Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Этиологические факторы развития почечной недостаточности 13
1.2. Лечение пациентов с хронической почечной недостаточностью 16
1.2.1. Виды диализа 16
1.3. Изменения со стороны полости рта у больных с почечной недостаточностью 17
1.3.1. Слюнные железы и секреция слюны 17
1.3.2. Состояние слизистой оболочки полости рта и пародонта у пациентов с хронической почечной недостаточностью 23
1.3.3. Особенности тканей зубов у пациентов с хронической почечной недостаточностью 31
1.3.4. Состояние гигиены полости рта у пациентов с хронической почечной недостаточностью 33
1.4. Объём оказываемой стоматологической помощи пациентам с хронической почечной недостаточностью 34
1.5 Лекарственные свойства корня дягиля лекарственного и пчелиного воска 37
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1. Материалы клинического исследования 43
2.1.1 Методика лечения гемодиализом 43
2.2. Общеклинические методы обследования 44
2.3. Методы стоматологического обследования 45
2.4. Методы исследования ротовой жидкости 46
2.5. Исследование биохимических показателей ротовой жидкости 47
2.6. Методика изготовление жевательного фито - субстрата на основе экстракта корня дягиля и пчелиного воска 53
2.7. Методика оценки субъективных изменений со стороны полости рта. 54
2.8. Статистические методы исследования 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 Результаты клинического обследования детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе 56
3.2 Стоматологический статус у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе 58
3.2.1. Состояние тканей полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе 59
3.2.2.Состояние слизистой оболочки полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе 62
3.2.3.Состояние тканей пародонта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе 63
3.2.4.Гигиеническое состояние полости рта у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе 64
3.2.5.Распространенность и интенсивность кариеса зубов 66
3.3. Особенности свойств ротовой жидкости у детей с у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе 66
3.3.1. Оценка скорости саливации 66
3.3.2. Определение РН ротовой жидкости 68
3.3.3 Определение кинетической вязкости ротовой жидкости 69
3.4. Некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с хронической почечной недостаточностью,до и после гемодиализа 71
3.5. Оценка эффективности применения жевательного фито-субстрата в комплексной профилактике и лечении стоматологических заболеваний у детей с хронической почечной недостаточностью, после гемодиализа 75
3.5.1 Оценка субъективных ощущений в полости рта у детей с тХПН, находящихся на гемодиализе после применения жевательного фито субстрата 75
3.5.2 Определение свойств ротовой жидкости после применения жевательного фито-субстрата 80
3.5.3. Некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе после применения жевательного фито-субстрата 83
Обсуждение результатов 87
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Слюнные железы и секреция слюны
- Лекарственные свойства корня дягиля лекарственного и пчелиного воска
- Некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с хронической почечной недостаточностью,до и после гемодиализа
- Некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе после применения жевательного фито-субстрата
Слюнные железы и секреция слюны
Изучение литературных данных показало, что в отечественной литературе имеется единичные работы, посвященные исследованию состояния слюнных желез у больных с терминальной стадией ХПН [1,2, 27, 28].
S.Hashimoto с соавт. (2003) в своей работе показали, что у больных с тХПН имеет место нарушение водно-электролитного обмена, которое приводит к уменьшению количества выделяемой слюны [90]. С.-Н. Као с соавт. (2000) выявили, что снижение секреторной функции СЖ наблюдается у всех пациентов с тХПН, находящихся на лечении гемодиализом. Состояние СЖ они оценивали с помощью количественной сцинтиграфии с внутривенным введением меченого технеция [ААТе]. Через 15 минут после введения изотопа авторы стимулировали секрецию слюны внесением раствора аскорбиновой кислоты на вкусовые сосочки языка и после чего определяли максимальную скорость секреции слюны. Результаты работы показали, что у пациентов с тХПН имелись значительные нарушения выделительной функции СЖ. Эти же учёные так же высказали предположение, что снижение функции СЖ зависит ещё от того, что пищевод при гастроэзофагальном рефлюксе не очищается от соляной кислоты, что способствует развитию рефлюкс-эзофагита. Пациенты с рефлюкс-эзофагитом имели минимальные показатели накопления слюнными железами [ЛАТе] и низкий максимальный показатель секреции в 4-х больших СЖ [96].
