Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 12
1.1 Этиология, патогенез и эпидемиология саркоидоза 12
1.2 Классификация саркоидоза 19
1.3 Поражение различных органов при саркоидозе .22
1.4 Поражение слюнных желез при саркоидозе 38
1.5 Диагностика и гистологическая верификация саркоидоза 41
Глава 2. Материалы и методы 47
2.1 Материалы клинического исследования .47
2.1.1 Материалы морфологического исследования .50
2.2 Методы исследования .51
2.2.1 Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования 51
2.2.2 Морфологические методы исследования 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 60
3.1Клинико-морфологическая характеристика пациентов группы 1 60
3.2 Клинико-морфологическая характеристика пациентов группы 2 83
Глава 4. Обсуждение 100
Глава 5. Заключение 114
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список сокращений 118
Список литературы
- Классификация саркоидоза
- Диагностика и гистологическая верификация саркоидоза
- Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
- Клинико-морфологическая характеристика пациентов группы
Классификация саркоидоза
Несмотря на значительный прогресс в медицинской науке, связанный с появлением и внедрением в клиническую практику молекулярно генетических методов исследования, саркоидоз, как и 140 лет назад, продолжает оставаться заболеванием с неясной этиологией (ATS-ERS-WASOG, 1999; Baughman R P, 2005; Sharma O P, 2005).
Большинство специалистов придерживается теории полиэтиологичности саркоидоза, так как ни одна из гипотез не имеет на сегодняшний день общего признания. Саркоидоз рассматривается как результат воздействия повреждающего агента (или агентов) на макроорганизм, имеющий определенную генетическую предрасположенность (Newman L S, 2005; Wu J J, 2004).
На протяжении более чем 100 лет, ведущей теорией развития саркоидоза оставалась инфекционная. Поиски «виновника» продолжаются и сегодня, так как некоторые эпидемиологические и клинические особенности саркоидоза свидетельствуют о его возможной инфекционной природе (Moller D R, 2007). Описано развитие саркоидоза в первоначально интактных аллотрансплантатах легких, а также у реципиентов, получивших ткани или органы доноров, с верифицированным или предполагаемым саркоидозом. Кроме того для диагностики саркоидоза в течение многих лет использовался тест Квейма, основанный на развитии местного олигоклонального Т-клеточного ответа у пациентов с саркоидозом при подкожном введении экстракта из пораженного лимфатического узла или селезенки другого больного (Iannuzzi M, 2007).
Возможными кандидатами на роль инфекционного этиологического фактора саркоидоза в разное время считались микобактерия, вирус герпеса человека -8, ретровирусы, Chlamidia pneumonia, Borellia burgdorferi и Rickettsia Helvetica (Moller D R, 2007). Мнение о наличие этиологической связи между туберкулезом и саркоидозом за счет близости клинико-рентгенологических проявлений долгое время оставалось весьма популярным. Многие специалисты рассматривали саркоидоз как форму туберкулеза, Lofgren в 1956 г. выдвинул гипотезу о возможности развития саркоидоза в результате введения вакцины БЦЖ (Grunewald J, 2009). Достоверных данных, свидетельствующих о ведущей роли m.tuberculosis в развитии саркоидоза, на сегодняшний день не существует. Однако в сыворотке крови больных саркоидозом обнаружены антитела к антигенам микобактериального происхождения – рекомбинантному katG, белку теплового шока 70, миколил-трансферазному антигену 85А (Dubaniewicz A, 2010). Siltzbach в 1972 сообщал об обнаружении вируса Эпштейн-Барр в сыворотке крови больных саркоидозом (Teirstein A S,1986).
Propionibacterium spp. были выделены Eyshi (1994); Ishige (1999) исследовал 15 биоптатов больных саркоидозом - в 15 с помощью ПЦР обнаружена рРНК P.acnes и P.granulosum, как и в двух образцах из 15, полученных от больных туберкулезом.
