Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о клинике, диагностике, прогнозировании и лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области по данным литературы 13
1.1 Особенности клинического течения и диагностика одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области 13
1.2 Определение степени тяжести течения и прогноза развития заболевания у больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области 19
1.3 Лечение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области 22
1.4 Применение ферментативных препаратов в гнойной и челюстно- лицевой хирургии 25
1.5 Дельтаран - представитель принципиально нового класса фармакологических препаратов 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика больных и исследуемых групп 33
2. 2 Методы исследования 37
2. 2. 1 Лабораторные методы 39
2. 2. 2 Рентгенологические методы 42
2. 2. 3 Определение тяжести состояния больного и прогнозирование течения флегмон челюстно-лицевой области 43
2. 3 Методы лечения больных 49
2. 3. 1 Методика применения препарата системной энзимотерапии Флогензим в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области 51
2. 3. 2 Методика применения нейропротектора Дельтаран в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области 51
2. 4 Методы математической обработки 53
ГЛАВА 3. Диагностика и прогнозирование течения флегмон челюстно-лицевой области 54
3. 1 Изучение частоты встречаемости и структуры флегмон челюстно-лицевой области в Свердловской области 54
3. 2 Клинические проявления течения флегмон лица и шеи одонтогенной этиологии 60
3. 3 Состав микробной флоры гнойных ран при одонтогенных флегмонах
челюстно-лицевой области 71
3.4 Сравнительный анализ результатов применения различных методик оценки тяжести состояния больного и прогнозирования течения флегмон челюстно-лицевой области 79
ГЛАВА 4. Лечение одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области 85
4.1 Анализ результатов применения препарата Флогензим в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области 85
4. 2 Анализ результатов применения нейропротектора Дельтаран в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области 93
Заключение 103
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список использованной литературы по
Приложения 135
- Особенности клинического течения и диагностика одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области
- Применение ферментативных препаратов в гнойной и челюстно- лицевой хирургии
- Изучение частоты встречаемости и структуры флегмон челюстно-лицевой области в Свердловской области
- Анализ результатов применения препарата Флогензим в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области
Введение к работе
Актуальность проблемы. По оценкам ВОЗ, болезни микробной этиологии продолжают оставаться серьезной проблемой здравоохранения многих стран, и борьба с ними поглощает большую часть бюджета здравоохранения. Только в структуре современной хирургической патологии доля больных с гнойно-воспалительными процессами составляет 30-35 %, а летальность достигает 7 % (Н. Бажанов и соавт., 2002).
Проблема гнойной инфекции остается чрезвычайно актуальной в практике челюстно-лицевой хирургии. Число пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями не имеет тенденции к снижению. Изменилась не только частота встречаемости заболеваний, но и их клиническое течение. Часто наблюдается агрессивное течение одонтогенных флегмон (Бобринская И. Г. и соавт., 1999). Высок процент таких осложнений как медиастинит, тромбофлебит лицевых вен и синусов твердой мозговой оболочки, сепсис.
