Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Распространенность и интенсивность кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов у детей различного возраста. Методы диагностики кариеса 10
1.2. Роль анатомического строения и сроков прорезывания постоянных моляров и премоляров в возникновении кариеса 15
1.3. Методы и средства профилактики кариеса жевательных поверхностей зубов 24
1.4. Герметизация жевательных поверхностей постоянных зубов 27
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинического материала. Объект, объем и условия исследования 40
2.2. Методы стоматологического обследования и регистрации данных... 41
2.2.1. Определение сроков прорезывания постоянных зубов (моляров и премоляров) 43
2.2.2. Исследование твердых тканей зубов 43
2.2.3. Оценка состояния гигиены полости рта 46
2.2.4 Регистрация данных 46
2.3. Методы профилактики кариеса жевательных поверхностей зубов... 48
2.3.1. Стоматологическое просвещение и обучение гигиене полости рта... 48
2.3.2. Герметизация жевательных поверхностей зубов 49
2.4. Лабораторное исследование стоматологических герметиков и условий их постановки 52
2.4.1. Определение свойств стоматологических герметиков 52
2.4.2. Определение влияния различных абразивных средств на степень протравливания эмали зубов 55
2.5. Статистическая обработка данных. Определение эффективности комплексной программы профилактики 57
Глава 3. Результаты клинических исследований 58
3.1. Стоматологический статус детей и подростков, проживающих в Северном и Центральном административных округах г. Москвы 58
3.1.1. Сроки прорезывания постоянных моляров и премоляров 58
3.1.2. Распространенность и интенсивность кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов 68
3.1.3. Состояние гигиены полости рта у детей и подростков 82
3.2. Клиническая эффективность профилактики кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов 84
3.2.1. Результаты герметизации жевательных поверхностей постоянных зубов 84
3.2.2. Динамика гигиенического состояния полости рта у детей после проведения профилактических мероприятий 92
3.2.3. Эффективность комплексной программы профилактики кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов у детей 96
Глава 4. Результаты лабораторных исследований 103
4.1. Анатомические особенности строения жевательных поверхностей моляров и премоляров 103
4.2. Проникновение герметиков в фиссуры зубов 105
4.3. Плотность прилегания герметиков к эмали зубов 108
4.4. Влияние различных абразивных средств на степень протравливания эмали зубов 115
Глава 5. Обсуяедение результатов исследования 120
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список используемой литературы 137
Приложения 167
- Распространенность и интенсивность кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов у детей различного возраста. Методы диагностики кариеса
- Роль анатомического строения и сроков прорезывания постоянных моляров и премоляров в возникновении кариеса
- Методы и средства профилактики кариеса жевательных поверхностей зубов
- Герметизация жевательных поверхностей постоянных зубов
Введение к работе
Проблема предупреждения кариеса зубов является одной из самых актуальных в стоматологии, что обусловлено высокой распространенностью и интенсивностью этого заболевания среди детского и взрослого населения (Кузьмина Э.М., 1995; Маслак Е.Е. с соавт., 1998; Морозова Н.В. с соавт.,1998; Елизарова В.М., 1999; McDonald S.P., Sheiham А., 1992; Lussi A. et al., 1995 ; BratthallD., 1997).
Кариозный процесс чаще всего возникает в области естественных углублений на окклюзионных поверхностях моляров и премоляров (Бальчунене И.А., Олишкявичене Б.К., 1985; Андросик Н.Ф., Алексеева И.В., 1987; Иванова Г.Г. с соавт., 1987; Кисельникова Л.П., 1996; Барер Г.М., Кузьмина И.Н., 1996; Зеновский В.П., Вилова Т.В., 2001; Maltz М. et al., 1999).
Для предупреждения возникновения кариеса на жевательных поверхностях зубов используют различные средства и методы, одним из которых является герметизация фиссур (Дашкова О.П., 1983; Абрамова Н.Е. с соавт.,1996; Simonsen R.I., 1991; Pitts N.B. et al., 1992; Ripa L.W., 1993; Selwitz R.H. et al., 1996). В последние годы применяют как неинвазивный (традиционный), так и инвазивный метод герметизации (Ремизов СМ. с соавт.,1995; Кисельникова Л.П., 1996).
Для герметизации фиссур зубов разрабатываются различные материалы, что требует оценки их противокариозной эффективности (Максимовский Ю.М. с соавт., 1989; Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П., 1995; Акатьева Г.Г. с соавт., 1996; Котов Г.А. с соавт., 1998; Paterson R. et al., 1992).