Динамическую сиалосцинтиграфию также провели М. Кауа с соавт. (2002), оценив функцию слюнных желёз у 23-ех пациентов с тХПН, находящихся на ГД. Проводился подсчет времени максимальной (Тмах) и минимальной радиоактивности (Tmin). Полученные результаты показали увеличение Тмах и снижение Tmin при использовании в качестве стимулятора 5% лимонной кислоты. Таким образом, сцинтиграфия СЖ у пациентов с тХПН, находящихся на ГД подтвердила снижение экскреторной функции слюнных желез [97].
М.В. Осокин (2006) установил, что у пациентов с тХПН отмечается поражение больших и малых СЖ, которое, в ряде случаев протекает без выраженных клинических признаков. Автор также показал, что у 7% больных из 55 исследованных пациентов с тХПН диагностирован сиаладеноз, сопровождающийся увеличением СЖ, а 4% пациентов предъявляли жалобы на наличие «тяжести» и незначительную болезненность в области околоушных СЖ. Проведённая автором пальпация СЖ у этих пациентов выявила 3 степени плотности слюнных желёз: плотно-эластической консистенции у 11% пациентов, тестовидной консистенции у 18% и мягкие - у 71%) больных. Количество функционирующих малых СЖ составило 14 ± 1, что было ниже нормы (от 18 до 20). Полученные автором данные указывают на снижение функции малых слюнных желёз у пациентов с тХПН, получающих ГД [28].
В.В. Афанасьев с соавт. (2006) высказал предположение, что слюнные железы включаются в компенсаторные механизмы и активно участвуют в процессе поддержания нарушенного гомеостаза у пациентов с тХПН. Это позволило ему сделать вывод, что слюнные железы частично берут на себя утраченную почками функцию [1, 3]. Ряд авторов подчеркивают, что у пациентов, получающих ГД, объективно существует уменьшение объема выделяемой слюны [27, 28, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 71, 84, 96, 125, 152, 174]. Большинство исследователей, изучая состояние тканей полости рта у пациентов, получающих ГД, отмечает их жалобы на сухость во рту, либо на постоянную жажду [47, 49, 50, 69, 84, 96, 99, 107, 157]. Причинами для развития гипосаливации являются ограничение употребления жидкости, побочные эффекты лекарственной терапии, дыхание через рот [3]. Действительно, поскольку у большинства пациентов, получающих ГД, водовыделительная функция почек отсутствует, то количество употребляемой ими жидкости строго ограничено, и должно составлять около 500-700 мл в день. Одной из причин гипосаливации является уменьшение приема жидкости в междиализный период, поэтому применение стимуляторов слюноотделения может способствовать увеличению количества выделяемой слюны. В то же время основным компонентом слюны является вода, и, соответственно, сниженный водный гомеостаз приводит к дисфункции слюнных желез. Как утверждают T.D. Rees и R.A. Levine (1995), что не исследовалась взаимосвязь между дегидратацией организма и дисфункцией СЖ. Авторы также подчеркнули, что слюна необходима для поддержания гомеостаза в полости рта у больных с тХПН, а дегидратация организма приводит к снижению объема секреции околоушных СЖ [158]. В обсервационном плацебо-контролируемом исследовании J.M. Sung с соавт. (2005), в котором участвовало 217 больных с тХПН, получающих ГД, было показано, что прием пациентами 5 мг пилокарпина в течение 3 месяцев позволил увеличить количество выделяемой слюны, уменьшить жажду и значимо сократить объем употребляемой жидкости в междиализный период [174]. Аналогичные эффекты получили СР. Bots с соавт. (2005), применяя в своем исследовании, охватившем 137 пациентов на ГД, ментоловую жевательную резинку без сахара и синтетический аналог слюны «Xialine». В весьма представительном исследовании, проведенном S. Giovanetti с соавт. (1994) на 247 гемо диализных пациентах, сообщается, что 44% постоянно испытывали тяжелую жажду, которая не давала им спокойно засыпать или работать, а 21 % сообщали, что часто испытывают жажду [47].