Увеличение числа и утяжеление воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи приводят к росту временной нетрудоспособности, а в ряде случаев - инвалидности и летальным исходам. Причины создавшейся ситуации большинство авторов видят в постоянно ухудшающихся экологических условиях, снижении уровня жизни населения, что обусловливает увеличение числа больных с исходно измененной иммунной реактивностью и наличием фоновой патологии (Губин М. А., Лазутиков О. В., Лунев Б. В., 1998; Неделько Н. А., Коде А. X., Петросян Н. Э., 2001;). Преобладание в этиологии условно-патогенной и анаэробной микрофлоры также определяет особенности течения флегмон (Губин М. А. и соавт., 1998; Панкратов А. С. и соавт.,
1999; Дерябин Е. И., 2002). Успех лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями во многом зависит от ранней диагностики и объективной оценки тяжести состояния. В последние годы в зарубежном и отечественном здравоохранении большое значение придают проблемам стандартизации, экспресс-диагностики и оценки прогноза течения заболевания при различной патологии (Светухин А. М. и соавт., 2002; Гаиц Ю. М. с соавт., 2003; Чернов В. Н. и соавт., 2004;). Необходимость для разработки таких программ обусловлена:
определением объективных количественных и субъективных качественных критериев;
стремлением не только к быстрой оценке состояния больного, но и возможности прогнозирования течения заболевания, продолжительности лечения и качества жизни;
возможностью унифицировать результаты обследования к пациентам, живущим в различных регионах с разным уровнем системы медицинской помощи;
расширением границ для дистанционной коррекции лечения пациентов различного профиля;
В челюстно-лицевой хирургии также предложены методики прогнозирования течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний (Соловьев М. М., Алехова Т. М., 1987; Тайначев А. Я. и соавт., 1998; Казимирский В. А., Шаргородский А. Г., 1999; Хоровский О. Е., 1999; Тайначев А. Я., Колесникова А. П., Золотова С. И., 1999;). Учитывая изменения, происшедшие в последние десятилетия, данные методики недостаточно информативны и мало приемлемы в современной клинической практике.
В последние годы многие авторы уделяют большое значение применению ферментативных препаратов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. В литературе
описаны как положительные свойства, так и недостатки местной
ферментотерапии (Кузин М. И., Костюченок Б. М., 1984; Стручков В. И.,
Гостищев В. К., 1984; Балин В. Н. и соавт. 1996; Гусейнов Г. О., 2002).
Новым этапом является применение препаратов системной энзимотерапии
(СЭТ). Широкое применение этих препаратов в гнойной хирургии
подтверждается публикациями последних лет (Протасов А. А. и соавт.,
1999; Спесивцев Ю. А., 1999; Минаев С. В., 2000; Жучкова Н. А., Якимова
А.В., 2002; Савельев М., 2002). Отмечена высокая эффективность
применения препаратов СЭТ при оперативных вмешательствах на лице и в
полости рта (Дужкова М., 1994; Кирсанов А. И. и соавт., 1999; Иващенко
Н. Н. с соавт., 1999). Однако, применение препаратов СЭТ в комплексном
лечении флегмон челюстно-лицевой области в литературе мы не
встретили. Не разработаны схемы назначения препаратов СЭТ с учетом
характера течения заболевания. Мало публикаций посвящено
использованию препарата Флогензим. Между тем именно Флогензим, имеющий в своем составе двойную концентрацию ферментов способен обеспечить наилучший эффект при лечении острых воспалительных процессов.
Много внимания в последние годы в специальной литературе уделяется
применению препаратов, которые ограничивают воздействие на организм
неблагоприятных факторов. К таким факторам относят и гнойное
воспаление, и связанную с ним интоксикацию (Урзаева Н. Э., 2003;
Килымджанова Б. Т., 2003). Одним из таких препаратов является
синтезированный отечественными учеными пептид Дельтаран,
обладающий анальгезирующим, детоксицирующим, адаптивным действием. Препарат применяется в нашей стране с 1996 года в различных областях медицины - наркологии, неврологии, нейротравматологии, кардиологии, онкологии. Эффекты препарата Дельтаран подтверждены экспериментальными и клиническими исследованиями (Бондаренко Т. И. с
соавт., 1998, 1999, 2003; Шустанова Т. А. с соавт., 2001). Однако, в доступной нам литературе мы не встретили сведений о применении препарата Дельтаран при острых гнойно-воспалительных процессах.
Не решены вопросы современной диагностики, прогнозирования и лечения флегмон челюстно-лицевой области.
Цель работы. Повысить эффективность диагностики и лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области одонтогенной этиологии.
Для достижения этой цели мы поставили перед собой следующие задачи:
Изучить частоту встречаемости одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области в структуре специализированных отделений челюстно-лицевой хирургии Свердловской области среди взрослого населения.
