Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Клинические и патофизиологические проявления уремии 10
1.2. Изменение функции слюнных желёз на фоне общесоматических воспалительных и дистрофических заболеваний 14
1.3. Состояние органов полости рта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности 24
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Материалы клинического исследования 35
2.2. Клинические методы исследования 35
2.3. Исследование биохимических показателей смешанной слюны 38
2.4. Статистические методы исследования 47
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Результаты обследования слюнных желёз у пациентов с \/тХПН 48
3.2 Состояние тканей полости рта у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ 53
3.3 Исследование базальной секреции и реакции на стимуляцию секреции слюнных желёз 58
3. 4Секреция метаболитов слюнными железами 60
3.5 Исследование показателей рН и ионного состава смешанной слюны у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. 66
3.6 Исследование белкового спектра смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе 68
3.7 Ферментативная активность смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности 70
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 73
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Изменение функции слюнных желёз на фоне общесоматических воспалительных и дистрофических заболеваний
- Результаты обследования слюнных желёз у пациентов с \/тХПН
- 4Секреция метаболитов слюнными железами
- Ферментативная активность смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности
Изменение функции слюнных желёз на фоне общесоматических воспалительных и дистрофических заболеваний
У человека существует 3 пары больших слюнных желез (околоушные, подъязычные, поднижнечелюстные) и много малых. За сутки в полость рта выделяется в норме около 1-1,5 литра слюны.
Слюна выполняет следующие функции : защитную (увлажняет и очищает ткани ротовой полости, формирует защитный барьер из муцина и других белков); пищеварительную - смачивает пищу, обеспечивает растворение солей, Сахаров, расщепление олиго- и полисахаридов; регуляторную - регулирует образование гормонов и пищеварительных соков; минерализационную - участвует в формировании апатитов эмали; выделительную - выделяет низкомолекулярные азотсодержащие соединения (А.Б. Денисов, 2001,2003 г.)
Клетки слюнных желёз (ацинусы) вырабатывают и выделяют ряд гормонов, ферментов и факторов роста, объединённых в понятие «биологически активные вещества».
Формирование слюны в слюнных железах включает 2 этапа. На первом этапе осуществляется секретообразование в ацинусах и накопление здесь гиперосмолярных продуктов, главным образом ионов натрия и низкомолекулярных органических веществ (Ю.А. Петрович, 2001). Это приводит к значительному росту трансмурального осмотического градиента и связанного с этим транс - и парацеллюлярного потоков жидкости из интерстиция. На втором этапе происходит перемещение секрета через систему протоков в полость рта. При продвижении слюны по протокам происходит изменение ее свойств, проявляющееся в том, что первоначально слюна приобретает изотонические свойства, а затем становится гипотонической(осмотическое давление составляет 1/6 от давления в ацинарных клетках ). При этом происходит реабсорбция большей части содержащихся в ней ионов Na+ и О через эпителий внутридольковых протоков СЖ и секреция К+ и НСОЗ . Здесь также секретируется небольшое количество белка и некоторые другие ионы (Tanaka М, Masuda М, 2000). За счет этого происходит формирование окончательной слюны, которая в норме имеет слабо щелочную реакцию. В процессе секреции важную роль играет степень насыщения жидкостью интерстиция (И.В.Еричев, 2003г). Как утверждает P.Brandtzaeg (2003), иммунные свойства смешанной слюны являются интегрирующим звеном в местном иммунитете полости рта и иммунным статусом всего организма.
Мембраны клеток протоков обладают различной проницательной способностью. Со стороны апикальной мембраны, обращенной в полость протоков, избирательно проходят одни вещества и задерживаются другие. Базальная мембрана, прилегающая к кровеносным капиллярам, легко проницаема для различных веществ. Избирательный перенос из крови в слюну связан со специфическим гемато-саливарным барьером. Поступление веществ в железистую клетку может осуществляться диффузией или путем пиноцитоза.
