Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о альвеолите 10
1.2. Применение коллагеновых материалов в стоматологии при острых гнойно-воспалительных заболеваниях 20
1.3. Применения системной энзимотерапии при лечении гнойно-воспалительных осложнений в амбулаторной стоматологии 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 35
2.2. Специальные и лабораторные методы исследования 42
2.3. Способ применения коллагеновых пластин 50
2.4. Способ применения препарата «Флогэнзим» 51
ГЛАВА 3. Результаты клинических исследований
3.1. Комплексное лечение альвеолита 52
3.2. Результаты микробиологических исследований 59
3.3. Результаты цитологических исследований 64
3.4. Динамика лабораторных показателей крови и мочи 69
ГЛАВА 4. Профилактика развития альвеолита после операции удаления зуба 79
Заключение 88
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Литература
- Применение коллагеновых материалов в стоматологии при острых гнойно-воспалительных заболеваниях
- Применения системной энзимотерапии при лечении гнойно-воспалительных осложнений в амбулаторной стоматологии
- Способ применения коллагеновых пластин
- Результаты цитологических исследований
Применение коллагеновых материалов в стоматологии при острых гнойно-воспалительных заболеваниях
Термин "альвеолит" предложен А.И. Верлоцким и A.M. Пименовой. Синонимами его являются: постэкстракционный альвеолоневрит, луночковая послеоперационная боль, остеомиелит лунки-и др. [80]:
Альвеолит - широко распространенное заболевание, которое, по данным различных авторов, составляет 24-35% от числа всех случаев осложнений, встречающихся у больных после удаления зубов [26,27,28,29,77,126].
Альвеолит может протекать в двух формах: первая- в-виде остеомиелита альвеолярного - отростка, при которой к. концу 2-3-й недели заболевания в результате секвестрации стенок лунки зуба, возникает необходимость оперативного вмешательства; вторая - в виде "сухой, лунки", которая длится в течение недели и не нуждается в проведении хирургического лечения [22].
По данным,исследований, у 24,2% больных указанный патологический процесс развивается на верхней челюсти и у 75,8% - на нижней: На верхней челюсти альвеолит наблюдается чаще после удаления 7-х (у 30,2% больных), 6-х (у 24,1%), 5-х (у 16,4%) и- 4-х зубов (у 22,6%), а на нижней челюсти после-удаления 8-х (у 33,2%), 7-х (у 22,1%), 6-х (у 27,4%) и 5-х зубов (у 12,5%) [103],.
Острый альвеолит возникает преимущественно у детей (65,4%) в период развития постоянного прикуса в лунках удаленных первых постоянных моляров (69,2%) нижней челюсти. Это осложнение чаще наблюдается в-старшем детском возрасте [79]..
Bertrand (1981) изучал характер осложнений, возникающих у пациентов после удаления 8-х верхних зубов. При этом развития альвеолита у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их анатомического строения. N
Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). Считается, что у женщин на появление альвеолита влияет повышение уровня женских половых гормонов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. При отсутствии регулярной менструации у девочек до 16 лет количество осложнений после удаления зубов значительно меньше [55].
Данное заболевание характеризуется сезонностью течения. Наибольшее число случаев альвеолита регистрируются в марте и апреле (15,2 и 16,8% соответственно), затем в декабре (12,0%), январе (9,3%) и феврале (8,9%). Наибольшая частота возникновения этого патологического процесса отмечена в декабре. Осенью альвеолит наблюдается реже [77].
Довольно часто альвеолиты развиваются в результате травматически проведенной операции удаления зуба, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта после операции. Считается, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удалении нижних зубов) снижается [23,55].
Для нормального заживления постэкстракционной раны необходимо наличие в лунке кровяного сгустка. Чтобы предупредить образование "сухих лунок", нужно устранять причины, которые могут препятствовать образованию кровяного сгустка. Причиной развития альвеолита может явиться чрезмерная инфильтрация тканей анестезирующим веществом, способствующим образованию "сухих лунок" [126].
