Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Нуждаемость населения в полных съемных протезах 10
1.2 Критический анализ качества ортопедической стоматологической помощи 13
1.3.Факторы, влияющие на качество полных съемных протезов 21
Глава 2. Объект и методы исследования 36
2.1 Контингент обследованных пациентов 38
2.2 Исследуемые зубные протезы 39
2.3 Методы исследования 40
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 Определение удельного веса полных съемных протезов и частота, их использования 56
3.2 Результаты по изучению клинической анатомии полости рта пациентов с полной потерей зубов 63
3.3 Разработка прибора для определения дискриминационной чувствительности слизистой оболочки протезного ложа 68
3.4 Создание формализованной регистрационной карты оценки качества полных съемных протезов 70
3.5 Анализ состояния основных видов конструкций полных съемных протезов 74
3.6 Гигиенические и противовоспалительные мероприятия по уходу за полными съемными протезами, имплантатами, слизистой оболочкой протезного ложа и периимплантатными тканями 103
Глава 4. Обсуждение полученных данных 111
Выводы 137
Практические рекомендации 140
Список литературы 142
Приложения 177
- Критический анализ качества ортопедической стоматологической помощи
- Определение удельного веса полных съемных протезов и частота, их использования
- Анализ состояния основных видов конструкций полных съемных протезов
- Гигиенические и противовоспалительные мероприятия по уходу за полными съемными протезами, имплантатами, слизистой оболочкой протезного ложа и периимплантатными тканями
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Частота встречаемости полной потери зубов достаточно высока. Так, по данным В.Н.Трезубова с соавт.(2003), А.П.Воронова (2004), А.М.Абрамовича (2005), Douglas C. e.a.(2002), указанное патологическое состояние встречается у 25-40% пациентов старше 55 лет, причем, у значительного числа обследуемых (от 26 до 55%) полная потеря зубов осложняется выраженной атрофией альвеолярной части челюсти, что существенно ухудшает фиксацию полных съемных протезов, порой являясь причиной отказа от пользования ими или ограничений их применения лишь для представительских функций (Садыков М.И., 2002; Алимский А.В. с соавт., 2004; Саввиди К.Г., 2007).
Для улучшения фиксации полных съемных протезов многие клиницисты (Трезубов В.Н. с соавт., 2003,2010; Соловьев М.М. с соавт., 2004; Лебеденко И.Ю. с соавт., 2005) предлагают совершенствовать протетические материалы, ведение клинического приема и технологию указанных конструкций, проводить мероприятия по предупреждению атрофических изменений альвеолярных частей челюстей, применять хирургическое пособие перед протезированием.
Использование имплантатов для оптимизации ретенции и стабилизации полных съемных протезов не решает проблему. Во-первых, подавляющее большинство лиц с полной потерей зубов являются социально незащищенной частью населения, во-вторых, пожилые люди относятся к любой хирургической операции настороженно, в-третьих, использование имплантатов сильно затрудняет, часто имеющаяся у пожилых пациентов, выраженная атрофия альвеолярного края беззубой челюсти, низкая минеральная плотность костной ткани челюстей, сопутствующие соматические заболевания (Безруков В.М. с соавт.,2003; Робустова Т.Т..,2003; Соловьев М.М. с соавт.,2009, И.А.Галяпин, 2010).
Используемые клиницистами (Дробышев А.Ю. с соавт.,2003; Кулаков А.И. с соавт.,2008; Jensen J.е.а.,1994) альвеоло- и вестибулопластика чреваты резорбцией аутокостных имплантатов, неполноценной оссиофикацией аллогенных, ксеногенных и содержащих гидроксиапатит материалов, инфицированием ран, образованием лигатурных свищей, рецидивами, рубцовыми деформациями (Девдариани Д.Ш.с соавт.,2007; Прохватилов Г.И.с соавт.,2007).
В связи с этим, требуют решения вопросы о новых подходах к оценке качества полных съемных протезов, систематизации их основных недостатков и клинических осложнений, возникающих при протезировании пациентов с беззубыми челюстями. Поэтому крайне важным является изучение ретроспективных результатов протезирования при полной потере зубов различными типами протезов.
Целью настоящего исследования является повышение эффективности протезирования больных с полным отсутствием зубов.
Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:
-
определить удельный вес полных съемных пластиночных протезов среди других зубных и челюстных замещающих конструкций и выявить частоту их использования в клинической практике;
-
разработать формализованную амбулаторную карту обследования больных, их полных съемных протезов и влияние последних на ткани протезного ложа, а также создать на ее основе компьютерную программу для автоматизированной оценки качества рассматриваемых замещающих конструкций;
-
построить специфические и обобщенные количественно-качественные
характеристики полных съемных протезов и их действия на ткани
протезного ложа, систематизировав их основные недостатки и
анализировав клинические осложнения;
-
выявить влияние полных съемных протезов на эстетику лица, функции жевательно-речевого аппарата, состояние рецепторного аппарата слизистой оболочки протезного ложа, качество жизни пациентов;
-
выработать рекомендации для практикующих врачей ортопедов-стоматологов по повышению эффективности протезирования больных с полной потерей зубов.
Научная новизна
Результатом исследования явилось определение удельного веса полных съемных протезов среди других типов замещающих конструкций у населения и частота их использования в клинической практике.
Впервые проведена сравнительная характеристика различных типов полных съемных пластиночных протезов, при этом сформулированы специфические и обобщенные характеристики указанных конструкций.
Разработана и внедрена в клиническую практику компьютерная система оценки качества полных съемных протезов, их воздействия на ткани протезного ложа («КУФЕТ» свидетельство Роспатента № 2010610149 от 11 января 2010года), а также определено отношение пациентов к указанным конструкциям.
Автором систематизированы основные клинические осложнения, возникающие при протезировании и пользовании указанными конструкциями, их эстетические, функциональные, гигиенические недостатки, а также выявлено влияние полных съемных пластиночных протезов на эстетику лица, функции жевательно-речевого аппарата, рецепторный аппарат слизистой оболочки протезного ложа, качество жизни пациентов.
Впервые предложен упрощенный метод контурного моделирования поверхности базисов полных съемных протезов, повышающих их эстетические и функциональные качества (направлена заявка в Роспатент, приоритет заявки №2010 143816 от 25.10.2010).
Автором создано устройство, позволяющее проводить внутриротовое определение дискриминационной чувствительности, характеризующей функциональное состояние рецепторного аппарата слизистой оболочки протезного ложа (полезная модель патент № 97047 от 27.08.10). С его помощью доказано нарушение сенсорной дискриминационной чувствительности, что дает возможность предположить нарушение состояния нервно-рецепторного аппарата после длительного пользования полными съемными пластиночными конструкциями.
Впервые с помощью упрощенной функциональной пробы, разработанной на нашей кафедре, определена эффективность жевания у лиц, пользующихся различными конструкциями полных съемных пластиночных протезов (банальных акриловых или термопластических; перекрывающих, опирающихся на оставшиеся корни зубов или имплантационные балочные конструкции).
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования
Результатом проведенного исследования явилась систематизация основных клинических осложнений, возникших при пользовании полными съемными пластиночными протезами, выявлены недостатки указанных конструкций различных типов.
Выработаны также специфические и обобщенные количественно-качественные характеристики рассматриваемых конструкций и уточнены основные требования к ним, которые могут послужить методическим руководством к действию на ортопедическом стоматологическом приеме.
Осуществлена разработка системы клинической оценки качества различных типов полных съемных пластиночных протезов, а также ее компьютерный вариант, сокращающий время экспертизы. Указанная система может применяться в деятельности стоматологических организаций, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз. В клинической деятельности она может быть использована в повседневной работе ортопедической стоматологической службы для экспертиз при возникновении спорных конфликтных ситуаций, а также в работе конфликтно- экспертных комиссий органов управления здравоохранением.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработка системы обобщенной клинической количественно-качественной оценки различных конструкций полных съемных пластиночных протезов.
-
Систематизация основных клинических осложнений и недостатков протезирования полными съемными пластиночными протезами различных конструкций больных с беззубыми челюстями.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в деятельность стоматологических поликлиник №№ 30, 33 Санкт-Петербурга, стоматологической клиники «НВ-Дент» (СПб).
Личное участие автора
Автором проведен осмотр 503 пациентов и осуществлено клинико-рентгенологическое исследование и ортопедическое стоматологическое лечение 152 из них, включенных в исследование, проведен анализ полученных результатов. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ. Получены свидетельство о регистрации компьютерной программы оценки качества полных съемных протезов «КУФЕТ» № 2010610149 от 11 января 2010года и патент на полезную модель прибора для измерения дискриминационной чувствительности № 97047 от 27.08.2010г. Сформулированы выводы и практические рекомендации. Личный вклад автора составляет более 90%.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены и обобщены на совместных заседаниях проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПб ГМУ им.акад.И.П.Павлова (2009; 2010), отражены в материалах конференции, посвященной 50-летнему юбилею стоматологического факультета СПбГМУ (2009), доложены на XI научном форуме «Стоматология -2009» (Москва, 2009), на заседании научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2010).