Профилактикой кариеса зубов у детей и подростков с помощью герметизации фиссур в разные годы занимались Стасенкова М.А. (1996), Хоменко Л., Кононова Е. (1997), Двиянинова Е.Е. (2000), Косюга СЮ. (2001), Лаптева Л.И. (2001), Omori I. (1994), Aranda М., Garcia-Godoy F. (1995).
Несмотря на определенные достижения в предупреждении кариеса жевательных зубов, остаются вопросы, которые требует своего решения: определение оптимальных сроков герметизации фиссур, выбор адекватных материалов и методов их применения, а также совершенствование программ профилактики кариеса зубов. Целью нашего исследования является обоснование комплексной программы профилактики кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов у детей и подростков, включающей метод герметизации, стоматологическое просвещение, обучение гигиене полости рта и контролируемую чистку зубов.
В работе были поставлены следующие задачи:
1. Выявить распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов и состояние гигиены полости рта у детей и подростков, проживающих г. Москве.
2. Определить интенсивность поражения кариесом жевательных поверхностей постоянных зубов у детей и подростков г. Москвы.
3. Сравнить эффективность диагностики кариеса жевательных поверхностей визуальным и инструментальным методами.
4. Определить оптимальные сроки герметизации фиссур постоянных моляров и премоляров.
5. Оценить противокариозную эффективность различных видов стоматологических герметиков.
6. Сравнить адгезивные свойства различных видов стоматологических герметиков в клинических и лабораторных условиях.
7. Оценить эффективность комплексной программы профилактики кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов у детей.
Научная новизна
Прослежена динамика распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у детей и подростков от 5 до 15 лет, проживающих в г. Москве.
Определена интенсивность поражения кариесом жевательных поверхностей постоянных зубов у детей и подростков г. Москвы.
Впервые определены оптимальные сроки герметизации постоянных моляров и премоляров у детей и подростков г. Москвы.
Впервые осуществлена сравнительная оценка противокариозной эффективности различных видов стоматологических герметиков «Ultra Seal XT», «Zenith», «Дельтон», «ChemFil Superior».
Выявлена зависимость ретенции исследуемых стоматологических герметиков от плотности прилегания материала к эмали зубов.
Впервые выявлена зависимость степени протравливания эмали зубов от концентрации фторида в абразивных средствах, используемых для очищения эмали.
Практическая значимость исследования
Полученные данные о распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у детей и подростков г. Москвы позволяют определить тенденции этого заболевания и потребности в его профилактике.
Выявлена высокая эффективность использования аппарата «Диагнодент» в диагностике кариеса жевательных поверхностей зубов.
Определена высокая противокариозная эффективность силантов светового отверждения «Ultra Seal XT», «Zenith», силанта химического отверждения «Дельтон» и стеклоиономерного цемента химического отверждения «ChemFil Superior».
Обоснована целесообразность использования абразивных паст, не содержащих фторида, и паст с низкой концентрацией фторида (менее 0,5%) для предварительного очищения эмали зубов перед герметизацией фиссур.
Определены оптимальные сроки герметизации постоянных моляров и премоляров у детей и подростков г. Москвы, а также сроки контроля ретенции герметиков на зубах.
Комплексная программа профилактики кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов у детей, включающая герметизацию фиссур, стоматологическое просвещение, обучение рациональной гигиене полости рта и контролируемую чистку зубов, позволяет снизить интенсивность этого заболевания.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексная программа профилактики кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов внедрена в детских стоматологических поликлиниках: № 29 Северного административного округа (школа №149), № 1 Центрального административного округа (школа №1277), № 16 Северо-Восточного административного округа г. Москвы. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре профилактики стоматологических заболеваний, на факультете повышения квалификации стоматологов МГМСУ и при обучении гигиенистов стоматологических.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Целесообразность внедрения комплексной программы профилактики кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов у детей и подростков с использованием метода герметизации фиссур.
2. Необходимость проведения герметизации постоянных моляров и премоляров у детей и подростков в оптимальные сроки.