В работах Н.О.Ковалевского (1986 г), было установлено раздельное кровоснабжение аципусов и выводных протоков слюнных желез. Согласно его предположениям, основной кровоток железы в покое осуществляется по сосудам протоковой системы, а в ацинусах - минимален. В период секреции происходит перераспределение кровенаполнения этих систем за счет сдавления растянутыми стенками протоков, расположенных вблизи их капилляров. В результате повышения давления в этих капиллярах усиливается процесс фильтрации жидкости в интерстиций.
С.Д. Гусев (1988 г) объяснял увеличение транскапиллярного потока жидкости укорочением венозных каналов периацинарных капилляров, что должно вести к преобладанию фильтрации над реабсорбцией. При этом 65% транскапиллярного транспорта жидкости обусловлено повышением внутрикапиллярного гидростатического давления, а 35% - связаны с осмотическим переносом, возникающим в результате увеличения осмолярности в интерстиции секретирующей железы.
Нарушение функции слюнных желёз часто сочетаются со снижением их секреции. В 1933 г. H.Sjogren описал 19 больных, страдавших сухостью слизистых оболочек рта, носа и глотки, снижением слезной секреции, светобоязнью и чувством песка в глазах. У 80 % из них он наблюдал полиартрит. Автор выделил триаду сухого синдрома, состоявшую из ксеростомии, ксерофтальмии, полиартрита и сделал вывод, что эти симптомы являются проявлением системного заболевания, которое в последствии назвали синдром Шёгрена (С егрепа). При патоморфологическом исследовании околоушных желёз с синдромом Шёгрена обнаруживались изменения воспалительного характера, сопровождавшиеся атрофией железистой паренхимы и специфической лимфоидной инфильтрацией.
В дальнейшем и другие авторы сообщили о подобных наблюдениях (Beebe,1936). Имеется значительное число работ, посвященных клинико-морфологическим и иммунологическим критериям болезни Шегрена (М.В.Симонова, 1991; В.И.Васильев и соавт.,1991; Г.И.Ронь,1992; В.В.Афанасьев, 1989, 1993; М.М. Пожарицкая, 1989, 1993; Fox R.I et all, 1986; Kabasawa Т., 1994; Т. E. Daniels, 1994 и др.). Некоторые из них подтверждают концепцию И.Ф.Ромачевой (1973), которая указала, что степень выраженности основных признаков болезни и синдрома Шегрена зависит от стадии процесса.
Многие авторы отмечали прямую корреляцию между активностью заболевания, степенью выраженности ксеростомии, данными сиалографической картины, морфологическими изменениями малых слюнных желёз, повышением СОЭ, обнаружением ревматоидного фактора, гипергаммаглобулинемией и криоглобулинемией (М.В.Симонова, 1991;В.И.Васильев, 1991; В.В.Афанасьев, 1993).
Этиология синдрома Шегрена неизвестна. Большинство исследователей считали причиной развития болезни иммунопатологические реакции после воздействия вирусов гепатита В и С, цитомегаловируса, вируса Эпштейна - Бара и др. ( А.Б.Денисов, 1993; H.Sjogren, 1933; Fox RI et. all, 1986, Syrjanen S et al., 1990).
Другие авторы причину заболевания видели в стрессовых ситуациях (И.Ф.Ромачева,1973)
Клиническая картина ксеростомии описана многими авторами. Наиболее подробно изложена в работах Offert et Massin, 1961; Chinalgia et Crepaldi (1961), Touraine (1950 ) и др. По их данным ксеростомия встречается в большинстве случаев (86-95%) у женщин в возрасте свыше 40 лет и редко - в более молодом возрасте. Сухость полости рта может беспокоить больных в течение 5-15 лет, после чего появляются другие симптомы: чувство жжения рта, затруднение речи, жевания и глотания. Иногда беспокоили парестезии и боль в области слизистой оболочки полости рта. Для устранения неприятных ощущений больные вынуждены запивать пищу водой. Губы у таких больных сухие и с трещинами, язык сухой, красный. Слизистая оболочка полости рта краснеет, иногда - сухая, с эрозиями и изъязвлениями.
