Содержание к диссертации
Введение 7
Глава 1. Обзор литературы. Современные научно-практические сведения о стоматологическом лечении больных сахарным диабетом. (Обзор литературы) 1.1. Сахарный диабет как актуальная медико-социальная проблема в стоматологии
1.2 Общие изменения происходящие в организме у больных сахарным диабетом
»
1.3. Изменения иммунного статуса при сахарном диабете
Изменения стоматологического статуса при сахарном диабете
Стоматологическая помощь больным сахарным диабетом 30
Дентальная имплантация у больных сахарным диабетом 3 5
Глава 2. Материалы и методы исследования патологии
зубочелюстной системы у больных сахарным диабетом
Общая характеристика клинического материала 39
Ультразвуковая допплерография микроциркуляции протезного ложа у больных сахарным диабетом
Исследование лимфоцитов периферической крови 46
.Выделение лимфоцитов 46
Биолюминесцентное определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ
Цитоморфоденситометрические методы определения активности ферментов в лейкоцитах крови
Статистические методы исследования 53
Методика гистологического исследования 54
2.4. Специальные клинические исследования 55
2.4.1. Проба Шиллера-Писарева 55
2.4.2 Изучение количества десневой жидкости 55
2.4.3 Индексная система оценки тканей пародонта
2.5. Методы рентгенологических исследований
2.5.2 Методика рентгенденситометрического исследования
2.6. Метод оценки состояния пародонта опорных зубов
(периотестметрия)
2.7 Методика изучения совместного гистерезисного
поведения материала протеза и костных тканей, основанная на
конечно-элементной теории
Результаты собственных исследований
Глава 3. Анализ существующей системы оказания
ортопедической стоматологической помощи больным
сахарным диабетом
3.1. Анализ медицинских карт больных сахарным диабетом,
обратившихся в стоматологические учреждения г. Красноярска
3.2 Нуждаемость в ортопедической стоматологической
помощи больных сахарным диабетом
Глава 4. Конструкциизубных протезов из сверхэластичного
сплава никелида титана с эффектом памяти формы для
замещения дефектов зубных рядов у больных сахарным
диабетом
Обоснование выбора сверхэластичного сплава на основе никелида титана для изготовления различных конструкций зубных протезов
Бюгельные протезы из сверхэластичного сплава на основе никелида титана
Седловидные конструкции
Минимальноинвазивные конструкции
Телескопическая коронка
Различие в планировании бюгельных протезов на
кламмерной фиксации из КХС и сверхэластичного сплава с
А. 94
памятью формы на основе никелида титана «титанид»
4.7 Контроль качества отливаемых зубных конструкций 102
Глава 5. Результаты исследований совместного
гистерезисного поведения материала протеза и костных тканей .. п .
в эксперименте
5.1 Результаты исследования совместного напряженно-
деформированого поведения бюгельных протезов из
сверхэластичного сплава на основе никелида титана, кобальто- 104
хромового сплава и костной ткани
Глава 6. Результаты лабораторных исследований 112
Глава 6.1. Особенности метаболизма лимфоцитов крови у больных с пародонтитом на фоне сахарного диабета
6.1.2. Изменение состояния метаболического статуса
лимфоцитов у больных диабетом с пародонтитом на фоне .
лечения полиоксидонием
6.2. Результаты допплерографического исследования
микроциркуляции протезного ложа у больных сахарным
диабетом
Исследование микроциркуляции протезного ложа под бюгельными протезами на кламмерной фиксации
Исследование микроциркуляции протезного ложа под бюгельными протезами на замковой фиксации
Исследование микроциркуляции протезного ложа под седловидными протезами
6.2.4. Исследование микроциркуляции пародонта опорных
зубов для минимально инвазивных конструкций C.B.W.
