Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1 Общая характеристика повреждений средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме 8
1.2. Диагностика повреждений средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме 11
1.3 Организация медицинской помощи пострадавшим с повреждениями средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме 12
1.4 Характер и объём медицинской помощи пострадавшим с повреждениями средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме на реанимационном этапе 15
1.5 Специализированная помощь пострадавшим с повреждениями средней зоны лица пострадавшим с повреждениями средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме 16
1.5.1 Репозиция и постоянная (лечебная) иммобилизация верхней челюсти у пострадавших с повреждениями средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме 17
1.5.2 Реконструктивные операции по поводу деформации стенок глазницы, лобного и верхнечелюстного синуса у пострадавших с повреждениями средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме 19
1.5.2.1 Оперативный доступ для остеосинтеза верхней челюсти и замещения дефекта дна глазницы 22
1.5.2.2 Выбор пластического материала для замещения дефекта стенок глазницы 23
1.5.3 Осложнения хирургического этапа лечения у пострадавших с повреждениями средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме 28
1.6 Реабилитация пострадавших с повреждениями средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме 28
1.7 Результаты лечения пострадавших с повреждениями средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме 29
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений 31
2.1 Общая характеристика пострадавших с переломами костей средней зоны лица по типу Ле Фор П-Ш при сочетанной и множественной травме 35
2.2 Характер и локализация повреждений лицевого отдела головы 35
2.3 Характеристика перелома костей различных зон лицевого отдела головы. 36
2.4 Поражение и степень нарушения функции (формы) органов, отдельных анатомо-функциональных образований лицевой части головы 38
Глава 3. Разработка алгоритма «пошагового» обследования и систематизации'на его основе пострадавших с повреждениями средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме 40
Глава 4. Лечение пострадавших с повреждениями средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме, отдалённые результаты 52
4.1 Лечение пострадавших с повреждениями средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме 52
4.2 Результаты лечения 70
4.3 Анализ отдалённых результатов лечения пострадавших с переломами костей средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме 75
4.4 Осложнения 88
Заключение 90
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Общая характеристика повреждений средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме
- Общая характеристика пострадавших с переломами костей средней зоны лица по типу Ле Фор П-Ш при сочетанной и множественной травме
- Разработка алгоритма «пошагового» обследования и систематизации'на его основе пострадавших с повреждениями средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме
- Лечение пострадавших с повреждениями средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме
Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность проблемы совершенствования лечения пострадавших с переломами костей средней зоны лица при сочетаннои травме определяется следующими обстоятельствами.
Во-первых, увеличением числа больных с тяжёлыми повреждениями средней зоны лица, что во многом обусловлено интенсивным развитием автотранспорта в России (Трунин Д.А., 2001; Bataineh АВ., 1998; Gassner R. et al., 2003; Yoffe Т. et al., 2008.
Во вторых, тем, что переломы костей средней зоны лица часто сочетаются с повреждениями головного мозга и других частей тела, которые определяют тяжесть состояния больного и место проведения лечения. (Каплан А.В., Пожарисский В.Ф., 1982; Русаков А.Б., 1982; Марчук В.Г., 2000; Vass Е Z., et al., 1995; Nicholoff TJ Jr. et al., 1998; Lippincott L.H., Kreutziger K.L., 1999). Поэтому челюстно-лицевые хирурги часто привлекаются к лечению таких больных в качестве консультантов, периодически осматривающих больного (Нификова Р.Г. с соавт., 1988).
В третьих, тем, что в отечественной литературе крайне редко встречаются сообщения, в которых приводятся отдалённые результаты лечения больных с переломами костей средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме, в то время как вопросы организации помощи таким больным, непосредственные и ближайшие результаты лечения были предметом многочисленных обсуждений на симпозиумах, съездах, конференциях и конгрессах разного уровня (Лимберг А.А с соавт., 1986, 1987, 1990; Трунин Д.А., 2001).
Всё перечисленное выше определило цель и задачи нашего исследования
Цель исследования - повышение эффективности лечения
пострадавших с переломами костей средней зоны лица при сочетаннои
травме за счёт совершенствования диагностики и улучшения планирования
лечения.