3. Высокая противокариозная эффективность использования для герметизации силантов светового отверждения «Ultra Seal XT», «Zenith», силанта химического отверждения «Дельтон» и стеклоиономерного цемента «ChemFil Superior».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XXIV Юбилейной итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (Москва, 2002г.); на Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» МГМСУ-ЦНИИС (Москва, 2003г.); на XXVI
Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2004г.); на заседании кафедры профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ 27.06.2005.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 работ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 173 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 35 рисунками и 38 таблицами. Библиографический указатель включает 332 литературных источников, из них 158 - отечественных и 174 - зарубежных.
Распространенность и интенсивность кариеса жевательных поверхностей постоянных зубов у детей различного возраста. Методы диагностики кариеса
Кариес зубов относится к числу самых распространенных стоматологических заболеваний (Боровский Е.В., 1983; Виноградова Т.Ф., 1988; Парпалей Е.А., 1989; Леус П.А. 2000; Морозова Н.В. с соавт., 2002; Thylstmp А., FejerskovO., 1994).
Средние показатели распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов в регионах России с возрастом увеличиваются и составляют соответственно: в 6 лет - 56 % при КПУ, равном 0,36; 12 лет - 82% и 3,59; 15 лет - 89% и 3,26 (Кузьмина Э.М., 1999).
По данным разных авторов, величина интенсивности кариеса постоянных зубов у детей в 6 лет колеблется от 0,30 до 0,94; в 12 - от 2,1 до 6,7 (Бабаджанов Л., 1981, Пахомов Г.Н. с соавт., 1983, Сунцов В.Г., 1987, Леус П.А, 1989, Petersen Р.Е. etal., 1991).
Достаточно высокие показатели распространенности кариеса выявлены Левицкой Х.С. (1989), которая определила, что у 6-летних детей распространенность кариеса составила 52%, интенсивность - 0,8; у 9- и 12-летних - 73% и 3,0; 86% и 4,1 соответственно.
Настоящий В.И. (1993) при обследовании детей 7, 12 и 15 лет продемонстрировал распространенность кариеса, равную 76,6%, 96%, 98,3%, интенсивность - 2,0; 4,4; 7,4 соответственно.
По данным Кялбаускене Н.Б. (1983), распространенность кариеса у 7-летних детей Литвы была равна 29,6% при КПУ - 0,48, в 12 лет - 81,4% при КПУ - 4,94, в 17 лет - 97,9% при КПУ - 8,9.
Напротив, в исследовании Парпалей ЕА. (1989) показатель распространенности кариеса среди 6-летних детей был равен 10,7%, а к 14 годам увеличивался до 86,3%. Наибольший прирост кариеса (на 54,9%) был отмечен с 6 до 9 лет, с 10 до 12 лет наблюдалось снижение темпов прироста, а с 12 до 13 лет распространенность кариеса увеличилась на 8,6%, при этом наиболее интенсивно поражались первые постоянные моляры.
Морозова Н.В. с соавт. (1998), обследовав школьников в нескольких регионах России, выявили, что динамика роста интенсивности кариеса постоянных зубов в целом свидетельствует о его плавном увеличении с 6 до 11 лет, однако в отдельные возрастные периоды отмечены скачки развития патологии. Так, наибольший темп прироста интенсивности поражения в группе детей, имеющих кариес, наблюдался от 7 до 9 лет. У детей г. Москвы к 7 годам поражены кариесом, в среднем, 2 постоянных моляра (из 4), имеющихся в полости рта.
Двиянинова Е.Е. (2000) продемонстрировала зависимость распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у детей Удмуртии от содержания фторида в питьевой воде. В населенных пунктах с низкой концентрацией фторида в воде величина индекса КПУ составляла 0,1 - 0,26 у 6-летних, 2,29 - 3,40 - у 12-летних, тогда как при высокой -0 - 0,04 и 0,86 - 1,58 соответственно. Наличие корреляционной связи между показателями распространенности и интенсивности кариеса и концентрации фторида в воде выявил и Чаптыков С. Ю. (2004) после проведения эпидемиологического стоматологического обследования населения Хакасии.
О достаточно высокой интенсивности поражения свидетельствуют и данные исследователей других стран. Bjarnason S. (1998) отмечает высокий уровень кариеса в прибалтийских государствах. Так, средняя величина КПУ у 12-летних в Латвии, Литве и Эстонии оказалась равной 5,8 ; 4,9 ; 4,6 соответственно, а отсутствие кариеса было зарегистрировано у 5% латышей и эстонцев и 12% литовцев, в то время как у детей того же возраста в 60% европейских стран КПУ не превышает 3,0.
