Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное представление о профилактике стоматологических заболеваний ( обзор литературы)
1.1. Распространенность основных стоматологических заболеваний на территории России 10
1.2. Влияние соматической патологии на распространенность стоматологических заболеваний 12
1.2.1. Влияние злокачественных заболеваний крови на течение стоматологических заболеваний 13
1.3. Современные методы и средства профилактики основных стоматологических заболеваний 18
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования
2.1. Характеристика исследуемых групп 28
2.2. Методы исследования 29
2.2.1. Социологический опрос 35
2.2.2. Методы профилактики 36
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 40
ГЛАВА 3 Результаты исследований
3.1. Результаты эпидемиологического обследования детского населения Екатеринбурга и Свердловской области 41
3.2. Результаты эпидемиологического обследования детей с острым лимфобластным лейкозом 50
3.3. Результаты анкетирования медработников, детей — пациентов онкогематологического отделения ОДКБ № 1 и их родителей 60
ГЛАВА 4. Комплексная программа профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластным лейкозом
4.1. Цель, задачи, программы и этапы ее реализации 72
4.2. Первичная профилактика у детей с острым лимфобластным лейкозом 74
4.3. Вторичная профилактика у детей с острым лимфобластным лейкозом 81
ГЛАВА 5. Результаты внедрения комплексной программы профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластным лейкозом 94
Заключение 104
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Приложения 115
Список, использованной литературы 124
- Распространенность основных стоматологических заболеваний на территории России
- Современные методы и средства профилактики основных стоматологических заболеваний
- Результаты эпидемиологического обследования детского населения Екатеринбурга и Свердловской области
- Первичная профилактика у детей с острым лимфобластным лейкозом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Многочисленные исследования проводимые, отечественными учеными,
подтверждают высокий уровень распространенности основных
стоматологических заболеваний среди детского населения различных регионов России [8, 11, 105]. Решение проблем снижения распространенности стоматологических заболеваний у детей связано с применением комплекса профилактических мероприятий, благодаря которым в ряде российских регионов и зарубежных стран отмечено значительное снижение уровня стоматологической заболеваемости [84]. Основное направление реализации профилактических мероприятий предусматривает создание комплексных программ как для здорового детского контингента, так и для детей с различными общесоматическими патологиями. Нарушение общего состояния здоровья ребенка обусловливает не только большую, чем в зрелом возрасте, поражаемость основными стоматологическими заболеваниями, но и предопределяет своеобразие их клинического течения [5]. Особенно актуальна эта ситуация у детей с онкогематологическими заболеваниями. Лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний с первичной локализацией патологического процесса в костном мозге. Среди нозологии, входящих в данную группу, острый лимфобластный лейкоз является самой распространенной опухолью кроветворной ткани, возникающей в детском возрасте [4, 26].
Согласно данным литературы, общая заболеваемость злокачественными новообразованиями среди детского населения России составляет от 3100 до 4500 случаев в год. Причем в структуре данной патологии наибольший удельный вес принадлежит острому лимфобластному лейкозу - 1000 — 1400 случаев в год [23, 24]. Показатель заболеваемости острым лимфобластным лейкозом в 2001 - 2003
гг. в Свердловской области составил от 2,8 до 3,2 случая на 100 тыс. детского населения
Применение современных цитостатических препаратов и целевых программ по лечению острого лимфобластного лейкоза привело к увеличению числа детей, находящихся в стадии ремиссии, пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 70-80 % [7, 25].
Стоматологический статус детей с острым лимфобластным лейкозом (около 80 % из них - жители Екатеринбурга и Свердловской области) остается малоизученным вопросом. Литературные данные указывают на то, что у детей с данной патологией в 19 - 89 % случаев , независимо от формы и тяжести лейкоза, наблюдаются поражения слизистой оболочки полости рта [36, 38, 92]. Основными симптомами заболеваний слизистой оболочки полости рта являются геморрагические проявления, язвенно - некротические процессы, грибковые поражения и герпетическая инфекция.
Большое влияние на развитие вышеперечисленных оральных синдромов оказывают иммунные сдвиги и секреторный дисбаланс, развивающийся у данной группы пациентов после проведения курсов специфического лечения [40, 53, 100].