Полнота опубликования в печати
Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, в том числе 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 фрагменте учебно-методического пособия.
Структура и объем диссертации
Критический анализ качества ортопедической стоматологической помощи
Актуальной задачей совершенствования системы экспертизы качества стоматологической помощи является разработка ее единой методики (9,13,31,43,55,65,95,107). Однако, оценка качества результата протезирования является одной из наиболее сложных задач, так как, во-первых, на него влияет множество факторов (помимо увеличивающегося числа больных, страдающих воспалительными и воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта, в том числе - сочетающимися с частичной потерей зубов), а во-вторых, достаточно сложно (особенно в стоматологии) определить критерии результативности (4,17,18,19,40,51,58,67, 71-73, 108,119,148, 168,231,245,252,253,255,294,313,316,325).
В концепции развития здравоохранения и медицинской науки в России, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.11.97 г. №1387 большое внимание уделено повышению качества медицинской помощи, в том числе стоматологической, внедрению стандартов. Приказом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 г. №363/77 подчеркивается необходимость разработки системы организации и порядка контроля качества медицинской помощи (111,114).
В соответствии с Конституцией РФ, Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.09.98 г. №1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» и изменениями и дополнениями к Постановлению от 24.07.2001г. №550, повышается ответственность государства за обеспечение гарантий оказания надлежащего качества медицинской помощи населению (7,20,21,22,112,116).
Многие ученые, разрабатывающие подходы к качеству медицинской помощи, обращаются к зарубежному опыту (175-177, 227, 243,244,251,256,322-324). Результатом этого является их стремление использовать в системе оценки качества медицинской помощи структуру, процесс и результат медицинской помощи (27,82,155,162,163,241,270).
Среди требований, предъявляемых к показателям оценки качества медицинской помощи, как правило, указывается их объективность, универсальность, возможность количественного выражения, соответствия лечебно-диагностическому процессу (239). В условиях оказания стоматологической помощи медицинскими организациями различных форм собственности и развитии легитимности в сфере предоставления платных услуг, к которым относится ортопедическая стоматологическая помощь, важным является разработка экспертизы качества зубных протезов различных конструкций (7,20,21).
В фундаментальных трудах отечественных и зарубежных исследователей отражены задачи экспертизы качества оказания стоматологической помощи, программы по их обеспечению и оценке, особенности диагностики, лечения и профилактики различных нозологических форм патологии жевательного аппарата с использованием ортопедических приспособлений (33,66,79-81,90,136,138,139,147,148,165,256,259).
При оценке качества ортопедической стоматологической помощи важными являются показатели объема выполненной работы за определенный период отдельно врачом, зубным техником, отделением, лабораторией, учреждением в целом, учреждениями района, города, области и т.д. (88,100). Важная роль в повышении качества помощи отводится совершенствованию ее организации, преемственности всех звеньев лечебного процесса, научной организации труда (37).
Известны многочисленные факторы, на которые предлагается воздействовать с целью повышения качества ортопедической стоматологической помощи. При его оценке используются показатели, характеризующие удельный вес больных, ортопедическое лечение которых не соответствует современному уровню науки и техники, удельный вес больных, получивших ортопедическое лечение в рамках плановой профилактической работы, удельный вес диспансерных больных в общем объеме больных за квартал и прочее (2,15,69,97).
Эффективность управления качеством медицинской помощи и степенью соблюдения клинико-технологических стандартов организованы и контролируются законодательно приказами МЗРФ №134 от 08.04.96г. «О медицинских стандартах» и №363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» (11,22,32,113,114).
Стандарт является нормативно-техническим документом, регламентирующим набор норм, правил и требований к объекту стандартизации; утверждается компетентными органами; разрабатывается на основе новейших достижений науки, техники и передового опыта; обеспечивает оптимальные для общества решения (131,299).
В настоящее время по медицинским стандартам существуют классификации, адекватные общепринятым компонентам качества медицинской помощи (стандарты структуры, ресурсов и результатов лечения) (68,80), по уровню внедрения области применения, объекту стандартизации, назначению стандарта (131,202). В то же время предложенные классификации нуждаются в коррекции и модернизации по объему, структуре и критериям с учетом тех изменений, которые произошли за последние годы. Классификации стандартов, как рабочие схемы, представленные в графологической форме, не в полной мере показывают внутрисистемные взаимосвязи и их функциональную значимость при комплексной оценке качества стоматологической помощи (124).