Среди факторов внешней среды также рассматривается контакт с алюминием и цирконием, пыльцой, продуктами горения. Сообщается о высокой заболеваемости саркоидозом среди спасателей и пожарных, участвовавших в ликвидации последствий обрушения башен торгового центра в Нью-Йорке в 2001 году (Newman L S, 2005; Miller A, 2007).
Доказательством существования генетически обусловленной предрасположенности служат различия в заболеваемости среди разных этнических групп, семейные случаи саркоидоза, первый из которых описан в 1923 году. Очевидно, носительство определенных аллелей главного комплекса гистосовместимости определяет характер поражений и особенности течения заболевания (Maver A et al, 2009). Valentonyte R (2005) сообщал о связи BTNL2 гена с развитием саркоидоза, его данные были подтверждены другими исследователями, однако точный механизм влияния поломки этого гена до сих пор не определен.
Патогенез и морфологические изменения Морфологически саркоидоз характеризуется формированием дискретных, компактных эпителиоидно-клеточных гранулём (от латинского слова «granum» - зерно, семя) без признаков казеозного некроза. Такая гранулема состоит из высокодифференцированных мононуклеарных клеток – эпителиоидных или гигантских – и лимфоцитов (Semenzato G, 2005; Nunes H, 2007). Центральная часть гранулемы представлена преимущественно CD4+ лимфоцитами, по периферии расположены CD8+ клетки. Часть CD4+ клеток являются клетками памяти, что подтверждается экспрессией CD45RO, а также наличием маркеров пролиферации и активации (Ki67 и CD25, соответственно). Процесс формирования саркоидной гранулемы можно схематически представить в виде 3 этапов (рисунок 1): 1) активация CD4+ Т–хелперов 1 типа антигенпрезентирующими макрофагами, 2) высвобождение в ответ цитокинов с множественными и перекрестными функциями, 3) скопление иммунокомпетентных клеток в очагах воспаления в легких, коже, печени, лимфатических узлах и других органах
Диагностика и гистологическая верификация саркоидоза
По данным А. Knopf (2011), на установление диагноза «саркоидоз» при поражении органов и тканей челюстно-лицевой области и шеи требуется до 57,5 месяцев. Трудности диагностики саркоидоза при поражении слюнных желез и других органов и тканей связаны, как правило, не только с отсутствием патогномоничных признаков, но и с недостаточной осведомленностью стоматологов и челюстно-лицевых хирургов о клинических проявлениях саркоидоза и других системных заболеваний. Увеличение больших слюнных желез может быть первым клиническим признаком саркоидоза (Fatahzadeh M,2006). Датский офтальмолог Heerfordt в 1909г описал сочетанное поражение слюнных желез, глаз (увеит) и лицевого нерва, известное в современной литературе как «синдром Хеерфордта». Неврологические и офтальмологические симптомы, наблюдающиеся при поражении слюнных желез при сакоидозе описаны в соответствующих разделах данной главы.
Околоушные слюнные железы поражаются у 3-10% пациентов, из них у 75% поражение является двухсторонним: наблюдается массивное увеличение околоушных слюнных желез с тяжелой ксеростомией, развившейся в короткие сроки. Также описано поражение поднижнечелюстных слюнных желез (Huges G R V, Gross N J, 1972; Vairaktaris E, Vassiliou S, Yapijakis C et al, 2005; Alyas F, Lewis K et al, 2005).
По данным Werning (1991), при обследовании 85 пациентов с саркоидозом, поражение слюнных желез выявлено у 77 из них. Околоушные слюнные железы были вовлечены в патологический процесс в 65%, а поднижнечелюстные – у 13%. Поражение поднижнечелюстных слюнных желёз может сопровождаться клиническими проявлениями со стороны малых слюнных желез, что выявляется гистологически (Tannenbaum H et al, 1974).
Кожа над увеличенными слюнными железами не изменена, легко собирается в складку. При пальпации железы резко уплотнены, безболезненны. Поверхность увеличенных слюнных желез может быть как гладкой, так и бугристой. Уплотнение носит, как правило, диффузный характер и распространяется на всю площадь, занимаемую железой (Солнцев А.М., Колесов В.С., Колесова Н.А. 1991).
