Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Исход имплантационного лечения 11
1.2 Осложнения и ошибки при имплантационном лечении 14
1.3 Условия повышения качества имплантационного лечения 17
1.4. Обзор методик оценки качества зубных и челюстных протезов 24
Глава 2. Объекты и методы исследования 32
2.1 Контингент обследованных больных 33
2.2 Исследуемые зубные протезы 35
2.3 Методы исследования 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1 Удельный вес и ассортимент различных конструкций имплантационных протезов 50
3.2 Разработки оценочной стандартизированной шкалы для имплантационных протезов 52
3.3 Создание автоматизированной компьютерной программы оценки качества имплантационных протезов ': 57
3.4 Результаты клинико-рентгеновского обследования больных, протезирование различными имплантационными ортопедическими конструкциями 60
3.5 Специфическая характеристика различных конструкций имплантационных протезов 65
3.6 Гигиенический уход за имплантатами и протезами, противовоспалительные мероприятия 97
Глава 4. Обсуждение полученных данных 101
Выводы и практические рекомендации 170
Список литературы 175
Приложения 199
- Исход имплантационного лечения
- Осложнения и ошибки при имплантационном лечении
- Контингент обследованных больных
- Удельный вес и ассортимент различных конструкций имплантационных протезов
Введение к работе
Актуальность исследования
Интерес к проблемам стоматологической имплантологии весьма велик (А.А. Кулаков; Олесова В.Н. с соавт.1999; Иванов СЮ. с соавт.2000; Миргазизов М.В.,2000; Лосев Ф.Ф.,2000; Базикян Э.А., 2001; Пветадзе Р.Ш., 2001; Матвеева А.И. с соавт., 2002; Параскевич В.А., 2006). По данным Л.Д. Вейсгейм (2006), Г.И. Прохватилова и Гребнева Г.А. (2007) среди диссертационных работ, представленных в ВАК только по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, 29% посвящены различным аспектам стоматологической имплантологии. Однако по ортопедическому разделу имплантологии имеется считанное число работ, а по оценке их качества единичные публикации.
Приоритетной задачей стоматологических организаций является обеспечение высокого качества специализированной медицинской помощи (В.Н. Трезубов, 2000; Ю.М. Максиловский, 2000; А.Ю. Малый, 2001; Р.Г. Галиев, 2003).
В связи с этим разработка единой стандартизированной методики системы экспертизы качества стоматологической помощи является первоочередной вехой развития специальности (С.Д. Арутюнов, Ажандубаев А.Р., 2003; Комов Е.В., 2004; Бутова В.Г.; Ковальский В.Л., 2005; Климов А.Г., 2006; Петраков А.С., 2007).
Несмотря на обилие специальной литературы, посвященной стоматологической имплантологии, до сих пор неразрешенным остаётся ряд важных вопросов. В частности, не ясно, каков удельный вес и распределение различных типов имплантационных протезов, нет четкого анализа причин неудовлетворенности пациентов подобными конструкциями. Не проводилось подробной систематизации осложнений, ошибок и недостатков протезирования замещающими аппаратами, крепящимися на имплантатах. Кроме того, до настоящего времени не существует полного представления о качестве различных типов имплантационных протезов. И, наконец, по сей момент не имеется надёжной и корректной системы оценки их качества. В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является повышение эффективности протезирования с использованием имплантатов.
Для решения этой цели были поставлены следующие задачи: ;
1) Определить удельный вес различных типов имплантационных протезов в их регистре;
2) Предложить модифицированную оценочную шкалу • качества различных типов имплантационных в ручном и компьютерном (автоматизированном)её вариантах;
3) Сделать попытку создания специфических и количественно-качественных оценок протезов и их действия на ткани протезного ложа;
4) Анализировать основные клинические осложнения при протезировании имплантационными замещающими конструкциями;
5) Систематизировать основные недостатки имплантационных протезов, ошибки протезирования основными типами их конструкций, изучить причины неудовлетворённости больных ими.
Научная новизна
Установлен удельный вес и распределение различных типов имплантационных протезов в их ассортименте.
Модифицирована и дополнена стандартизированная регистрационная карта-опросник, многие из 165 пунктов которой явились оценочными критериями при определении качества современных имплантационных протезов.