Исследований, посвященных изучению проведения профилактических мероприятий основных стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластным лейкозом, недостаточно. Введение современных схем лечения и достижение длительных бессобытийных ремиссий у детей с острым лимфобластным лейкозом привели к появлению новой группы пациентов, нуждающихся в комплексном лечении, в том числе и в стоматологической помощи.
В связи с этим задачи профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с данной патологией являются чрезвычайно актуальными,
7 поскольку стоматологические проблемы усугубляют и без того тяжелый
общесоматический статус пациентов.
Цель исследования
Снижение интенсивности и распространенности основных стоматологических заболеваний у детей с ОЛЛ основе разработки комплексной программы профилактики.
Задачи исследования
Определить стоматологический статус детского населения, проживающего на территории Екатеринбурга и Свердловской области.
Изучить стоматологический статус детей с острым лимфобластным лейкозом.
Разработать комплексную программу профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластным лейкозом.
Разработать форму организации проведения профилактических мероприятий у детей с острым лимфобластным лейкозом.
Определить эффективность предложенной комплексной программы профилактики у детей с острым лимфобластным лейкозом.
Научная новизна работы
Впервые в Свердловской области проведен анализ эпидемиологической
ситуации в отношении основных стоматологических заболеваний у детей с
острым лимфобластным лейкозом, определен уровень оказания
стоматологической помощи данной группе пациентов. Разработана и
внедрена в практическое здравоохранение комплексная программа профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластным лейкозом. В рамках данной программы определены схемы профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с острым
8 лимфобластным лейкозом и тактика взаимодействия врачей — стоматологов,
Детских онкологов, медицинских сестер и родителей по практическому
осуществлению профилактических мероприятий у детей с данной патологией.
Практическая значимость работы
Предложенная комплексная программа профилактики основных
стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластным лейкозом позволила: повысить уровень мотивации медицинских работников, родителей и детей к своевременному проведению гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта; предложить врачам стоматологам схемы профилактических мероприятий, направленных на улучшение стоматологического статуса детей с острым лимфобластным лейкозом.
Положения, выносимые на защиту
В Екатеринбурге и Свердловской области отмечаются высокие показатели распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний среди детского населения.
На распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластным лейкозом оказывает влияние течение основного заболевания
Введение в комплексную программу профилактики у детей с острым лимфобластным лейкозом профилактических схем, направленных на предупреждение развития кариеса и сокращение сроков регенерации поражений СОПР позволило улучшить стоматологический статус пациентов.
Предложенная форма организации профилактики основных стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластным лейкозом, включающая взаимодействие родителей, детей,
медработников онкогематологического отделения и стоматологов позволяет осуществить единый подход к ее реализации в детских онкогематологических центрах.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, издано методическое пособие «Особенности стоматологического лечения детей с острыми формами лейкоза». Получено предварительное положительное решение на изобретение «Способ лечения язвенно - некротических поражений слизистой оболочки полости рта у детей с гемобластозами» № 2004134873/14.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены на научно - практических конференциях: на Ш Всероссийском конгрессе «Клиническая пародонтология» (9 11 апреля 2003 г.); на IV Всероссийском конгрессе «Дентальная пародонтология» (13 15 апреля 2004 г.); на Областной научно -практической конференции педиатров «Здоровый ребенок» (2004 г.); на V Всероссийском конгрессе «Эстетика в стоматологии»(29 31 марта 2005 г). Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики 18 марта 2006 г.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная комплексная программа профилактики основных
стоматологических заболеваний у детей с острым лимфобластным лейкозом
внедрена в онкогематологическом отделении ОДКБ №1, в
стоматологическом кабинете ОДКБ № 1, а также в детском отделении Свердловской областной стоматологической поликлиники.
10 Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 138 страницах формата А-4 состоит
из: введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы, включающего 150 источников (из них 113 отечественных и
37 иностранных), трех приложений, проиллюстрирована 31 таблицей и 13
рисунками.