Картина, выявляемая при внутриротовом осмотре, также может быть различной. Слизистая оболочка полости рта, как правило, имеет нормальную бледно-розовую окраску, а степень увлажненности варьирует от нормальной до резко сниженной (Павлова М.Л., 2001; Симонова М.В. и соавт., 2010 Antunes K B et al, 2008).
Ксеростомия у больных саркоидозом может быть обусловлена как гранулематозным поражением слюнных желез, так и нейропатией (Колесов В.С., 1987; Fye K H, Hunter R H, 1991). При сиалометрии выявляется, как правило, резкое нарушение функции слюнных желез. Так, у 5 из 6 пациентов с саркоидозом, наблюдавшихся, не удалось получить слюну из клинически пораженных желез как нестимулированную, так и после стимуляции пилокарпином. Объективная ксеростомия III степени выявлялась у 12 из 14 пациентов, обследованных М.Л. Павловой.
На сиалограмме при саркоидозе выявляются изменения протоков и паренхимы, которые напоминают различные формы сиалоаденита, что связано с различной локализацией гранулем. Колесов В.С. (1987) отмечал, что данные сиалографии при саркоидозе достаточно разноречивы. В.А. Дунаевский и Н.А. Яковлева (1974) набдюдали равномерное истончение и веерообразное раздвигание протоков околоушной слюнной железы, Rubin (1957) описывал обтурацию протоков и картину, напоминающую доброкачественную опухоль или воспалительный процесс (цит. по Колесову В.С., 1987). Suzuki S, Kawashima K (1969) наблюдали нормальную сиалографическую картину у двух пациентов с саркоидозом, протекающим с поражением околоушных слюнных желез. Необходимо отметить, что в обоих случаях исследование проводилось на фоне лечения стероидами.
М.Л. Павлова (2001) на сиалограммах 11 пациентов определяла хаотичное заполнение паренхимы и протоков, у 3 пациентов – незначительное расширение протоков и различной формы дефекты наполнения железы.
Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных поражению слюнных желез при саркоидозе, большая их часть представляет собой несистематизированные описания единичных наблюдений (Greenberg G et al, 1964; Douglas W H, 2002; Surattanont F et al , 2002; Harley D, 2002; Mandel L et al, 2005; Meissner M, Olesinska M et al, 2009; akmak S K, 2009). В литературе до настоящего времени практически отсутствуют данные о состоянии неувеличенных слюнных желез у пациентов с саркоидозом (Marx R E, 1988). 1.5 Диагностика и гистологическая верификация саркоидоза
Диагностика саркоидоза базируется на выявлении неказеозных гранулем и исключении заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Необходимо, учитывая многообразие клинических проявлений, проводить тщательное изучение анамнеза; клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование (Poole G W, 1987; Baughman R P et al, 2000, 2005; Poletti V, Casoni G, Chilosi M, 2005).
Стандартным методом получения материала для гистологического исследования является бронхоскопия, при которой возможна визуализация саркоидного поражения бронхиального древа, а также проведение бронхоальвеолярного лаважа, биопсии слизистой оболочки бронхов и трансбронхиальной биопсии легких (Дауров Б.И., 2006; Baughman R P, 2005; Reich J M, Asaph J et al, 2008). Как правило, неказеозные гранулемы обнаруживают у 41-57% пациентов при биопсии слизистой оболочки бронхов и у 40-90% пациентов при трансбронхиальной биопсии легких (Stjernberg N, Bjrnstad-Pettersen H, Truedsson H, 1980; Costabel U, Guzman J, Drent M, 2005; Poletti V, Casoni G, Chilosi M, 2004).
При наличии лимфоаденопатии средостения показана медиастиноскопия, в случае неинформативности этих процедур для получения образцов ткани проводится торакоскопия или открытая биопсия легких. Диагностическая ценность этих операций – более 90%, однако их проведение сопряжено с риском тяжелых осложнений, требует госпитализации и длительной реабилитации пациентов (Дауров Б.И., 2006; Седышев С.Х., 2010; Gilman M J, Wang K P, 1980; Reich J M et al, 1998).
