![Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]](/i/b/3359/209230.png "Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]")
![Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]](/i/d/3911/209230/450/1.png "Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]")
![Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]](/i/d/3911/209230/450/2.png "Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]")
![Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]](/i/d/3911/209230/450/3.png "Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]")
![Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]](/i/d/3911/209230/450/4.png "Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]")
![Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]](/i/d/3911/209230/450/5.png "Профилактика воспалительных осложнений дентальной имплантации с применением хлоргексидинсодержащих препаратов [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
1.1. Роль микрофлоры полости рта в развитии инфекционных осложнений дентальной имплантации
1.2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений дентальной имплантации .
1.3. Хлоргексидин-содержащие препараты и их место в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования
2.1 Характеристика обследованных пациентов\
и методы клинического обследования.
2.2 Микробиологическое исследование
2.3. Цитологическое исследование
2.4.Характеристика используемых препаратов
2.5. Методы статистического анализа
ГЛАВА 3 Клинико-лабораторное обоснование разработки комплексного применения хлоргексидинсодержащих препаратов
3.1.Разработка комплекса пери операционных профилактических мероприятий с использованием хлоргексидин-содержащих препаратов.
ГЛАВА 4. Клинико-лабораторная оценка комплексного применения хлоргексидин-содержащих препаратов
4.1. Клинико-лабораторная оценка послеоперационного периода при использовании профилактического комплекса хлоргексидин-содержащих препаратов .
Заключение
Выводы
Практические рекомендации литература
- Профилактика и лечение инфекционных осложнений дентальной имплантации
- Хлоргексидин-содержащие препараты и их место в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта
- Цитологическое исследование
- Клинико-лабораторная оценка послеоперационного периода при использовании профилактического комплекса хлоргексидин-содержащих препаратов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на развитие техники проведения операции дентальной имплантации, профилактическое использование антибиотиков, антисептиков и других препаратов частота воспалительных осложнений внутрикоСтной имплантации остается относительно высокой и составляет от 0,5% до 13,3% (Вайлерт В.А. с соавт., 1996; Вайнштейн Е.А., с соавт., 1993; Воложин А И с соавт., 1996; Каширина О.А. , 1994; Кирьянова Л.К., с соавт., 1994; Летягина РА, 1995; Перова М. с соавт., 1996; Пинелис И.С. с соавт., 1996; Романенко Н.В. с соавт., 1996; Тазин И.Д. с соавт., 1996; Mombelli A, Lang NP., 2000; Tinti С, Parma-Benfenati S., 2001; Flanagan D., 2002; Roos-Jansaker AM. et.al., 2003).
При проведении внутрикостной дентальной имплантации возникает вероятность развития воспалительных осложнений, связанных с инфицированием операционной раны (прежде всего костной) микрофлорой полости рта. Все операции, связанные с полостью рта или риском сообщения с полостью рта,' относятся к категории условно-чистых и требуют применения антибактериальных препаратов, в связи с относительно высоким риском микробной контаминации (В.Н.Царев, Р В.Ушаков, 2004). Риск развития воспалительных осложнений возникает при наличии в ране инородных тел, к которым можно отнести и имплантаты.
Существенное значение в патогенезе воспаления играет микрофлора полости рта, принимающая активное участие в развитии патологических процессов Полученные данные, позволяют предположить ведущую роль в развитии воспалительного процесса (в частности периимплантит) в ротовой полости резидентной облигатно-анаэробной и микроаэрофильной флоре. (Романов А. Е. 1996., Царев В Н 1997, Морозова Л.В. 1998., Ушаков Р.В., Царев В.Н. 1996., Sordyl С. М. 1995., Silverstein L. Н. et al 1994, George К. et al 1994). В настоящее время ведется поиск лекарственных форм позволяющих быстро, полно и надежно подавлять микрофлору в очаге инфекции.'
РОС. ІНЦІІПІІ\.Ч/?|Ч7]
EHI,.HiOILK\
С. llcrrp.'\pr '
20QJPK
В послеоперационном периоде на фоне затрудненной гигиены полости рта значение микробного фактора существенно возрастает вследствие нарушения привычного состава микрофлоры полости рта и развития своеобразного дисбиоза.