Распространенность основных стоматологических заболеваний на территории России
Имеющиеся в распоряжении стоматологов эпидемиологические данные свидетельствуют о различиях в распространенности кариеса зубов в регионах России [68]. У детей южных и юго - западных кпиматогеографических зон отмечается более низкий уровень распространенности и интенсивности кариеса временных зубов. Например, в Ташкенте интенсивность кариеса временных зубов у трехлетних детей оценивается как 1,04 [40]. В Москве распространенность кариеса зубов у детей трехлетнего возраста составляет 21 % при кп = 2,2; у детей 6 лет - 91 % при кп = 5,2 [19]. Исследования омских стоматологов также выявили высокую распространенность кариеса зубов у детского населения Омска [105]. Кариес зубов диагностирован у 69,8 % детей в возрасте трех лет при кп = 3,3. При эпидемиологическом обследовании 1990 г. детского населения Екатеринбурга также выявлены высокие показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов как у детей 5 летнего возраста (80,83 % при кп = 4,21), так и у школьников 12 лет (89,3 % при КПУ 3,13) [54]. Постоянные зубы могут поражаться кариозным процессом сразу после прорезывания, кариес в таких зубах прогрессирует параллельно с возрастом ребенка. Согласно зарубежным авторам через 16 мес. после прорезывания кариесом поражаются 42 % первых постоянных моляров, а через 27 мес. - 59 % [137]. По рекомендации ВОЗ 12- и 15-летние дети являются основными группами для оценки распространенности и интенсивности кариеса зубов и болезней пародонта. ВОЗ предлагает использовать следующие уровни интенсивности кариеса зубов у 12-летних детей: очень низкий КПУ (от 0 до 1,1); низкий КПУ (от 1,2 до 2,6); средний КПУ (от 2,7 до 4,4); высокий КПУ (от 4,5 до 6,5) и очень высокий КПУ более 6,6. По материалам Центрального научно исследовательского института стоматологии интенсивность и тенденции развития кариеса зубов у 12-летних детей на территории России могут быть представлены следующим образом: очень низкая интенсивность (КПУ 0 - 1,1) наблюдается в Республике Тыва, низкая интенсивность (КПУ 1,2 - 2,6) в Алтайском крае, Бурятии, Читинской и Амурской областях, средняя интенсивность кариеса (КПУ 2,7 - 4,4) в Горьковской, Тамбовской, Саратовской областях, высокая интенсивность кариеса (КПУ 4,5 - 6,5) - в Хабаровском, Краснодарском краях, в Башкирии и Ростовской области. Отмечено увеличение интенсивности кариеса в Вологодской области. Отмечены тенденции к снижению интенсивности кариеса зубов в Калужской, Рязанской, Мурманской областях.
В Москве интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 12-летнего возраста по данным разных авторов находится в пределах от 2,1 до 6,7, при этом основная доля кариозных поражений приходится на первые постоянные моляры. Данные об интенсивности и распространенности заболеваний пародонта у детей различного возраста разноречивы, так как при их регистрации исследователи используют различные подходы [12]. Для объективной оценки состояния пародонта применяются пародонтальные индексы, учитывающие различные признаки патологии (проба Шиллера - Писарева, РМА, индекс Грина -Вермильона) [6]. По данным ЦНИИС в общей структуре заболеваний пародонта у детей хронический гингивит встречается в 80 % случаев, гипертрофический - в 10 % случаев, воспалительно - дистрофические изменения в пародонте отмечены в 10 % случаев [95]. Украинские исследователи установили, что с возрастом распространенность гингивита нарастает: у детей младшего дошкольного возраста гингивит выявлен в 24,6 % случаев, в среднем школьном возрасте - в 41,8 % случаев [39]. При обследовании состояния пародонта у 6300 детей Москвы выявлено, что распространенность гингивита колеблется от 12 до 69 % [19]. Екатеринбургские ученые считают, что гингивит является причиной неудовлетворительной гигиены полости рта, и приводят данные о распространенности заболеваний пародонта в 7-летнем возрасте (РМА 4,07 %) и в 12-летнем (РМА 10,04 %) [54]. Таким образом, эпидемиологическое обследование распространенности основных стоматологических заболеваний дает основание разрабатывать, планировать и оценивать эффективность применяемых у детей профилактических мероприятий. В литературе достаточно хорошо освещена взаимосвязь основных стоматологических заболеваний с заболеваниями внутренних органов детского организма. Большинство авторов считает, что перенесенные общесоматические заболевания оказывают влияние на формирование различных патологических состояний в полости рта [13, 