Задачи исследования
На основании данных анализа историй болезни и собственных клинических наблюдений разработать алгоритм обследования пострадавшего с переломом костей средней зоны лицевого отдела головы при сочетаннои и множественной травме, апробировать его в клинике.
Изучить возможность использования разработанного алгоритма «пошагового» обследования пострадавших при систематизации неогнестрельных механических изолированных и сочетанных повреждений средней зоны лицевого отдела головы, а также при формулировке развёрнутого диагноза.
Изучить возможность использования дополнительной информации о характере повреждения костей черепа, получаемой при компьютерной томографии головы, для обоснования оптимального объёма оперативного вмешательства у пострадавших с переломами костей средней зоны лицевого отдела головы.
Изучить отдалённые результаты лечения переломов костей средней зоны лицевого отдела головы при сочетаннои и множественной травме у больных, находившихся на лечении в СПБ ГУЗ «Городской Александровской больнице».
Новизна исследования
Разработан алгоритм «пошагового» обследования пострадавшего с переломом костей средней зоны лицевого отдела головы при сочетаннои и множественной травме.
На основе разработанного алгоритма «пошагового» обследования пострадавшего предложена схема систематизации повреждений средней зоны лицевого отдела головы при сочетаннои и множественной травме,
использование которой позволяет более точно охарактеризовать повреждение и сформулировать диагноз.
3. На основании данных обследования пострадавших с использованием
компьютерной томографии обоснована целесообразность проведения
одновременно с репозицией и остеосинтезом основных костей лицевого
скелета ревизии глазницы и реконструкции её дна.
Апробировано в клинике использование при реконструкции дна глазницы имплантата из пористого политетрафторэтилена фирмы «Экофлон».
Изучены отдалённые результаты лечения больных с переломами костей средней зоны лицевого отдела головы по типу Ле Фор II-III при сочетанной и множественной травме.
Практическая значимость
Использование разработанного алгоритма «пошагового» обследования пострадавшего с переломом костей средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме позволяет более полно и точно охарактеризовать повреждение и сформулировать диагноз.
Обоснованное автором включение в план оперативного вмешательства у пострадавших с переломами костей средней зоны лица по типу Ле Фор II-III и смещением отломков ревизия глазницы с устранением ущемления глазодвигательных мышц, репозицией отломков и реконструкцией дна глазницы позволит улучшить функциональные результаты лечения.
Использование имплантатов из пористого политетрафторэтилена для реконструкции дна глазницы, обладающих высокой инертностью и хорошо интегрирующих с тканями воспринимающего ложа, легко осуществимо с технической точки зрения, не требует проведения повторного оперативного вмешательства для удаления имплантата.
Положения, выносимые на защиту
Систематизации повреждений средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме на основе разработанного
7 алгоритма «пошагового» обследования пострадавшего по аналогии с принятой в онкологии оценкой распространённости и тяжести поражения опухолевым процессом больных по системе TNM.
Отдалённые результаты лечения пострадавших с переломом костей средней зоны лица по типу Ле Фор П-Ш после репозиции отломков, остеосинтеза с одновременной ревизией глазницы и реконструкцию её дна с использованием имплантата из пористого политетрафторэтилена.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрена в лечебный процесс в клинике челюстно-лицевой и пластической хирургии СПб ГМУ имени академика И.П. Павлова, а также включены в лекционный курс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ имени академика И.П. Павлова.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов (2007), на конференции молодых учёных Медицинской Академии последипломного образования Санкт-Петербурга (2006), на заседании секции хирургической стоматологии научного общества стоматологов Санкт-Петербурга (2008), на заседании кафедры детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии и заседании проблемной комиссии по стоматологии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова (2008). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, две из которых - в журнале «Институт стоматологии».
Личный вклад автора в проведённое исследование
Автор принял непосредственное участие в обследовании и ведении больных на всех этапах лечения. Лично им прооперировано около 40% больных и проведено обследование всех больных в отдалённые сроки, осуществлён анализ результатов этого обследования.