По данным Hicks M.J., Flaitz СМ. (1993) в США только 15% 17-летних школьников не имели кариеса.
Canen P.M. et al. (1989), обследовав детей 6, 12, 15 лет в 95 департаментах Франции, выявили, что величина индекса КПУз была равна соответственно 0,5; 4,2 и 6,9; КПУп - 0,8, 7,6 и 13,0. Среди 6-летних детей кариес не был диагностирован у 32,2% , 15-летних - у 7,9%.
Достаточно большое место в проведенных исследованиях отводится поражению кариесом первых постоянных моляров. Так, Барер Г.М., Кузьмина И.Н. (1996) отмечают, что жевательные поверхности первых постоянных моляров у 6-летних детей г. Москвы были интактными лишь в 21,7%, в то время как в 72,3% моляров диагностировали кариес в стадии белого пятна, 2,4% - нуждались в лечении кариеса, 3,5% - были запломбированы. У детей 12 лет, лишь 6,8% жевательных поверхностей постоянных зубов оставались интактными.
Vehkalahti U. et al. (1991) отметили, что кариозное поражение жевательных поверхностей наиболее выражено между 7 и 9 годами, а апроксимальных поверхностей возникает преимущественно в период от 11 до 13 лет.
Backer-Dirks О. (1963) определил, что все поражения кариесом окклюзионных поверхностей первых постоянных моляров верхней и нижней челюстей развиваются до 9 лет, а вторых постоянных моляров приходятся на 14-летний возраст.
Аналогичные данные получены Н.Ф. Андросик с соавт. (1983), которые выявили, что фиссурный кариес на жевательных поверхностях постоянных зубов у детей в возрасте 7 лет составляет 36,9%, а к 14 годам возрастает до 91,8%. Котов Г.А. с соавт. (1998) указывают, что у 7-летних детей г. Санкт-Петербурга фиссурный кариес первых постоянных зубов встречается в 41,8%, а к 14 годам достигает 93,2%.
В сменном прикусе наиболее часто (до 85% и более) поражаются фиссуры и ямки жевательных поверхностей первых постоянных моляров (BohannanH.M. et al, 1984; Eklund S.A. et al, 1986).
По данным Хамадеевой A.M. (1988), Кисельниковой Л.П. (1990), поражение кариесом первых моляров начинается сразу же после их прорезывания и резко возрастает к 7 годам, что авторы объясняют повышенной восприимчивостью зубов к кариесу в этот период.
Следует отметить, что диагностика ранних форм кариеса особенно в фиссурах и ямках окклюзионных поверхностей затруднена, что сказывается на результатах разных исследователей. В связи с этим важным является выбор оптимальных методов, позволяющих достоверно диагностировать начальные поражения в области жевательных поверхностей зубов и провести адекватные профилактические мероприятия.
Роль анатомического строения и сроков прорезывания постоянных моляров и премоляров в возникновении кариеса
Исследователи отмечают, что не все группы зубов одинаково часто поражаются кариесом. Так, Вайс Е.Е. (1965), Бегельман И.А., Бугаева М.Г. (1966) установили-следующий порядок частоты поражения кариесом моляров верхней и нижней челюстей: первые моляры нижней челюсти; первые моляры верхней челюсти; вторые моляры нижней челюсти; вторые моляры верхней челюсти.
Сравнительный анализ интенсивности кариеса зубов по индексу КПУз, проведенный Леусом П.А. (1977), показал, что постоянные зубы по восприимчивости их к кариозному поражению подразделяются на 5 классов. К первому классу относятся первый и второй моляры нижней челюсти; ко второму - первый и второй моляры верхней челюсти, к третьему - второй премоляр нижней челюсти, премоляры верхней челюсти, к четвертому - резцы и клыки верхней челюсти и первый премоляр нижней челюсти, к пятому классу -резцы и клыки нижней челюсти.
По данным Bohannan Н.М. et al. (1984), Eklund S.A. et al. (1986), Hicks M.J. et al. (1993), частота возникновения кариеса находится в прямой зависимости от анатомической формы зуба и сложности архитектоники его жевательной поверхности. Было выявлено 4 варианта строения фиссурно-ямочной сети верхних и нижних первых и вторых постоянных моляров (Бальчунене И.А.,
Олишкявичене Б.К., 1985).
