Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12-35
1.1. Медико-социальные особенности репродуктивного здоровья женщин в современных условиях 12-18
1.2. Современные представления о патологических состояниях шейки матки и методы их коррекции 18-31
1.3. Особенности репаративных процессов в ранах после различных деструктивных воздействий на шейке матки 31-35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36-50
ГЛАВА 3. Деструктивные методы лечения патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста и их влияние на репродуктивную функцию 51-71
3.1. Динамика частоты оперативных вмешательств на шейке матки по поводу различных патологических процессов у женщин репродуктивного возраста 51-55
3.2. Характеристика групп пациенток 55-64
3.3. Особенности течения раннего послеоперационного периода...64-68
3.4. Отдаленные результаты оперативного вмешательства на шейке матки 68-71
ГЛАВА 4. Особенности репродуктивной функции женщин после лечения её потологии различными деструктивными методами 72-80
4.1. Особенности течения беременности у женщин после оперативного лечения патологии шейки матки 72-77
4.2. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин после оперативного лечения патологии шейки матки 77-80
Заключение 81-92
Выводы 93-94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96-125
- Медико-социальные особенности репродуктивного здоровья женщин в современных условиях
- Современные представления о патологических состояниях шейки матки и методы их коррекции
- Динамика частоты оперативных вмешательств на шейке матки по поводу различных патологических процессов у женщин репродуктивного возраста
- Особенности течения беременности у женщин после оперативного лечения патологии шейки матки
Введение к работе
На современном этапе проблема сохранения репродуктивной функции населения при неблагоприятной демографической ситуации имеет большое социальное и медицинское значение. Естественная убыль населения России составляет около 1 млн. человек в год. Воспроизводство характеризуется резким падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3 (по отдельным территориям - до 1,0), снижением доли повторных рождений с 51 до 41% [83, 148, 212].
В последнее время больше внимания уделяется медико-социальным факторам формирования репродуктивного здоровья, которые определяются наследственностью, условиями жизни и труда, состоянием окружающей среды, особенностями социального и репродуктивного поведения, качеством и доступностью медицинской помощи [3, 182, 193].
На протяжении последних десяти лет отмечается четкая тенденция роста числа заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии у женского населения, что во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов [16, 182].
Актуальность данной проблемы обусловлена высоким удельным весом заболеваний шейки матки в структуре гинекологической заболеваемости, развитием их преимущественно у женщин молодого возраста, значительной степенью опасности злокачественного перерождения, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения.
Н.И. Кондриковым (2006) предложена новая классификация патологических состояний шейки матки, из которой исключены эктопии, являющиеся ги сто физиологической нормой. А все патологические процессы представляют либо цервициты, либо ВПЧ ассоциированные заболевания, либо предраковые процессы.
В последнее десятилетие отмечается увеличение заболеваний, передаваемых половым путем, вирусной этиологии. Наряду с многими вирусами особое место занимает папилломавирусная инфекция. Многочисленные эпидемиологические исследования показали с очевидностью причинную связь между папилломавирусной инфекцией и раком шейки матки, а также цервикальными интраэпителиальными неоплазиями. Этиологическая роль вируса папилломы человека предполагает, что ПВИ является необходимой и достаточной частью для развития опухолевого процесса. На сегодняшний день из практиіш исключено понятие псевдоэрозия, которое равняется гистофизиологической эктопии.
Проблеме разработки и внедрения новых эффективных методов лечения патологических состояний шейки матки посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных авторов. Однако, несмотря на успехи, достигнутые в профилактике, диагностике, лечении различных заболеваний шейки матки, проблема разработки и внедрения новых, мало влияющих на репродуктивную функцию методов лечения этих патологических процессов по-прежнему остается актуальной и требует дальнейших исследований.
В разное время было предложено множество консервативных и деструктивных методов лечения патологических состояний шейки матки. Из консервативных способов широкое применение нашли химические коагулянты (солковагин, солкогин и т.д.) однако ввиду низкой эффективности (30-40%), длительности лечения, развития нежелательных побочных эффектов и осложнений многие врачи от данных методов отказались [46, 105, 286].