14, 18]. Кариес зубов особенно часто и активно развивается у детей, отягощенных различными хроническими заболеваниями, в частности инфекционно аллергической природы. У детей, больных ревматизмом, нефритом, врожденными пороками сердца, на твердых тканях зуба исследователи наблюдали обилие декальцинированной ткани, отсутствие тенденции к ограничению кариозного процесса и быстрое развитие осложнений со стороны пульпы [21]. Ряд авторов отмечает высокую интенсивность кариеса и большой его прирост у детей больных, туберкулезом, церебральными параличами, ревматизмом [20, 84]. Дети с синдромом Дауна часто страдают быстропрогрессирующими деструктивными заболеваниями пародонта, что связывают с такими местными факторами, как бруксизм, аномалии окклюзии и плохая гигиена полости рта у данной группы пациентов. У детей, страдающих аутизмом, отмечается высокая распространенность и интенсивность кариеса зубов и болезней тканей пародонта [98]. Объясняется это тем, что такие дети придерживаются определенного режима питания, употребляя в основном мягкую и сладкую пищу при ослабленном мышечном тонусе и нарушенной координации языка, перед проглатыванием они долго держат пищу в полости рта. Все это увеличивает у них предрасположенность к развитию кариозных процессов. Многие ученые указывают на высокую интенсивность кариеса у детей, больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степени, связывая это с уменьшением слюноотделения вследствие вынужденного ротового дыхания [21]. Больным рахитом свойственна гипоплазия эмали зубов. При ряде инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, дифтерия) возникают характерные поражения слизистой оболочки полости рта в виде пятен, пузырьковых высыпаний, образовании пленок на слизистой оболочке полости рта. При сахарном диабете у детей в связи с декомпенсацией углеводного и других видов обмена развиваются катаральный гингивит, язвенно некротические поражения [19]. Таким образом, все изменения, происходящие в организме ребенка при общесоматических заболеваниях, оказывают существенное влияние на развитие у него основных стоматологических заболеваний. Стоматологическое здоровье ребенка и здоровье его организма — понятия взаимосвязанные [95].
Современные методы и средства профилактики основных стоматологических заболеваний
Поиски решения проблемы профилактики стоматологических заболеваний привели к разработке огромного количества средств и методов, позволяющих существенно снизить распространенность и интенсивность кариеса зубов и болезней пародонта среди детского населения. ВОЗ классифицирует профилактические мероприятия с позиции первичной и вторичной профилактики, выделяя в системе профилактики две стадии единого процесса [99].
Основные направления первичной профилактики связаны с созданием условий для полноценного формирования и первичной минерализации твердых тканей зубов, со стимуляцией физиологического процесса созревания эмали зубов и предотвращением формирования кариесогенной ситуации в полости рта. Вторичная профилактика ориентирована на раннее выявление стоматологической патологии, предупреждение ее прогрессирования и возникновения осложнений и связана непосредственно с лечением группы основных стоматологических заболеваний, являясь при этом и частью программы реабилитации пациентов. Главная задача первичной профилактики связана с обучением детей различного возраста гигиеническому уходу за полостью рта как на групповом уровне, так и на индивидуальном [58]. Индивидуальная профилактика дает возможность именно индивидуального выбора методов и средств гигиены с учетом возраста ребенка, уровня его здоровья, наличия общесоматических заболеваний. В последнее время подавляющее большинство исследователей пришло к выводу, что систематический и правильно организованный уход за полостью рта является неотъемлемой частью профилактических мероприятий [33]. Современный характер питания не способствует естественной очистке зубов во время жевания. Под влиянием бактерий остатки пищи служат основой для образования зубных отложений и их негативного действия на десну. Появление мягких зубных отложений мешает процессам физиологической минерализации зубов, препятствуя «созреванию» эмали. Уход за полостью рта и зубами имеет профилактическое значение не только в предупреждении развития основных стоматологических заболеваний, но и в снижении уровня общесоматических заболеваний организма [60]. Для того чтобы четко и конкретно оценить качество ухода за зубами, необходимо применение