По данным Виловой Т.В. (1992), чаще поражаются кариесом крупные по размеру зубы, с большим количеством бугров, повышенной распространенностью основных и добавочных борозд, создающих более сложный рельеф жевательной поверхности. Зубы с низкой высотой коронки и плоской жевательной поверхностью чаще имеют здоровые фиссуры, хотя и пигментированные (Виноградова Т.Ф. с соавт. 1996).
К аналогичному выводу пришли Hennow D.K. et al. (1977), установившие, что чем больше на поверхности зуба имеется естественных анатомических углублений, тем чаще возникает кариес. Так, на окклюзионной поверхности моляров находится наибольшее количество анатомических углублений, по сравнению с другими поверхностями этих зубов. Хотя жевательная поверхность составляет лишь 12,5% всей поверхности коронок, но именно на нее приходится до 50% кариозных поражений, развивающихся в молярах.
Леус П.А. (1977) полагает, что наиболее частое поражение кариесом моляров обусловлено наличием на этих зубах множественных ретенционных пунктов.
Waggoner W.F., Siegal М.К., (1996) отмечают, что фиссурный кариес окклюзионных поверхностей составляет более 2/3 всех кариозных поражений у детей.
Выявляя долю фиссурного кариеса среди всех кариозных поражений различных поверхностей зубов, Навроцкая МА. (1967) установила, что кариес в области фиссур отмечается в 75%, контактных поверхностей - в 14%, и 11% составляют поражения иной локализации. Chestnutt I.G., et al. (1996) при стоматологическом осмотре 12-летних шотландцев выявили, что распространенность кариеса фиссур и слепых ямок составила 48 %, контактных поверхностей - 39 %, гладких поверхностей - 13%.
Систематизации видов углублений на поверхностях зубов посвящен ряд исследований. Так, Ekstrand K.R. et al. (1991) при изучении распилов зубов обнаружили, что борозды, проходящие по жевательной поверхности зуба, могут быть гладкими или продолжаться вглубь тканей, образуя щель - желобок или фиссуру. Морфологическое образование с углом меньше 25 градусов определялось ими как «фиссура», а больше 25 градусов - как «желобок».
Carlsen О. (1987) дает определение «центральной ямки» как хорошо контурирующего углубления в центре жевательной поверхности моляра, откуда начинают свое образование три борозды: фациальная, медиальная и центральная - для зубов верхней челюсти; дистальная, медио-фациальная (или медиальная долевая борозда) и язычная - для зубов нижней челюсти.
Патерсон Р. с соавт., 1995, также считают, что фиссурам свойственна вариабельность глубины, формы и размера. Новак И.О. (1961) разделяет фиссуры: на неглубокие, средней глубины и глубокие, при этом полные фиссуры, достигающие дентина, выделяет в отдельную группу. Неглубокие фиссуры располагаются в пределах одной трети толщины эмали, средней глубины достигают ее середины, а глубокие фиссуры внедряются глубоко в эмаль, не достигая дентина на 50-100 мкм. Наименьшая средняя глубина фиссур наблюдается в первых премолярах, наибольшая - в молярах нижней челюсти. В премолярах чаще встречаются открытые мелкие или средние фиссуры, тогда как в молярах преобладают глубокие фиссуры.
Кодола Н.А. (1962) определил, что глубина фиссур колеблется от 0,25 до 3,0мм, ширина на дне - от 0,1 до 1,2 мм, ширина в устье - от 0,005 до 1,5 мм. Толщина эмали на стенках фиссур и в области дна колеблется от 0,01 до 1,3 мм. Вместе с тем, Черненко Т.Ф. (1970) выявила, что фиссуры в своем устье значительно шире, чем на середине их глубины, что необходимо учитывать при диагностическом зондировании фиссур.
Леус П.А. (1977) предложил следующую классификацию рельефа жевательных поверхностей зубов: фиссуры открытые и закрытые, желобки, гладкие поверхности. Он отмечает, что в молодом возрасте в постоянных молярах преобладают желобки и открытые фиссуры. Помимо клинических исследований, фиссуры изучали на распилах и шлифах зубов. Так, Зверев С.А. (1952), выявил, что фиссуры могут быть прямолинейными, изогнутыми, с колбовидными расширениями на дне и стенках, с бухтообразными выпячиваниями на одной стороне.