Общая характеристика повреждений средней зоны лица при сочетаннои и множественной травме
Среди пострадавших с переломами костей лицевого отдела головы значительную часть составляют больные с переломами костей средней зоны лица (Заика В.П., 1965; Слепченко М.А., Лукьяненко А.В., 1982; Александров Н.М., Лурье Т.М., 1986; Bataineh А.В., 1998). Данные о структуре травматизма - причинах, обстоятельствах возникновения повреждений лицевого отдела головы, приводимые различными авторами, достаточно разноречивы и зависят от региона, страны, где они проводили исследования, и характеристики пострадавших (Заика В.П., 1965; Прокопьев Н.Я., Губин В.В., 1977; Титова А.Т., Лимберг А.А., Часовская Э.И. и др., 1982; Иващенко Н.И., 1986; Hogg NJ. et all. 1992; Bamjee Y. et. all., 1996; Dickson K.F., Montgomery S., Field J., 2003).
Так, по данным Д.А. Трунина (2001), повреждение средней зоны лица у 24,6% больных произошло в результате бытовой травмы, у 70,2% - дорожно-транспортного происшествия; у 0,2% - спортивной травмы; у 5,0% -производственной травмы.
Gassner R. et al. (2003), перечисляя причины и обстоятельства возникновения повреждения костей лицевого отдела головы (бытовая травма - 38%; спортивная - 31%), лишь в 12% наблюдений зарегистрировали дорожно-транспортную травму.
О высоком удельном весе дорожно-транспортной травмы в возникновении повреждений средней зоны лица, особенно переломов верхней челюсти, сообщают многие авторы (Huelke D.P., Sherman H.W., 1975; Bataineh АВ., 1998; Yoffe Т. et al., 2008). В виде казуистики описывают случаи тяжёлого повреждения средней зоны лица ударом копыта лошадью, винтом вертолёта (Дунаевский В.А., 1979; Lee К.Н., 2008). У половины пострадавших в ДТП с повреждением средней зоны лица имеется закрытая, либо открытая черепно-мозговая травма (Марчук В.Г., 2000) или повреждения других частей тела, отделов лицевой части головы. Такие повреждения квалифицируются как сочетанные повреждения или политравма (Каплан А.В., Пожарисский В.Ф., 1982; Русаков А.Б., 1982).
Актуальность проблемы профилактики, совершенствования диагностики, лечения и реабилитации пострадавших с травмой средней зоны лица определяется рядом обстоятельств.
Во-первых, тяжестью состояния пострадавших, многие из которых находятся в состоянии шока, мозговой комы, тяжёлой гипоксии, обусловленной повреждением грудной клетки, нарушением проходимости верхних дыхательных путей, которые могут быть причиной гибели больного (Александров Н.М. с соавт., 1986; Лукьяненко А.В., 1982).
Во-вторых, необходимостью привлечения к участию в диагностике и оказанию специализированной медицинской помощи нескольких специалистов, невропатолога и нейрохирурга; челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога, отоларинголога, анестезиолога-реаниматолога, хирурга и травматолога общего профиля, специалистов по лучевой диагностике и т.д. (Безшапочный СБ., Жабоедов Г.Д., 1981; Трунин ДА.., 2001). Необходимость такого междисциплинарного подхода к оказанию помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой и политравмой декларируется многими авторами (Марей И.М., 1980; Ioannides С. et al., 1984; Brace D.A. et. 1987; Vass E Z., et al., 1995; Nicholoff TJ Jr. et al., 1998; Lippincott L.H., Kreutziger K.L., 1999). Аргументируется это тем, что особенности анатомического строения лицевого отдела головы, расположения в этой небольшой по объему части тела зрительного анализатора, жевательно-речевого аппарата, верхних дыхательных путей, близостью головного мозга определяют своеобразие клинической картины и требуют от врачей специальных знаний и умений, а также применения специальных методов исследования (Шаргородский А.Г. с соавт., 1986; Converse J.M. et al., 1975; Wilson I.R. et all, 1989; Geeting G.K. et all., 2008; Saiful M.N. Et all, 2008)