В литературе имеются указания на существование факторов, которые могут препятствовать образованию или способствовать разрушению уже сформировавшегося кровяного сгустка. Так, использование сосудосуживающих препаратов, вводимых совместно с местными анестетиками, ведет к длительному спазму сосудов и препятствует образованию в лунке зуба кровяного сгустка. Нарушение процесса свертывания крови (гемофилия, псевдогемофилия, болезнь Шенлейна Геноха, применение антикоагулянтов у больных с инфарктом миокарда, гормональные геморрагии), тампонада лунки марлевыми полосками, несоблюдение больным рекомендаций врача (полоскание полости рта после операции), курение, употребление алкоголя также могут явиться причиной нарушения образования кровяного сгустка. Разрушение кровяного сгустка может произойти за счет фибринолитического действия слюны [78].
Считают, что возникновению "сухой лунки", а следовательно альвеолита, могут способствовать травматическое удаление зуба, недостаточная отслойка зубодесневой связки, неправильный выбор инструмента для проведения операции, аномалия расположения зубов и др. [23]
Следует помнить, что существенную роль в возникновении альвеолитов играет инфицирование лунки. Микроорганизмы могут проникать в постэкстракционную рану из одонтогенных и неодонтогенных очагов хронического инфицирования, которые располагаются в виде гранулемы или грануляционной ткани на слизистой оболочке полости рта, носа, носоглотки, а также в самой лунке [81].
Основным местом скопления стафилококков в организме человека является полость носа. По данным автора, ее высокая обсемененность стафилококками является стабильным показателем развития альвеолита, не зависящим от возраста и пола больных, а также сезона года.
Заслуживают внимания рекомендации, указывающие на необходимость проведения у больных перед хирургическим вмешательством санации полости носа. Г.А. Житкова установила зависимость между видовым составом стафилококковой микрофлоры, выделенной из постэкстракционной лунки, а также со слизистой оболочки полости носа, и тяжестью течения заболевания. При гнойной и гнойно-некротической формах альвеолита чаще высевали золотистый стафилококк в ассоциациях с другими микроорганизмами. На основании микробиологических и иммунологических исследований, а также клинических наблюдений выявлена определенная зависимость между клинической картиной данного заболевания и показателями фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, характером микрофлоры постэкстракционной лунки и слизистой оболочки полости носа [80].
Известно, что постоянная, персистенция микроорганизмов в хронических очагах инфекции вызывает сенсибилизацию организма больного, ведущую к изменению иммунологической реактивности организма. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, проникая по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфоузлы в последующем фиксируются иммунокомпетентными клетками, что сопровождается выработкой антител и сенсибилизацией организма, а сенсибилизация приводит к ослаблению защитных реакций. С помощью кожных проб с микробными аллергенами, а также лабораторных тестов выявили у больных альвеолитом наличие сенсибилизации организма к патогенной микрофлоре [62].
Применения системной энзимотерапии при лечении гнойно-воспалительных осложнений в амбулаторной стоматологии
При бактериальных инфекциях наблюдаются самые высокие уровни, СРБ. При эффективной терапии концентрация СРБ снижается уже на следующий день, а если этого не происходит, то с учетом изменений СРБ решается вопрос о выборе другого антибактериального лечения.
Таким образом, измерение динамики уровней белка острой фазы — СРБ позволяет быстро улавливать ответ организма на лечение и корректировать его.
Измерение концентрации СРБ, фибриногена и альбумина проводилось методом радиальной иммунодиффузии на готовых планшетах фирмы «I.B.S.» (Англия) до проведенного лечения и на 1,2,3,5 и 7-й день лечения.
Качественное и количественное определение микроорганизмов выполнено согласно приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Изучение чувствительности к антибиотикам выделенных культур проводили с помощью дисков в соответствие с инструкцией МЗ СССР 1984 года.
Бактериологические исследования проведены на базе бактериологической лаборатории городской клинической больницы № 21 г. Уфы и включали в себя качественное и количественное определение микрофлоры с использованием техники аэробного и анаэробного выделений, идентификации бактерий и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Проведено изучение структуры ассоциаций микроорганизмов после удаления зуба и через 5 и 7 суток. Всего проведено 360 исследований.
Материалом для исследования служило содержимое лунки удаленного зуба. Для забора материала на посев использовали в каждом случае по три стерильных ватных микротурунды, которые помещали в лунку с помощью пуговчатого зонда на 5-10 секунд, затем их переносили: первую в пробирку, содержащую стерильный сахарный бульон, вторую в пробирку, содержащую «среду для контроля стерильности», третью в одноразовую чашку Петри с 5 % кровяным агаром.