Ведущее место в лечении воспалительных осложнений хирургических операций на тканях челюстно-лицевой области принадлежит антибактериальным препаратам Вместе с тем выбор препаратов для антимикробной химиотерапии данной патологии
затруднен, так как в возникновении и развитии большинства форм стоматогенной инфекции участвует не один возбудитель, а микробные ассоциации из 5-8 и более видов микробов.
На стоматологическом рынке появились различные формы, в которых в качестве основного антимикробного компонента используется хлоргексидин. Однако они, как правило, используются независимо друг от друга, хотя их назначение, длительность действия существенно различаются.
Цель работы: разработка методики комбинированного местного применения хлоргексидин-содержащих препаратов для профилактики и лечения воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации
Задачи исследования:
Изучить микрофлору послеоперационной раны при внутрикостной дентальной имплантации и ее изменение под влиянием комплексного воздействия хлоргексидин-содержащими препаратами во время и после хирургического вмешательства.
Изучить влияние различных форм хлоргексидин-содержащих препаратов на условно-патогенную и стабилизирующую микрофлору полости рта в послеоперационной зоне
3, Определить продолжительность и эффективность антимикробного действия хлоргексидин-содержащих препаратов
4 На основании клинических, цитологических и микробиологических данных
разработать методику профилактики и лечения воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации с применением комплекса хлоргексидин-содержащих препаратов. Научная новизна.
Впервые определена длительность антимикробного эффекта при комплексном применении различных форм (зубная паста, раствор для полоскания, гель) хлоргексидин-содержащих препаратов при проведении операции дентальной имплантации
Определено изменение микрофлоры в области послеоперационной раны и периимплантационного кармана при традиционном (полоскание полости рта) и комплексном применении хлоргексидин-содержащих препаратов.
Проведена клинико-лабораторная оценка комплексного применения
хлоргексидин-содержащих препаратов и разработана методика и
последовательность их применения для профилактики и лечения осложнений
дентальной имплантации.
Практическая значимость.
Разработана методика профилактики воспалительных осложнений при внутрикостной дентальной имплантации с использованием комплекса хлоргексидин-содержащих препаратов до операции, во время и после операции.
Для антимикробной санации периимплантационного кармана предложено комплексное, последовательное использование хлоргексидин-содержащих препаратов
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1 Комплексное применение разных форм хлоргексидин-содержащих препаратов (зубная паста, гель, раствор) позволяют создать оптимальные микробиологические условия при операции дентальной имплантации на
дооперационном, операционном и послеоперационном этапах
2. По данным клинического, цитологического и микробиологического
исследования разработана методика и последовательность применения
хлоргексидин-содержащих препаратов для профилактики и лечения осложнений
дентальной имплантации.
3. Применение комплекса хлоргексидин-содержащих препаратов на
хирургическом этапе дентальной имплантации позволяет уменьшить число ранних
воспалительных осложнений.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в программу преподавания на кафедре стоматологии РМАПО, а также микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ, практику работы ряда стоматологических отделений г. Москвы Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции
Стоматологической Ассоциации России в 2003г., на заседании кафедры стоматологии РМАПО в 2004г., на совместном заседании кафедр стоматологии РМАПО и микробиологии и фармакологии МГМСУ в декабре 2004г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объём и структура работы.
Диссертационная работа состоит из Введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 179 источников, в том числе, 62
отечественных и 108 иностранных авторов. Диссертация изложена на 110 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 9 рисунками и фотографиями.
Материалы и методы исследований
Для решения поставленных задач исследования было проведено обследование и лечение 51 больных в возрасте от 21 до 65 лет. Среди них было 28 мужчин и 23 женщины. При выборе пациентов соблюдали общемедицинские противопоказания для стоматологических хирургических вмешательств. Все пациенты были практически здоровыми людьми, без сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к дентальной имплантации.