Оценить информативность применения компьютерной томографии в диагностике флегмон лица и шеи и разработать показания для применения компютерной томографии в диагностике флегмон лица и шеи.
Разработать и внедрить в практику шкалу оценки тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области.
Оценить эффективность применения системной энзимотерапии в комплексном лечении одонтогенных флегмон и разработать методику применения препарата Флогензим с учетом характера течения воспалительного процесса.
Оценить эффективность использования нейропротекторов в комплексном лечении одонтогенных флегмон и разработать методику применения препарата Дельтаран в лечении данной категории больных.
Материалы и методы. В работе обобщены материалы диагностики и лечения 120 больных с флегмонами челюстно-лицевой области различной
локализации и распространенности в возрасте от 19 до 78 лет. Следует отметить, что, используя термины «флегмона челюстно-лицевой области» и «флегмона лица», мы имеем в виду флегмоны одонтогенной этиологии.
Для сравнительной оценки результатов лечения больных с применением препаратов Флогензим и Дельтаран было создано 2 группы по 40 человек, третью группу составили больные (40 человек), получавшие лечение по стандартной схеме. Группы сопоставимы по возрасту, распространенности и тяжести течения воспалительного процесса и наличию сопутствующей патологии.
Обследование и лечение больных проводилось на базе кафедры хирургической стоматологии УГМА, в клинике челюстно-лицевой хирургии (научный руководитель - д. м. н., доцент В. П. Журавлев) ГУЗ СОКБ г. Екатеринбурга.
Научная новизна. В работе предложена модификация шкалы оценки тяжести и прогноза течения флегмон челюстно-лицевой области (ОТФ). Разработаны показания к применению КТ для диагностики флегмон лица и шеи.
Впервые на большом клиническом материале проведено изучение эффективности препаратов системной энзимотерапии и нейропротекторов в комплексном лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области, разработаны методики их применения.
Практическая значимость. В результате проведенных исследований установлено, что применение шкалы ОТФ является объективным методом оценки тяжести и прогнозирования течения флегмон челюстно-лицевой области. Использование предложенной методики сокращает сроки диагностики, позволяет определить прогноз и дифференцированно составить план лечения.
В ходе проведенного исследования установлено, что включение в комплекс медикаментозного лечения больных с флегмонами челюстно-
II лицевой области препарата Флогензим значительно позволяет сократить сроки госпитализации, снизить общую стоимость лечения.
Препарат Дельтаран при лечении флегмон челюстно-лицевой области проявляет свои основные свойства, что позволяет качественно повысит эффективность лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области, предупредить развитие осложнений и ограничить негативное воздействие острого гнойно-воспалительного процесса на организм в целом.
Результаты исследования, внедренные в практическое здравоохранение, имеют важное медико-социальное значение, так как позволяют определить оптимальную тактику лечения данной категории больных и снизить материальных затраты с учетом временного и экономического факторов, а также улучшить качество жизни пациентов.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практических и клинических конференциях стоматологов челюстно-лицевых хирургов СОКБ г. Екатеринбурга, кафедры хирургической стоматологии УГМА, стоматологических конференциях ОСТАС, стоматологических секциях общества молодых ученых и студентов УГМА, международной 6-ой научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья». По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
Шкала оценки тяжести течения флегмон челюстно-лицевой области позволяет в ранние сроки объективно определять тяжесть и прогноз течения заболевания и планировать лечение.
Компьютерная томография является высокоинформативным методом диагностики при флегмонах челюстно-лицевой области, позволяющим определить распространенность и характер воспалительного процесса.
Флогензим повышает эффективность лечения одонтогеных флегмон за счет выраженного ускорения процессов регенерации.
Нейропротектор Дельтаран при лечении одонтогенных флегмон способствует быстрому купированию симптомов интоксикации и значительно сокращает сроки лечения больных.