Для процедуры качества несъемных ортопедических конструкций создана автоматизированная компьютерная оценочная программа, официально зарегистрированная в Роспатенте (свидетельство №2007610020 от 09.01.2007 г.).
Впервые разработана специфическая и обобщенная (суммарная) клиническая рабочая характеристика основных конструкций несъемных зубных протезов и их воздействия на ткани протезного ложа.
Впервые предпринята попытка выработки показаний и требований к воссозданию различных типов контактных поверхностей искусственных зубов, в частности, в имплантационных коронках.
Автором проведен анализ клинических осложнений, дефектов и ошибок, определяемых при оценке современных конструкций имплантационных протезов.
Впервые оценена функциональная эффективность различных типов имплантационных протезов, а таюке степень удовлетворенности ими пациентов.
Практическая значимость работы.
В результате проведенного исследования выработаны специфические и обобщенные качественно-количественные характеристики основных конструкций имплантационных протезов.
Осуществлена разработка системы оценки качества замещающих конструкций, крепящихся на имплантантах, в том числе - её автоматизированный компьютерный вариант, которая может быть использована в повседневной работе ортопедических и имплантологических стоматологических служб, а также при их лицензировании и аккредитации, для экспертиз при возникновении спорных и конфликтных ситуаций в клинической деятельности, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.
Проведенный нами анализ клинических осложнений, недостатков имплантационных протезов и вызывающих их причин , возникших в ходе протезирования, является пособием при оценке качества ортопедического лечения и могут стать рекомендациями по совершенствованию специализированной помощи для ортопедов-стоматологов, имплантологов, зубных техников, заведующих ортопедическими и имплантологическими отделениями.
Предложены правила воссоздания межзубных контактных площадок, что может способствовать повышению эффективности протезирования имплантационными конструкциями за счет повышения функциональных качеств последних, а также профилактике воспаления периимплантатных манжеток. Рекомендации по большей частоте периодических контрольных вопросов и проведения сеансов профессиональной гигиены имплантационных разборных протезов позволит повысить качество диспансеризации пользователей указанных замещающих конструкций. і Основные положения, выносимые на защиту.
1. Анализ основных клинических осложнений и недостатков протезирования имплантационными замещающими ортопедическими конструкциями.
2. Разработка системы обобщенной клинической количественно- качественной оценки несъемных имплантологических конструкций протезов.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации отражены в материалах XVII Всероссийской научно-практической конференции (2007), выступлениях на XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»(2007) IX ежегодного научного форума «стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС (2007), на заседании научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (2007). Диссертация обсуждена на совместных заседаниях проблемной комиссии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова совместно с кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии (2007; 2008).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено свидетельство РосПатента на регистрацию компьютерной программы оценки качества зубных протезов «POCA-2PQ-K02» (2007).
Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в деятельность стоматологических поликлиник № 4, 25, 28, 33 Санкт-Петербурга.г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.
Работа изложена на 235 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками и 10 таблицами. Список литературы насчитывает 350 источников, в том числе 147 отечественных и 203 зарубежных.
Автор выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю заслуженному деятелю науки России, доктору медицинских наук, профессору В.Н. Трезубову за предложенную тему диссертации, ежедневную консультативную, методическую и моральную поддержку при подготовке диссертации.
Исход имплантационного лечения
На протяжении последних 15-20 лет зубное протезирование с использова- нием поднадкостнично и внутрикостно имплантируемых ОПОрНОг удерживающих конструкций получило широкое признание и распростране- ниє в нашей стране (10, 28, 58, 59, 77, 81, 114-116). На рынке широко пред-,, ставлены различные имплантационные системы, являющихся результатом оригинальных конструкторских решений, основанных на учете данных изучения анатомо-топографических вариантов строения жевательно-речевого аппарата в онтогенезе, биомеханических процессов, происходящих как в момент введения имплантатов, так и в процессе пользования ими в качестве опорно-удерживающих конструкций (1, 46, 96, 105, 136, 176).
Имплантация широко известна пациентам, и у многих из них возникла положительная мотивация к этой процедуре. Так, если бы не высокие цены, 36% пожилых пациентов хотели- бы использовать имплантаты при протезировании. Наиболее важными причинами для этого являются, затрудненное пережевывание пищи, нарушения речи, боль и неудовлетворенность внешним видом(343).