Более высокая эффективность, небольшое количество рецидивов имеют место при проведении различных деструктивных методов, которые являются альтернативой консервативному лечению [25, 32, 301].
В современной гинекологии более 40 лет для лечения патологии шейки матки применяется электрохирургическое воздействие, оно является эффективным по сравнению с консервативными методами. Очаг поражения подвергается неконтролируемой деструкции, в нем возникает зона термического некроза. Однако довольно высокая частота рецидивирования, болезненность манипуляции, возможные кровотечения в послеоперационном периоде и формирующиеся рубцовые деформации во многих случаях привели к отказу от данного метода лечения, особенно при обширных поражениях и у молодых нерожавших женщин [30, 159].
Для лечения патологических состояний шейки матки применяется криодеструкция, эффективность которой приблизительно такая же, как и электрохирургического лечения [23, 49, 74]. Она имеет также ряд существенных недостатков: длительный отек тканей и сохранение ДНК ВПЧ (при соответствующих поражениях) в зоне крионекроза. Эффективность этих методик составляет в среднем 55-67%.
В последнее десятилетие в мире широкое распространение получил метод радиохирургии для лечения различной цервикальной патологии. Использование радиохирургического прибора «Сургитрон» позволяет повысить эффективность в лечении доброкачественных заболеваний шейки матки [38, 49]. Данный метод использует для рассечения тканей энергию радиоволн, которые не оставляют после своего воздействия очага термического поражения окружающих тканей. При этом метод сохраняет радикализм в силу практически неограниченной глубины воздействия. Интересен также стерилизующий эффект данного метода.
Радиохирургический метод лечения является безболезненным, бескровным, радикальным способом деструктивного лечения, который применяется для лечения различной патологии шейки матки, влагалища и вульвы [49].
Одним из наиболее эффективных деструктивных методов лечения цервикальной патологии является С02-лазерная деструкция [112, 185]. Этот метод не вызывает всех вышеуказанных осложнений, позволяет контролировать глубину деструкции и границы очага. Эффективность лазерной вапоризации составляет, по данным ряда авторов, от 70 до 98% [49, 50, 66, 70, 272]. Высокоинтенсивное лазерное излучение испаряет ткани. Так как методика включает в себя проведение манипуляции под контролем кольпоскопии, то возможным становится и контроль над глубиной деструкции. При исследовании течения репаративных процессов в послелазерной ране выявлено, что сроки эпителизации намного меньше, чем при других деструктивных методиках [59, 64, 65]. Однако существенным недостатком этого метода является высокая стоимость оборудования.
Таким образом, анализ литературных данных показывает, что, несмотря на многообразие методов лечения патологических состояний шейки матки, существующие методики терапии нельзя считать совершенными, так как они не всегда эффективны и могут вызвать серьезные осложнения как в ближащие, так и в отдаленные сроки после лечения. Однако основной задачей любого метода является его лечебный эффект, простота применения, длительность воздействия, особенности заживления, струпообразования. Такое состояние вопроса выдвигает необходимость поиска новых, более эффективных, патогенетически обоснованных, лишенных указанных ранее недостатков, мало влияющих на репродуктивную функцию способов терапии.
Цель исследования
Изучение влияния различных методов деструктивного лечения шейки матки на репродуктивную функцию женщин.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту, структуру и показания для проведения оперативных вмешательств на шейке матки в Смоленской области.
Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода и отдаленные результаты после различных деструктивных вмешательств на шейке матки.
Оценить менструальную функцию, течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после лечения патологии шейки матки.
Оптимизировать тактику ведения пациенток с патологией шейки матки.
Научная новизна исследования
В работе впервые изучена частота и структура различных оперативных вмешательств на шейке матки при её патологических изменениях. Проведен анализ скорости репаративных процессов после различных методов деструкции.
Выявлены особенности репродуктивной функции у пациенток после проведенного лечения патологии шейки матки различными методами.
Доказано преимущество СОг-лазерной деструкции при патологических изменениях шейки матки. Оптимизирована тактика ведения пациенток с патологией шейки матки.