Обследование проводили по общепринятой методике, включающей опрос и осмотр больного. Рентгенологические исследования проводили у всех пациентов до операции внутрикостной имплантации, в день операции, после ее завершения и перед проведением 2-го этапа. Лабораторные исследования крови назначены всем больным по общепринятой схеме.
У всех пациентов оценивали гигиеническое состояние полости рта. На основании данных клинического обследования и в соответствии с поставленной задачей больные были распределены на основную (1) и контрольную (2) группы.
В основной группе проведено обследование 30 пациентов, которым проводилась операция внутрикостной (эндооссальной) дентальной имплантации. В том числе: мужчин было 19 (63,3%), женщин 11 (36,7%). Возраст пациентов: от 21 до 40 - 14 человек, от 41 до 50 - 9 человек, от 51 до 65 - 7 человек. Всего установлено 148 имплантатов, из них на верхнюю челюсть -25 (16,9%), на нижнюю челюсть -53 (35,8%), на верхнюю и нижнюю челюсть - 70 (47,3%)имплантатов. Трем пациентам дентальная имплантация на верхней челюсти сочеталась с операцией синус-лифтинг с использованием аутокости в сочетании с препаратами
кальция (Р-трикальций-фосфат) и (или) консервированной костью
Двум пациентам дентальная имплантация на нижней челюсти сочеталась с использованием остеотропных средств и мембран (направленная регенерация тканей), в связи с обнажением края имплантата при его установке
Использовались дентальные имплантаты систем: «Endopore» (Innova Cor, (Канада) - 61 штук , «Impla» (Schutz DENTAL GROUP, Германия)- 87 штук
В контрольной группе проведено обследование 21 пациента. В том числе: мужчин было 9 , женщин 12. Возраст пациентов: от 21 до 40 - 15 человек, от 41 до 50 - 5 человек, от 51 до 65 - 1 человек
Всего в контрольной группе установлено 67 имплантатов, из них на верхнюю челюсть -19 (28,4%), на нижнюю челюсть -23 (34,3%), на верхнюю и нижнюю челюсть - 25 (37,3%) имплантатов Одной пациентке в контрольной группе дентальная имплантация на верхней челюсти сочеталась с операцией синус-лифтинг с использованием аутокости в сочетании с препаратами кальция (Р-трикальций-фосфат).
Использовались дентальные имплантаты систем: «Endopore» (Innova Cor., (Канада) - 22 штук , «Impla» (Schutz DENTAL GROUP, Германия)- 45 штук.
Всего в работе проведено обследование 51 человека, которым были установлены 215 дентальных имплантатов
Технология проведения дентальной имплантации в основной и контрольной группах была одинаковой и проводилась в соответствие с инструкциями, которые рекомендованы для используемых нами имплантационных систем IMPLA и Endopore.
Во всех случаях применяли двухэтапную имплантацию
При проведении дентальной имплантации хлоргексидин-содержащие препараты применялись на всех этапах лечения всем пациентам.
В контрольной группе использовали следующую схему: перед операцией полость рта ополаскивалась неразведенным раствором «Элюдрила», и этот же
препарат назначали пациентам в послеоперационном периоде. В основной группе хлоргексидин-содержашие препараты назначали по разработанной нами схеме. В дооперационный период проводилась антимикробная антибиотикопрофилактика с использованием макролидного антибиотика рокситромицина (рулила) в дозе 150 мг за 1 час до операции. Выбор данного препарата обусловлен тем, что большинство видов бактерий, способных вызывать воспалительные процессы в полости рта, чувствительны к данному антибиотику. Контроль эффективности разработанного нами комплекса профилактических мероприятий и профилактических мер, проводимых в контрольной группе, осуществляли по данным клинического осмотра. Были выбраны следующие признаки, отражающие течение раннего послеоперационного периода:
Боль в области операционной раны.
Повышение температуры тела.
Отек мягких тканей лица.
Увеличение регионарных лимфатических узлов.
Наличие отека слизистой оболочки в зоне операции и прилегающих областях.
Наличие гиперемии слизистой оболочки в области линии швов.
Наличие отделяемого из раны.
Прилегание краев раны.