Исход зубного протезирования с использованием имплантируемых опор-но-удерживыющих конструкций определяется многочисленными факторами: опытом врача, индивидуальными анатомо-топографическими характеристиками, особенностями жевательного аппарата пациента, уровнем его санитарно-гигиенической культуры, наличием у него общей патологии и заболеваний слизистой оболочки полости рта, высоким качеством и достаточно широким ассортиментом имплантатов, позволяющим осуществлять выбор их с учетом индивидуальных особенностей строения челюсти, а также качеством протезирования и организацией диспансерного наблюдения за пациентом. Выбор протезирования с использованием имплантатов должен основываться на взвешенном анализе всех этих факторов (10, 28, 59, 78, 81, 82, 94, 107, 115, 116, 207, 277, 278, 282, 313, 325, 346).
Сроки адаптации зубочелюстной системы при протезировании с использованием имплантатов составляют, по мнению Хачидзе К.Д. (2005) от 6 до 12 месяцев. При этом, чем протяженнее дефект зубного ряда, тем дольше адаптация костной ткани и кровообращения при протезировании (78). Эффективность функционирования, микроциркуляции в тканях десны в области дефекта зубного ряда при отсутствии одного зуба снижается на 12%, 2-3 зубов - на 21%, что связано с падением интенсивности кровотока на 7% и 37% соответственно. Восстановление микроциркуляции наступает через 4 месяца после установки одиночного имплантата и через 6 месяцев после введения 2-3 имплантатов. После протезирования усиливается вазомоторная активность (гиперемия). Восстановление происходит через 1 месяц после протезирования одиночной коронкой на имплантате и с 3 по 6 месяцев после протезирования конструкцией, опирающейся на 2-3 имплантата(46).
Наряду с уменьшением микроциркуляции в зоне дефекта, снижается эхо-плотность альвеолярной кости, которая нормализуется после протезирования (1). Хачидзе К.Д. (2005) экспериментально доказал, что в большей степени стимулируется кровоснабжение и остеогенез в области имплантатов, когда антагонистами являются собственные зубы. По мнению многих исследовате лей протезы, опирающиеся на имплантаты, расположенные на нижней челюсти, значительно успешнее и удобнее для пациентов (149,238).
Интересны исследования по изучению долговечности ортопедических конструкций, крепящихся на имплантатах. Вообще имплантаты, особенно одиночные и примененные у молодых пациентов, могут служить более 20 лет (249). «Выживаемость» имплантатов «Конмет» составила, по данным У.В.Нищенко и И.С.Пинелиса (2006), 84,25% за 5 лет, а предложенного авторами имплантата с поворотной головкой - 95,63%. По сведениям Allen Е. е.а. (2003) «выживаемость» имплантатов за 5 лет составила 93%.
Среди отторгнувшихся имплантатов с 37,8% из них это произошло в период между введением и началом нагрузки, с 16,2% - в течение первого года функционирования и с 45,9% - после одного года пользования (149).
Naert І. е.а. (2002) по отдаленным результатам (до 16 лет) определил уровень «выживаемости» для имплантатов равный 91,4%, для протезов - 95,8%. Меньше времени функционируют протезы, опирающиеся одновременно на имплантаты и на естественные зубы. Степень риска возрастает при коротких имплантатах, а также от того, чем больше имплантатов у пациента и чем меньше их приходится на протез. И, наконец, это имеет место при расположении имплантата в костном трансплантате. Что касается поднадкостничных имплантатов, то через 5 лет их остается 97,6%, через 5-10 лет - 94,4%, после 10 лет - 93,6%. Основными причинами неудач, по мнению автора, были: отсутствие четких показаний и противопоказаний, эмпирический подход к выбору конструкций имплантата, сложность получения точного оттиска, диагностические ошибки при возникновении осложнений (96).
Lambrecht J. е.а. (2003), определил уровень успеха протезирования с опорой на имплантаты за десятилетний период в 95%.
Неудачи лечения у больных диабетом составили при применении банальных протезов - 40,5%, опирающихся на имплантаты - 30,4% (251). Считается, что чаще отторгаются короткие имплантаты (8 мм). Доказано, что они не хуже обычных при условии плотной окружающей кости (307).