Чашки Петри с посевами на 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8 среды инкубировали в течение 24 - 48 часов при 37 С в термостате; на 4 среду - помещали в анаэростат (марки 725) с замещенной газовой смесью (80% азот, 10% водород, 10% углекислый газ) и инкубировали при 37 С в течение 5-7 суток. Предварительную идентификацию выделенных культур осуществляли на основании культуральных свойств, теста аэротолерантности, каталазнои активности и морфологии организмов при окраске по Граму. При исследовании параллельно проводили количественный учет по приведенной выше формуле.
Изучение чувствительности микроорганизмов, выделенных у больных альвеолитом, к антибиотикам (оксациллин, линкомицин, цефалексин, тетрациклин, ампициллин, гентамицин, левомицетин, эритромицин, канамицин, пенициллин, стрептомицин) проведено также на микроанализаторе АТВ «Expression» фирмы bio Merieux (France). Всего проведено 2236 постановок, определяющих чувствительность штамма к антибиотику, из которых 894 - для группы стрептококков, 1068 - для стафилококков, 274 - для других микроорганизмов дискодиффузиоцным методом (ДДМ) на следующих средах:
Для исследования производили забор биопсийного материала из раны в первые сутки, затем - на 4, 8 и 12-е сутки. Кусочки ткани из раны фиксировали 10% нейтральным формалином, заливали в парафин. Изготавливали срезы толщиной 7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Исследование проводилось в патолого-анатомическом отделении ГКБ №21 и морфологической лаборатории Всероссийского центра глазной и пластической хирургии.
Цитологические исследования позволяют судить о динамике репаративных процессов в ране.
Мазки-отпечатки с раневой поверхности получали по методу м.П. Покровской (1942) в модификации О.С. Сергель и З.Н. Гончаровой (1990) в первые сутки, затем - на четвертые и восьмые сутки. После фиксации в смеси Никифорова их окрашивали по Романовскому - Гимзе. При оценке цитограммы различали пять типов: 1) некротический - полная клеточная ареактивность, в отпечатке детрит и разрушенные нейтрофилы, внеклеточно расположенные микроорганизмы;
Статистические исследования. Использованы общепринятые статистические методы исследования и оценки изучаемых явлений, в том числе оценки достоверности разности явлений по коэффициенту t (критерию Стьюдента), метод корреляции и прямой стандартизации. Различие считали статистически достоверным, если уровень значимости был р 0,05, что является мерой достаточной надёжности результатов в медицине.
Способ применения коллагеновых пластин
На четвертые сутки в мазках-отпечатках больных основной группы обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты в малом количестве, лимфоциты, единичные эозинофилы, макрофаги с фагоцитированными микробными клетками. Появляются юные фибробласты в- большом количестве. На восьмые сутки микробных клеток в цитограмме не встречается. Преобладают профибробласты и фибробласты, отмечается активный рост грануляционной ткани. Клеточный состав также представлен макрофагами, единичными фагоцитирующими лейкоцитами, эндотелиоцитамщ эпителиальными клетками. В мазках-отпечатках пациентов группы сравнения на четвертые сутки-в большом количестве содержатся- микроорганизмы, нейтрофильные лейкоциты. Макрофаги встречаются реже, чем В основной группе. Появляются единичные профибробласты. На восьмые сутки в цитограмме еще встречаются микробные клетки и множество фагоцитирующих лейкоцитов. Соединительно-тканных клеток значительно меньше, чем в. мазках-отпечатках больных основной группы.
Использование современных методов контроля течения раневого процесса (качественный и количественный состав микрофлоры ран, гистологическое исследование, цитология раневых отпечатков) показало, что при лечении ран с применением комбинированных коллагеновых покрытий у большинства больных клиника острого гнойного процесса купировалась к 4-5-м суткам лечения, в то время как традиционные методы лечения позволяют добиться такого результата на 7—10-е сутки. Изучение показателей цитограммы выявило более раннюю смену некротического типа наиболее благоприятным регенеративным типом цитограммы в основной группе пациентов по отношению к группе сравнения.