В третьих, неудовлетворённостью как ближайшими, так и отдалёнными результатами лечения пострадавших с челюстно-черепномозговой травмой и политравмой (Kawamoto Н.К., 1982; Bussieres М., Tatum S.A., 2000; Hutson J J. Jr., Zych G.A., 2007; SeiderN. et al. 2007) К числу осложнений, достаточно часто встречающихся у пострадавших с подобными повреждениями, относятся: - деформация лица, нарушение окклюзии (Безруков В.М. с соавт. 1984; Аржанцев П.З., Ипполитов В.П., 1986; Robinson СМ., Page R.S., 2007) - деформация глазницы со смещением глазного яблока в виде энофтальма, экзофтальма; нарушением зрения в виде диплопии, снижения остроты зрения (Seider N., et all., 2007; Li HY., et all., 2008; Romano F, et all., 2008; Talesh K.T., et all., 2008) вплоть до полной потери (Douat J. Et all., 2007; Harmer S.G., et all., 2007; Lohnstein P.U., et all., 2007). - стеноз и непроходимость слезоотводящих путей, дакриоцистит (Белоглазов Б.Т., 1980; Park А.Н., Diaz J.A., 2007; Li Q., et all. 2008) - мукоцеле как позднее осложнение перелома стенки лобного синуса (Cavalcanti A.L., Melo T.R., 2008; Neuman M.I. et all., 2008). Так, например, P.Siritongtaworn (2001), при обследовании 670 больных с переломами костей средней зоны лица у 17 (2,5%) из них выявили диплопию: у 4 больных - при переломе скуловой кости; у 8 больных - при переломе дна глазницы; у 4 больных - при переломе верхней челюсти по типу Le Fort; у 1 больного - при срединном переломе верхней челюсти. В четвёртых, увеличение числа пострадавших с травмой средней зоны лица и, в частности, с сочетанной травмой (Козлов В.А., 1986; Laverick S., et all., 2008). Так по данным А.Д. Трунина (2001), число пострадавших с сочетанной травмой средней зоны лица, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Самарской областной клинической больницы, возросло в период 1990 - 1994 с 12 до 43, т.е. в 3,58 раза, а с множественной травмой - с 2 до 9, т.е. в 4,5 раза. К факторам риска возникновения повреждений средней зоны лица Е.А. Wascconcellos (2001) относит: - экономические, демографические особенности региона; - уровень организации транспортного движения в регионе; - превышение скорости движения транспорта; - алкогольное или наркотическое опьянение участников движения; - не использование ремней безопасности, защитных шлемов. На наличие прямой связи между частотой травмы средней зоны лица и употреблением алкоголя населением указывают многие авторы (Краснов А.Ф., Соколов В.А., 1995 Чавтур А.Г., 1981; Laverick S. et all., 2008; McDate A.M., McNicol R.D., 1982).
Общая характеристика пострадавших с переломами костей средней зоны лица по типу Ле Фор П-Ш при сочетанной и множественной травме
У 94 пострадавших имелась сочетанная травма лицевого и мозгового отделов головы, у 7 — политравма — травма лицевого, мозгового отделов головы и повреждение верхних либо нижних конечностей.
Состояние 77 (76,2%) пострадавших при госпитализации было оценено как состояние средней тяжести, у 17 (16,8%) - как тяжёлое, у 7(7%) - как крайне тяжёлое. Тяжесть состояния определялось, в первую очередь, тяжестью черепно-мозговой травмы. У 94 (93%) из 101 пострадавшего имелась открытая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга.
У 95 пострадавших имелся перелом костей передней черепной ямки, у 2 - сочетание перелома костей передней и средней черепной ямок. Повреждение глаз разной степени тяжести имелось у 20 пострадавших: - контузия 1-ой степени — у 7 пострадавших; - контузия 11-ой степени - у 10 пострадавших; - контузия 3 степени — у 2 пострадавших; - амавроз - у 1 пострадавшего.
Перелом костей средней зоны лицевого отдела головы был выявлен у пострадавших; средней и верхней зоны - у 20 пострадавших; средней и нижней зоны — у 19 пострадавших.