Особенности клинического течения и диагностика одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области
В отечественной литературе почти 40 лет основополагающей является классификация одонтогенных воспалительных заболеваний, разработанная А. И. Евдокимовым и Г. А. Васильевым. Она соответствует международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ - 10, по которой абсцесс и флегмону лица и шеи относят к болезням кожи и подкожной клетчатки [106]. Некоторые авторы выделяют в отдельную нозологическую форму одонтогенный целлюлит - серозное воспаление околочелюстных мягких тканей. Такая форма воспалительной патологии выделена и в международной классификации [124, 152, 163, 164]. В зарубежной литературе применяется термин некротизирующий фасциит [157, 162, 166, 170, 172].
Доказано, что среди возбудителей околочелюстных флегмон и абсцессов ведущая роль принадлежит стафилококкам, удельный вес которых достигает 69 % . Более чем в половине случаев (58, 7 %) - это непатогенные формы стафилококка, что свидетельствует о ведущем значении в патогенезе околочелюстных флегмон и абсцессов специфической (аллергической) перестройки реактивности макроорганизма [10, 14, 37, 38, 56, 143, 153]. При гнилостно-некротических флегмонах выделяется полимикробная флора, включающая F. Nucleatum, Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp. У пациентов с тяжелым течением могут быть также выделены грамотрицательные бактерии и S. aureus [122]. Большинство авторов значение придают синергизму высеваемых ассоциаций, в которых доминируют анаэробные неклостридиальные микроорганизмы. Их роль в развитии одонтогенного воспаления изучена не полностью, но имеющаяся информация позволяет утверждать, что эти возбудители определяют течение наиболее тяжелых гнойных процессов, чаще всего — вследствие своего симбиоза с аэробными микроорганизмами. Установлено, что анаэробы, являясь условно-патогенными, имеют ряд «преимуществ»: высокую вирулентность, токсигенность, устойчивость к большинству антибактериальных средств, высокий уровень микробного обсеменения [7, 26, 109, 111, 119, 151]. Одной из ошибок при проведении антибактериальной терапии флегмон челюстно-лицевой области является игнорирование техники анаэробного культивирования и количественной оценки результатов, что привело к тотальной гипердиагностике стафилококковой инфекции [135].
В последние десятилетия в специальной литературе все чаще обсуждается проблема бактериемии, как одного из звеньев патогенеза инфекционного процесса [58, 79, 83, 169]. При бактериемии, в отличие от сепсиса или септикопиемии, бактерии только циркулируют в крови, но не размножаются в ней. Кровь у таких людей сохраняет бактерицидные свойства, разрушает поступающие бактерии с выделением эндотоксинов и развитием интоксикации. Всякое нарушение целостности соединительной ткани в организме может привести к бактериемии, в том числе хирургические вмешательства, относящиеся к «малой хирургии»: вскрытие абсцессов, тонзилэктомия, удаление зуба. Чаще бактериемия бывает кратковременной (транзиторной) - она выявляется через 5 минут после вмешательства и держится на таком уровне 15-20 минут. Однако, наблюдаются случаи продолжительной бактериемии - до суток, исход которой не предсказуем. Частота и продолжительность бактериемии зависит от длительности, объема и травматичности вмешательства. Имеет значение состояние тканей пародонта на момент удаления зуба, гигиеническое состояние полости рта, общее состояние организма [168]. В специальной литературе акцентируется внимание на том, что все хирургические вмешательства в полости рта должны проводиться с особой осторожностью и только после подготовки больного, особенно при сопутствующих заболеваниях. Внимания заслуживают лица, получающие лучевую, иммунодепрессивную, кортикостероидную терапию. Бактериемия при стоматологических вмешательствах может представлять «смертельную» угрозу для больных после протезирования клапанов сердца. Группу риска составляют лица, подвергающиеся большим профессиональным перегрузкам: летный состав, шахтеры, аквалангисты, некоторые категории военнослужащих, спортсмены [59].