При этом коллагеновые губки предупреждают реинфицирование раневой поверхности, оказывая достаточное антибактериальное действие:
Проведенные исследования позволяют констатировать, что применение комбинированных коллагеновых пластин «Бактиспоринпласт» и «Люцерон» совместно с препаратом «Флогэнзим» ускоряет процессы заживления инфицированных ран, способствует нормализации иммунологического статуса, облегчает проведение перевязок. Коллагеновые губки удобны в использовании, легко моделируются по форме раны и могут применяться в амбулаторной практике. 3.4. Динамика лабораторных показателей крови и мочи
При альвеолите у больных исследуемых групп развивался выраженный в разной степени лейкоцитоз (табл. 11). При этом наблюдались сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации и СОЭ.
Как видно из приведенной таблицы, при обращении за медицинской помощью наблюдаются лейкоцитоз, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации. Через неделю лечения происходит снижение количества лейкоцитов и ЛИИ, более выраженное в основной группе, а также некоторое увеличение СОЭ. В процессе лечения отмечалось дальнейшее снижение содержания лейкоцитов в крови и ЛИИ. Повышенная СОЭ приобретала тенденцию к медленной нормализации. Анализ результатов биохимического анализа крови у больных альвеолитом не обнаружил достоверных различий (табл. 12). Таблица 12 Показатели биохимического анализа крови больных альвеолитом
Статистически значимые различия до и после лечения (р 0,01). При изучении местной резистентности полости рта у больных нами была исследована концентрация в слюне специфических гуморальных факторов иммунитета. Исследовано содержание иммуноглобулинов класса А (с секреторным компонентом) и класса G в смешанной нестимулированной слюне. Было установлено, что у здоровых лиц уровень IgA составил 0,15±0,03 мг/л ; S-IgA - 0,56±0,02 мг/л ; IgG - 0,07±0,03 мг/л (р 0,05).
Результаты исследований гуморального иммунитета показывают, чтоу больных альвеолитом прж применении препарата системной энзимотерапии . «Флогэнзим» отмечается тенденциям его нормализации (повышение S-IgA) и снижение воспалительного процесса (снижение содержания Ig А и Ig G): В то же время эта тенденция менее выражена либо отсутствует у больных альвеолитом, которым был применен традиционный способ лечения.
Таким образом, примененный нами метод лечения у большей части больных обеспечивал коррекцию местных механизмов, защиты слизистой оболочки полости рта.
Сдвиги в иммунограмме дают возможность надежно-и практически во всех случаях объективно контролировать развитие воспалительного процесса при развитии осложнений после операции удаления зуба. Степень угнетения иммунологической резистентности у больных с осложнениями после операции удаления зуба различна. Она определяется тяжестью заболевания, наличием сопутствующих заболеваний, вирулентностью возбудителя и т.д. При этом имеет место нарушение иммунитета, которое в ряде случаев требует иммунокоррегирующей терапии. Комплексное применение покрытий «Бактиспоринпласт» и «Люцерон» и препарата «Флогэнзим» способствует более ранней нормализации иммунологических показателей.
Для оценки эффективности комплексного лечения гнойно-воспалительных осложнений после операции удаления зуба было проведено определение белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, альбумина и фибриногена - начиная со дня обращения пациентов и оперативного лечения в течение 7 дней.
Результаты цитологических исследований
Поиск новых методов профилактики развития осложнений после операции удаления зуба и их лечения продолжается и по сей день. Подобное разнообразие отражает актуальность самой проблемы и требует ее дальнейшего изучения [9,56,79].
Альвеолит - широко распространенное заболевание, которое, по данным различных авторов, составляет 24-35% от числа случаев всех осложнений, встречающихся у больных после удаления зубов [18,19,25,26,27,28,87,141].
Оперативные вмешательства в полости рта, лечение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области зачастую сопровождаются выраженными симптомами интоксикации, отеком, гематомами. Одним из методов лечения этих осложнений на современном этапе является применение препаратов системной энзимотерапии, которые позволяют значительно уменьшить симптомы воспаления и неблагоприятные явления, связанные с послеоперационной травмой, снизить вероятность развития осложнений [48,49].
В основу диссертации положен анализ результатов лечения 206 больных альвеолитом, получивших комплексное лечение за период с 2005 по 2008 гг.