Результаты исследований ряда авторов убедительно продемонстрировали, что чем больше выражена гипосаливация у пациентов на ГД, тем больше жидкости в междиализный период они употребляют. Это влечет за собой выраженную объемную перегрузку, усугубление артериальной гипертензии и еще более ухудшает состояние сердечнососудистой системы пациентов, представляя реальную угрозу для их жизни [47,66, 174].
H.-S. Kho с соавт. (1999) установили, что скорость образования нестимулированной смешанной слюны у больных с тХПН в междиализный период составила 0,3 мл/мин, в то время как, в норме этот показатель был равен 0,45 мл/мин [99]. G.Gavalda с соавт. (1999) показали, что у больных с тХПН скорость стимулироданного слюноотделения была 0,70 мл/мин и не стимулированного 0,26 мл/мин [84].
В 2003 году М. Postorino и соавт. показали, что у пациентов, находящихся на гемодиализе секреция слюнных и слёзных желёз была значительно снижена. При патоморфологическом исследовании слюнных и слёзных желёз было выявлено, что их изменения проявлялись в виде атрофии и фиброза. Ксерофтальмия зачастую была асимптоматична, но иногда сопровождалась повреждением роговицы. Авторы постулировали, что проявления ксерофтальмии и ксеростомии не корелировали с нарушением вегетативной нервной системы и с инфицированием вирусом гепатита С, но являлось частым симптомом у пациентов, длительно находящихся на гемодиализе [152].
G.Bayraktar с соавт. (2002) тоже подтвердили, что у пациентов, находящихся на лечении ГД имеется гипосаливация. Они проводили свои исследования до процедуры ГД, а стимуляцию слюноотделения у пациентов с тХПН вызывали путём жеванием кусочком парафина стандартного веса или же выкуриванием одной сигареты. Было выявлено, что объём стимулированной слюны в среднем составил 0,75+0,5 мл/мин по сравнению с 1,5+05 мл/мин. у здоровых людей. Курение оказывало позитивный эффект на объём стимулированной слюны во всех группах. Исследователи отмечали, что уровень отделяемой слюны у пациентов находящихся ГД был значительно ниже, а длительность терапии ГД, по их мнению, не влияла на изменение скорости секреции, но курение усиливало секрецию слюны [45].
Р.С. Fox (1987) сконцентрировал свои исследования на препаратах, стимулирующих секреторную активность малых и больших СЖ. В эксперименте были использованы 3 препарата: бромгексин, унитол-тритион и пилокарпин. В своей работе автор установил, что на фоне приёма данных препаратов возникает ещё большая гипофункция СЖ, которая, по его мнению, возникла как побочный эффект на действие препаратов. Автор пришёл к выводу, что на сегодняшний день фармакологические способы лечения дисфункции СЖ не являются панацеей от ксеростомии [77].
Особого внимания заслуживают исследования состава и свойств смешанной слюны у больных с тХПН. Так S.R. Epstein с соавт. (1980) провели биохимические исследования на предмет содержания мочевины в смешанной слюну пациентов, находящихся на ГД. Авторы сравнили полученные данные с показателями у здоровых людей и пришли к выводу, что содержание мочевины в слюне пациентов с тХПН, находящихся на лечении ГД, достоверно увеличено [71]. Такие же данные получил в своих исследованиях и М.В. Осокин (2006) [28]. S. Peterson с соавт. (1985) отметили, что высокая концентрация мочевины в слюне у пациентов с тХПН корелировала с увеличением мочевины в плазме больных, и это содержание было выше, чем у пациентов после трансплантации почек. При этом значение рН зубного налета у пациентов с тХПН находилось в прямой зависимости от концентрации мочевины в слюне, и было более значительным, нежели в группе пациентов контроля или после трансплантации почки [147].