Практическая значимость
На основании ретроспективного анализа показано, что в г. Смоленске и Смоленской области при лечении патологии шейки матки в основном применяются диатермоэлектрохирургические методы. Проведенный анализ показал, что скорость репаративных процессов в лазерных ранах (14±0,4 дня) сопоставима с радиохирургическими (16,1±0,6 дня), достоверно быстрее по сравнению с электрохирургическими (после ДЭК - 19,7±0,6, после конизации - 22,3±0,2 дня) и криохирургическими (22,5±0,2 дня) ранами.
Выявленные особенности репродуктивной функции у пациенток после деструктивного лечения шейки матки доказали негативное влияние на нее электроконизации, электрокоагуляции, радиохирургической фульгурации и в меньшей степени криодеструкции.
Доказанное преимущество С02-лазерной деструкции позволяет рекомендовать данный метод для лечении патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста.
Оптимизация тактики ведения женщин с патологией шейки матки позволяет снизить негативное влияние на менструальную и генеративную функцию пациенток, сохранить их репродуктивное здоровье.
Основные положения, выносимые на защиту
Деструктивные методы лечения патологии шейки матки оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию женщин.
Методом выбора при лечении патологических состояний шейки матки является СОг-лазерная деструкция.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного и гинекологического отделений, женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедре акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Личное участие автора
Автором лично проведен ретроспективный анализ 223 карт амбулаторного больного и анкетирование данных женщин. Участвовало в проведении деструктивных операциях патологии шейки матки различными методами в женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Осуществляла динамическое наблюдение за 50 оперированными пациентками, 107 беременных, из них 80 после деструктивного лечения.
Апробация результатов исследования
Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2006, 2007, 2008).
По результатам выполненных исследований опубликовано 14 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация построена по традиционному образцу и состоит из обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 125 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 11 рисунков. Список литературы состоит из 312 источников, из них 203 - отечественных и 109 - зарубежных авторов.
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии (ректор В.Г.Плешков) на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС (зав. проф., д.м.н. А.Н. Иванян).
Медико-социальные особенности репродуктивного здоровья женщин в современных условиях
В последнее время все большую актуальность приобретает понятие «репродуктивное здоровье». По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосоциальных отношениях в семье [22, 129].
Под репродуктивным здоровьем подразумевается не только здоровье женщины и мужчины, но и семьи. Если бы каждый человек, каждая семья знали, что означают эти понятия, можно было бы с большей надеждой говорить о сохранении здоровья нации, о здоровом генофонде [19, 70, 138, 181].
Охрана здоровья женского населения как ключевой фактор, обеспечивающий состояние будущего поколения, является наиважнейшей задачей любого государства [46, 88, 90, 146, 236].
Репродуктивное здоровье нации оценивают по демографическим, медицинским показателям, количеству заболеваний, передаваемых половым путем, частоте бесплодия и по использованию контрацепции [4, 151, 267].
Процесс репродукции - сложнейший биологический феномен, представляющий собой созревание половых клеток, оплодотворение, имплантацию, защиту эмбриона от иммунной системы матери и от внешней среды, внутриутробное развитие плода и рождение ребенка [61, 151, 244].
Репродуктивное здоровье женщины включает в себя нормальную менструальную и детородную функция, гармонию психосексуальных отношений, отсутствие функционально-морфологических отклонений [87,138,238,273]. Состояние репродуктивного здоровья современных женщин является фактором, который определяет воспроизводство населения и демографическую ситуацию и в современных социально—экономических условиях остается одной из наиболее острых социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности [57,70].
Реализация задач по охране репродуктивного здоровья осуществляется в соответствии с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России, концепцией демографического развития РФ, национальными планами действий и федеральными целевыми программами по улучшению положения и здоровья женщин и детей во взаимодействии с органами и учреждениями здравоохранения, ведомствами, общественными организациями [130,156].
Одним из важных направлений в организационной работе по охране репродуктивного здоровья является работа с контингентами социального риска, к которым относятся женщины, подростки, беженцы, временные переселенцы [20, 56, 87].