Повышению эффективности, модернизации и технологизации стоматологической помощи в настоящее время уделяется большое внимание (15,38,42,79,178,179,242,301). На смену прежним количественным показателям стоматологического лечения пришел критерий качества. В последние годы большое внимание уделяется вопросу повышения качества медицинской помощи и совершенствования профессиональной деятельности врачей-стоматологов (32,154,185, 209, 210,211, 350,352).
Качество медицинской помощи - многогранная категория. Соответственно, принято выделять три основных компонента качества медицинской помощи: качество структуры (организационный и кадровый потенциал, материально-техническая база и условия, методы диагностики и лечения, технологии); качество процесса (диагностического, лечебного и профилактического) и качество результата (динамика медико-биологической, биотехнической эффективности лечения; функциональной, эстетической и психологической удовлетворенности пациента) (123,124,269).
Следует отметить, что в доступной литературе по стоматологии количество публикаций, посвященных разработке и внедрению разных стандартов весьма незначительно (81,82,186). Данилов Е.О. с соавт. (2001,2006) отмечают отсутствие в стоматологии в настоящий момент эффективной системы стандартов и управления качеством. Отсутствие системного подхода к стандартизации в России, по мнению Вялкова А.И.(1999), привело к тому, что в современных условиях деятельности медицины и организации здравоохранения по данному вопросу имеются сотни нормативных документов, причем стандарты одного региона не идентичны стандартам другого.
Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю. (2000) указывают, что контроль качества объединяется в три звена: контроль со стороны производителя (внутренний контроль), потребителя (потребительский контроль), организаций, независимых от производителей и потребителей (медицинский контроль качества). Немаловажным пунктом эффективной оценки качества лечения является изучение удовлетворенности пациентов оказываемой стоматологической помощью путем опроса или анонимного анкетирования (28,54,175,228,266,367). С целью унификации и объективизации экспертизы качества стоматологической помощи Максимовский Ю.М. с соавт. (2000,2002) предлагает использовать системный подход, включающий взаимосвязанные подсистемы.
При оценке качества ортопедической стоматологической помощи Миргазизов М.З. (2001) рекомендует применять количество рекламаций, полученных от больных за определенный промежуток времени, уровень дефектности законченного лечения. Это созвучно мнению Олесовой В.Н. с соавт.(2001), Rudd К. (2001).
Общие требования технологии зубных протезов изложены в Приложении к приказу Министерства здравоохранения СССР «О мерах по повышению эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи населению» от 03.07.85 г. №884. С целью повышения качества ортопедических стоматологических конструкций установлены оптимальные показатели общих технических требований и методов контроля качества зубных протезов.
Определение удельного веса полных съемных протезов и частота, их использования
В рамках проведенного на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодоитии СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова исследования нуждаемости з ортопедическом стоматологическом лечении и удельного веса различных конструкций зуоных и челюстных протезов в структуре этого раздела медицинской помощи мы изучали указанные показатели для лиц с полной потерей зубов.
Среди обследованных (табл.9) наибольший удельный вес приходился на возрастные группы 30-39 и 40-49 лет (около 50% от общего числа всех обследованных). Наиболее низкий процент обращаемости наблюдался в возрастной группе 70 лет и старше (6,56%). Несколько более высокие показатели отмечались в группах 20-29 лет (10,14%) и 60-69 лет (12,53%).
Удельный вес зубных протезов различных конструкций определяли относительно общего количества протезов, имеющегося у обследованных -959 шт., которое принимали за 100%. Полученные результаты представлены в таблице 10 .
Как видно из таблицы, наличие полных съемных протезов, в возрастающей прогрессии, обнаруживается у пациентов следующих возрастных групп: 50-ЬУ лет (ир2%), Ьи-оУ лет (1,бй%), /и лет и старше (5,42%).
При планировании ортопедической стоматологической помощи существенное значение имеет детальный анализ нуждающегося в ней клинического контингента. Было установлено, что в ортопедическом лечении с применением зубных протезов различных конструкций нуждались 378 человек (112 мужчин и 266 женщин). То есть, потребность в протезировании имела место у 75,15% обследованных (соответственно у 73,68% обследованных мужчин и 75,78% женщин).
Еще 125 обследованных (28,85%) в ортопедическом лечении не нуждались. При этом 32 человека (6,36%) не имели зубных протезов, а 93 пациента (18,49%) имели полноценные зубные протезы различных конструкций и на момент обследования в дополнительном протезировании не нуждались.
Всех больных, нуждающихся в ортопедическом лечении, мы условно разделили на три группы: 1) лица, нуждающиеся в ортопедическом лечении и не имеющие зубных протезов;
2) лица, имеющие качественные (полноценные) зубные протезы, нуждающиеся в дополнительном протезировании;
3) лица, имеющие некачественные зубные протезы, нуждающиеся в их замене (ряд из них — в дополнительном протезировании).