При изучении фиссур Черненко Т.Ф. (1970) определила, что они могут быть нескольких форм: пробиркообразной, конусовидной, колбовидной, седловидной, конусовидно-нитевидной, пробиркообразно-нитевидной и нитевидно-колбовидной. Каждая из этих фиссур, кроме конусовидной и седловидной, может иметь пазухи, т.е. дивертикулы, слепо оканчивающиеся в эмали. В единичных случаях фиссуры проникают до дентина и не имеют эмалевого дна, при этом пробиркообразная и конусовидная формы фиссур являются преобладающими - 66,0-89,5%. Автор отмечает, что более удобными для очищения являются седловидная и конусовидная фиссуры, менее удобными - пробиркообразная и колбовидная, а самыми неудобными - нитевидно-колбовидная и те фиссуры, которые имеют дивертикулы.
Методы и средства профилактики кариеса жевательных поверхностей зубов
Профилактика кариеса зубов основана на устранении влияния основных факторов, способствующих развитию этого заболевания: избыточного поступления углеводов, неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта, низкой резистентности эмали зубов (Winter G., 1990).
Кузьмина И.Н. (1998), Стасенкова М.А. (1996), Иванова Г.Г. с соавт. (1998), Курякина Н.В., Третьякова Т.А. (1999) считают, что гигиена полости рта оказывает существенное влияние на развитие и течение кариозного процесса, особенно в период прорезывания зубов.
Васина С.А. (1984), Хуснутдинов В.В. (1992), Козичева Т.А. (1999), Набатова Т.А. (2000), Леус П.А. с соавт. (2005), Ainamo I. J. (1980), Bellini Н.Т. et al. (1981), Thylstrup A. et al. (1994), Okuno M. et al. (1994) также отмечали, что регулярное механическое удаление зубного налета и уход за полостью рта ребенка способствуют предупреждению кариеса зубов.
Carvalho J.C. et al. (1989) обратили внимание на повышение количества налета на жевательных поверхностях зубов у детей 6-8 лет в период прорезывания первых постоянных моляров, удаление которого приводит к стабилизации кариозного процесса и реминерализации эмали (Artun J., Thylstrup А., 1989).
Значительную роль в профилактике кариеса зубов играют соединения фтора, которые влияют на процессы минерализации и деминерализации эмали, а также метаболизм бактерий зубного налета: С этой целью используют системные и местные методы применения фторидов.
Murray J.J. (1986) установил, что при употреблении питьевой воды с содержанием фторида равным 1,5-2,0 мг/л, поражаемость кариесом постоянных резцов снижается на 65%, тогда как жевательных поверхностей постоянных моляров - лишь на 38,5%.
Пахомов Г.Н. (1974), исследуя против окариозную эффективность фторидсодержащих таблеток, установил, что при их применении в течение 3 лет прирост кариеса в фиссурах эмали уменьшился на 59% по сравнению с контрольной группой.
Shern R.J. с соавт. (1977) отмечают, что противокариозный эффект фторида зависит не столько от количества, поступающего в желудочно-кишечный тракт, сколько от его непосредственного контакта с эмалью зубов во время пережевывания таблеток.
Виноградова Т.Ф., Морозова Н.В. (1987); Максимовский Ю.М. с соавт. (1989); Иванова Е.Н. (1990), Федоров Ю.А. с соавт. (1998), Mengel R. et al. (1995) полагают, что противокариозное действие соединений фтора особенно эффективно при их местном применении в виде зубных паст и аппликаций фторидсодержащих растворов.
Marthaler Т.М. (1974) выявил значительное снижение интенсивности поражения зубов кариесом (до 40%) при использовании аппликаций и полосканий фторсодержащими растворами. Того же мнения придерживаются Сунцов В.Г. (1986), Banoczy J. et al. (1985), которые считают, что местное противокариозное действие фторидов более выражено в период минерализации и созревания зубов.
Ogaard В. et al. (1994), сравнивая эффективность различных методов местного применения фторидсодержащих средств, не выявили значительной разницы в редукции прироста кариеса при профилактическом использовании растворов, гелей, лаков. Вместе с тем, они отмечают, что количество фторида, вводимого в твердые ткани зубов, легче контролировать при применении лаков, чем растворов и гелей.
Konig K.G. (1993) отмечает, что снижение интенсивности кариеса в последние 20-25 лет в странах, где внедряется профилактика, обусловлено широким использованием фторидсодержащих паст.
Backer-Dirks О. (1963) выявил, что фториды на 70% снижают интенсивность кариеса гладких поверхностей коронок зубов, тогда как жевательных - только на 18-20%. Poulsen S., Larsen М. (1975) также указывали, что препараты фтора, значительно уменьшая развитие кариеса на щечных и язычных поверхностях, малоэффективны при использовании на жевательных поверхностях зубов.