Использовали балльную оценку, где 0- отсутствие признака, I - выражен слабо, 2 - выражен умеренно, 3- выражен сильно.
Оценку течения раннего послеоперационного периода проводили у всех пациентов 2-х групп обследования на 1-е, 3-й, и 7-е сутки после операции.
Кроме этого при проведении осмотра во время последнего приема (после снятия швов) всем пациентам основной группы проведено анкетирование и были заданы вопросы:
1 Были ли трудности по применению комплекса профилактических мероприятий? 2. Изменялись ли вкусовые ощущения при приеме пищи в период проведения профилактического комплекса?
Возникали ли неприятные вкусовые ощущения при использовании комплекса?
Отмечали раздражения слизистой оболочки и области раны при использовании препаратов?
Возникали ли болевые ощущения при использовании комплекса?
Отмечали ли аллергические проявления при использовании комплекса?
Для контроля антимикробной эффективности препарата И его влияния на микробиоценоз полости рта проводили микробиологические исследования. Микробиологическое исследование включало выделение микрофлоры со слизистой оболочки в области линии швов и идентификацию выделенных бактерий с использованием техники анаэробного культивирования. Взятие материала осуществляли троекратно:
до операции (определение исходного фона для контроля последующего устранения вирулентных штаммов).
на 3 сутки (до чистки зубов и обработки препаратами).
На 7 сутки (до чистки зубов и обработки препаратами) с поверхности элителизированной линии разреза.
Кроме этого проведено изучение микрофлоры через 1 и 2 часа после проведения оперативного вмешательства.
Посев материала с целью получения изолированных колоний осуществляли секторальным методом на чашки Петри с 5%-ным сердечно-мозговым гемин-агаром, приготовленным на основе Brain-Heart Agar компании Difco (USA). Культивирование анаэробных культур бактерий осуществляли в анаэростате с бескислородной газовой смесью состоящей из 80% азота, 10% водорода, 10%
углекислого газа при температуре 37 С от 48 часов до 7 дней.
Всего проведено 153 бактериологических исследования.
Цитологические исследования проводили методом мазков-отпечатков, мазки окрашивали по Романовскому-Гимзе Подсчет элементов цитограммы производили с помощью светового микроскопа при увеличении х 400. Всего
проведено 125 исследований
Профилактика и лечение инфекционных осложнений дентальной имплантации
В раннем послеоперационном периоде осложнения при проведении дентальной имплантации связаны с проблемами заживления раны. Могут отмечаться: несостоятельность швов и, как следствие, расхождение краев раны без обнажения или с частичным обнажением имплантата, воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны, периимплантит, боль и нарушение чувствительности в зоне имплантации.
В зависимости от степени микробной обсемененности (или риска микробной обсемененности) все операции (раны) подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и "грязные" (Колкер И.И. с соавт., 1990). Такое деление справедливо и для стоматологических хирургических вмешательств.
Все операции связанные с полостью рта или риском сообщения с полостью рта являются условночистыми. К этой же группе можно отнести раны, при которых возможно экзогенное микробное обсеменение, например первичная хирургическая обработка при травме мягких тканей лица. Несмотря на то, что риск развития воспалительных осложнений при таких вмешательствах мал, необходимо обеспечивать антимикробную санацию раны местными антисептическими средствами.
Контаминированные - это операционные раны с признаками негнойного воспаления (например, при операции радикальной гайморотомии по поводу хронического полипозного (гиперпластического) гайморита, удаление «зуба мудрости» на фоне перикоронита).
«Грязные» - это операции на заведомо инфицированных тканях. Примером таких ран может быть рана после открытого кюретажа или лоскутных операций по поводу пародонтита, радикальная гайморотомия с пластикой свища и др. (Ушаков Р.В. с соавт., 2002; Ушаков Р.В., В.Н.Царев, 2004).
Дентальная имплантация может быть отнесена к операциям условно-чистым. Так как практически всегда происходит проникновение инфекции в операционную зону.
Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии имеют неоднозначную микробиологическую картину. При операциях произведенных экстрооральным доступом, если не было сообщения с полостью рта, гайморовыми пазухами, слюнными железами микрофлора соответствует «классическим» формам госпитальной инфекции (грамположительные: S. aureus, коагулаза отрицательные стафилококки, такие как S. epidermidis, S. saprophyticus; Streptococcus spp; Энтерококки; грамотрицательные: Е. coli, Proteus mirabilis, Enterobacter, P. aeruginosa, а так же грибы).
При операциях в полости рта (или при доступе к глубжележащим тканям через полость рта) возможно инфицирование резидентной микрофлорой полости рта, или микрофлорой периапикального воспалительного очага: Streptococcus spp, (в т.ч. Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius), Peptococcus, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium Actinomyces (Царев B.H. с соавт., 1996; Ушаков P.B., Царев В.Н., 1997-2004).
По данным Heydenrijk К. et.al. (2002) по крайней мере, 10 % неудач при дентальной имплантации были связаны с развитием периимплантита. Noriko Т. et .al. (2003) при обследовании 361 пациента с различными осложнениями, связанными с дентальной имплантацией выявили, что 184 человека (51% от числа осложнений) были пациенты с воспалением тканей вокруг внедренного имплантата.
Lang N.P. et.al. (1997) определяют периимплантит как ограниченное воспаление слизистой оболочки полости рта в области имплантата в ответ на бактериальную инвазию с вовлечением в процесс комплекса тканей и потерей альвеолярной кости.
Этиология периимплантитов включает различные аспекты среди которых особое место отводится инфекционному и биомеханическому факторам, последний, как правило, связан с окклюзионной нагрузкой. ( Uribe R. et.al., 2004). Однако Baron М. et.al. (2000) считают, что главным из названных факторов является инфекционный фактор (зубная бляшка) и лишь в редких случаях развитию периимплантита способствует чрезмерная механическая перегрузка.
Hultin М. et.al. (2002) при изучении результатов дентальной имплантации у больных с полным отсутствием зубов установили, что из 98 внедренных имплантатов в 45 случаях наблюдалась краевая потеря костной ткани. В образовавшемся кармане при этом обнаружены следующие пародонтопатогенные бактерии Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotellaintermedia, Bacteroides forsythus и Трепонема denticola.
Sham AS. et al. (2003) полагают, что риск развития периимплантита существенно повышается среди курильщиков, о чем свидетельствует большее число отторжений имплантатов по сравнению с некурящими людьми. Как считают авторы, возможно, это связано с большим распространением и тяжестью заболеваний пародонта, поддерживаемого, как известно, курением табака.
Хлоргексидин-содержащие препараты и их место в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта
Для решения настоящих задач исследования было проведено обследование и лечение 51 больных в возрасте от 21 до 65 лет. Среди них было 28 мужчин и 23 женщины. При выборе пациентов соблюдали общемедицинские противопоказания для стоматологических хирургических вмешательств. Особое внимание обращали на наличие патологии сердечно-сосудистой системы, подтвержденный сахарный диабет и другие заболевания обмена веществ, и системные заболевания, ухудшающие регенерацию костной ткани, нарушающие локальный кровоток и свертываемость крови, заболевания костной системы, прием пациентом антикоагулянтов, а так же химио- и радиотерапия, беременность. Все пациенты были практически здоровыми людьми, без сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к дентальной имплантации.
Обследование проводили по общепринятой методике, включающей опрос и осмотр больного. При опросе больного обращали внимание на наличие аллергических заболеваний и реакций на медикаменты, перенесенные и сопутствующие заболевания. Важное место при сборе анамнеза отводилось выяснению причин потери зубов. Как известно, основными причинами потери зубов являются кариес и его осложнения, а также пародонтит и пародонтоз. В случае потери зубов вследствие пародонтита выясняли причину воспалительного процесса, частоту обострений заболевания. При потере зубов вследствие пародонтоза обычно отмечается атрофия альвеолярного гребня и изменение структуры костной ткани, характеризующийся увеличением пористости губчатой кости. Также проводили осмотр состояния зубов и слизистой оболочки полости рта. При осмотре слизистая оболочка была влажной, бледно розового цвета. Без патологических изменений. При осмотре и пальпации альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов в большинстве случаев отмечалась равномерная атрофия и отсутствие подвижного альвеолярного гребня.