Ship JA, Fischer DJ, (1997) утверждают, что дегидратация организма взаимосвязана со снижением объёма секреции околоушных слюнных желёз.
В доступной литературе мы нашли немногочисленные сведения о связи заболеваний соединительной ткани с изменениями в слюнных железах, ведущих к ксеростомии (И.И.Макаренко, 1963; М.В.Симонова и соавт., 1991; И.Ф.Ромачева и соавт., 1973г.; Gonzales TS е.а., 1999 и др.).
Г.В.Чабанаки (1969) доказал, что при ревматизме отмечались изменения секреторной активности околоушных желёз, которые зависели от тяжести ревматического процесса. Таким образом, ксеростомия у больных системными заболеваниями, как правило, является следствием истинной дисфункции слюнных желёз.
Поражение слюнных желез с развитием ксеростомии не всегда являлась проявлением системного поражения. Кроме того, у этих больных выявлялось развитие хейлита, стоматита, кандидоза, кариеса и др.(И.Ф.Ромачева,1973; М.В.Симонова, 1991 ; М.М.Пожарицкая и соавт., 1994; A.Darwazeh, et all, 1990; S.A.Kindelan, et all, 1998 и др.)
Ксеростомю наблюдают и при других заболеваниях, объединенных в понятие " сиалоз", впервые предложенное S.Rauch (1959), который включил в эту группу различные заболевания слюнных желёз невоспалительного генеза, вызванные нарушением обмена веществ и приводящие к нарушению функции СЖ ( У.А.Саидкаримова, 1991; Г. И. Ронь, 1992 и др.).
И.Ф.Ромачева и соавт.,(1973) рассматривали ксеростомию как симптом сиалоза. Последний, в свою очередь, носил характер реактивно -дистрофического процесса. Сиаладенит развивался постепенно при инфицировании слюнных желёз. Авторы выделили сиалозы: при нейроэндокринных, аутоиммунных и ревматических заболеваниях (болезнь Микулича, болезнь Шегрена).
Результаты обследования слюнных желёз у пациентов с \/тХПН
Под нашим наблюдением находилось 55 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, развившейся на фоне ранее перенесённых гломерулонефрита (35%), пиелонефрита (19%), диабетической нефропатии (15%), поликистоза почек (9%), гипертонического нефроангиосклероза (8%), врождённого и наследственного поражения почек (5%), поражения почек при системных заболеваниях (4%) и хронической почечной недостаточности неясной этиологии (3%), интерстициального нефрита(3%), амилоидоза почек(2%). (Рис. 1). Таким образом, наиболее частой причиной терминальной стадии хронической почечной недостаточности является гломерулонефрит.
Длительность нахождения пациентов на лечении аппаратом гемодиализа колебалась в пределах от полугода до 14 лет. Из них женщин было - 30 (54,5%) , мужчин - 25 (45,5%). Возраст больных колебался от 18 до 82 и в среднем составил 49 ±13 лет. Распределение пациентов Центра по возрастным группам представлено на рис.2.
Таким образом, наибольшее число пациентов приходилось на возраст от 35 до 65 лет (30 человек), то есть на наиболее трудоспособный возраст.
Чуть меньше половины пациентов находилось в возрасте моложе 45 лет (38%о). Почти столько же больных находилась в возрасте от 45 до 64 лет (45%). Удельный вес пожилых пациентов в возрасте старше 65 лет составил 16%.
При сборе анамнеза у всех обследованных выявили следующие сопутствующие или перенесённые заболевания: со стороны центральной нервной системы - токсическая энцефалопатия - (1чел. - 2%); сердечнососудистой системы - артериальная гипертония, ИБС - (55чел. - 100%); пищеварительной системы - холецистит, гастроэнтерит (5чел. - 9%); эндокринной системы - вторичный гиперпаратиреоз, сахарный диабет (12чел. - 22%). Эпидемический паротит перенесли 5 человек (9%).