Holm G.B. et al. (1984), применяя фторлак для покрытия как мелких, так и глубоких фиссур жевательных поверхностей прорезавшихся первых постоянных моляров, через год наблюдали возникновение кариеса фиссур у 35% детей, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 80%.
Данные ВОЗ (1986, 1995), Marthaler Т.М. (1990), Manji F., Fjerskov О. (1994) демонстрируют, что при использовании местных фторидсодержащих препаратов наблюдается снижение прироста кариеса зубов на 45-56 %, причем прирост фиссурного кариеса на зубах жевательной группы в 2-3 раза выше, чем на гладких поверхностях этих же зубов. Как отмечают Cahen P.M. et al. (1993), Clark D.C. et al. (1995), 75% кариозных поражений, которые выявляются после традиционных местных профилактических мероприятий, локализуются именно в естественных ямках и фиссурах на жевательной поверхности зубов. На недостаточное действие фторидсодержащих лаков, гелей, эликсиров и зубных паст в профилактике кариеса жевательных поверхностей зубов указывали Стасенкова М.А. (1996), Федоров Ю.А. с соавт. (1996), Соловьева A.M. с соавт. (1998).
Таким образом, использование фторидов не решает полностью проблему предотвращения кариеса на жевательных поверхностях постоянных зубов. В связи с этим, в программу профилактики кариеса необходимо включать специальные методы для защиты этих поверхностей, основным из которых является герметизация фиссур зубов.
Герметизация жевательных поверхностей постоянных зубов
Идея предотвращения кариеса на жевательных поверхностях зубов с помощью герметизации возникла около 200 лет назад.
Герметизация жевательных поверхностей зубов, по данным исследований Дашковой О.П. (1983), Артельт с соавт. (1996), Кузьминой И.Н. (1996), Стасенковой М.А. (1996), Федорова Ю.А. с соавт. (1996), Elderton R.J. (1990), Jensen О.Е., Handelman S.L. (1980), Fairhurst E.J. et al. (1986), Mertz-Fairhurst E.J. et al. (1987), Swift E.J. (1988), Hicks M.J., Flaitz CM. (1992), Kramer P.F. et al. (1993), Songpaisan Y. et al. (1994), обеспечивает:
1) создание на жевательной поверхности зуба физического барьера для кариесогенных факторов в период созревания эмали;
2) гибель микроорганизмов или снижение их патогенных свойств под герметиком; 3) реминерализующее действие на эмаль жевательной поверхности зуба при наличии в составе герметика активных ионов фтора.
Эффективность герметизации во многом зависит от длительности присутствия герметизирующего материала на жевательной поверхности и надежности его краевого прилегания к тканям зуба (Anson R.A. et al., 1982; Ripa L.W., 1980; Handelman S.L. et al., 1987), что, в свою очередь, зависит от адгезионных свойств материала и методики его нанесения (Абрамова Н.Е., 2000; Аракелян И.Р., 2001; Третьякова Т.А. 2002).
Для герметизации вначале применяли нитрат серебра, хлорид цинка, ферроцианид калия, медную амальгаму, позднее для этих целей были апробированы смолы, нитроцеллюлоза, пластмассы, лаки, однако слабая адгезия этих материалов и их способность поглощать влагу не способствовали широкому внедрению их в практику.
Шестидесятые годы XX века ознаменовались разработкой полимерных композиций на основе цианоакрилатов, полиуретанов, БИС-ГМА. Предложенная в 1967 г. Bounocore M.G. техника кислотного травления эмали, используемая перед нанесением полимерных материалов, обеспечила высокую степень ретенции, что позволило активно их применять для герметизации зубов. Так, Ripa L.W., Cole W.W. (1970), исследуя покрытие жевательных поверхностей зубов цианоакрилатами, отмечали положительный эффект в профилактике кариеса. Однако, Parkhouse R.C., Winter G.B. et al. (1971) выявили, что цианоакрилаты (например, Eastman-910) являются биоразрушающимися материалами, и отметили, что на их основе нельзя создать долговечных покрытий для жевательных поверхностей зубов. Going R.I. et al. (1976) отмечали, что использование цианоакрилатов является трудоемким, а необходимость повторного наложения силанта (каждые 6 месяцев) -проблематичным.