Нормальный прикус и его переходные формы отмечены у всех пациентов, причем у ряда обследованных частичная потеря зубов осложнилась различными разновидностями деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов, которые преимущественно были представлены вертикальными перемещениями зубов. Следует отметить, что в основном степень проявления деформаций была не выражена и не влияла на проведение имплантации.
Рентгенологические исследования проводили у всех пациентов до операции внутрикостной имплантации, в день операции после ее завершения и перед проведением 2 этапа.
При первичном рентгенологическом исследовании определяли анатомо-топографические особенности, структуру костной ткани, состояние пародонта и периапикальных тканей сохранившихся зубов. Обращали внимание на наличие горизонтальной ориентации несущих костных балок в лунках удаленных зубов и четкость трабекулоструктуры. По данным ортопантомограммы уточняли форму и размеры имплантата с помощью трафаретов, прилагаемых к имплантационным системам.
При рентгенологическом исследовании, проведенном у пациентов после окончания операции внутрикостной имплантации, оценивали положение имплантатов, их расположение по отношению к анатомическим образованьям, расстояние между имплантатами.
Через 3 и 6 месяцев после операции проводили рентгенологическое исследование в приблизительные сроки окончания процессов интеграции кости вокруг имплантатов. По ортопантомограмме оценивали состояние костной ткани вокруг имплантата, а также степень его интеграции.
Для уточнения данных использовали внутриротовую рентгенограмму. У всех пациентов оценивали гигиеническое состояние полости рта. Использовали индекс Ю. А. Федорова и В. В. Володкиной, основанный на интенсивности окрашивания 6 нижних фронтальных зубов с вестибулярной стороны раствором Шиллера-Писарева. При этом зубной налет окрашивался в темно коричневый цвет. Гигиеническое состояние оценивали по 5 бальной системе:
5 баллов - окрашивание всей поверхности коронки зуба. 4 балла- 3/4 3 балла- 1/2 2 балла- 1/4 1 балл- отсутствие окрашивания.
Расчет вели по формуле Кср = сумма Ки \ N, где Ки- степень окрашивания одного зуба, a N- общее количество зубов. Индекс гигиены полости рта оценивали следующим образом: 1,1-1,4 хороший; 1,5-1,8 удовлетворительный; 1,9-2,5 неудовлетворительный; 2,6-3,8 плохой; 3,9-5,0 очень плохой.
На основании данных клинического обследования и в соответствии с поставленной задачей больные были распределены на основную (1) и контрольную (2) группы.
В основной группе проведено обследование 30 пациентов, которым проводилась операция внутрикостной (эндооссальной) дентальной имплантации. В том числе: мужчин было 19 (63,3%), женщин 11 (36,7%). Возраст пациентов: от 21 до 40 - 14 человек, от 41 до 50 - 9 человек, от 51 до 65 - 7 человек (таблица 1).
Цитологическое исследование
Общее состояние у всех пациентов основной и контрольных групп на 2 сутки после операции было удовлетворительным, лишь 2 пациента отмечали общее недомогание, связанное, вероятно, с субфебрильным повышением температуры тела.
У пациентов, контрольной группы, которые для антисептической обработки раны получали раствор «Элюдрил», на вторые сутки после операции, при проведении клинического осмотра наблюдали следующую картину. Пациенты предъявляли жалобы на боли в области послеоперационной раны - 6 -человек (28,6%), повышение температуры тела до 37 - 37,2С - 3 человек (14,3%). В основной группе эти цифры были близкими (26,7% и 16,7% соответственно).