6.3 Результаты морфологических исследований 147
6.3.1 Сравнительный анализ влияния бюгельных протезов из
(TiNiMo) и KXC на слизистую оболочку полости рта в зонах
давления
6.4 Результаты клинических и специальных методов
исследования
6.4.1 Результаты изучения десневой жидкости 152
6.4.2. Результаты изучения степени воспаления слизистой
оболочки при различных конструкциях зубных протезов
6.5. Клинико-рентгено логическая характеристика изменений в
тканях пародонта у больных сахарным диабетом
Рентгеносемиотика заболеваний зубов и пародонта у больных сахарным диабетом
Исследование подвижности опорных зубов. Рентгеноморфометрия. 6.5.3 Исследование минеральной плотности костной ткани J70
6.6. Результаты периотестметрии опорных зубов в зависимости
от конструкционного материала и типа конструкции у больных
сахарным диабетом 176
Глава 7. Изучение возможностей применения дентальной
имплантации у больных сахарным диабетом при
благоприятных и неблагоприятных анатомо-топографических
188 условиях
7.1 Общая характеристика материала 188
Дентальная имплантация при благоприятных анатомо- 190 топографических условиях
Дентальная имплантация при неблагоприятных анатомо-
л 195
топографических условиях
Обсуждение результатов исследования 200
Выводы 214
Практические рекомендации 216
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 218
Список сокращений
КХС -кобальто-хромовый сплав
НХС - никель - хромовый сплав
СД - сахарный диабет
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ФМН - флавинмононуклеотид
СДГ - Сукцинатдегидрогеназа
ГФДГ - глицерофосфатдегидрогеназа
Г6ФДГ- глюкозобфосфатдегидрогеназа
ГЗФДГ- глюкозоЗфосфатдегидрогеназа
ЛДГ- лактатдегирогеназа
МДГ- малатдегирогеназа
НАДФМДГ- никотинамиддинуклеотидфосфатмалатдегирогеназа
НАДФГДГ-никотинамиддинуклеотидфосфатглутаматдегирогеназа
НАДІЩДГ- никотинамидлинуклеотидизоцитратдегирогеназа
Обр.ЛДГ- обратная реакция лактатдегирогеназа
Обр .МДГ- обратная реакция малатдегирогеназа
ГР- глутатионредуктаза
Обр.НАДФГДГ- обратная реакция
никотинамиддинуклеотидфосфатглутаматдегирогеназа
Обр. НАДГДГ- обратная реакция
никотинамиддинуклеотидглутаматдегирогеназа
РМА - папиллярно-маргинальный-альвеолярный индекс
ДЖ- десневая жидкость
ОПТ - ортопантомограмма
МАИ- механически активный имплатат
Введение к работе
Актуальность проблемы. Современная стоматология переживает активное развитие, не отстает в этом и такой огромный и сложный раздел как ортопедическая стоматология. Высокие темпы развития обусловлены тесным взаимодействием разных отраслей экономики и науки, что привело к появлению новых методов, материалов в конструировании зубных протезов для замещения дефектов зубного ряда. Очевидно, что создание неприменение биомеханически совместимых с живыми тканями организма зубных протезов, в особенности у пациентов с ослабленным пародонтом, к которым относятся больные сахарным диабетом, выбор конструкции зубного протеза в зависимости от конкретной клинической ситуации является актуальной проблемой.
'В этой связи проявление свойств сверхэластичности и эффекта памяти формы послужило основанием для внедрения, в практику протезирования дефектов зубного ряда, сверхэластичного сплава на основе никелида титана [38, "3% 42, Ъ0(, ЬЦ, 147, 170]. Данный сплав разработан группой физиков под руководством профессора Гюнтера В.Э., обладает уникальными свойствами такими как эффект памяти формы и сверхэластичность, что очень важно для того, чтобы конструкция зубного протеза, изготовленная из такого материала, функционировала в «содружестве» с опорными тканями протезного ложа.
В последние годы литературе появились значимые исследования, посвященные сверхэластичному сплаву на основе никелида титана в различных областях стоматологии: имлантологии [41, 56, 97, 98, 125], ортодонтии [4<2, 167, 175], челюстно-лицевой хирургии [39,. 132, 158,], ортопедической стоматологии [40, 87, 93,V9^C 106, 185]. В основном они касаются биомеханического обоснования применения сверхэластичного сплава на основе никелида титана, а так же сравнительного анализа традиционного материала и сверхэластичного никелида титана для изготовления различных конструкций зубных протезов [156, 173].
Сахарный диабет — болезнь, имеющая медико-социальное значение.
Большая распространенность (по данным ВОЗ около 100' млн. больных в
мире), тяжелые осложнения, такие как поражение внутренних органов,
' сосудистой, нервной, эндокринной систем, вызывают интерес
исследователей к данному заболеванию.
При сахарном диабете высокая частота поражений органов полости рта (до 90%) обусловлена поражением микрососудистой системы, резорбцией костной ткани, снижением местных иммунных реакций и, как следствие, тканей пародонта. Это приводит к снижению выносливости пародонта и порой обычная жевательная нагрузка становится для опорных зубов травматичной [10,12,48,53,128].
Одним из путей повышения качества протезирования больных сахарным диабетом является серьезное и детальное изучение реакции тканей протезного ложа на материалы и виды конструкций зубных протезов из сверхэластичных материалов с памятью формы.