Пациенты были разделены на 3 группы: 81 (53,29%) - основная, 71 (46,71%) - группа сравнения. В основной группе при лечении альвеолита были применены пластины «Бактиспоринпласт» и «Люцерон» и препарат системной энзимотерапии «Флогэнзим». В группе сравнения пациенты получали лечение пластинами «Бактиспоринпласт» и «Люцерон». 54 пациента с альвеолитом составили контрольную группу, для лечения которых применяли «Альвожиль».
Профилактика развития альвеолита проведена 55 больным после сложных удалений зубов.
Для профилактики развития альвеолита после операции удаления зуба у 28 пациентов основной группы был применен препарат «Флогэнзим» в дозе 2 таблетки 3 раза в день, в:-.течение 5 дней и- местно,коллагеновые" пластины «Бактиспоринпласт».. Fpynny сравнения, составили 27 пациентов, которым, применялись, коллагеновые пластины «Бактиспоринпласт» без назначения энзимотерапии:
Оценку результатов? применения? коллагеновых пластин «Бактиспоринпласт» и «Люцерон» И! препарата: «Флогэнзим» проводили на основании»; клинических; данных, результатов-; бактериологических, иммунологических,. клинико-биохимических, цитологических, исследований в динамике..Больные основной группы и группььсравнения бьши.йдентичнышо возрасту,, полу, патологии, тяжести состояния и проводимой терапии:
В Шервой группе мужчин было 28; (34,57%); женщин. - 53-(65;43.%)LBO второйігрулпе мужчин 26 (36,62%) и 45 (63;38%) женщин:.
Шосновной:-группе наибольшее количество больных было с серозным, альвеолитом- — 45: (55,56%). Течение гнойного альвеолита-, проведено 36 больным (44;44% :
В!; группе сравнениям наибольшее количество; больных; также: было? с; серозным: альвеолитом — 41 (57,75%). Лечение гнойного , альвеолита: проведено 30 больным (42 ,25%%); Всем: лицам,, находившимся под нашим , наблюдением, по единому плану проводилось» клиническое, микробиологическое, иммунологическое; цитологические и рентгенологическоеv обследования: Была, разработана. индивидуальная карта стоматологического больного, куда включались паспортные данные, анамнестические сведения,. результаты микробиологического и иммунологического исследований.
Лабораторные-исследования? включали общий; анализ крови, подсчет лейкоцитарногоL индекса интоксикации в динамике; определение: в сыворотке крови общего; белка, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина; иммунологический анализ крови (на 2-4-е и на 12-14-е сутки), общий анализ мочи.. Кроме того, всем пациентам проводился развернутый анализ лейкоформулыииммунного статуса. Состояние местного иммунитета ротовой полости оценивали по содержанию IgA, S-IgA, IgG в ротовой жидкости. Исследованию подвергалась нестимулированная смешанная слюна, выделенная от обследованных натощак и собранная путем оплевывания в пробирки. До постановки реакции ротовую жидкость сохраняли в морозильной камере при температуре минус 20С.
Измерение концентрации С - реактивного белка, фибриногена w альбумина проводилось методом радиальной иммунодиффузии на готовых планшетах фирмы «I.B.S.» (Англия) до-проведенного лечения и на 1,2,3,5 и 7-й день.
Статистические исследования. Результаты исследования обрабатывали статистически с использованием t-теста для зависимых и независимых выборок, а также непараметрических критериев: U-критерия Манна-Уитни, критерия %2 Пирсона. Достоверность различий считали значимой при р 0,05. Для выявления взаимосвязей между явлениями применяли коэффициент корреляции Спирмена (г). Вычисления проводили на персональной электронно-вычислительной машине с использованием редактора Microsoft Excel 2003. В таблицах средние величины приведены в виде Х±т, где X - среднее значение, т - стандартная ошибка среднего. Расчёты произведены на персональном компьютере с использованием программы Excel 5.
Иосле хирургической обработки гнойного очага в послеоперационном . периоде в основной группе и группе сравнения проводилась аппликация коллагеновых покрытий. Методика лечения у всех больных была однотипной. В первое время при наличии гнойного отделяемого поверхность ран во время перевязок обрабатывали водным раствором диоксидина или хлоргексидина, удаляли гной и некротические ткани. В основной группе пациенты получали препарат Флогэнзим по схеме: 2 таблетки 3 раза в день в течение 5 дней.
![Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс]](/i/i/4276/203157.png "Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс] Нуриева Наталья Сергеевна")