Репродуктивное здоровье женщины во многом закладывается в детском и подростковом возрасте. Особенности периода полового созревания, показатели физического развития, перенесенные заболевания оказывают в дальнейшем существенное влияние на наступление и течение беременности, родов, послеродового периода [100].
На репродуктивное здоровье негативное влияние оказывают следующие факторы: медицинские-инфицированность женщины, послеоперационные осложнения, бесплодие и нарушение менструальной функции, низкая или недостаточная информированность о современных методах контрацепции, воздействие общеизвестными методами (в том числе и деструктивными) на шейку матки при различных патологических состояниях, отсутствие психологического настроя на роды через естественные родовые пути, неадекватная реабилитационная терапия после различных оперативных вмешательств, в том числе и оперативного родоразрешения, отсутствие санитарно-просветительной работы в женской консультации [130]; факторы внешней среды - экология и повышенный радиационный фон, воздействие ионизирующего излучения, йод-дефицитные территории, загрязнение атмосферного воздуха, воздействие природных факторов, факторов производственной среды и антропогенного происхождения, фармакологические средства [25, 118, 124]; общесоциальные - курение, алкоголизм, наркомания, фармакологические средства, рождение одного ребенка, увеличение числа первородящих старше 30 лет, уровень культуры, образование, национальные и религиозные традиции [116, 117, 151, 157].
Гинекологическая заболеваемость является важным показателем репродуктивного здоровья. В современных социально-экономических условиях отмечается рост заболеваемости населения, в том числе женщин. Увеличилась заболеваемость на 100 000 женского населения: эндометриозом на 46%, воспалительными заболеваниями - на 30,5%, женским бесплодием -на 3,2%. По данным последних лет бесплодием в нашей стране страдают 6 млн. женщин и 5 млн. мужчин. Анализ причин бесплодия показал, что лишь 49% обследованных супружеских пар имеют один фактор бесплодия, у остальных - пять и более; частота сочетания мужского и женского бесплодия составляет 25% [56, 89, 117, 287].
В настоящее время уже не является дискуссионным значение преморбидного фона, роль хронических и острых воспалительных заболеваний, вызванных патогенными и условнопатогенными микроорганизмами, инфекциями, передаваемыми половым путем [3, 46, 55, 65].
Современные представления о патологических состояниях шейки матки и методы их коррекции
Актуальность данной проблемы обусловлена высоким удельным весом заболеваний шейки матки в структуре гинекологической заболеваемости, развитием их преимущественно у женщин молодого возраста, значительной степенью опасности злокачественного перерождения, а также недостаточной эффективностью существующих методов лечения [65, 141, 213, 216, 258, 270, 274].
По данным литературных источников, доля неопухолевых процессов шейки матки среди женского населения составляет 38,8%, среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста - до 49,2% [21, 33, 57, 75]. Наиболее распространенными заболеваниями шейки матки являются цервициты, составляющие до 25% от всех патологических процессов шейки матки [77, 151, 208]. В 54,2% случаев цервициты шейки матки выявляются в группе молодых женщин до 25 лет [149]. В последнее десятилетие отмечается увеличение заболеваний, передаваемых половым путем, вирусной этиологии [11, 15, 29]. Наряду с многими вирусами особое место занимает папилломавирусная инфекция [13, 35, 72, 284, 307]. Многочисленные эпидемиологические исследования показали с очевидностью причинную связь между папилломавирусной инфекцией и раком шейки матки, а также цервикальными интраэпителиальными неоплазиями [11, 30, 62, 101, 245]. Этиологическая роль вируса папилломы человека предполагает, что ПВИ является необходимой и достаточной частью для развития опухолевого процесса. Показано, что в 90% случаев имеются специфические типы ВПЧ [24, 33, 74, 186, 247].
Онкологические заболевания - одна из основных причин смертности и инвалидизации населения молодого репродуктивного возраста в развитых странах, и это является проблемой высокой социальной значимости, заслуживающей самого пристального внимания [14, 24, 35, 298, 310].