Наибольшее число среди пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении, составили лица, имеющие на момент обследования дефектные протезы и нуждающиеся в их замене, а также в дополнительном протезировании - 189 человек (50,0%). Чуть более трети составили больные, не имеющие зубных протезов (140 человек - 37,04%). И, наконец, еще 49 человек (12,96%) имели полноценные зубные протезы и нуждались в дополнительном протезировании.
Нуждаемость в различных типах протезов в зависимости от пола представлена в таблице 11 .
Как видно из таблицы 11, потребность населения в зубных протезах различных конструкций у мужчин была несколько выше, чем у женщин.
Мы также анализировали нуждаемость пациентов в зубных протезах различных конструкций в зависимости от возраста обследованных (табл.12).
Как видно из таблицы 12 , нуждаемость в несъемных протезах была значительно выше, чем в съемных замещающих конструкциях. Так, потребность в искусственных коронках имела место у 275 человек, а в мостовидных протезах - у 215 пациентов. Суммарная потребность в различных видах зубных протезов превышает 100%, так как многие больные одновременно нуждались в двух или трех типах ортопедических конструкций.
Как следует из таблицы и рисунка, потребность в полных съемных зубных протезах впервые возникает у больных в возрастной группе 50-59 лет (3,64%), возрастая до 33,33% у лиц 60-69 лет, а далее - до 69,69% у лиц в возрасте 70 лет и старше.
Изучение годовых отчетов одной из клинических баз кафедры ортопедической стоматологии (городская стоматологическая поликлиника №30 Калининского района СПб) позволило выявить и сопоставить число наложенных за 1 год полных съемных протезов и число лиц, получивших различные конструкции зубных и челюстных протезов за этот же период времени (рис. 8). На представленной диаграмме наглядно видно сколь велик удельный вес полных съемных протезов относительно числа ЛИЦ, закончивших ортопедическое лечение.
Следует добавить, что в указанных отчетах фигурирует также цифра, указывающая на число реставраций съемных протезов, в том числе — полных пластиночных. В 1990 году их было 5573, в 2000 году - 3451, в 2008 году
Анализ состояния основных видов конструкций полных съемных протезов
Цветовой фон жевательной поверхности боковых зубов был оптимален только у 43 протезов (48,31%). У остальных (46; 51,69%) в силу стертости жевательной поверхности (функционального или ятрогенного происхождения) эта характеристика менялась в худшую сторону. Следует отметить, что у 6 протезов верхней челюсти (6,74%) через передние зубы просвечивал кончик языка в момент его артикуляции с их небной поверхностью. Этой избыточной прозрачностью обладали передние зубы «Ивокрил».
Гармоничная многоцветность была характерна только для фарфоровых зубов. Все же полимерные зубы были в лучшем случае - двухцветными (80,68%). Не всегда встречалась и полупрозрачность, более характерная для стоматологического фарфора, нежели для полимера. Однако, почти у половины протезов (40; 44,94%) имела место полупрозрачность базиса, искусственной десны. При этом, последняя за счет добавления красных и лилово-бордовых ворсинок выглядела как бы инъецированной «мелкими кровеносными сосудами». Что касается качества цвета искусственной десны, то у большинства протезов (68; 76,40%) оно было высоким, у 21 протеза (23,60%) этот уровень был несколько ниже за счет негармоничной цветовой насыщенности.
Общее качество моделирования протеза, его имитационных характеристик оценено как высокое (38; 42,70%) или среднее (51; 57,30%). Характеризуя соответствие возрастных особенностей рельефа окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов, мы пришли к следующему заключению. Поскольку использовались зубы с нормальной анатомической формой, у подавляющего числа протезов (71; 79,78%) такого соответствия не получалось. Дело в том, что зубные ряды, особенно их жевательная поверхность и режущие края выглядели «моложе» своих пользователей. Кроме того, у 21 сравнительно нового протеза (от 6 до 12 месяцев пользования) жевательные поверхности боковых зубов (чаще вторых моляров) были уплощены за счет сошлифовывания бугорков зубов при их постановке или в период наложения и контрольных осмотров (23,60%).
Исследовалось также качество моделирования базисов. Поперечные небные складки и резцовый сосочек моделированы только у трех протезов из 49 верхних конструкций (6,12%), при этом качество моделирования можно отнести к высокому или удовлетворительному. Рельеф искусственного десневого края был моделирован у 42 протезов из 89 (47,19%), а альвеолярные возвышения ( juga alveolaria ) - у 16 протезов (19,51%) (рис.14).