Лекарственные свойства корня дягиля лекарственного и пчелиного воска
Как известно, несмотря на проводимую заместительную почечную терапию, у пациентов с тХПН не удается полностью нормализовать деятельность слюнных желез и восстановить стоматологический статус до нормального состояние.
Для этой группы пациентов необходима специальная лечебная программа, включающая мероприятия по улучшению функции слюнных желез, нормализации кислотно-основного равновесия в полости рта, лечению кариозных зубов, устранению воспалительно-дистрофических изменений в пародонте (М.В.Осокин, 2006).
Разработка дополнительных лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с т ХПН в основном направлена на борьбу с ксеростомией слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, гиперестезией зубов, коррекцией микроэлементного состава и кислотно-щелочного состояния ротовой жидкости, улучшению гигиены полости рта [26, 27, 37]. Известно, что гемодиализ не только повышает скорость слюноотделения , но и улучшает состав слюны. Однако, в силу ряда причин, в первую очередь экономических, невозможно обеспечить всем больным ежедневный гемодиализ. Необходим более простой и менее дешевый метод, способный улучшить состояние полости рта и работу слюнных желез у пациентов с терминальной стадией ХПН [2,3,5]. К сожалению, арсенал средств, снижающих жажду и усиливающих выделению слюны на отечественном рынке весьма велик. Кроме того, состав этих препаратов не всегда позволяет рекомендовать их применению у данных пациентов [2,7].
Безусловно, были предприняты ряд попыток в этом направлении. Рекомендовалось использовать более низкое содержание натрия в диализирующем растворе во время проведения гемодиализа [66], использовать синтетические заменители слюны [47], применять настойку пилокарпина, стимулирующего слюноотделение [174].
К сожалению, арсенал средств, смягчающих жажду и усиливающих выделение слюны, имеющихся на отечественном рынке весьма невелик (Д.Ю.Орехов, 2009).
Оптимальным для этой группы пациентов представляется применение «Oral Balance Gel», который выпускается в виде геля и жидкости и не содержит спирта и фтора, но форма геля в Россию не поставляется. Следует отметить, что стоимость этих препаратов достаточно высока и рекомендовать их к применению пациентам, получающих гемодиализ, в основной массе имеющим инвалидность 1 группы и низкий уровень материального достатка, не всегда представляется возможным (Д.Ю. Орехов, 2009).
Перспективными представляются рекомендации по использованию жевательной резинки, уменьшающей ощущение сухости во рту и чувство жажды.
В литературе имеются единичные работы о применении жевательной резинки у данных пациентов, отсутствуют данные об использовании жевательной резинки у детей с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии [2].
В народной медицине для лечения ксеростомии предлагают использовать дягиль лекарственный. А именно жевать кусочек корня дягиля. Корни дягиля лекарственного(АгсЬапе1ісаоґГісіпа1ізНоггіті) ГОСТ №21569-76 содержат 0,35- 1,9% эфирного масла, 80-90% которого представлено монотерпеновыми соединениями. 13-28% терпеновой фракции представлено (3-фелланреном, 2-14%- а-фелландреном и 14-31%- а-пиненом. Всего в эфирном масле корней дягиля идентифицировано 118 компонентов В эфирном масле обнаружены макроциклические лактоны, обуславливающие специфический аромат растения -0,58-0,81% тридеканолида,0,87% пентадеканолида (тибетолида). Эфирное масло представителей дягиля лекарственного содержит также полиацетиленовые соединения - фалькаринол, фалькариндиол, обладающие высокой антибиотической, противоопухолевой, противовоспалительной, антиагрегатной и антитуберкулезной активностью.
Из эфирного масла корней (ArchangelicaofficinalisHoffm) , выделены производные фталевой кислоты - лигустилид, 6,7-эпоксилигустилид, ангелицид, бу-тилфталид.