Различные виды повреждения мягких тканей головы на месте приложения внешнего воздействия имелись у всех пострадавших. У 77 из них имелись ушибы, ссадины, у 24 пострадавших - ушибленные и рвано-ушибленные раны. У большей части пострадавших имелось повреждение мягких тканей двух и более областей головы. Локализация повреждений мягких тканей головы была следующей: область орбиты - у 95 пострадавших; область наружного нос - у 29; приротовая область — у 15; область подбородка - у 5; скуловая область - у 5; скуловая зона - у 101 пострадавшего.
У пострадавших с повреждением средней зоны лицевого отдела черепа при клинико-рентгенологическом обследовании было выявлено два варианта переломов.
Первый вариант - перелом верхней челюсти + перелом носовых костей + перелом скуловой кости, наблюдался у 81 пострадавшего;
Второй вариант — перелом верхней челюсти + перелом носовых костей + перелом лобной кости + перелом скуловой кости наблюдался у 20 пострадавших.
У большинства обследованных нами пострадавших перелом костей правой и левой половины средней зоны лицевого отдела головы был асимметричным и сопровождался смещением отломков, выраженным в той или иной мере, что приводило к нарушению окклюзии зубов. Деформации лица в ранние сроки после травмы часто маскировалась отёком мягких тканей. Из-за гематомы, отёка век и клетчатки глазницы в первые 24-48 часов после травмы трудно было установить причину нарушения функции глазодвигательных мышц и бинокулярного зрения. Однако при анализе рентгенограмм, дополненных данными компьютерной томографии, нами было установлено, что во всех случаях перелома костей средней зоны лица по типу Ле Фор П-Ш со смещением отломков, наблюдается перелом костей, участвующих в формировании дна глазницы - орбитальной части нёбной кости (os palatinum), слёзной кости (os lacrimale). Смещение отломков этих костей обычно сопровождается возникновением дефекта дна глазницы и проникновением через него мягких тканей глазницы в полость верхнечелюстного синуса, ущемлением глазодвигательной мышцы.
Распределение пострадавших в зависимости от повреждения той или иной области средней зоны лицевого отдела головы было следующим (рис. 4): - носо-челюстно-орбитальная область — у 63,4% пострадавших; - скуло-челюстно-орбитальная область - у 21,8% пострадавших; - центральная область - у 14,8% пострадавших (рис. 4). У пострадавших с повреждением средней зоны лицевого отдела головы мы наблюдали поражение таких органов и анатомо-функциональных образований как: - глаз и его придаточный аппарат - у 101 пострадавшего; - лицевой нерв — у 101 пострадавшего; - наружный нос - у 87 пострадавших; - жевательно-речевой аппарат-у 101 пострадавшего. Минимальное число поражённых органов и анатомо-функциональных образований составило 3 и наблюдалось лишь у одного пострадавшего. У 61 пострадавшего имело место поражение четырёх органов и анатомо-функциональных образований лицевой части головы, а у 38 пострадавших — пяти и более.
Данные о частоте и выраженности нарушения функции органов и анатомо-функциональных образований у пострадавших с повреждением средней зоны лицевого отдела головы при поступлении приведены в табл. 2.
Разработка алгоритма «пошагового» обследования и систематизации'на его основе пострадавших с повреждениями средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме
Классификация повреждений той или иной области тела обычно отражает возможности диагностики и арсенал доступных врачам средств, методов лечения, а также возможности существующей системы организации помощи пострадавшим на том или ином этапе развития медицины. Так, например, L. Le Fort (1901), предложивший в начале XX века классификацию переломов костей среднего отдела лицевого скелета, выделил переломы верхней челюсти по верхнему, среднему и нижнему типу. Эта классификация соответствовала диагностическим возможностям медицины того времени и удовлетворяла хирургов, использовавших ортопедические методы вправления и иммобилизации фрагментов повреждённой кости.
Достижения лучевой диагностики и разработка таких методов иммобилизации фрагментов повреждённой кости как «подвешивание» верхней челюсти к лобной кости по W.H. Adams (1942), остеосинтез спицами Киршнера, проволочным швом способствовали разработке новых классификаций повреждений лицевой части головы (Янченко О.Е.,1972; Сукачёв В.А. с соавт. В.А., 2000).