Осложнения и ошибки при имплантационном лечении
Хотя лечение с использованием имплантатов весьма успешно как альтернатива банальному протезированию, оно имеет повышенный риск осложнений (328).
Осложнение — это патологический процесс и состояние, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, морфологические и функциональные изменения. Осложнения могут вызываться диагностическими и лечебными процедурами, исключая врачебные ошибки (130).
Систематизируя отечественные литературные данные по стоматологической имплантации можно разделить осложнения по времени возникновения на 3 группы: 1) случившиеся во время операции; 2) произошедшие в раннем послеоперационном периоде; 3) имеющие место в отдаленные сроки после операции (Камелян А.В. с соавт., 2006).
Проводя анализ профессиональных ошибок и осложнений при стоматологической имплантации, Камелян А.В., Пашинян Г.А., Базикян Э.А. (2006г.) выделили следующие факторы риска: эстетические, биомеханические, общие.
Goodacre С. е.а. (2003) делят осложнения, связанные с имплантатами, на 6 категорий: потеря имплантатов, резорбция альвеолярной кости, воспаление мягких тканей, окружающих имплантат, механические повреждения, эстетически-фонетические нарушения. Эти осложнения касались 27%) несъемных протезов, 26% протезов с акриловым базисом, 11% одиночных коронок (8% керамических коронок) (219, 220).
Осложнениями во время протезирования, по мнению Параскевича В.Л. (2006), являются: перегревание имплантатов при препарировании головок, ошибка наложения протеза (с напряжением, с зазорами), запоздание закручивания винтов по отношению ко времени затвердевания цемента.
Осложнениями в период пользования следует назвать мукозит и гиперплазию слизистой оболочки манжеток, синуситы, механические повреждения и переломы компонентов имплантатов и протезов (94).
Изучая трехлетние отдаленные результаты протезирования 75 пациентов, Gothberg С. е.а. (2003) нашли, что наиболее частым вмешательством врачей за это время были коррекции окклюзии. Наиболее частым осложнением явились переломы акриловых матриц, а также акриловых зубов. Для женщин более характерными были обращения по поводу воспаления периимплантар-ной слизистой оболочки, для мужчин - по поводу жевательной нагрузки.
Наиболее частыми причинами повторных операций больных были: замена золотых фиксирующих винтов, реставрация искусственных зубов - у несъемных, и потеря или активация фиксирующей клипсы и реставрация базиса-у съемных протезов, крепящихся на имплантатах (259,341).
Чаще всего причинами осложнений являются: неудачное наложение протеза, переломы компонентов имплантатов или протезов, потеря или переломы фиксирующих винтов (328).
По мнению De Baker Н. е.а. (2006) наиболее распространенными осложнениями за двадцатилетний период изучения были: кариес естественных опорных зубов (38,1%) и потеря ретенции (9,5%). К их числу следует отнести также подгонки базиса протеза и замены его фиксаторов, которые обычно требуются через 16 месяцев пользования (184).
Наиболее частыми и распространенными осложнениями, касающимися протезов, опирающихся на имплантаты, являются: потеря или выход из строя замкового крепления, разрушение облицовок несъемных протезов, переломы протезов, их эстетические нарушения. Последние составляют 10% всех осложнений (219, 220).
Чаще всего проблемы возникают с нижними перекрывающими протезами. Самой частой жалобой при этом является потеря стабилизации протеза. Она требовала регулировки и подгонки протеза. В отдаленные сроки (от 3 до 5 лет) нуждались в замене матрицы замковых креплений (206,183).
Робустова Т.Г. (1999) изучала воспалительные осложнения имплантации. Матвеева А.И. и Волкова Т.И. (2007) обнаружили воспалительные изменения вокруг 40 из 60 имплантатов (67%), при этом слабовыраженными они были у 26 имплантатов (43%), умеренным - у 14 имплантатов (24%). Воспаление не выявилось у 20 имплантатов (33%).
Для лечения воспаленной десневой манжетки использовали гигиенические мероприятия и местную противовоспалительную терапию. Поверхность формирователя десны освобождалась от налета пластиковыми скелерами и полировалась. Для ирригации и аппликации использовались растворы, гели, пасты, антибактериальные и антисептические средства (79,107).