Следует отметить, что зависимости болевых ощущений, повышения температуры тела от количества установленных имплантатов не было отмечено ни в контрольной, ни в основной группах. С одной стороны это свидетельствует в пользу того, что режим предоперационной подготовки был достаточен, с другой, что операционная травма при проведении операций была минимальной. Тем ни менее, пациенты отмечали существенно меньшие болевые ощущения при проведении операции на верхней челюсти, чем на нижней. Причем это было отмечено даже у пациентов, которым одномоментно проводили операцию поднятия дна гайморовой пазухи (синуслифтинг). Вероятно это связано с более полноценным пассивным оттоком раневого экссудата, неизбежно образующегося в первой фазе раневого процесса, на верхней челюсти, а так же структурными особенностями костной ткани на верхней челюсти. Не была обнаружена так же зависимость болевых ощущений, повышения температуры тела от пола пациента и его возраста. Следует отметить, что некоторые клинические признаки, в частности боль, не являются в достаточной мере объективными показателями, так как зависят от многих индивидуальных факторов (порога болевой чувствительности, психоэмоционального статуса, характера питания - избыточный вес и др.).
Отек мягких тканей лица в проекции проведенной операции на вторые сутки был отмечен у 5 (23,8%) пациентов контрольной группы и 7 (23,3%) -основной группы. Кожные покровы над отеком в цвете не были изменены, в складку собирались свободно, болезненности при пальпации не определялось. Как и ожидалось, отек на вторые сутки отмечался преимущественно у больных, которым было установлено более 3 имплантатов (12 человек) и имеющих склонность к полноте.
Увеличение регионарных лимфатических узлов было отмечено лишь у одного больного контрольной и одного - основной групп.
При осмотре полости рта у 7 пациентов контрольной группы (33,3%) и 12 пациентов (40%), которым проводился комплекс профилактических мероприятий с использованием хлоргексидинсодержащих препаратов, отмечали наличие отека слизистой оболочки в области операционной раны, как правило, по переходной складке, в 2 случаях в подъязычной области. У ряда пациентов (3 - в контрольной группе и 4 в основной) отмечали гиперемию слизистой оболочки, что объясняется не сколько развитием воспалительного процесса, сколько в послеоперационной зоне застойными явлениями, вызванными нарушением микроциркуляции, которая имеет место при операционной травме. В целом раны были чистыми, состояние наложенных швов удовлетворительное. На третьи сутки после проведения операции дентальной имплантации общее состояние пациентов обеих групп сравнения было удовлетворительным.
Число пациентов, которые предъявляли жалобы на послеоперационные боли, уменьшилось( таблица 6). Лишь один пациент основной группы (3,3%), где использовался профилактический комплекс хлоргексидин-содержащих препаратов отмечал умеренные боли в области нижней челюсти. У этого же больного определялось повышение температуры тела до 37С. В контрольной группе таких больных было 4(19.1%).
Вместе с тем наблюдалось увеличение числа пациентов с послеоперационным отеком, причем в контрольной группе этот симптом был выявлен у 15(71,4%), а в основной - у 7 (23,3%). У пациентов обеих групп кожа в области отека не была в цвете изменена, в складку собиралась свободно.
Близкое соотношение полученных данных наблюдалось и при внутриротовом осмотре пациентов. Отек слизистой оболочки полости рта в области проведенной операции наблюдался у 16 пациентов контрольной группы (76,2%) и 11 (36,7%)- основной группы.
Клинико-лабораторная оценка послеоперационного периода при использовании профилактического комплекса хлоргексидин-содержащих препаратов
Кроме того, выбор препаратов для антимикробной химиотерапии данной патологии затруднен, так как в возникновении и развитии большинства форм стоматогенной инфекции участвует не один возбудитель, а микробные ассоциации из 5-8 и более видов микробов.
В этом плане препараты на основе хлоргексидина представляются весьма перспективными, так как хлоргексидин обладает широким спектром активности против грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая большинство анаэробных бактерий полости рта. По многочисленным данным хлоргексидин in vitro был активен в отношении большинства штаммов анаэробных бактерий, вызывающих воспалительные процессы в челюстно-лицевой области, а также в отношении грибов рода Candida. Минимальная ингибирующая концентрация активного вещества составляла 25-50 мкг/мл.