У наших пациентов при обследовании не выявлены вирусные гепатиты В и С, которые обычно, по данным разных авторов, встречаются примерно у 50% больных, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе.
Из числа обследованных двое больных предъявляли жалобы на наличие «тяжести» в области обеих ОУСЖ. Это составило 4%. Двоих больных (4%) беспокоила незначительная болезненность в области одной или обеих околоушных слюнных желез. Увеличение околоушных слюнных желёз беспокоило четырёх пациентов, что составило 7% (Рис. 3).
Следовательно, клинические признаки сиаладеноза в виде увеличения слюнных желёз выявлялись довольно редко.
Около половины обследованных - (41%) предъявляли жалобы на наличие сухости в полости рта в той или иной степени выраженности (Рис. 4).
Данные жалобы появились у больных в период перехода хронической почечной недостаточности в терминальную стадию и началом её лечения с помощью гемодиализа в связи с неэффективностью других методов терапии.
При внешнем осмотре увеличение околоушных слюнных желёз выявили у 4-х из 55-х больных, что составило 7%. У остальных пациентов слюнные железы визуально были не увеличены.
У 53-х пациентов (96%) околоушные слюнные железы при пальпации были безболезненные. У 2-ух пациентов пальпация околоушных слюнных желёз была слабо болезненна (4%).
Пальпация выявила 3 степени плотности слюнных желёз: слюнные железы были плотно-эластической консистенции у 6 (11%), тестовидной консистенции 10 (18%) и мягкие - у 39 (71%) больных.
При осмотре полости рта наличие свободной слюны на дне полости рта - «слюнной лужицы» обнаружили у 4 больных, что составило 7%. У остальных 93% пациентов «слюнная лужица» отсутствовала, что свидетельствовало в пользу ксеростомии.
При массировании околоушных слюнных желёз в течение 30 секунд слюна из протоков выделялась с трудом по 1-2 капле у 42 пациентов (76%), в умеренном количестве - у 4 пациентов (8%). У 9 пациентов (16%) получить слюну из протока не удалось.
По нашим данным количество функционирующих малых слюнных желёз составило 14 ± 1, что было ниже нормы, поскольку в норме количество функционирующих малых слюнных желёз достигает 18-20. Полученные данные указывают на снижение функции малых слюнных желёз у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ.
Полученная смешанная слюна также оценивалась по вязкости и прозрачности. По консистенции смешанная слюна была вязкая - у 37 (67%) больных, обычной консистенции - у 8 (15%) и пенистая - у 10 (18%) пациентов. Визуально по качеству прозрачная смешанная слюна была - у 11 (22%о) больных и мутная - у 43 (78%). Таким образом, у большинства обследуемых смешанная слюна была визуально мутной на вид и вязкой по консистенции.
4Секреция метаболитов слюнными железами
Известно, что из кровяного русла в слюну, проникая через гематосаливарный барьер, поступают продукты катаболизма и различные неорганические ионы. Учитывая, что у всех пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в плазме крови увеличено количество мочевины, наряду с изучением скорости секреции слюнных желез у пациентов обеих групп, мы изучили содержание мочевины и креатинина в смешанной слюне и плазме крови до и после процедуры гемодиализа. Полученные результаты по содержанию в смешанной слюне мочевины и креатинина мы сопоставили со значениями скорости секреции и провели анализ полученных данных.
Установлено, что концентрация мочевины и креатинина в плазме крови здорового человека не превышает 8,3 ммоль/л и 176 мкмоль/л, соответственно. В смешанной слюне содержание мочевины в норме колеблется в пределах 1,8 - 8,3 ммоль/л, а креатинина 7-15 мкмоль/л.
В обследованных нами группах пациентов, находившихся на программном гемодиализе, значения мочевины в плазме крови в междиализный период колебались в пределах 13,1 - 35,5 ммоль/л и в среднем составили 22,6±2,9 ммоль/л и были значительно выше по сравнению с нормой. После процедуры гемодиализа концентрация мочевины в крови значительно и достоверно уменьшалась примерно в 2 раза и в среднем составила 10,4±0,7.