гигиенических индексов и специальных индикаторных средств (таблетки «Динал») при обучении детей гигиеническим навыкам. Таким образом, основой первичной профилактики является правильная гигиена полости рта, постоянное регулярное применение по показаниям различных видов лечебных зубных паст, ополаскивателей, хорошо очищающих зубы, препятствующих развитию кариеса, некариозных поражений, положительно влияющих на ткани пародонта и состояние СОПР [42]. По данным московских ученых более 70 % лиц, соблюдающих гигиену полости рта, отмечают после чистки зубов не только свежесть во рту, но и чувство комфорта, так как во время чистки зубов и массажа десен происходит активация биологически активных точек, расположенных на альвеолярных отростках челюстей, связанных со многими органами, тканями и системами организма [107]. Использование различных соединений фтора наряду с обучением и проведением гигиенических мероприятий также считается наиболее эффективным средством профилактики основных стоматологических заболеваний. Исследования отечественных ученых показывают, что профилактическое действие соединений фтора обусловлено его включением в структуру эмали с повышением ее резистентности к действию кислот, подавлением метаболической активности бактерий и участием фторидов в процессах реминерализации эмали [105]. Наиболее эффективным, экономически выгодным методом эндогенной профилактики кариеса является фторирование питьевой воды в районах со средней (кп больше 5) и высокой (кп 9) интенсивностью кариеса временных зубов у детей, при содержании фторидов в воде ниже 50 % оптимального уровня [82]. Применение фторированной поваренной соли началось с 1955 г. в Швейцарии. Фторирование соли рекомендовано как временная альтернатива фторированию воды. Для получения профилактического эффекта предлагается использование концентрации фторидов в соли в пределах 250 мг/кг. Фторсодержащие таблетки используются для предоставления организму суточной дозы фторидов. Их применение целесообразно на протяжении всего периода от рождения ребенка до прорезывания у него второго моляра на протяжении 250 дней в году. При соблюдении режима приема выявлено снижение распространенности кариеса зубов и болезней пародонта на 50 - 80 % . В регионах, имеющих низкий уровень концентрации фторидов в питьевой воде, ВОЗ рекомендует местное применение фторидов путем использования фторсодержащих зубных паст [99]. При их ежедневном применении отмечается снижение кариеса зубов на 20 - 30 % (содержание в пастах соединений фтора - около 1г/кг) [101]. Доказана исследователями и эффективность местного применения соединений фторида олова - препарата «Сафорайд» фирмы .«Сонодент» [108]. Прирост кариеса снижается на четверть после двукратного применения препарата 2 раза в течение года. Отмечается выраженный профилактический эффект и при применении у детей фторсодержащих лаков (лак «Флюокаль», Voco). Использование фтористых лаков 1-3 раза в году по показаниям снижает интенсивность кариеса на 30 - 70 % [104]. Высоким профилактическим эффектом обладают герметики (силанты), использующиеся при проведении методики герметизации фиссур и ямок путем нанесения на окклюзионные поверхности вновь прорезавшихся постоянных зубов («Фиссурит», Voco; «Prima-flow», DMG). Методика герметизации фиссур постоянных зубов приводит к снижению до 70 % кариеса гладких поверхностей зуба. Альтернативой методу герметизации фиссур сегодня может служить применение методики глубокого фторирования эмали, предложенной группой ученых университета г. Ганновер. При глубоком фторировании эмали образуются субмикроскопические кристаллики CaF2 внутри пор разрыхленной зоны эмали (глубиной 10ц), в канальцах дентина после последовательного нанесения специальной жидкости № 1, а затем № 2 [51]. При этом образуется гель высокополимерной кремниевой кислоты. Упакованные в гель частицы CaF2 защищены от механических воздействий и постоянно выделяют фтор, который в совокупности с минеральными солями слюны обеспечивает долговременную реминерализацию.
Результаты эпидемиологического обследования детского населения Екатеринбурга и Свердловской области
Как установлено, наибольший удельный вес в структуре данного показателя занимает элемент «к». Он достигает в среднем 54,6 % .
Следует отметить, что детям-дошкольникам, проживающим в Екатеринбурге и Свердловской области, недостаточно эффективно проводится санация полости рта, о чем весьма убедительно свидетельствует невысокий вес пломбированных зубов в структуре кп - 30 % .