Анализ изученной литературы показал, что нет желаемого и систематизированного обоснования по поводу протезирования, выбора конструкции зубного протеза у больных сахарным диабетом и работы, в основном, носят разрозненный характер. Клинические исследования, посвященные применению сверхэластичного сплава на основе никелида титана, являются единичными и не раскрывают показаний к применению той или иной конструкции зубного протеза в* конкретной клинической ситуации, а так же недостаточно глубоко и полно показывают влияние протезов на ткани пародонта, особенно в отдаленные сроки. Клинические наблюдения являются краткосрочными, недостаточно' объемными и поэтому не дают полной ясности в применении сверхэластичных сплавов с памятью формы для протезирования дефектов зубных рядов у больных сахарным диабетом. Сведения при неблагоприятных анатомо-топографических условиях, где требуются применение костно-пластических операций в сочетании с имплантацией, в научной литературе незначительные. Также
мало отражены вопросы рентгенологических изменений костной ткани на влияние различных типов зубных протезов у больных диабетом, анализа плотности костной ткани и состояния пародонта опорных зубов, состояния кости в удаленных участках. Мало освещены вопросы иеинвазивной диагностики в стоматологии, в частности с помощью УЗИ.
Требуют глубокого изучения природа возникновения пародонтитов у больных сахарным диабетом с точки зрения иммунной системы, рассматриваемых в стоматологической плоскости.
В последние годы накапливается все больше сведений о ключевой роли иммунной системы в развитии многих патологических процессов, в том числе и пародонтита. Пародонтит часто сочетается с заболеваниями аутоиммунной природы, при которых доказано наличие аутоантител (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, диффузный токсический зоб, пернициозная анемия, Аддисонова болезнь и др.), что свидетельствует о снижении иммунитета у этих больных.
Бесспорно представляет интерес изучение стоматологического статуса,
этиологии и патогенеза пародонтита у больных сахарным диабетом, так как
многое остается неясным и спорным, в особенности, исследования иммунной
природы их возникновения. В большинстве исследований, рассматриваются
такие вопросы, как неправильное протезирование зубов или постановка
пломб, а также общее нарушение обмена веществ, на фоне которого и
происходят серьезные нарушения со стороны органов полости рта,
приводящие к пародонтиту. Практически не исследованы
иммунометаболические аспекты пародонтита.
В связи с вышесказанным актуальным является разработка комплексного подхода к стоматологическому протезированию больных сахарным диабетом, опираясь на клинические, лабораторные и специальные методы исследования, применяя современные биологически совместимые материалы.
Цель исследования: Повышение клинической эффективности* протезирования больных сахарным диабетом.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
1. Разработать систему оказания стоматологической помощи больным
сахарным диабетом; алгоритм диагностики* и планирования ортопедического стоматологического лечения, с учетом иммунного и стоматологического статусов на основе применения современных достижений диабетологии и стоматологии.
2. Разработать принципы конструирования зубных протезов с
использованием сплавов с памятью формы.
3. Провести биомеханический анализ конструирования бюгельных
протезові из сплава* «титанид»- методом математического
моделирования конечно-элементного анализа (МКЭ). 4.. Изучить клиническую эффективность применения разработанных конструкций зубных протезов с памятью формы и "алгоритмов ортопедического лечения по ближайшим и отдаленным результатам протезирования с различными дефектами зубных рядов.
Изучить возможности применения дентальной имплантации у больных сахарным диабетом^ при благоприятных и ' неблагоприятных анатомо-топографических условиях.
На основании проведенных исследований разработать.- предложения для внедрения результатов исследования в практическое здравоохранение. ;
Научная новизна: Впервые разработана оптимизированная схема оказания ортопедической стоматологической помощи больным сахарным диабетом. Разработан способ диагностики пародонтита у больных сахарным диабетом. Применен нейросетевой анализ при помощи программы Panalyzer 2002 для изучения информативности НАД и НАДФ-зависимых дегидрогеназ у больных пародонтитом на фоне сахарного диабета. Разработаны и
применены новые конструкции зубных протезов для замещения дефектов зубных рядов у больных сахарным диабетом. Впервые применены минимальноинвазивные мостовидные протезы для замещения дефектов зубных рядов у больных сахарным диабетом из сверхэластичного сплава никелида титана. Впервые применены и изучены показания к применению седловидных конструкций из сверхэластичного никелида титана у больных сахарным диабетом. Впервые в эксперименте проведен биомеханический анализ совместного поведения конструкции зубного протеза из сплавов с памятью формы и костной ткани путем конечно-элементного анализа. Впервые показана возможность костной пластики и дентальной имплантации имплантатами из пористого никелида титана, а так же имплантатов с механически активными элементами из никелида титана у больных сахарным диабетом.