Первый «шаг» обследования предусматривает Анализ и систематизация клинических наблюдений отделения для лечения получение данных, позволяющих дать общую характеристику повреждений у пострадавшего (изолированная, сочетанная травма, политравма) и оценить состояние жизненно важных систем его организма (центральной нервной, сердечнососудистой, дыхательной системы). У пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, политравмой при формулировке диагноза первым указывается то повреждение, которое определяет тяжесть состояния, прогноз, место и характер лечения.
Второй «шаг» обследования предусматривает получение данных о характере и локализации повреждений лицевого отдела головы: - наличие перелома костей верхнего, среднего, нижнего отделов лицевого скелета; - наличие повреждения мягких тканей в виде ушиба, ссадины, раны и их локализация (рис. 3).
Третий «шаг» обследования предусматривает получение данных о переломе одной конкретной либо переломе нескольких костей, участвующих в формировании различных областей верхней, средней, нижней зоны лицевого отдела черепа. Он включает также сведения о характере перелома: без смещения отломков; линейный перелом со смещением отломков; оскольчатый перелом; перелом с дефектом (отсутствием всей или части кости).
Четвертый «шаг» обследования предусматривает получение данных о поражении, степени нарушения формы и функции таких органов, отдельных анатомо-функциональных образований лицевого отдела головы как: глаз, наружный нос, веки и слёзные железы, височно-нижнечелюстной сустав, рот, лицевой нерв, околоушная слюнная железа, жевательно-речевой аппарат.
Предложенный алгоритм «пошагового» обследования был использован нами в качестве основы при систематизации неогнестрельных механических изолированных и сочетанных повреждений средней зоны лицевого отдела головы, а также при формулировке развёрнутого диагноза у этой категории пострадавших (табл. 4).
Диагноз включает также сведения о том, какая сторона лицевого отдела головы повреждена или имеет место двустороннее повреждение. Для удобства регистрации этих сведений в разработанную нами карту алгоритма «пошагового» обследования (диагностики) и систематизации неогнестрельных повреждений лицевого отдела головы, в левую её часть, включена таблица, содержащая три столбца, обозначенных латинскими буквами S — справа, L — слева, S+L — справа и слева (с двух сторон).
Для регистрации данных о степени нарушения функции органов и анатомо-функциональных образований лицевого отдела головы в соответствующий блок карты включены таблицы, состоящие из двух столбцов. В первом столбце обозначают номером поражённый орган, анатомическое образование; во втором - степень нарушения функции, оцениваемая по четырёхбалльной шкале: 1 балл — без нарушения функции; 2 балла — компенсируемое нарушение функции; 3 балла - не компенсируемое нарушение функции; 4 балла — полное выключение функции
В качестве примера использования предлагаемого алгоритма «пошагового» обследования (диагностики) и систематизации повреждений средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме может служить следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение 1 Больной 56 лет получил бытовую механическую травму головы. На основании данных клинико-рентгенологического исследования (рис. 5) в соответствии с предлагаемым алгоритмом «пошагового» обследования ему был сформулирован диагноз следующим образом.
Лечение пострадавших с повреждениями средней зоны лицевого отдела головы при сочетанной и множественной травме
При поступлении пострадавшего с черепно-мозговой травмой в приёмный покой Александровской больницы его осматривает дежурный хирург и нейрохирург, в задачу которых входит оценка общего состояния, выявление состояний, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего и требующих срочного оказания помощи (асфиксия, артериальное кровотечение), выявление повреждений других частей тела и лицевого отдела головы. С учётом состояния больного, локализацией повреждения они привлекают к обследованию и оказанию специализированной медицинской помощи специалистов соответствующего профиля: реаниматолога, травматолога, челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога. При асфиксии накладывается трахеостома. Окончательная остановка кровотечения осуществляется одновременно с проведением противошоковых мероприятий.
До выведения пострадавшего из шока, стабилизации показателей гемодинамики он находится в реанимационной палате. Место дальнейшего пребывания больного определяется локализацией наиболее тяжёлого повреждения.