Актуальность проблемы своевременной диагностики и адекватной терапии заболеваний шейки матки обусловлена не только высокой заболеваемостью, не имеющей тенденции к снижению, но и их вероятной ролью в генезе злокачественных опухолей шейки матки.
Несмотря на то что рак шейки матки в настоящее время считается предотвратимой формой патологии, в, структуре онкогинекологической заболеваемости он занимает, к сожалению, второе место после рака молочной железы [16, 222, 223].
Не подлежит сомнению, что карцинома развивается чаще на фоне предшествующих патологических состояний, чем на неизмененном органе [182, 195, 201]. Рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин в возрасте до 30 лет составляет 2,1% в год, что может говорить как о недостаточном внимании врачей к патологическим изменениям шейки матки у молодых пациенток, так и об отсутствии эффективных и безопасных методов терапии предраковых заболеваний экзоцервикса [80, 118, 246].
Исследования последних лет показали, что патологические состояния шейки матки оказывают определенное влияние на развитие нарушений репродуктивной и менструальной функций женщины. Частота воспалительных заболеваний половых органов, бесплодия, невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода, осложнений в родах и в послеродовом периоде у больных с эктопией значительно выше, чем у женщин без патологии шейки матки [2, 133, 146, 147, 181, 190, 205, 218, 243, 271,275].
Проблеме разработки и внедрения новых эффективных методов лечения патологических состояний шейки матки посвящено большое количество работ отечественных и зарубежных авторов [75, 116, 235, 261, 274]. Однако, несмотря на успехи, достигнутые в профилактике, диагностике, лечении различных заболеваний шейки матки, проблема разработки и внедрения новых, мало влияющих на репродуктивную функцию методов лечения этих патологических процессов по-прежнему остается актуальной и требует дальнейших исследований.
В настоящее время предложено и внедрено в практику множество методов лечения заболеваний шейки матки как консервативных, так и оперативных. Однако применение только консервативного или только хирургического лечения редко приводит к желаемому эффекту, частота рецидивов остается весьма значительной, составляя до 40% [125].
Общепризнанными методами лечения патологии шейки матки являются воздействия, направленные на уничтожение поверхностного патологически измененного эпителия. Регенерация из базальных слоев слизистой оболочки затем приводит к нормальной эпителизации влагалищной части шейки матки [23]. Однако полного восстановления сложных физиологических функций шейки матки удается добиться далеко не всегда, так как распространенные в настоящее время методы терапии могут вызвать серьезные осложнения как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения (кровотечения при отторжении струпа, стенозы и сіриктурьі цервикального канала, телеангиоэктазии, имплантационный эндометриоз, дискератозы, нарушение менструальной функции, нарушение трофики и образование грубых рубцов, обострение воспалительных процессов придатков матки, длительное течение репаративных процессов, рецидивы и другие), что может неблагоприятно отразиться на здоровье женщины и ее репродуктивной функции.
Динамика частоты оперативных вмешательств на шейке матки по поводу различных патологических процессов у женщин репродуктивного возраста
Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте патологических состояний шейки матки, частой встречаемости данной патологии у женщин репродуктивного возраста [109, 114]. При изучении годовых отчетов, предоставленных Департаментом здравоохранения по Смоленской области, за период с 2003 по 2006 год нами было выявлено, что оперативные вмешательства на шейке матки составляют 44,7±6,4% в структуре гинекологических операций (рис. 5).
При значительном количествах и разновидностях оперативных вмешательств на шейке матки по поводу ее патологических изменений большинство из них являются электрохирургическими, которые, как по данным литературных источников, так и по нашим, приводят к серьезным нарушениям со стороны репродуктивной системы (табл. 2). электрокоагуляция, которая составила 51,8±5,3%, почти у каждой пятой было произведена электроконизация (20,9±5,7%), что было чуть меньше проведенной криодеструкции, которая составила 22,2±1,35.
Радиофульгурация и С02-лазерная деструкция были проведены в 3,3±1,6 и 1,8±1,32% случаев соответственно. Положительным является тот факт, что в 2006 г. увеличилась частота радиохирургической и лазерной деструкции.
