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, на кафедрах терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, анатомии человека Волгоградского государственного медицинского университета, Саратовского государственного медицинского университета. Работа проводилась на кафедре стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета (проф. Дмитриенко), на кафедре стоматологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (зав. кафедрой, доц. А.Г. Климов).
Апробация работы.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на итоговых научных сессиях Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Саратовского государственного медицинского университета и Волгоградского государственного медицинского университета (2000 - 2008 гг.).
Работа апробирована на заседании проблемной комиссии по стоматологии совместно с сотрудниками кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, 7 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено свидетельство о регистрации программы для ЭВМ. Издано в соавторстве 4 учебника.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, иллюстрирована 109 рисунками и 104 таблицами. Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы - 1; материал и методы исследования - 2; результаты собственных исследований – 3 и 4; обсуждение результатов исследования - 5), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 отечественных и 173 зарубежных источников.