Содержание мочевины в смешанной слюне у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности перед процедурой гемодиализа в 7-8 раз превышало концентрацию этого метаболита у обследованных пациентов, не страдающих заболеваниями почек. После процедуры гемодиализа концентрация мочевины в плазме крови снижалась в 2-2,3 раза, но не приближалась к значениям в контрольной группе. Однако, через 1 час в плазме крови концентрация мочевины достоверно растёт (р 0,05) за счёт выхода этого метаболита из периферических тканей: так называемый «рикошет» мочевины.
Следует отметить, что содержание мочевины в смешанной слюне в 3-3,2 раза выше, чем в плазме крови (р 0,001) и достоверно снижается сразу после процедуры гемодиализа (р 0,001), но снижение происходит только на 44% и через 1 час оно вновь растёт, как и в плазме крови почти на 8%. .Однако, это увеличение было менее выражено, чем в плазме крови.
Вместе с тем, значения содержания мочевины в слюне после гемодиализа так и не приближаются к значениям в контрольной группе.
Полученные результаты по содержанию в смешанной слюне мочевины и креатинина были сопоставлены со значениями скорости секреции (Таб. 3). Наши исследования показали, что в смешанной слюне количество данного исследованного метаболита у пациентов первой группы в среднем составило 55,0±4,6 ммоль/л, а у больных второй группы это количество было достоверно выше (р 0,001) и составило 80,6±3,9 ммоль/л.
После процедуры гемодиализа концентрация мочевины в смешанной слюне у больных обеих обследованных групп достоверно снижалась до примерно равных величин и в среднем составила в первой группе 39,7±6,9 и во второй - 42,8±5,6 ммоль/л, в то же время достоверно превышала значения контрольной группы в несколько раз. Однако, через час после окончания гемодиализа, мы выявили изменение концентрации мочевины в смешанной слюне. Она увеличилась и составила в 1-ой и 2-ой группах, соответственно, 43,7±4,3 и 46,1±3,9 ммоль/л.
При сопоставлении скорости слюноотделения с концентрацией мочевины в смешанной слюне мы обнаружили определённую зависимость.
Так, у пациентов второй группы, у которых отмечалось достоверное увеличение скорости секреции после проведения программного гемодиализа, имелось также достоверное высокое содержание мочевины в смешанной слюне до гемодиализа по сравнению с пациентами первой группы. Это свидетельствовало в пользу повышенной выделительной способности слюнных желёз больных второй группы.
Функциональное состояние почек и степень очистки от азотистых токсинов процедурой гемодиализа оценивают не только по содержанию мочевины, но и креатинина.
Наши исследования показали, что концентрация креатинина в плазме крови у наших пациентов достоверно повышена (р 0,001). До процедуры программного гемодиализа она колебалась в пределах 513 - 1045 мкмоль/л и в среднем, без учёта групп составила 659,1±25,5 мкмоль/л, против значений в контрольной группе 130±4,1 мкмоль/л. После процедуры гемодиализа концентрация креатинина в плазме крови достоверно снижалась до 246,6±18,7 мкмоль/л, но не достигала значений в контрольной группе. (Табл.4).
При хронической почечной недостаточности содержание креатинина в среднем в 10-15 раз превышало значения, полученные в контрольной группе. Сразу после процедуры гемодиализа концентрация креатинина в слюне падала в 2 раза, но оставалась выше значений в контрольной группе.
Сопоставление значений концентрации креатинина в смешанной слюне с количеством отделяемой слюны выявило, что концентрация данного вещества в смешанной слюне больных первой группы до процедуры программного гемодиализа составила 169,7±23,0 мкмоль/л. Во 2-ой группе содержание креатинина в смешанной слюне было значительно выше и составило 201,2±30,0 мкмоль/л. (Таб. 5). Однако, различие в содержании креатинина в смешанной слюне между группами не были достоверны из-за значительного разброса данных (р 0,05). Более высокая экскреция креатинина слюнными железами у больных второй группы, вероятно, объясняется лучшей функциональной активностью слюнных желёз. После процедуры программного гемодиализа концентрация креатинина в смешанной слюне достоверно снизилась (Р 0,001) в обеих группах приблизительно до одного уровня и составила соответственно 85,8±6,8 и 84,7±5,4 мкмоль/л. Однако, эти значения оставались достоверно выше показателей контрольной группы - 10,5± 0,4 мкмоль/л.