Бициклические терпеновые спирты представлены в корнях и плодах ArchangelicaofficinalisHoffm борнеолом, цинеолом, пиненом, оказывающим противоаритмическое, болеутоляющее, противовоспалительное, жаропонижающее, отхаркивающее, дезинфицирующее, болеутоляющее, антисептическое действие. Карвеол, содержащийся в эфирном масле всех частей растения ArchangelicaofficinalisHoffm, стимулирует нервную систему. Бициклические секвестрпеноиды (а-,(3-пинены) обладают местно-раздражающей, антисептической, отхаркивающей и диуретической биологической активностью.
Содержание макро- и микроэлементов варьируется от места произрастания, растения этого рода являются концентраторами железа. Следует отметить так же способность дягиля накапливать легко доступный кобальт в виде кобаламиновых пигментов, в частности витамина В12. Благодаря наличию этих элементов - является эффективным противоанемическим средством [Han et al., 2001].
Корни дягиля лекарственного содержат так же воск, крахмал, сахар, гидроксипентадекановую и метилмасляную кислоты, дубильные вещества. Содержание смолы составляет 6%.
Таким образом, дягиль лекарственный обладает широким спектром фармакологической активности и представляет интерес как сырье для приготовления лекарственных препаратов.
Пчелиный воск ГОСТ 21179-2000 - твердое зернистое вещество, выделяемое восковыми железами молодых пчел при употреблении ими меда или пыльцы. Натуральный пчелиный воск белого или желтого с буроватым оттенком цвета. Воск имеет медово-прополисный или медовый запах. Состав воска сложен. В нем более 300 различных соединений (сложные эфиры, свободные жирные кислоты, углеводороды, вода, ароматические, красящие вещества).
Соединения, содержащиеся в пчелином воске: Витамины: Провитамин А (каротиноиды), витамин В-1 (тиамин), витамин В-2 (рибофлавин), витамин В-3 (никотиновая кислота), витамин В-5 (пантотентовая кислота), витамин В-6 (пиридоксин), витамин В- 7, витамин В-8, витамин В-9, витамин В-12 (цианокобаламин), витамин С (аскорбиновая кислота), витамин D, витамин Е, витамин Н (биотин), витамин К, холин, инозитол, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, рутин, витамин Р (амид никотиновой-кислоты).
Минералы: Кальций, фосфор, железо, медь, калий, магний, марганец, кремнезем, сера, натрий, титан, цинк, йод, хлор, бор, молибден.
Ферменты и Коферменты: диастаза, фосфатаза, амилаза, каталаза, сахараза, диафораза, пектаза, козимаза, цитохромная система, лактатдегидрогеназа, сукцинатдегидрогеназа. Жиры и масла: Жирные кислоты, гексадеканол, Альфа аминомасляная кислота.
Жирные кислоты: Капроновая (С-6), Каприловая (С-8), Каприновая (С-10), Лауриновая (С-12), миристиновая (С-14), пальмитиновая (С-16), пальмитолеиновой (С-15), Ункова, стеариновая (С-18), олеиновая (С-18), линолевая (С-18), Арахиновая (С-20), Бенемик (С-22), линолевая (С-18), эйкозановая (С-20), Эруковая (С-22)
Белки, глобулины, пептоны и аминокислоты: Триптофан, лейцин, лизин, изолейцин, метионин, цистин, треонин, аргинин, фенилаланин, гистидин, валин, глутаминовая кислота, тирозин, глицин, серии, пролин, аланин, аспарагиновая кислота, гидроксипролин, масляная кислота.
Углеводы: Гумми, пентозаны, целлюлоза, Sooronine, крахмал, сахароза, левулеза, фруктоза, виноградный сахар, редуцирующие сахара.
Питательные микроэлементы: Нуклеозиды, ауксиы, бразины, гиббереллины, кинины, вернин, гуанин, ксантин, Гипоксантин, кроцетин, зеаксантин, ликопен, гексадеканол, Альфа-амино-масляная кислота, моноглицериды.
Некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с хронической почечной недостаточностью,до и после гемодиализа
В ротовой жидкости у детей с ХПН, находящихся на гемодиализе, в ротовой жидкости в междиализный период содержание кальция, магния, фосфора, и ТБК-реагирующих продуктов (ТБК-рп) было повышено, а общего белка - снижено. В контрольной группе в ротовой жидкости; Са -2,18 ± 0,08 ммоль/л; Mg-1,15 ± 0,06 ммоль/л; Р -4,18 ± 0,3 ммоль/л. Белок составил 1,75± 0,11 г/л; ТБК-рп-0,18 ± 0,01 мкмоль/л (Таблица 14).
Кальций в ротовой жидкости до гемодиализа составил 2,67±0,12ммоль/л; после гемодиализа- 1,75±0,03ммоль/л (р 0,05); контрольная группа 2,18±0,08ммоль/л (р 0,05) (рис 10).
Кальций в ротовой жидкости до гемодиализа составил 2,67±0,12ммоль/л; после гемодиализа- 1,75±0,03ммоль/л (р 0,05); в контрольной группе-2,18±0,08ммоль/л (р 0,05).(рис 10). Магний до гемодиализа составил 1,88±0,05ммоль/л; после гемодиализа 1,09±0,05ммоль/л (р 0,05);в контрольной группе -1,15±0,06ммоль/л (р 0,05) (рисії).
Фосфор в ротовой жидкости до гемодиализа составил 5,4±0,27ммоль/л (р 0,05) к группе после гемодиализа; после гемодиализа -2,56±0,21ммоль/л; в контрольной группе- 4,18±0,3ммоль/л (р 0,05) (рис 12).
Белок в ротовой жидкости до гемодиализа составил 1,2 ±0,04г/л (р 0,05) к группе после гемодиализа; после гемодиализа- 0,7±0,07 г/л; контрольная группа -1,75±0,11 г/л (р 0,05) к группе до гемодиализа (рис 13).
ТБК активные продукты в ротовой жидкости до гемодиализа составили 0,5±0,05мкмоль/л (р 0,05) к группе после гемодиализа; после гемодиализа-0,23±0,03мкмоль/л; контрольная группа- 0,18±0,11мкмоль/л (р 0,05) (рис 14).
Некоторые биохимические показатели ротовой жидкости у детей с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе после применения жевательного фито-субстрата
После процедуры гемодиализа было предложено жевать в течение 10-15 минут, затем сплюнуть оставшийся фито-субстрат и ополоснуть рот чистой водой. Дальше производился забор ротовой жидкости для оценки скорости саливации, кинетической вязкости, РН и некоторых биохимических показателей: кальций, магний, фосфор, общий белок и Тбк-активные продукты обмена. По изучаемым показателям отмечено их увеличение по всем показателям относительно показателей после гемодиализа. (Таблица 20).
Кальций в ротовой жидкости после гемодиализа с применением в полости рта жевательного фито-субстрата составил- 2,33±0,08ммоль/л (р 0,05) к группе после гемодиализа (рис. 23); Магний после гемодиализа с применением в полости рта жевательного фито-субстрата составил- 1,4±0,04ммоль/л (р 0,05) к группе после гемодиализа (рис. 24).
Фосфор в ротовой жидкости составил после гемодиализа с применением в полости рта жевательного фито-субстрата составил-5,68±0,11ммоль/л (р 0,05) (рис. 25);
Белок в ротовой жидкости после гемодиализа с применением в полости рта жевательного фито - субстрата с дягилем составил -1,17±0,22г/л (р 0,05) (рис. 26);
ТБК активные продукты в ротовой жидкости после гемодиализа с применением в полости рта жевательного фито - субстрата составили -0,37±0,01мкмоль/л (р 0,05) (рис. 27); находящихся на гемодиализе после применения жевательного фито-субстрата.