Практическая значимость. Разработан способ ранней диагностики риска возникновения пародонтита по метаболическим показателям лимфоцитов у больных сахарным диабетом. Диагностическая значимость различий активности ряда ферментов подтверждена с помощью нейросетевого анализатора. Разработаны простые и надежные конструкции кламмеров для бюгельных протезов, позволяющие надежно фиксировать протез, не требующих предварительного пришлифовывания и подготовки опорного зуба* и не приводя к расшатыванию, а также потере. Впервые показана возможность применения минимальноинвазивных конструкций протезов из сверхэластичного сплава у больных сахарным диабетом. Определены показания к применению седловидных конструкций у больных сахарным диабетом. Доказана возможность применения для оценки физиологической подвижности опорных зубов прибором PERIOTEST S у пациентов с сахарным диабетом. Своевременное выявление остеопороза с помощью методов рентгеноморфометрии и рентгенденситометрии позволит адекватно подобрать вид конструкции и конструкционный материал. Получены результаты гистологической характеристики слизистой протезного
ложа на воздействие съемных конструкций из сплава КХС и сверхэластичного сплава никелида титана «титанид». Расширены показания для применения метода дентальной имплантации у больных сахарным диабетом. Клинически доказан и обоснован выбор в пользу сверхэластичных материалов на основе никелида титана, стоматологом-ортопедом. Положения, выносимые на защиту.
Способ диагностики пародонтита и планирование стоматологического ортопедического лечения у больных сахарным диабетом.
Принципы конструирования и новые конструкции бюгельных протезов из сверхэластичного сплава «титанид».
На основании биомеханического анализа доказано преимущество сплава «Титанид» перед традиционно применяем КХС.
Съемные конструкции из сплава «Титанид», имплантаты из пористого никелида титана и механически активные имплантаты эффективны для ортопедического стоматологического лечения больных сахарным диабетом.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на:
Международной конференции « Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии» (г. Красноярск, 2000 г.);
Всероссийской конференции «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии» (г. Москва, 2001г.);
X Юбилейной международной конференции « Новые информационные технологии в медицине и экологии» (г. Гурзуф, 2002г.);
- Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью
формы и новые технологии в стоматологии» (г. Красноярск, 2003 г.);
-Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью
формы и новые технологии в медицине» (г. Томск , 2004г);
- Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью
формы и новые технологии в стоматологии» (г. Томск, 2006г.);
Краевой конференции «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ» (г. Красноярск, 2006г.);
Всероссийской; научно-практической конференции «Сибирский
стоматологический форум» и XV Краевой научно-практической
конференции «Актуальные вопросы пародонтологии и эстетической стоматологии» (г. Красноярск, 2007г.);
- Международной конференции «Материалы с памятью формы и новые
технологии в медицине» (г. Томск, 2007г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический.форум» (г. Красноярск, 2008г.);
VIII Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии "Методологические основы преподавания стоматологической имплантологии в системе до- и постдипломного образования» (Казань, 2008 г.);
предметно-проблемной комиссии* по стоматологии Казанского государственного медицинского университета (2008 г.) Публикации по теме диссертации.
Материалы диссертации отражены в 47 опубликованных научных работах, в том числе, 10- статей в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Минобразования Российской Федерации. Получены 3 патента РФ на изобретение.
Внедрение результатов работы. Результаты работы используются в учебном процессе со слушателями курсов повышения квалификации стоматологов-ортопедов, с клиническими ординаторами и интернами, излагаются на практических занятиях со студентами 4-5 курсов по циклу ортопедической стоматологии на стоматологическом факультете КазГМУ и КГМА . Алгоритм стоматологического ортопедического лечения больных
сахарным диабетом внедрен и используется в лечебной деятельности, МУЗ
«Стоматологическая поликлиника» г.Норильска, Управлением
здравоохранения г.Норильска, в Городском диабетологическом центре
Красноярска, в МУЗ «Стоматолгическая поликлиника» №2; МУЗ
«Стоматолгическая поликлиника» №3; МУЗ «Стоматологическая
поликлиника» №5 г. Красноярска; клинике дентальной имплантологии НПФ «МИЦ» г. Томск; клинике Института медицинских проблем Севера СО РАМН г. Красноярск; ООО «Дентал-Комплекс» г. Красноярск.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который содержит 293 источника, в том числе 185 отечественных и 108 иностранных источников. Цифровые данные сведены в 32 таблицы, наглядный материал представлен в 96. рисунках.
Личное участие. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, в организации и проведении различных лабораторных, инструментальных и гистологических исследований. Лично выполнял измерения показателей средней скорости кровотока, индекса периферического сопротивления, пульсационного индекса, минеральной плотности альвеолярных отростков. Исследованы и подробно проанализированы клинико-лабораторные проявления заболеваний тканей пародонта на фоне сахарного диабета в стадии компенсации. Научно обоснован и разработан алгоритм ортопедического стоматологического лечения больных сахарным диабетом с использованием сплавов никелида титана. Разработаны новые конструкции и элементы фиксации съемных бюгельных протезов. Автором планировалось настоящее исследование, формировалась база данных, проводилась статистическая обработка материала и обобщение полученных результатов.