Течение флегмоны челюстно-лицевой области всегда сопровождается изменением общего состояния. Накопление в крови и биологических тканях эндогенных токсинов приводит к недостаточности функций детоксицирующих органов (печени, почек) и депрессии иммунной системы, что в,свою очередь усугубляет эндогенную интоксикацию [41, 142]. Гиперергическое и гипоергическое течение имеет свои особенности и определенные критерии. По данным Бобринской И. Г. с соавторами (1999), больные с нормергическим течением заболевания составили 52 % от общей группы, а с гиперергической и гипоергической реакцией 32 % и 16 % соответственно. Больные второй и третьей групп имели неблагоприятный прогноз [16]. На необходимость применения специальных методик обследования и лечения больных, с учетом особенностей реактивности организма указывают большинство авторов [1, 118, 139, 140]. Клиническая и интраоперационная картина острого воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области во многом зависит от типа воспаления, который определяется различными факторами. М. А. Губин с соавторами выделяют 4 типа острого воспалительного процесса в мягких тканях челюстно-лицевой области: гнойное (банальное) воспаление, гнойно-некротическое, гнилостно-некротическое, гангренозное воспаление. Каждому из них соответствуют определенные симптомы и синдромы, которые можно установить в до- и послеоперационном периоде [27].
Применение ферментативных препаратов в гнойной и челюстно- лицевой хирургии
Протеолитические ферменты известны еще с XIX столетия. Как средство биологического воздействия для лечения ран их стали успешно применять в 50 - 60-х годах XX века. Во второй половине XX столетия стало известно, что некролитические свойства ферментов значительно ускоряют процесс естественного очищения ран. Клинические наблюдения разных авторов свидетельствовали о том, что даже обширные и глубокие раны заживали с образованием мягкого и эластичного рубца, что особенно важно в челюстно-лицевой хирургии [101, 123]. Примерно в тоже время начали применять энзимные препараты и в стоматологии [114]. Наиболее широкое применение ферментативные препараты нашли в гнойной челюстно-лицевой хирургии и, в большей степени, использовались для местного применения [62, 137].
Однако, ряд авторов отмечает недостатки местного применения ферментативных препаратов в нативном виде: эффективность препаратов становится оптимальной при весьма ограниченном диапазоне рН в ране, неспособность к разложению поврежденных коллагеновых волокон, введенный в патологический очаг фермент очень быстро вымывается кровотоком [9, 28, 101]. Решением проблемы на следующем этапе развития местной энзимотерапии явились иммобилизированные формы ферментативных препаратов [63, 138]. В первой фазе раневого процесса чрезмерная стимуляция ферментативных процессов оказывает повреждающее действие на ткани и способствует развитию инфекции. В гнойной ране активность протеолитических энзимов достаточно высока и ферментотерапия в данном случае может быть сомнительна [28].
В прошлые годы наиболее широко был распространен внутримышечный способ введения трипсина и химотрипсина. Вернадский Ю. И. рекомендовал введение 5 мг химопсина и химотрипсина внутримышечно в течение 2-3 дней после вскрытия флегмоны [14]. Эта методика введения препарата имеет свои недостатки: возможно появление выраженных болевых ощущений в месте введения, возможно образование инфильтратов. Описаны единичные наблюдения анафилактического шока после внутримышечной инъекции химотрипсина, также другие аллергические реакции. С момента введения препарата до момента появления его в очаге воспаления отмечено значительное снижение активности фермента. При внутривенном введении трипсина больные отмечают чувство жара, приливы крови к голове, эндофлебиты на месте инъекции. Наблюдались случаи тяжелого анафилактического шока при внутривенном введении дезоксирибонуклеазы [123]. Недостатки местного или парентерального введения ферментов подтолкнули