К тяжелым осложнениям, возникающим во время и после таких диагностических операций, относятся: кровотечение, ларинго-/ трахео-/ бронхоспазм, аритмия, пневмо- или гемоторакс, подкожная эмфизема, эзофаготрахеальный свищ, перфорация трахеи, обструкция дыхательных путей. Развитие осложнений и эффективность процедуры во многом зависят от стадии заболевания и квалификации хирурга (Koonitz CH, Jovner LR, Nelson RA, 1976; Ray J F 3rd ,Lawton B, 1976; Jin F, Mu D, 2008; Elsayed H, 2012).
При бронхоскопии риск тяжелых осложнений составляет 0,637%, летальность процедуры – 0,013% (Jin F, Mu D, 2008); при медиастиноскопии – 0-5,3% и 0-0,3%, соответственно (Zakkar et al, 2011; Elsayed H, 2012). Проведение открытой биопсии легких сопряжено с риском развития тяжелых осложнений у 12% и смертью 1,9% пациентов (Zhang, Liu, 2010). Такой подход к получению материала для гистологической верификации, по всей видимости, обусловлен тем, что диагностика и лечение саркоидоза, как правило, проводится пульмонологами и фтизиатрами. Однако многообразие клинических проявлений саркоидоза позволяет получать биоптаты различных органов и тканей, используя менее травматичные и менее дорогостоящие хирургические приемы.
Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования
Всем пациентам группы 1 (n=37) были проведены биопсии малых слюнных желез нижней губы и околоушной слюнной железы. При гистологическом исследовании биоптатов околоушных слюнных желез 36 пациентов (97,3%) обнаруженные изменения были трактованы патоморфологом как характерные для саркоидоза. При изучении образцов малых слюнных желез признаки поражения саркоидозом выявлены у 19 пациентов (51,4%). При изучении образцов ткани ОУСЖ 36 пациентов зафиксированы различные стадии развития саркоидной гранулемы.
Большое количество саркоидных гранулем на фоне нарушения нормальной архитектоники слюнной железы выявлено у 16 пациентов (44,4%). Очаги некроза в центре гранулем выявлены в биоптатах 13 пациентов (36,1%).
В 10 случаях (27,8%) была обнаружены множественные мелкие эпителиоидные гранулемы, отдельные – с гигантскими многоядерными клетками. Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с формированием саркоидных гранулем – у 4 пациентов (11,1%). У 3 пациентов (8,3%) зафиксировано наличие множественных гранулем из эпителиоидноклеточных гистиоцитов на фоне очагового фиброза (рисунок 10). Рис.10 Пациент К., 28 лет. ОУСЖ. Окраска гематоксилин-эозин (увеличение х100) У 3 пациентов (8,3%) небольшие саркоидные гранулемы определялись на фоне липоматоза слюнной железы (рисунок 11). Рис.11 Пациентка Т., 52 года. ОУСЖ. Окраска гематоксилин-эозин (увеличение х100)
В образцах малых слюнных желез 19 пациентов (51,4%) были обнаружены изменения, достаточные для гистологической верификации саркоидоза. Как правило, сохранялось дольковое строение слюнной железы, однако распределение белковых полулуний носило неравномерный характер (17 пациентов), лимфогистиоцитарные гранулемы в этих случаях имели относительно небольшие размеры и располагались на фоне умеренного или выраженного склероза стромы (13 пациентов). У 4 пациентов помимо гранулем определялись гистиоцитарные инфильтраты, состоящие из 20-50 клеток. В 2 случаях выявлялись саркоидные гранулемы, содержащие гигантские многоядерные клетки, сливного характера, практически полностью замещающие ацинарную ткань.