Из полученных данных следует, что концентрация продуктов катаболизма аминокислот в смешанной слюне уменьшалась после проведения процедуры гемодиализа и находилась в прямой зависимости от количества мочевины и креатинина в плазме крови.
Ферментативная активность смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности
В смешанной слюне определяется активность свыше 50 ферментов различного происхождения. Изменение активности ряда ферментов отражает степень выраженности и тяжести воспалительного процесса.
Для определения воспалительного процесса в смешанной слюне была определена активность ряда ферментов: супероксиддисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГПО), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT). Их активность меняется в тканях пародонта (Туманова А.С, 2003; Краснова В.В, 2005 и др.), в отдельных случаях развивается оксидативный стресс (Locatelli F. ct al.,2003, Loughcry CM. etal.,1994)
Определение активности исследуемых ферментов в подгруппах пациентов с разной скоростью слюноотделения не выявило достоверных различий, поэтому все данные были объединены в одну общую группу. Исследования проводились до и сразу после процедуры гемодиализа. Данные представлены в таблицах 9 и 10.
По нашим данным, у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности активность СОД и ГПО в смешанной слюне достоверно повышена, хотя процедура гемодиализа не оказывала существенного влияния на активность исследуемых ферментов, что выражалось в отсутствии достоверных отличий (р 0,05), всё-таки следует отметить, что активность ГПО имела тенденцию к уменьшению, а в активности СОД увеличился разброс значений с 4,5 до 10,5 МЕ/л. Это свидетельствует об определённом разбавлении смешанной слюны в процессе процедуры гемодиализа, а высокую активность этих энзимов следует рассматривать как отражение наличия воспаления в тканях полости рта.
Вместе с тем, согласно нашим данным, в крови этих пациентов активность СОД и ГПО была достоверно снижена.
Исследование активности трансаминаз разного происхождения в смешанной слюне больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности до процедуры гемодиализа установило достовеное увеличение аспартатамнотрансферазы (р 0,05) и тенденцию к росту активности аланинаминотрансферазы (Р 0,05). Так, активность АсТ выросла в 2,5 раза, а активность АлТ увеличилась на 50% по сравнению со значениями контрольной группы. Процедура гемодиализа приводила к понижению активности обеих трансаминаз в смешанной слюне. Активность АсТ снижалась в 1,5 раза, но не достигала значений в контрольной группе (Р 0,05), а активность АлТ приближалась к показателям, определяемым у лиц без патологии тканей полости рта. Такое понижение, но всей вероятности, связано с эффектом «разбавления» вследствие увеличения количества выделяемой слюны. Изменение активности СОД, ГПО, и АсТ в смешанной слюне на наш взгляд свидетельствует о воспалительно-деструктивном процессе в тканях полости рта и не исключено, что оно связано с изменениями в слюнных железах.
Таким образом, результаты наших исследований показали наличие значительных изменений в функциональной активности слюнных желёз у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. При этом происходило достоверное увеличение экскреторной функции слюнных желёз после гемодиализа, возрастала концентрация продуктов катаболизма в смешанной слюне до гемодиализа при, общем снижении сё количества. Изменялась активность ферментов и ионный состав смешанной слюны. Прослеживалась определённая связь с изменениями в плазме крови у этих больных. В полости рта имелись выраженные изменения со стороны зубов и слизистой оболочки полости рта. Полученные данные свидетельствовали в пользу того, что слюнные железы включаются в компенсаторные механизмы и активно участвуют в процессе поддержания нарушенного гомеостаза у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