исследователей к открытию нового направления в лечении различных воспалительных заболеваний - системной энзимотерапии (СЭТ). Это современный метод лечения, основанный на комплексном воздействии смесей протеолитических ферментов на весь организм. Препараты СЭТ более 30 лет успешно используются в клинической практике многих стран в различных областях медицины [39, 45, 69, 80, 158, 159]. В России препараты СЭТ зарегистрированы в 1994 году. На отечественном фармацевтическом рынке наиболее популярными являются препараты Вобензим и Флогензим. Препараты выпускаются немецкой фирмой «Мукос Фарма» (Германия). В их состав входят несколько ферментативных компонентов, обеспечивающих суммарное специфическое воздействие на различные патологические механизмы воспалительной реакции. Каждый отдельно взятый препарат в большей или меньшей степени оказывает влияние на разные компоненты воспалительного процесса. В данных препаратах все компоненты подобраны так, чтобы их действие взаимно дополнялось и усиливалось для получения требуемого эффекта. Абсолютным противопоказанием для применения препаратов СЭТ является повышенная чувствительность к их компонентам. Тяжелые формы нарушения свертываемости крови являются относительным противопоказанием. При использовании СЭТ в предоперационном периоде необходимо учитывать их фибринолитический эффект. При токсикологических исследованиях на животных было установлено, что длительное применение препаратов не вызывало токсических симптомов, а летальные исходы не наблюдались даже при назначении очень высоких доз препаратов. Энзимные препараты не обладают мутагенными и канцерогенными действиями. Среди побочных эффектов отмечается метеоризм и, очень редко, чувство недомогания. Этого можно избежать, разделив общую дневную дозу препарата на большее количество приемов [114, 36, 43, 78]. Все препараты СЭТ производятся в виде таблеток, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, поэтому растворение их происходит только в тонкой кишке, где часть энзимов всасывается в кровь, сохраняя функциональную активность. Противовоспалительный, противоотечный, иммуномоделирующий, фибринолитический, анальгезирующий, потенцирующий - основные эффекты СЭТ, выраженность которых доказана множеством экспериментальных и клинических исследований [19, 154]. Вышеназванные эффекты препаратов СЭТ могут широко использоваться в гнойной хирургии, поэтому особую ценность имеют иммуномоделирующий эффект, действующий на выработку медиаторов воспаления, и эффект потенцирования действия антибактериальных препаратов [40, 55, 57, 74, 85, 120]. На сегодняшний день мы не встретили в доступной нам литературе публикаций о применении препаратов СЭТ при лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области, не разработаны схемы назначения препаратов в зависимости от тяжести и характера течения острого гнойно-воспалительного процесса.
Изучение частоты встречаемости и структуры флегмон челюстно-лицевой области в Свердловской области
Определяется выраженный отек и гиперемия кожи. От начала заболевания до развития клинической картины и госпитализации больной В. прошло всего 2 суток.
Течение флегмоны челюстно-лицевой области всегда сопровождается изменением общего состояния больного, что зависит от выраженности синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). Для оценки выраженности СЭИ изучались такие клинические проявления общей интоксикации как температура тела, частота пульса, частота дыхания. Данные симптомы у обследованных нами больных отмечались в разной степени выраженности. У 15 больных (12, 5 %) температура тела при поступлении оставалась в пределах нормы. Местные признаки воспаления у этих больных были выражены слабо: отмечалась не яркая гиперемия кожи, незначительная болевая реакция. Между тем у 12 человек из 15 гнойно-воспалительный процесс распространялся на 2 и более клетчаточных пространствах, а в 6 случаях в процесс были вовлечены и глубокие клетчаточные пространства.