У 10 пациентов (27,8%) в образцах малых слюнных желез были обнаружены изменения, которые могут характеризовать как саркоидоз, так и болезнь Шегрена: рассеянные лимфогистиоцитарные инфильтраты, в том числе с формированием единичных фокусов, скопления эпителиоидных клеток без четких границ, ослизнение стромы. Материал, полученный в ходе биопсии малых слюнных желез у 8 пациентов (22,2%), при гистологическом исследовании демонстрировал изменения, которые можно трактовать как сиаладеноз: склероз стромы, расширение внутридольковых протоков, единичные лимфоциты. Подобные изменения выявлены в том числе в малых слюнных железах пациентки С., у которой гистологическая верификация саркоидоза была возможна только при исследовании материала, полученного в результате медиастиноскопии. Выписка из истории болезни №3616/2005: при поступлении предъявляла жалобы на слабость, болезненные эритематозные высыпания на коже нижних конечностей, подъем температуры тела в вечерние часы до 38С. Из анамнеза: за 3 месяца до госпитализации в ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН на латеральной стороне правого коленного сустава появилось уплотнение багрового цвета, затем подобные образования распространились на область голеней обеих ног. Самостоятельно начала принимать «Мовалис», улучшения не наступило. На рентгенограмме грудной клетки патологических изменений не выявлено, выполнение МСКТ грудной клетки выявило увеличение бронхо-пульмональных лимфатических узлов. Направлена в ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой РАМН для уточнения генеза узловатой эритемы и составления схемы лечения. Среди сопутствующих и перенесенных заболеваний отмечает хронический тонзиллит, вегето-сосудистую дистонию, аллергию на мед и другие продукты пчеловодства; 1,5 года назад, после перенесенного стресса, наблюдалась в клинике неврозов, в течение 13 месяцев принимает «Грандаксин». При поступлении выявлено умеренное увеличение мягкоэластических, безболезненных при пальпации ОУСЖ справа и слева, из протоков больших слюнных желез выделяется незначительное количество прозрачного секрета. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Сиалометрия правой ОУСЖ – 4,0 мл. На сиалограмме правой ОУСЖ определяется неравномерное заполнение паренхимы, главный выводной проток
незначительно расширен. При изучении образцов малых слюнных желез нижней губы обнаружены незначительные изменения, которые могут быть охарактеризованы как сиаладеноз. Биопсия ОУСЖ выявила выраженный липоматоз (рисунок 12). Гистологическая верификация саркоидоза проведена с помощью медиастиноскопии.
Пациентка П., 54 года (рисунок 13), обратилась в КДЦ ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России с жалобами на припухлость в области правой и левой околоушных слюнных желез, жжение и сухость в полости рта. Жалобы появились 01.12.2011, размеры припухлости увеличивались постепенно в течение 7 дней, что сопровождалось ухудшением общего состояния, слабостью и подъемом температуры тела до 37,5С в вечернее время. Аллергоанамнез по словам пациентки не отягощен, отмечает наличие калькулезного холецистита. Контакты с больными, страдающими эпидемическим паротитом, отрицает. Появление жалоб связывает с предшествующим переохлаждением. Конфигурация лица изменена за счет слабоболезненных при пальпации, плотно-эластических, значительно увеличенных в размерах ОУСЖ справа и слева. Безболезненный периорбитальный отек сочетается с увеличением пальпебральной части слезных желез. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, открывание рта свободное.
Слизистая оболочка полости рта розового цвета, свободной слюны мало. Из протоков ОУСЖ отделяемого нет, из протоков ПНЧСЖ при пальпации выделилось незначительное количество прозрачного секрета.
Получить стимулированную слюну из протока правой ОУСЖ не удалось. На сиалограмме правой ОУСЖ определяется сужение главного выводного протока до 1 мм, протоки I-III порядка также сужены, их контуры ровные, четкие. Обращает на себя внимание скудность рисунка внутрижелезистых протоков (рисунок 14).