Стираемость полимерных зубов начинает проявляться через 1-1,5 года пользования ими, однако на рубеже второго года ее можно считать достаточно умеренной. Абразивным действием на антагонисты в течении контрольных двух лет полимерные зубы не обладали.
Относительно качества постановки зубов можно сказать, что особых претензий не было. И хотя у 16 протезов (17,98%) имели место наклоны зубов, сужение или расширение зубного ряда, наличие трем, заполненных базисным материалом, нарушение соответствия середин искусственных зубов и альвеолярных гребней, несоответствие межрезцовых линий искусственных зубов и их антагонистов, большинство из этих нарушений были обусловлены и продиктованы клинико-анатомическими особенностями полости рта.
Окклюзионные взаимоотношения изучались визуально у ряда больных с помощью диагностических и рабочих моделей челюстей (206 моделей), а также с использованием восковых полосок и артикуляционной бумаги фирмы Бауш и Ханель (прямые и подковообразные полоски).
Множественность окклюзионных межзубных контактов была характерна для 73 протезов (82,02%). У остальных отмечались лишь точечные или линейные контакты. Такой контакт, как правило, объяснялся аномальным или приобретенным за счет потери зубов и атрофии соотношением челюстей.
Кроме того, анализ качества искусственных зубов позволил выявить следующее. Размер зубов, чаще, соответствовал естественным сохранившимся аналогам. Исключение составили ситуации, когда в условиях произошедших деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение зубов — антагонистов) или гипертрофия боковых отделов альвеолярного отростка верхней челюсти уменьшились высота коронок искусственных зубов (12 протезов, 13,38%). Следует добавить, что у 6 протезов (6,74%) были использованы зубы несколько увеличенного размера вследствие значительной атрофии альвеолярного гребня.
Ориентация протетической окклюзионной плоскости большинства протезов (77; 86,52%) в переднем отделе соответствовала зрачковой линии и камперовской горизонтали - в обоих боковых отделах. Ее, по большей части, можно было характеризовать как горизонтальную, слабовыпуклую.
Что касается краев базиса, то их моделирование было различным. Нормальным следует признать закругленный неутолщенный или слабо утолщенный край в преддверии рта или утончающийся край по дистальной, язычной и небной границе (рис.15; п.3,4,.7), он имел место у 54 протезов (60,76%). Наряду с ним встречался край, представляющий собой почти прямоугольную кромку (рис.15; п.2,6), нуждающуюся в коррекции. Он имел место у 6 протезов (6,74%). Достаточно часто - 29 протезов (32,59%) обнаруживался необоснованно утолщенный край (рис. 15; п. 1,5).
При этом характерным было весьма плотное прилегание периферического края протеза к слизистой оболочке протезного ложа. Лишь у 9 протезов (10,11%) имелись щелевидные пространства, чаще всего расположенные на вестибулярной поверхности, в переднем отделе альвеолярного гребня, реже в области перехода язычного ската альвеолярного гребня в дно полости рта, в боковых отделах.
Что относится к границам базисов, то их полное соответствие, адекватность протезному ложу отмечено у большинства протезов — 72 (80,9%). У остальных 21 конструкции (19,1%) имелось незначительное укорочение их на ограниченных участках верхней (передние и дистальные отделы преддверия полости рта, небная дистальная граница) и нижней (дистальные отделы) челюстей (рис.16). Расширенные границы при анализе протезов не определялись.
Трещины, переломы базисов, их сколы обнаружены у 17 протезов (17,98%) в течение двух лет их использования, отломы искусственных зубов, следы реставраций базиса у - 5 конструкций (5,61%). Часть переломов и трещин вызвана неосторожным обращением с протезами;
Мы предложили свой вариант моделирования базисов полных съемных протезов, который именуем «каркасным». Для этого, перед проверкой конструкции протезов жесткие базисы окантовывались воском как показано на рисунке 17. Окантовка проводилась почти по всему периметру краев, поскольку, как правило, на вестибулярной поверхности пространства (карманы), в области переходной складки, достаточно объемны. На язычной поверхности, нижнего базиса, под искусственными зубами, параллельно окантовке, укладывается еще по одной восковой полоске. Между ними образуется желобок для боковых поверхностей языка, которые за счет этого усиливали фиксацию протеза нижней челюсти, прижимая его к тканям протезного ложа.