Изучались отдаленные результаты протезирования с опорой на одиночные имплантаты Nobel Biocare (Branemark) - в сроки от 15 до 17 лет. Рецессия десны за это время была больше выражена в области имплантатов, нежели естественных зубов. У женщин это проявлялось в несколько большей степе--ни, чем у мужчин. И, наконец, рецессия была больше выражена у изначально более коротких зубов, чем у зубов с более высокими коронками (249).
Naert I. е.а. (2002, 2004), изучая отдаленные (до 16 лет) результаты протезирования с использованием имплантатов, не установил разницу в количестве убыли костной ткани у одиночных и множественных имплантатов (сопряженными с естественными зубами свободно стоящими). Потеря кости была большей на верхней челюсти, нежели на нижней. При этом не имела значения локализация имплантата в переднем или боковых отделах. Более сильная атрофия происходила в местах вскрытия имплантатов или при использовании мембраны, или костного трансплантата.
Контингент обследованных больных
Было обследовано 426 пациентов (183 мужчины и 243 женщины) в возрасте от 18 до 61 года (средний возраст - 39,25 ± 11,Г лет) клиник ортопедической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, «Нева
Дент», «Райден» (Санкт-Петербург), «А.С.Кон» (Москва), протезированных с использованием внутрикостных имплантатов Штрауманн (Швейцария), Конмет ( Россия), Риплейс Селект, Риплейс Груви (Нобель Байокер, США) и др. Целью обследования было изучение ассортимента типов имплантационных протезов, их распределение и удельный вес.
По большей части из указанного числа углубленно обследованы 167 пациентов в возрасте от 18 до 58 лет, протезированных нами (118 чел.) и другими врачами (49 чел.) для детальной оценки качества их протезов. Распределение этих больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Основу группы составили молодые и среднего возраста пациенты. Не включены в нее лица с развившимися ИБС, гипертонической болезнью, эндокринными нарушениями, заболеваниями ЖКТ, явными профессиональными вредностями, а также регулярно принимающие фармакологические препараты.
Отмечалась неоднородность и разнообразие социального состава обследованных. Они представлены студентами вузов и учащимися колледжей, инженерно - техническими работниками, преподавателями, медицинскими работниками, экономистами, аудиторами, юристами, военнослужащими, рабочими, домохозяйками, работающими пенсионерами и представителями других специальностей. Что касается образовательного статуса пациентов, то лишь у трех из них было незаконченное среднее образование, остальные окончили среднюю школу, часть из них обучалась в средних и высших учебных заведениях или имели среднее или высшее образование.
У больных обнаружены различные виды прикуса, а именно -нормальный (ортогнатический), переходные формы: прямой, ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, ортогнатический с ретрузией или протрузией передних зубов, а также неярко выраженные аномальные виды, в частности, дистальный и медиальный прикус.
Основными диагнозами у протезированных нами пациентов были: частичная потеря зубов, обусловленная наличием дефектов различной локализации (концевых, включенных, комбинированных верхнего и / или нижнего зубного рядов, в переднем и боковых отделах) и протяженности (малые, средние, большие), а также - полная потеря зубов. Длительность пользования протезами к моменту обследования составила от трех -четырех месяцев до трех лет (в основном - от одного до трех лет). -
В группе обследованных изучались только протезы, опирающиеся на имплантаты, или - на имплантатах и естественных зубах одновременно. В расчет не брались имеющиеся у пациентов банальные конструкции протезов.
Удельный вес и ассортимент различных конструкций имплантационных протезов
Окраска десны под влиянием раствора Люголя приобретает интенсивно коричневый оттенок. На придесневом крае коронок, в зоне до 2-3 мм, отмечено наличие мягкого налета, который также окрашивается в буроватый цвет. Гигиенический индекс равнялся 1,6-2,0 баллам. Глубина десневого кармана достигала 2-3 мм, в области десневой манжетки — 4-6 мм. Очаговый пародонтит определен у 23 человек (15,54%).