По данным Департамента здравоохранения Смоленской области, за 2005-2006 годы в структуре показаний к деструктивному лечению патологии шейки матки в репродуктивном периоде лидирующее положение занимают рубцовые изменения в сочетании с эктропионом, в среднем достигая 63,1% (табл. 3). Немаловажное значение для развития патологии шейки матки имеет ВПЧ (17,5%). Показанием к применению оперативного лечения шейки матки в 5% являлся CIN I, чуть меньше CIN II - 3%, CIN III - 2%, полип цервикального канала составляя 3,1%, эндометриоз шейки матки - 4% и лейкоплакия - около 3,2%.
Таким образом, отмечена тенденция роста деструктивных оперативных вмешательств на шейке матки в структуре гинекологических операций, особенно в репродуктивном периоде. Наиболее частым показанием для применения деструктивных методов является рубцовая деформация шейки матки в сочетании с эктропионом и ПВИ, частота которой за последние годы неуклонно растет.
Электроконизация применялась в 45,8% случаев при наличии эктропиона в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки, в 16,7% при ПВИ, 8,3% - CIN I, чуть меньше - 6,3% - CIN II, лейкоплакия, эндометриоз и полип цервикального канала - по 6,3%. CIN III стал показанием к применению электроконизации в 4,2% случаев. ДЭК применялась у 5 пациенток с CIN I, у 10 женщин - с ВПЧ, в 21,7% - при эндометриозе шейки матки, в трех случаях - при полипе цервикального канала (13,0%). ДЭК не применялась при CIN I—II, лейкоплакии шейки матки. Радиохирургическая фульгурация применялась у 3 (11,1%) женщин с CIN І, у стольких пациенток с лейкоплакией (11,1%), у двух с CIN II (7,4%), столько же с эндометриозом и с полипом цервикального канала (соответственно по (7,4%), в 29,6% при рубцовой деформации шейки матки в сочетании с эктропионом (п=8) и у 6 (22,2%) пациенток с ПВИ. Криодеструкция была применена у 9 пациенток (25,7%) с Рубцовыми изменениями шейки матки, почти у каждой шестой с ПВИ (17,1%о), с CIN И, лейкоплакией и полипом цервикального канала у 4 женщин - по 11,4% соответственно, 5,7% с CIN III. - у двух женщин. С02-лазерная деструкция применялась у 8 (22,9%) при рубцовой деформации в сочетании с эктропионом, у 7 пациенток с ПВИ (20,0%), с CIN I - 14,3%, у 3 (8,6%) - с CIN III, у стольких же с эндометриозом и полипом цервикального канала, CINII имело место у двух женщин (5,7%).
Таким образом, при лечении рубцовой деформации шейки матки в сочетании с эктропионом, CIN П-Ш и лейкоплакии не применялась ДЭК. Все остальные методы использовались в той или иной степени в лечении всех патологических состояний шейки матки.
Наибольшее число из них (86,3%) находились в возрасте 17-35 лет, поэтому очень важно сохранить их репродуктивную функцию.
В контрольной и группе сравнения средний возраст пациенток составил 23,8±4,5 года и достоверно не отличался от основной.
Большая часть женщин (78,0%, п=131) проживала в г. Смоленске. 27 пациенток (16,1%) обратились за помощью из районных центров области. Сельскими жителями были 10 (6,0%) женщин. Данные контрольной и группы сравнения достоверно не отличались.
При изучении социального статуса наших пациенток во всех группах нами была выявлена зависимость частоты патологических изменений шейки матки от социального статуса и материального уровня больных.
Особенности течения беременности у женщин после оперативного лечения патологии шейки матки
В современной гинекологии общеприняты и распространены доступные методы диагностики патологических состояний шейки матки. По мнению ряда авторов, основополагающими для диагностики заболеваний шейки матки являются расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с поверхности патологически измененного участка шейки матки, гистологическое исследование прицельно взятых биоптатов и при вирусных поражениях типирование вируса методом полимеразной цепной реакции.