Довольно высока доля осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению (10,8 %) и подлежащих удалению (4,6 %) . Материалы табл. 3 дают также четкое представление о динамике вышеуказанных показателей в возрастном аспекте. Необходимо отметить, что удельный вес пломб резко возрастает в возрастной группе детей 6 лет, достигая 49,1 % в структуре индекса кп, что, вероятно, связано с обязательными осмотрами детей перед поступлением в школу. В более младших группах этот показатель существенно ниже, что указывает на необходимость более пристального внимания к санации детского населения в возрасте 3-5 лет, поскольку ее отсутствие приводит к увеличению доли осложнений кариеса зубов в этом возрасте, а также к серьезному разрушению молочных зубов, требующих уже их удаления. При определении индекса гигиены полости рта по Федорову-Володкиной у дошкольников Екатеринбурга и Свердловской области выявлено увеличение показателя соответственно возрасту: в среднем у детей трехлетнего возраста он равен 2,3, а в шестилетнем возрасте - 2, 8. Хороший индекс гигиены полости рта (до 1,5) имели в трехлетнем возрасте 12,5 % , а в шестилетнем возрасте 8,9 % детей. В основном осмотренные дети дошкольного возраста имели неудовлетворительный, плохой индекс гигиены полости рта (более 2,0) в трехлетнем возрасте - 87,5 % , в шестилетнем - 90,1 %. Таким образом, 90 % дошкольников нуждались в проведении занятий по обучению гигиене полости рта. При обследовании состояния тканей пародонта у дошкольников Екатеринбурга и Свердловской области получены в среднем следующие показатели индекса РМА: у детей 3 лет - 0,15 % , у детей 6 лет - 2,9 % ,т.е. выявлено возрастание индекса РМА с увеличением возраста обследуемых детей. Резюмируя все вышеизложенное, следует констатировать, что полученные показатели стоматологического статуса дошкольников Екатеринбурга и Свердловской области свидетельствуют о высоких показателях распространенности и интенсивности кариеса зубов и болезней пародонта, а также о низком уровне гигиенического воспитания детей дошкольного возраста. Далее в соответствии с целью настоящего исследования нами проведено также изучение показателей пораженности зубов кариесом у школьников Екатеринбурга и Свердловской области, для чего С этой целью обследовано 700 детей в возрасте от 7 до 17 лет включительно, родившихся и постоянно проживающих на указанной территории. В табл. 4 представлены показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов среди обследованных школьников. Тут же отражена и численность обследованных в соответствующих возрастных группах. Как установлено в ходе обследования, распространенность кариеса зубов у обследованных составила в среднем 93,50±0,93 %. Наиболее высокий уровень распространенности кариеса зубов, приближающийся к 100 %, наблюдается у школьников 7 лет, а также 14, 15 и 16 — 17 лет. Важным показателем стоматологического здоровья школьников является пораженность кариесом постоянных зубов. Как установлено, в среднем 74,12±1,65 % обследованных страдают данным заболеванием. Наименьшая частота кариеса постоянных зубов выявлена в возрастной группе школьников 7 лет 18,31±4,59 % , а затем до достижения детьми возраста 10 лет она практически удваивалась в каждой последующей возрастной группе. Уже у школьников 12-летнего возраста частота кариеса постоянных зубов достигает 91,7 %, а в возрастной группе школьников 16-17 лет возрастает до 95,3 %.
Первичная профилактика у детей с острым лимфобластным лейкозом
После проведения стоматологического обследования детей с острым лимфобластным лейкозом и распределения их с учетом возраста на три возрастные группы (2-3 года; 4-6 лет; 7-17 лет) нами был определен объем профилактических и лечебных мероприятий для каждой группы пациентов.