Рис.14 Сиалограмма правой ОУСЖ (прямая проекция), пациентка П., 54 года При изучении лабораторных показателей выявлено увеличение СОЭ до 27 мм/ч. Повышение уровня АЛТ до 60 Е/л, АСТ до 55 Е/л могло свидетельствовать о вовлечении печени в патологический процесс. Уровень С-реактивного белка находился в рамках нормальных значений (5 мг/л). Отклонений иммунологических показателей выявлено не было.
На МСКТ от 26.12.2011 выявляются инфильтраты в наддиафрагмальных отделах левого легкого и субплевральных отделах 6 сегмента правого легкого, усиление легочного рисунка. Корни легких расширены, не структурны, содержат увеличенные лимфатические узлы: справа до 2,1х1,3 см, слева до 2,3х1,6 см. Лимфатические узлы средостения также увеличены: кпереди от трахеи (1,5х1,2 см), в области аорто-легочного окна (2,2х1.5 см), в ретрокавальном пространстве (2,7х1,9 см) и области бифуркации трахеи (2,8х1,5). Сердце и крупные сосуды без особенностей. Жидкости в плевральных полостях нет.
Офтальмологическое обследование выявило наличие сухого кератоконъюнктивита и увеличение размеров слезных желез (в т.ч. по данным УЗИ). Учитывая жалобы и данные анамнеза, проведена биопсия малых слюнных желез нижней губы и ОУСЖ справа по методике Kraajenhagen. В препаратах малых слюнных желез (рисунок 15) строение смешанного типа органов сохранено, отмечаются умеренные склеротические изменения, очаговая слабо- и умеренно выраженная лимфоидная инфильтрация с тенденцией к образованию фолликулов. Выводные протоки несколько расширены с уплощением покровного эпителия.
Клинико-морфологическая характеристика пациентов группы
При внешнем осмотре пациентов группы 1 обращало на себя внимание преобладание пациентов с увеличенными, болезненными при пальпации, плотноэластической консистенции ОУСЖ и сочетанным вовлечением ОУСЖ и слезных желез (64,9%). Выявленное у 1 пациента группы 2 изменение конфигурации лица было связано с саркоидной лимфоаденопатией, которая чаще наблюдалась у пациентов с неувеличенными ОУСЖ (27,8% и 10,8%; p0,05). Неврологические нарушения при саркоидозе впервые описаны Winkler в 1905г. Несмотря на длительный период наблюдений и развитие методов диагностики, данные по частоте поражения нервной системы в современных публикациях различаются – от 2 до 27%. Дополнительные сложности связаны с широким спектром проявлений нейросаркоидоза : от хронической головной боли и нарушений вкусовой чувствительности до начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга. Кроме того, гистологическая верификация таких нарушений весьма проблематична. (Добин В.Л., 1994; Рабен А.С.,1964; Визель А.А., 2010). У 20% (n=11) обследованных нами пациентов наблюдались признаки поражения черепных нервов: одностороннее поражение лицевого нерва (8 человек) и тригеминальные симптомы (1 человек), а также их сочетание (2 человека). У 10 из 11 пациентов периферическая нейропатия была ассоциированна с увеличением ОУСЖ (p0,05). Дисциркуляторная нейропатия диагностирована у 3 пациентов, в 2 случаях – в сочетании с увеличением ОУСЖ (p0,05). Различные офтальмологические проявления саркоидоза выявлены у 70,3% пациентов (n=26). Синдром Хеерфордта наблюдался у 2 пациентов, у 7 пациентов со сходной клинической картиной при обследовании выявлен сухой кератоконъюнктивит. О сочетании саркоидной нейропатии с поражением околоушных слюнных желез и сухим кератоконъюнктивитом ранее также сообщалось в работе Симоновой М.В. и соавт. 1998. Необходимо отметить, что только 1 случай сухого кератоконъюнктивита, более характерного для болезни Шегрена, чем для саркоидоза, не был ассоциирован с увеличением ОУСЖ. Таким образом, среди всех офтальмологических проявлений, сухой кератоконъюнктивит обнаруживался достоверно чаще (t=4,5; p0,05). Структура и характер офтальмологических проявлений представлены на рисунке 27.