Клинические проявления течения флегмон лица и шеи одонтогенной этиологии Клинические проявления одонтогенных флегмон во многом зависят от локализации воспалительного процесса. Ранее считалось, что диагностика, и дифференциальная диагностика флегмон не представляет больших сложностей, так как острый гнойно-воспалительный процесс в челюстно лицевой области имеет четкие клинические проявления [75, 111]. Однако, в последние годы часто встречается нетипичное течение заболевания. Большинство авторов связывает это с наличием сопутствующей патологии, нарушением иммунологической реактивности организма и другими обстоятельствами. Значительное влияние оказывают нарушения равновесия в микробных ассоциациях [16, 26, 27, 118, 140, 149]. При изучении местных клинических проявлений одонтогенных флегмон лица и шеи в исследуемой группе больных мы выявили некоторые особенности. Из 120 обследуемых больных 77 человек (64, 2 %) среди первых симптомов заболевания указывали на боль в зубе (зубах). Эти больные отмечали появление отека, гиперемии слизистой оболочки десны в области «причинного» зуба. 18 пациентов (14, 6 %) связывали начало заболевания с операцией удаления зуба по поводу хронического периодонтита. 14 человек (11, 6 %) считали себя больными с момента появления болезненной «припухлости» в той или иной области лица, не отмечая при этом изменений со стороны полости рта и зубов. 11 человек (9, 2 %) начальными проявлениями заболевания считали нарушения функции глотания (7 человек - 5, 8 %) и открывания рта (4 человека -3,4 %). При дальнейшем обследовании больных клинически и рентгенологически у всех были выявлены изменения, подтверждающие одонтогенную природу флегмоны. Наиболее часто это хронический периодонтит, пародонтита, перикоронарит в области нижнего третьего моляра. В большинстве случаев (98 человек - 81, 7 %) кроме «причинного» зуба выявлены и другие хронические очаги одонтогенной инфекции. Клинический пример: больной Ш., 36 лет, (и/б № 9270) находился в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ СОКБ с 17.03. 2004г. по 2.04. 2004г. по поводу флегмоны околоушно-жевательной и щечной области справа. Полуретенированный 4.8. При рентгенологическом обследовании больного Ш. на ОПТГ определяется полуретенированный 4.8. зуб. Коронка 4.8. разрушена наполовину. В периапикальных областях определяется ограниченное разрежение костной ткани без четких границ. В данном случае перикоронарит в области 4.8. зуба явился основной причиной развития флегмоны. Кроме этого обнаружены и другие очаги хронической инфекции. Коронки зубов 2.3. и 2.4. разрушены, в области верхушки корня 2.3. - участок разрежение костной ткани округлой формы с четкими границами размером до 0, 5 см в диаметре. Периодонтальная щель 2.4. расширена, определяется разрежение костной ткани в области верхушек корней без четких границ (рисунок 5).
Скорость развития клинических симптомов заболевания неодинакова у разных больных. При изучении анамнеза заболевания мы выявили, что период от возникновения первых симптомов, например боль в зубе, до развернутой клинической картины флегмоны составлял от 2 до 15 суток. В 73, 3 % случаев (88 человек) это были больные, у которых догоспитальный период составил 5 суток и менее. Течение заболевания у этой части больных можно расценить как типичное. В большинстве случаев выраженность местных и общих проявлений заболевания соответствовала распространенности и локализации гнойно-воспалительного процесса. У этих больных отмечались умеренные проявления синдрома эндогенной интоксикации (температура тела 38, 5 оС, количество лейкоцитов в общем анализе крови 15 - 20, СОЭ выше 30 мм/час), которые быстро купировались под воздействие стандартного лечения. В 17, 5 % случаев (21 человек) длительность заболевания, составляла от 6 до 10 суток. У этих больных отмечались симптомы вялотекущего воспалительного процесса, особенно ярко это проявлялось в динамике раневого процесса - длительное время сохранялась отечность краев раны, гиперемия кожи, экссудация. Позднее, в среднем на 2, 1 + 0, 5 суток, чем в ранее описываемой группе появлялись признаки очищения и гранулирования раны. В 9, 2 % случаев (11 человек) догоспитальный период длился более 10 дней. В основном это люди старшей возрастной группы, средний возраст которых составил 63, 8 + 4, 4 года. Местные клинические проявления заболевания у больных данной группы были неяркими. Например, у некоторых больных отмечалась легкая гиперемия кожи, несмотря на наличие гнойного процесса в поверхностных клетчаточных пространствах.