У 18 пациентов (12,16%) был выявлен хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. При этом десневой край и межзубные сосочки имели красный цвет, с цианотичным оттенком. Глубина патологических карманов составляла 3,5-4 мм. Выявлены также наддесневые и поддесневые зубные отложения, отмечалась кровоточивость десен II степени. Проба Шиллера-Писарева у этих пациентов была положительной, индекс гигиены (Green-Vermillion) свидетельствовал о низкой гигиене полости рта. Патологической подвижности зубов не наблюдалось. Рентгенологическое обследование этих пациентов, включавшее ортопантомографию и выполнение прицельных дентальных снимков, позволило определить резорбцию компактной пластинки и вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их высоты, очаги остеопороза, а также расширение периодонтальной щели у всех сохранившихся зубов.
У 9 пациентов (6,08%) был выявлен хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Клиническое обследование этих больных обнаружило гиперемию, отек и изменение конфигурации десневого края и межзубных сосочков. Глубина пародонтальных карманов составила 4,0-5,0 мм. Имели место обильные наддесневые и поддесневые зубные отложения. Отмечалась патологическая подвижность зубов I-II степени, кровоточивость десен II степени. Проба Шиллера-Писарева у этих больных была положительной, индекс гигиены полости рта (Green-Vermillion) свидетельствовал о ее низком уровне. Рентгенологическое обследование
указанных больных выявило деструкцию межальвеолярных перегородок (до 1/2 длины корня), расширение периодонтальной щели сохранившихся зубов, очаги остеопороза.
Не было зарегистрировано ни одного случая гипертрофического гингивита, как и ярко выраженного катарального с обильным отеком, резкой гиперемией и другими отчетливыми проявлениями. Однако, при снятии протезов для проведения сеанса гигиены полости рта и гигиенической обработки протеза выявлялись отдельные пролежни. Пролежневая поверхность была блестящей, порой изъязвленной, ярко-вишневого цвета с синюшным оттенком в виде строго ограниченной полоски. Трудно и не всегда возможно диагностировать пролежни при фиксированных протезах.
Ниже будут рассмотрены результаты клинической оценки современных конструкций имплантационных коронок, мостовидных, разборных и полных съёмных перекрывающих протезов. Там более подробно описывается реакция тканей протезного ложа на протезы.
Таких коронок было 58, из них одиночных - 45, групповых - 13 (3 блока по 3 коронки и 2 блока по 2 коронки). Для их опоры было использовано 58 внутрикостных имплантатов. Указанные групповые коронки, крепящиеся на имплантатах, не присоединялись к естественных зубам.
Большинство коронок располагалось в переднем отделе верхней и нижней челюсти (39 кор.; 67,24%), остальные (19; 32,76%) - в боковых отделах (премоляры - 13; моляры - 6). На верхней челюсти располагалось 17 (29,31%), на нижней - 41 коронка (70,69%). В качестве основных материалов использовались фарфор (23 кор.) и комбинация металла и керамики (35 кор.).
Каркасы были получены из золотосодержащих сплавов (10 кор.), титана (3 кор.), и кобальто-хромового сплава (22 кор.). Большинство коронок фиксировались к головкам имплантатов цементом (39; 67,24%), остальные -окклюзионными винтами (19; 32,76%). При этом 4 винта крепили два блока по 2 коронки к имплантату, 9 винтов - 3 блока из трёх коронок (рис. 8), а 6 -к опорным головкам одиночных имплантатов.
Как удалось выявить при ретроспективном исследовании искусственных коронок, ни у одной из них не определялось широких зазоров между ней и головкой имплантата. При этом у двух коронок в пришеечной части обнаружены и осторожно устранены небольшие частички фиксирующего цемента (3,45%).
У 22 коронок десневая манжетка прилегала к металлической поверхности коронок или шейки имплантата (37,93%), и у 36 коронок - к поверхности фарфора (62,07%). Что касается состояния самой манжетки, то клинических проявлений воспаления за время наблюдения не обнаружено у 53 коронок из 58 (91,38%), и лишь у пяти из них (8,62%) отмечены гиперемия и отёчность, без появления кровотечения при обследовании. Эти явления удавалось устранить только с помощью местной противовоспалительной и антисептической терапии (см. спец. раздел этой главы, ниже). Гипертрофии слизистой оболочки манжетки, наличия свищей в области проекции имплантата не наблюдалось, пальпация данной проекции с обеих сторон (вестибулярной и оральной) безболезненная. Глубина кармана манжетки - в пределах 4-6 мм.