Предложено множество способов лечения патологических состояний шейки матки различной этиологии. Одним из них является местное применение химических коагулянтов (подофиллина, бихлоруксусной кислоты), противоопухолевых химиотерапевтических средств (тиотеф, 5-фторурацил), противовирусных препаратов (интерферона, ацикловира), различных иммуномодуляторов (М.Н. Костава, 1998; Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, 1998). Но данные методы не получили широкого применения ввиду своих существенных недостатков: длительных сроков лечения (около 3 месяцев), низкой эффективности (18-80%), высокого процента осложнений.
В клинической же практике предпочтение отдается деструктивным методам лечения. Среди таковых и в настоящее время достаточно широко применяются диатермоэлектрокоагуляция, диатермоэлектрокоыизация и криодеструкция. Учитывая большую эффективность по сравнению с консервативными методиками, они все же имеют ряд недостатков, которые ограничивают их клиническую приемлемость: неконтролируемая глубина деструкции, рубцовые деформации шейки матки, невозможность обработки сводов влагалища (что важно при лечении ВПЧ-поражения с процессами, распространенными на своды влагалища и стенки), а также невозможность эвакуации продуктов распада частиц вируса (В.Н. Прилепская, 1998; распространенными на своды влагалища и стенки), а также невозможность эвакуации продуктов распада частиц вируса (В.Н. Прилепская, 1998; G. Thomas, М. D. Wright, М. Ralph et al., 1991, 1992).
Ряд авторов (В.Е. Радзинский, 1994; В.Н. Прилепская, 1997) предложили использование радиохирургического метода лечения в акушерстве и гинекологии при патологии шейки матки в частности. По их мнению, метод радиоволновой хирургии имеет ряд преимуществ по медицинским и экономическим показателям по сравнению с другими хирургическими методами. К числу этих преимуществ относятся: атравматичность, бескровность, минимальное разрушение подлежащей ткани, ускорение процессов заживления послеоперационной раны, практическое отсутствие послеоперационных осложнений. С экономической точки зрения, сокращается время проведения операции, возможность проведения операции амбулаторно.
На сегодняшний день одним из наиболее эффективных и щадящих деструктивных методов лечения патологических состояний шейки матки является С02-лазерная деструкция (Зуев В. М., 1998; Baggis М. S., 1991). Эффективность данного метода достаточно высока, по различным данным, составляет от 60 до 97% (в зависимости от степени поражения). Важными достоинствами метода являются: отсутствие повреждения подлежащей соединительнотканной стромы и мышечного слоя, что позволяет в дальнейшем избежать грубых рубцовых деформаций шейки матки, бескровность, асептичность. Именно это делает лазерную вапоризацию методом выбора при лечении различных поражений шейки матки.
С целью изучения особенностей репродуктивной функции женщин после оперативного лечения патологических состояний шейки матки проведен анализ медицинских карт и в дальнейшем анкетирование 223 пациенток амбулаторного наблюдения, у 168 из них (основная группа) была произведена деструкция различными методами по поводу патологических изменений шейки матки, в женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» за период с 1996 по 2006 год включительно. В зависимости от метода деструкции пациентки основной группы были разделены на 5 подгрупп: после электроконизации - 48 пациенток, после ДЭК - 23, после радиохирургической фульгурации - 27, после крио- и С02-лазерной деструкции - по 35 женщин. Наблюдение за течением репаративных процессов и раннего послеоперационного периода осуществляли на основании клинических данных, данных простой и расширенной кольпоскопии через 5, 10, 15, 25 дней после деструкции у 50 пациенток, соответственно у 10 женщин после каждого вида деструкции. Эффективность лечения оценивали на основании данных простой и расширенной кольпоскопии через 1,5 месяца. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода изучали у 107 беременных, из них 80 - с различными деструктивными вмешательствами в анамнезе. Полученные данные сравнивались между подгруппами, с контрольной группой из 20 женщин без патологии шейки матки и группой сравнения из 35 пациенток с различной патологией шейки матки, но без лечения.