Отличительными особенностями оказания стоматологической помощи детям первой возрастной группы (2-3 летнего возраста) явились быстрая утомляемость пациентов, неустойчивость поведения, выраженная привязанность к родителям, отсутствие понимания проводимых нами манипуляций. В связи с этим все профилактические и лечебные мероприятия в первой возрастной группе мы проводили в присутствии родителей детей с подробным объяснением им плана лечения и его этапов. Детям в игровой форме мы объясняли работу стоматолога и его действия. Индивидуально с каждым ребенком из 38 детей с острым лимфобластным лейкозом и их родителей мы проводили занятия по обучению правильному уходу за полостью рта, осуществляли подбор основных и дополнительных средств гигиены с учетом общесоматической патологии. Усвоение и соблюдение правил индивидуальной гигиены полости рта пациентами контролировались с использованием индикаторных таблеток «Динал» через 3 недели, 3 месяца, 6 месяцев с момента начала профилактических мероприятий. Во время бесед с родителями мы рекомендовали им проводить частые, 4-5 раз в сутки, ополаскивания полости рта у детей с использованием растворов антисептиков, например 0,05 % раствора хлоргексидина за один день до химиотерапии и до устранения патологических проявлений на СОПР. Для детей бьши рекомендованы лечебные детские зубные пасты R.O.C.S., Blend a Med с травами (Колгейт), мягкие синтетические зубные щетки с их заменой через 2 3 месяца [57]. Лечебные мероприятия проводились с учетом особенностей детей раннего дошкольного возраста и наличия у них общесоматической патологии. Перед любым стоматологическим вмешательством у ребенка с острым лимфобластным лейкозом мы проводили совместные консультации с онкогематологом для получения данных об общем состоянии пациента, уточняли диагноз заболевания, назначенный курс лечения в настоящее время, прогноз заболевания, гематологический статус пациента и его состояние на момент оказания стоматологической помощи. Совместно с онкогематологом мы уточняли время назначения и целесообразность проведения планируемых нами лечебных мероприятий. Все плановые лечебные воздействия на твердые ткани зубов, хирургические вмешательства проводились в «безопасные» периоды между курсами основного лечения и в периоды ремиссии основного заболевания с целью снижения риска осложнений. Детям, находящимся в ремиссии не менее двух лет и получающим плановую поддерживающую терапию, стоматологическое лечение проводилось по стандартным методикам. Для профилактики поражений слизистой оболочки полости рта у детей 2— 3- летнего возраста мы рекомендовали родителям и медицинским сестрам онкогематологического отделения проводить 6-7 кратные аппликации и обработку слизистой оболочки полости рта мягкими ватными шариками, пропитанными раствором 0,05 % хлоргексидина.
Профилактические и лечебные стоматологические мероприятия во второй возрастной группе (дети 4-6 лет) включали в себя обучение уходу за полостью рта родителей и детей с последующим контролем правил проведения и методов очищения зубных рядов при помощи индикаторных таблеток «Динал» через 1 неделю, 3 месяца, 6 месяцев. Дети данной возрастной группы, несмотря на слабость, быструю утомляемость, связанные с основным заболеванием, легко вступали в контакт с нами и интересовались процессом лечения.
Профессиональные гигиенические мероприятия во второй возрастной группе детей с острым лимфобластным лейкозом мы проводили в щадящем режиме, используя щетки с очищающими пастами (Clean polish), при низкой скорости работы механического наконечника. Скейлеры и пескоструйная обработка твердых тканей зубов нами не использовались во избежание травматизации слизистой оболочки полости рта и десны. Для медикаментозной обработки COUP у детей с острым лимфобластным лейкозом применяли нераздражающие растворы антисептиков: раствор фурациллина и 0,05 % раствор хлоргексидина. Основной задачей проведения профилактических и лечебных мероприятий у детей 4-6 лет с острым лимфобластным лейкозом являлось для нас предотвращение и устранение у них воспалительных процессов в полости рта, предупреждение развития геморрагических и инфекционных осложнений. При этом учитывалось, что у данной группы пациентов при наличии нейтропении симптомы воспаления ослаблены, в связи с чем возникают трудности в определении степени тяжести воспалительного процесса. Кроме того, низкая гигиена полости рта, наличие местных раздражающих факторов, таких как неполноценные пломбы, разрушенные коронки временных зубов, осложненные формы кариеса, могут провоцировать развитие дешевых спонтанных кровотечений у пациентов с острым лимфобластным лейкозом.
После проведения обучающих занятий по уходу за полостью рта для детей второй возрастной группы и их родителей индивидуально каждому пациенту были подобраны основные средства гигиены с учетом общесоматической патологии и дополнительно было рекомендовано применение бесспиртовых фторсодержащих и противовоспалительных ополаскивателей производства концерна «Калина». Профессиональные гигиенические мероприятия проводили также щадящим способом, с использованием щеток и профессиональных паст и последующим покрытием зубов фтористым лаком «Флюокаль» (Септодонт). В рамках проведения профилактических мероприятий во второй возрастной группе детей с острым лимфобластным лейкозом в качестве основных методик нами использовались методики герметизации фиссур прорезавшихся постоянных зубов и глубокого фторирования эмали зуба. Герметизация фиссур проводилась у детей с острым лимфобластным лейкозом во второй возрастной группе по стандартной методике с использованием компомера «Prima flow» (DMG). Выбор этого материала основывался нами на его преимуществах: хорошей текучести, легкости в использовании, выделении фторидов, хорошей адаптации к тканям зуба, отсутствием этапа травления эмали при проведении герметизации фиссур [55].