На небной поверхности дистального края верхнего протеза укладывается полоска воска для компрессии мягких тканей неба и использования их буферных зон с целью усиления фиксации протеза при произношении гласных звуков. Кроме того, моделируются поперечные небные складки, улучшающие стабилизацию протеза при движениях кончика языка и усиливающих остроту восприятия вкуса. И, наконец, моделировались вертикальные «колонны» на уровне искусственных клыков для создания искусственного каркаса (скелета) для губ, позволяющих восстановить их утраченную анатомическую форму и объемность.
Все указанные процедуры проводились на жестком базисе. Восковые заготовки разогревались над пламенем спиртовки и оформлялись в полости рта за счет функциональных проб. После этого традиционным способом временный базис с восковым моделированием заменялся постоянным полимерным. Если при наложении протеза отмечалось переполнение протезного пространства с неестественным выступанием мягких тканей нижней части лица, проводилась коррекция контуров базиса (точнее - их объема) с помощью фрез и последующим полированием протеза.
Гигиенические и противовоспалительные мероприятия по уходу за полными съемными протезами, имплантатами, слизистой оболочкой протезного ложа и периимплантатными тканями
В качестве средства личной гигиены пациентам рекомендовалась звуковая зубная щетка Соникэир Элит (Philips Oral Healthcare Inc., Голландия — США). Она имеет две скорости движения чистящей головки - высокую и щадящую. Последняя показана для массажа слизистой оболочки и чувствительных участков, особенно в области периимплантатной манжетки. Ее комплект включает две насадки: стандартную — для обычной чистки и уменьшенную - для чистки труднодоступных зон. С помощью данной щетки пациенту необходимо с осторожностью, в течение 1,5-2 мин очищать протез, а при необходимости — шейки имплантатов, от налета.
Кроме того, удаление остатков пищи в области имплантатов проводилось больными с помощью нитей (флоссов) Бридж энд Имплант (Curaden, Швейцария) и подобранных индивидуально ершиков Стронг энд Имплантат на держателе (Curaden, Швейцария) и/или монопучковой щетки Сингл энд Салкалэ (Curaden, Швейцария), без травмирования десневых сосочков и периимплантатных манжеток (рис.24). В дополнение применялись ополаскиватели. В частности, нами использовался лечебно-профилактический ополаскиватель на натуральной основе Ван Дроп Онли — Мундвассер Конзентрат с противовоспалительным действием, содержащий комплекс растительных экстрактов: мирры, ромашки, шалфея, тимьяна, мяты перечной.
Назначались зубные пасты с фито препаратами: «Лесной бальзам», «Лакалут», «Пародонтакс», «R.O.C.S», « Новый жемчуг - 7 трав».
При использовании корней зубов в качестве опор рекомендовали ополаскиватель Паро Дент с аминфлюоридом, обладающим противокариесным действием.
Для гигиенической обработки полных съемных протезов пациентам рекомендовали использовать «таблетки для чистки съемных зубных протезов» фирмы «Протефикс» или «Корега». Несмотря на общепринятые рекомендации проведения профессиональной гигиенической чистки протезов от 1 раза в год до 1 раза в 2-3 года (Параскевич В.Л., 2006), наш клинический опыт, подтвержденный наблюдениями О.Ю.Колесова (2008) и Р.А.Розова (2009) показал, что данную процедуру нужно проводить чаще. В качестве аргумента можно привести фотографию имплантационного протеза с обильным налетом, образованным за полгода пользования данной конструкцией (рис.25). Поэтому своих больных, пользующихся имплантационными замещающими конструкциями, мы назначали на контрольные осмотры с целью проведения гигиенических мероприятий, не реже 1 раза в три месяца.
При этом если у пациента определялся высокий уровень гигиены полости рта, отсутствовали признаки воспаления слизистой оболочки, а также при доступности поверхности протезов, обращенной в промывное пространство демонтажа ортопедических конструкций не проводилось. Гигиенические мероприятия при этом осуществлялись непосредственно в полости рта пациента.
Во время профессиональной гигиенической обработки протеза проводилась чистка имплантатов. Для очищения формирователей десны применялись одноразовые ручные пластиковые скребки (скейлеры) Имплакэир (Hu-Friedy Mfg.Co.Inc.CIUA) (рис.26).
Осуществлялась также ирригация с помощью 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора мирамистина.
На очаги воспаления наносился гель Метрогил-Дента (Юник Фарм Лаб., Индия), содержащий метронидазол и хлоргексидин, или препарат Гиалудент Гель ( с хлоргексидином или с хлоргексидином и метронидазолом) («ОмегаДент», Россия). Применялись также пленки Диплен-Дента («Норд-Ост», Россия), дентальная адгезивная паста на водной основе — Солкосерил (Валеант Фарм., Швейцария) на 2,5-3 часа. У ряда больных с успехом использовались гель стоматологический «Холисал» (Эльфа, Польша) и адгезивный бальзам для десен «Асепта» (ЗАО «Вептокс» Россия).