При черепно-лицевой травме (перелом свода черепа, перелом основания черепа; множественные переломы черепа и лицевых костей; перелом других лицевых костей и костей черепа; сотрясение головного мозга; травматический отек головного мозга; диффузная травма головного мозга; очаговая травма головного мозга; эпидуральное кровоизлияние; травматическое субдуральное кровоизлияние; травматическое субарахноидальное кровоизлияние) срок проведения первичной хирургической обработке ран лица, репозиции и фиксации отломков лицевых костей, иммобилизации нижней челюсти согласуются с нейрохирургом.
Если первичная хирургическая обработка ран лица у пострадавших с сочетанным повреждением мозгового и лицевого черепа осуществляется в ранние сроки после травмы (до 24 часов), то на верхнюю и нижнюю челюсть накладываются назубные стальные ленточные шины Васильева. Из-за опасности аспирации рвотных масс, слюны, крови; нарушения носового дыхания иммобилизация нижней челюсти с помощью эластичной тяги не осуществляли. До исчезновения жалоб больного на тошноту ограничивались наложением подбродочно-теменной повязки, ограничивающей подвижность нижней челюсти. После исчезновения жалоб на тошноту и восстановления носового дыхания накладывали эластичную межчелюстную тягу, с помощью которой фиксировали нижнюю челюсть в положении центральной окклюзии - привычном для больного соотношении зубных рядов. В сочетании с подбородочно-теменной повязкой той или иной конструкции это 1 обеспечивало иммобилизацию повреждённой верхней челюсти в положении, оптимальном для восстановления жевательной функции после консолидации отломков, уменьшало вероятность развития инфекционно-воспалительного процесса в области перелома основания черепа, возникновения такого осложнения как базальный менингит. Для профилактики таких осложнений пациенту проводили антибактериальную терапии - парэнтеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, один или оба из которых обладали способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Большое внимание уделяли гигиене полости рта - механическому удалению остатков пищи, слизи из полости рта путём ирригации её раствором антисептика (фурацилина, хлоргексидина), настоем трав. Больной получал механически обработанную пищу - челюстной стол.
Одновременно больному проводилось лечение, назначаемое нейрохирургом, по нормализации функции центральной нервной системы: дегидратационная, антиоксидантная терапия, анксиолитики (транквилиза 54 торы), ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства.
При наличии смещения отломков нижней и верхней челюсти, лицевых костей, участвующих в формировании глазницы, срок оперативного вмешательства согласовывали с нейрохирургом (невропатологом).
Если у пострадавшего имелся перелом свода черепа со смещением отломков, требовавший ревизии, операцию по репозиции отломков, замещению дефекта свода черепа, дна глазницы тем или иным материалом (титановая сетка, декальцинированный аллогенный костный трансплантат, имплантат из пористого политетрафторэтилена) проводили совместно с нейрохирургом.
Обезболивание при операции - эндотрахеальный наркоз. Для ревизии перелома в области дна глазницы, репозиции и остеосинтеза, пластического замещения дефекта дна глазницы использовали наружный доступ с разрезом кожи по краю нижнего века и отслойкой кожного лоскута от хряща нижнего века до нижнего края глазницы, а затем от передней поверхности верхней челюсти и скуловой кости. Остеосинтез осуществляли с помощью титановых пластинок на винтах. У больных, явившихся объектом нашего исследования, дефект дна глазницы возмещали синтетическим пористыми имплантатами из пористого политетрафторэтилена (фирмы «Экофлон», Санкт-Петербург). После отслойки содержимого глазницы (глаз, окружающая его клетчатка, глазодвигательные мышцы) от дна глазницы экспонировали дефект. Из пластины политетрафторэтилена толщиной 1 мм ножницами вырезали фрагмент по форме дефекта дна глазницы, перекрывающий его края на 0,4 -0,6 см. Сформированный имплантат укладывали на края дефекта дна глазницы без дополнительной фиксации. Края операционной раны сближали швами.
При локализации перелома в области скулолобного соединения со смещением отломков репозицию отломков и остеосинтез осуществляли через дополнительный доступ с разрезом кожи вдоль наружного края глазницы. Репозицию скуловой кости производили крючком А.А.Лимберга. Иллюстрацией к сказанному может служить следующее клиническое наблюдение.