На ксеростомию III степени, как на характерный для пациентов с сиаладенитом при саркоидозе симптом указывали многоие отечественные специалисты (Колесов В.С., 1987; Павлова М.Л., 2001; Симонова М.В.,2010 ). Среди обследованных нами пациентов (n=55), жалобы на сухость в полости рта предъявляли 39 человек. Анализ данных сиалометрии представлен в виде таблицы 18.
Объективный характер ксеростомии подтвержден у 39 пациентов, III степень снижения секреции выявлена у 47,3%. Ксеростомия III степени чаще наблюдалась в сочетании с увеличением ОУСЖ (p0,001). В исследовании Павловой М.Л.(2001) на сиалограммах 11 из 14 пациентов, страдающих саркоидозом с поражением слюнных желез, определялось хаотичное заполнение протоков и паренхимы ОУСЖ. На хаотичное заполнения протоков и паренхимы, но без образования полостей у 55% пациентов с сиаладенитом при саркоидном поражении ОУСЖ также сообщала Симонова М.В., кроме этого указывалось на возможность обнаружения изменений, трактуемых автором как сиаладеноз, у пациентов с саркоидозом, протекающим без увеличения ОУСЖ. При анализе сиалограмм нами не были выявлены изменения, характерные для паренхиматозного паротита. Сиалографическая картина интерстициального паротита наблюдалась у большинства пациентов группы 1 (94,6%, n=35). На сиалограммах пациентов группы 2 патологических изменений выявлено не было. Полученные нами данные согласуются с наблюдениями ряда авторов (Дунаевский В.А.,1979; Васильев В.И., 2005; Седышев С.Х., 2012). Явные противоречия интерпретации сиалографических данных могут быть связаны с использованием различных рентгеноконтрастных препаратов и степенью наполнения ими железы.
Статистически достоверных различий при оценке состояния пародонта и твердых тканей зубов у пациентов 1 и 2 групп выявлено не было (p0,05). Наличие в группе 2 пациентов с признаками плоского лишая в обоих случаях, вероятно, было связано с длительным ношением съемных бюгельных протезов и неудовлетворительной гигиеной полости рта. Нами не были выявлены признаки специфического саркоидного поражения слизистой оболочки полости рта и языка, костей черепа, описаные в литературе (Blinder D, Yahatom R, Taicher S, 1997; Serrat Soto A, Lobo Valentin P et al,1997; Nagata Y, Kanekura T et al, 1999; Gold R S, Sager E, 1976; Koike K, Ide K et al, 2007; Marie I, Proux A et al, 2008). Стоматологический статус обследованных пациентов отражен в таблице 19.
Средняя интенсивность кариеса зубов характерна для пациентов как 1, так и 2 группы, в то время как для взрослого (возрастная группа 35-44 года) населения России более характерен высокий уровень интенсивности кариеса (Базикян Э.А., Янушевич О.О, 2012; Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М., 2009). Несоответствие степени ксеростомии и объема поражения твердых тканей зубов, вероятно, связано со стремительным характером снижения секреции, в то время как у пациентов с БШ развитие ксеростомии III степени происходит постепенно, в течение нескольких лет (Симонова М.В., 2001; Васильев В.И., 2005; Митриков Б.В., 2008).
По данным отечественных и зарубежных источников, при исследовании лабораторных показателей у пациентов, страдающих саркоидозом, выявляется умеренное повышение СОЭ. Гиперкальциемия и повышение АПФ являются необязательными диагностическими параметрами, свидетельствующими не столько о наличии саркоидоза, сколько о его активности (Аминева Л.Х., 1999; Качуровская О.С., Смирнова Е.А., Андржеюк Е.И., Иванова В.Б., 1987; Hunninghake G W, Costabel U, Ando M, 1999). Лабораторные параметры, значения которых выходили за пределы нормальных, представлены в таблице 20.
![Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4262/202005.png "Диагностика воспалительных заболеваний больших слюнных желез и оценка эффективности их лечения [Электронный ресурс] Седых Екатерина Юрьевна")