Анализ результатов применения препарата Флогензим в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области
У больных основной группы боль в ране отсутствовала уже на 2, 4 + 0, 17 сутки, у больных группы сравнения этот симптом отсутствовал лишь на У больных основной группы боль в ране отсутствовала уже на 2, 4 + 0, 17 сутки, у больных группы сравнения этот симптом отсутствовал лишь на 4, 45 ± О, 3 сутки госпитализации. Коллатеральный отек мягких тканей у больных основной группы практически не определялся на 2, 92 + 0, 19 сутки, в группе сравнения сохранялся до 4, 85 ± 0, 3 суток в послеоперационном периоде. Нормализация основных функций (открывание рта, пережевывание и глотание пищи и др.) наблюдалась на 3, 4 ± 0, 14 и 4, 6 + 0, 27 сутки в основной группе и группе сравнения соответственно.
На фото 19 А - внешний вид больного С, 26 лет, (и/б № 23031), при поступлении (основная группа). Диагноз: одонтогенная флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства слева. Обращает на себя внимание асимметрия лица за счет выраженного коллатерального отека мягких тканей, распространяющегося на щёчную, поднижнечелюстную и подподбородочную области слева. Максимальное открывание рта - 0, 5 см. На фото 19 Б. - тот же больной на 2 сутки после операции. Лицо симметрично, открывание рта до 3, 5 см, безболезненно. В основной группе на 2 суток раньше, чем в группе сравнения заканчивалось очищение раны от экссудата и некрозов, и начинались процессы гранулирования и эпителизации раны. Описанные явления объясняются основными эффектами протеиназ. СЭТ способствует рассасыванию отека благодаря расщеплению экстравазально находящегося фибрина и других белков и пептидов, а также снижением осмотического давления в тканях. Выраженное уменьшение инфильтрации тканей связано с фибринолитическим и тромболитическим эффектом препарата. Снижение активности тромбоцитов и повышение эластических свойств эритроцитов приводит к уменьшению вязкости крови, улучшая ее реологические свойства и микроциркуляцию. В основе противовоспалительного действия СЭТ лежит не подавление воспалительного процесса (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов), а его оптимизация, то есть модификация биологического ответа. Под влиянием протеолитических энзимов происходит укорочение необходимой катаболической фазы воспаления и усиление его регенеративной фазы. Это объясняет раннее появление пышных грануляций и признаков краевой эпителизации раны у больных, принимавших Флогензим.
На фото 20. больная Б., 32 лет, (и/б № 27900), (основная группа). Диагноз - одонтогенный абсцесс поднижнечелюстной области. Послеоперационная рана на 1 сутки (фото 20 А.) и 3 сутки (фото 20 Б.) после операции. За двое суток произошло очищение раны от некротических тканей, значительное уменьшение площади раневой поверхности, сближение краев раны, появление признаков краевой эпителизации.
Необходимо отметить, что при лечении больных данной группы не возникло необходимости в местном применении ферментативных препаратов, даже в случае воспалительного процесса, протекающего по типу гнойно-некротической или гнилостно-некротической флегмоны. В контрольной группе местное применение ферментов не оказывало должного эффекта, не ускоряя сроков очищения раны. Это подтверждает данные литературы о слабом местном действии энзимных препаратов в нативном виде в условиях гнойной раны [9].
Наши исследования подтвердили анальгетический эффект при использовании СЭТ, который обусловлен расщеплением медиаторов воспаления протеиназами и уменьшением отека тканей, а также улучшением микроциркуляции в зоне воспаления (вторичное анальгезирующее действие).
Обращает внимание, выраженное снижение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов у больных основной группы. В группе сравнения на 5 сутки отмечается умеренный лейкоцитоз, СОЭ практически не изменяется по сравнению с исходным уровнем.
![Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс]](/i/i/4393/188529.png "Этиологическая диагностика и оптимизация лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на основе определения генетических маркеров микроорганизмов возбудителей [Электронный ресурс] Алексеева Юлия Владимировна")