Однако, основным лечебным препаратом местного действия, применяемым нами при «периимплантите», был Атридокс (doxycycline hyclate - 10%) («CoUaGenex Pharmaceuticals, США). Это средство включает в себя особую форму доксициклина - doxycycline hyclat и полимерную систему его доставки — Атригель, позволяющую удерживать активное вещество а области имплантата до месяца. Препарат выпускается в двух шприцах (рис.28). Шприц А содержит прозрачный желеобразный полимер Атригель, шприц В — порошок доксициклина желтого цвета. В комплект входит игла для введения препарата.
Атридокс готовится непосредственно перед введением в периимплантатные ткани. После снятия заглушек, оба шприца соединяются вместе. Проводятся возвратно-поступательные движения поршнями шприцев для смешивания компонентов в течение 1,5 минут, после чего композицию перемещают движением поршней в шприц А. Заменяют шприц В, фиксированный к шприцу А, на иглу, после чего препарат готов к введению. Вводят препарат, выдавливая его в периимплантатную манжетку, а также нанося на поверхность десны вокруг имплантата. Уплотняя смоченной в воде гладилкой или штопфером. Полимеризация композиций происходит в присутствии влаги, препарат приобретает воскоподобную консистенцию и удерживается в виде повязки в течение 7 дней.
В ряде случаев для дополнительной защиты препарата и периимплантатных тканей использовалась повязка светового отверждения Бэрикэйд («CAULKXDentsplay», США). Ее преимуществами являются: неограниченное рабочее время, высокая прочность и высокая эстетика — ее цвет соответствует цвету естественной десны, что позволяет использовать ее у больных с обнажающейся при улыбке десной и повышенными требованиями к эстетике. В ряде случаев клиническая картина воспаления требовала проведения хирургического вмешательства.
Указанные гигиенические и лечебно-профилактические меры способствовали повышению уровня гигиены полости рта, снятию или уменьшению воспалительных изменений, а стало быть — долговечности опорных зубов, имплантатов, протезов. Следует особо отметить высокую эффективность и заметную противовоспалительную активность Атридокса.
Однако, основным лечебным препаратом местного действия, применяемым нами, бьи «Аргакол» (Argacollum), производство ООО «Сирена», Россия. Это средство для заживления ран, ожогов, трофических язв и пролежней является образующим пленку биодеградирующим антисептическим гидрогелем для наружного применения.
В его состав входят белковый гидролизат, альгинат натрия, глицерин, повиаргол, диоксидин, катапол (хлорид бензалкония), консерванты нирагин и нипазол, димексид, раствор натрия гипохлорида.
Аргакол является раневой повязкой, предназначенной для лечения в первой и второй фазах раневого процесса ожогов различной тяжести, гнойных ран, гнойно-воспалительных заболеваний, трофических язв, пролежней и других дефектов покровных тканей, а также защиты кожных трансплантатов и донорских мест.
Противопоказанием к его использованию является непереносимость компонентов. Препарат представляет собой вязкую однородную коллоидную композицию, при высыхании образующую эластичную водо- и воздухопроницаемую пленку, легко удаляемую водой или физиологическим раствором. Имеет темно-коричневый, почти черный цвет, соответствующий оттенку белкового гидролизата. Время пленкообразования на сухой ране при комнатной температуре — от 3 до 6 минут, в зависимости от толщины слоя. Природные полимерные составляющие — белковый гидролизат и альгинат натрия, являются неспецифическими стимуляторами процессов роста грануляций и регенерации эпителия. Сочетания диоксидина и повиаргола обеспечивает широкий спектр антибактериального действия в зоне раневого покрытия.
Аргакол имеет хорошую адгезию к кожным покровам и другим тканям, обеспечивает дополнительную фиксацию хирургических повязок на поверхности раны. Нетоксичен, гипоаллергенный, не имеет местного раздражающего действия. Скорость дезинтеграции получаемого покрытия увеличивается с повышением уровня воспаления в ране.
Аргакол обладает противовоспалительным, ранозаживляющим и сорбционным действием, активен в отношении возбудителей инфекционных осложнений ран (стафилококков, стрептококков, грамположительных и грамотрицательных бактерий, спорообразующих и не спорообразующих анаэробов, грибов рода Candida). Обеспечивает асептические условия заживления, защищает рану от внешних механических воздействий и загрязнения. Может применяться на этапах доврачебной, поликлинической и госпитальной помощи.