Установлено, что антибактериальное действие хлоргексидина является двухэтапным процессом, при котором первоначально проявляется его бактерицидный эффект. Затем следует не менее важное продолжительное бактериостатическое действие хлоргексидина, которое развивается посредством адсорбции на поверхность эмали и цемента зуба, слизистой оболочки полости рта.
На стоматологическом рынке появились различные формы, в которых в качестве основного антимикробного компонента используется хлоргексидин. Однако они, как правило, используются независимо друг от друга, хотя их назначение, длительность действия существенно различаются.
В связи с этим целью данного исследования являлась разработка методики комбинированного местного применения хлоргексидин-содержащих препаратов («Элюдрил», «Эльгидиум» и «Элюгель») для профилактики и лечения воспалительных осложнений внутрикостной дентальной имплантации. При разработке комплекса профилактических мероприятий при проведении дентальной имплантации мы исходили из того, что на всех этапах необходимо максимально сократить количество микроорганизмов в периимплантационной зоне.
На первом этапе исследования нами изучена эффективность использования хлоргексидина на хирургическом этапе (во время операции). Перед операцией пациенты проводили чистку зубов хлоргексидин-содержащей пастой «Эльгидиум» в течение 3-4 минут и полоскание полости рта раствором «Элюдрил». В контрольной группе проводилось только полоскание раствором «Элюдрил», как это рекомендует производитель препарата. Контроль проводили через 1 и 2 часа после начала операции.
При проведении микробиологического исследования операционной раны во время проведения операции дентальной имплантации в основной и контрольной группе через 1 и 2 часа после начала операции установлено, что при использовании для профилактики сочетания хлоргексидин-содержащей зубной пасты + раствора и дополнительным использованием геля на линию швов при завершении операции (Элюгель) число микроорганизмов в операционной ране существенно снижалось чрез 2 часа после начала операции. В отличие от контрольной группы, в этот период мы наблюдали дальнейшее снижение микробной обсеменённости отдельными видами, связанное, очевидно, с применением Элюгеля. Гель обеспечивает высокую степень защиты, за счет сохранения антимикробного эффекта в полости рта (даже при затрудненной гигиене) в течение не менее 6 часов и удовлетворительный в течение 12 час, что диктует необходимость использование между нанесением геля утром и вечером полоскания полости рта раствором «Элюдрил».
Полученные данные позволили нам разработать схему профилактических мероприятий с комплексным применением различных форм хлоргексидинсодержащих препаратов. Комплекс включает четыре этапа и состоит: 1 этап. Перед проведением операции дентальной имплантации пациенты проводили чистку зубов с использованием зубной пасты «Эльгидиум» в течение 3-4 минут. Далее полость рта ополаскивалась раствором «Элюдрил» в течение 1 минуты. 2 этап. Для предупреждения обсеменения микрофлорой полости рта необходима антибактериальная обработка операционной раны. При этом эффективная концентрация антибактериальных средств в операционной ране должна сохраняться на протяжении всей операции и, что особенно важно, поддерживаться к моменту наложения швов, когда микробная обсемененность достигает максимума. Поэтому в процессе проведения дентальной имплантации перед введением имплантата в костное ложе, оно промывалась раствором «Элюдрил» (без разведения) из шприца с иглой. После установки имплантатов на костную рану с помощью шпателя наносили гель «Элюгель», избытки геля удаляли тампоном, не допускали избыточное затекание препарата под надкостницу с вестибулярной и язычной или небной поверхности. На рану накладывались швы. 3 этап. После операции полость рта прополаскивалась раствором «Элюдрил» (разведение по инструкции) на послеоперационную рану накладывали гель «Элюгель». 4 этап. Пациенту на руки выдавалась: 1- зубная паста «Эльгидиум», 2-раствор «Элюдрил», 3- гель «Элюгель» для проведения профилактических мероприятий в домашних условиях по схеме. Контроль эффективности предлагаемого комплекса профилактических мероприятий осуществляли по данным клинического осмотра (отмечали наличие или отсутствие воспалительных явлений, боли, впечатления пациентов от применяемых средств), цитологических и микробиологических данных.