Исследования Lee H.L., Ocumpauch D. (1971), Rock W. P. (1974, 1984), Schwartz M.L. et al. (1976) продемонстрировали, что полиуретановые смолы (например, EpoxyIite-9070, ТР 2106) не могут быть использованы как надежное средство для запечатывания фиссур, однако возможно их применение в качестве материала для доставки фторида к поверхности эмали.
Продукты реакции бисфенола-А, глицидилметакрилата и метилметакрилата (обозначаемые как Bis-GMA или смола Бовена) были подробно изучены Bowen R.L. (1963). Современные композиционные пломбировочные материалы, в том числе силанты - герметики, созданы на основе этого продукта.
В семидесятые - восьмидесятые годы XX века в качестве герметиков получили распространение такие композиционные пломбировочные материалы, как «Adaptic», «Prisma Fil», «Silar», «Consaice», «Evicrol» и др. В нашей стране оценкой эффективности пломбировочных материалов, используемых для герметизации жевательных поверхностей зубов, занимались Грошиков М.И. с соавт. (1982), Андросик Н.Ф., Алексеева И.В. (1987), Максимовский Ю. М. с соавт. (1989), Мельниченко Э.М., Тристень К.С. (1994), Абрамова Н.Е. с соавт. (1996), Кузьмина Э.М. с соавт. (1997).
Композиционные материалы постоянно совершенствовались, и на их основе были разработаны истинные герметики или силанты, применяемые в настоящее время для покрытия фиссур зубов.
Герметики I поколения, например, «Nuva-Sel», «Alpha-Sel», «ESPE 717», «Тр 2206», отверждались под действием ультрафиолетового света (с длиной волны 356 нм). Going et al. (1976), Ripa L.W. (1980), исследуя «Nuva-Sel», отмечали, что через 2 года после наложения этот материал сохраняется на 80-99,5% зубов, а кариес развивается в 1,3% случаев. По данным Кулиева Ю.Б. (1985), герметик «Фолакор», разработанный в нашей стране, через год после герметизации продемонстрировал полную сохранность в 86%.
В настоящее время для герметизации применяются материалы, которые относятся к герметикам II и Ш поколения. У них оптимизированы такие свойства, как растворимость, консистенция, сила связи с эмалью зуба, прочность, продолжительность ретенции и способы полимеризации.
Силанты II поколения являются «самополимеризующимися» или «химически отверждаемыми», они полимеризуются при помощи химических катализаторов. К сил антам химического отверждения относятся «Delton» (Johnson and Johnson Dental Products, USA), «Concise White Sealant Sistem» (3M, USA), «Pit and fissure sealant» (Degussa, Германия) и др.
Герметики III поколения, например «Fissurit» (VOCO, Германия), «Helioseal» (Vivadent, Германия), «Estiseal LC» (Kulzer, Германия), - это материалы, которые полимеризируются под действием пучка видимого света (с длиной волны от 430 до 490 нм).
По массе или объемному соотношению наполнителя и смолы силанты, независимо от способа полимеризации, подразделяются на наполненные силанты, содержащие более 27% наполнителя, и ненаполненные, к которым относится большинство силантов химического отверждения. Патерсон Р. с соавт. (1995) отмечают, что наполненные герметики имеют большую стойкость к изнашиванию и истиранию, чем ненаполненные.
Различают силанты прозрачные и непрозрачные (опаковые), с красителем и без него. Непрозрачные силанты хорошо видны при контрольном осмотре, а преимуществом прозрачных силантов является то, что краевой дефект или рецидив кариеса молено обнаружить на более ранней стадии.
По поводу эффективности применения материалов с различным способом отверждения существуют различные точки зрения. Так, Стасенкова М.А. (1996), Jensen D.E, HandelmanS.L. (1980), Li S.H. et al. (1981), Simonsen R.J. (1988), Wentraub J.A. (1989) отмечали, что светоотверждаемые силанты в течение 2 лет оставались сохранными в 67% - 88% случаев и удерживались на жевательной поверхности зубов несколько хуже, чем силанты химического отверждения. Патерсон Р. с соавт. (1995), Котов Г.А. с соавт. (1998), напротив, считают, что лучше использовать светоотверждаемые герметики с наполнителем, которые имеют максимальную прочность и не выпадают даже при образовании трещин. Для усиления профилактического действия герметиков в их состав вводятся активные соединения фтора, представителями этой группы являются «Fluro-Shield», «Fissurit F», «Deguseal mineral» и др.
