Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ОПТИМИЗАЦИИ
МЕДИКА1^4ЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ПЕРИОДОНТИТОМ (обзор литературы) 12
Современные представления о воспалении и особенности его течения в периодонте 12
Микрофлора корневого канала при хроническом периодонтите 19
Антибактериальная терапия периодонтита 23
Препараты противовоспалительного действия при лечении хронического периодонтита 30
1.5. Оптимизация репарации периапикальных тканей 33
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 40
Общая характеристика клинического материала 40
Методы исследования 46
Анкетирование врачей-стоматологов 46
Бактериологические исследования 47
Исследование качества удаления пораженного пристеночного дентина в процессе инструментальной обработки корневого канала ...49
Клинические методы исследования 53
Рентгенологическое исследование 56
Денситометрический анализ дентальных рентгенограмм и радиовизиограмм 58
Методы лечения больных с обострением хронического гранулирующего периодонтита 61
Методы лечения больных хроническим гранулирующим периодонтитом вне обострения 67
Статистическая обработка результатов исследования 68
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 69
Подходы к лечению больных хроническим гранулирующим периодонтитом (по данным анкетирования врачей-стоматологов г. Смоленска и Смоленской области) 69
Видовой состав аэробной микрофлоры корневых каналов зубов при хроническом периодонтите и её чувствительность к препаратам «Mepacyl», «Osomol-4», «Metapex» 72
Качество удаления пораженного пристеночного дентина в процессе инструментальной обработки корневых каналов при хроническом периодонтите 75
Клиническая эффективность лечения больных с обострением хронического гранулирующего периодонтита 79
Результаты лечения больных с обострением хронического гранулирующего периодонтита в ближайшие сроки наблюдения 80
Результаты лечения больных с обострением хронического гранулирующего периодонтита в отдаленные сроки наблюдения 84
Клинико-рентгенологическая эффективность консервативного лечения хронического гранулирующего периодонтита 92
Результаты денситометрических исследований состояния периодонта при его хроническом воспалении 101
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 108
ВЫВОДЫ 123
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 125
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 127
ПРИЛОЖЕНИЕ 155
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Проблема лечения периодонтита является одной из важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии (Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004; Маланьин И.В., 2006).
Периодонтит в структуре терапевтических стоматологических заболеваний взрослого населения в России занимает третье место после кариеса и пульпита (Балин В.Н. и соавт., 1995; Усевич Т.Л., 2003; Кабак Ю.С., 2005; Румянцев В.А. и соавт., 2007). По данным Ю. Н. Голуб (2005), распространенность периодонтита у лиц в возрасте 18-50 лет у населения г. Краснодара и Краснодарского края составляет почти 90%. В ряде стран западной Европы хронический периодонтит встречается также довольно часто (Figdor D., 2002; Jimenez-Pinzon A. et al., 2004; Boltacz-Rzepkowska E., Laszkiewicz J., 2005; Frisk F., Hakeberg M., 2006; Sunay H. et al., 2007).
Деструктивные формы хронического периодонтита (гранулирующий и гранулематозный) являются основным мотивом для удаления зубов (Родионов Н.Т. и соавт., 1995; Боровский Е.В., 2003; Кабак Ю.С., 2005; Ревазова З.Э., Катаева Т.А., 2007). На лечение больных с такими осложнениями кариеса зубов стоматологи затрачивают 50-60% своего рабочего времени (Шаргородский А.Г., 1998).
Анализ обращаемости больных к стоматологам и изучение клинико-рентгенологической картины хронических форм периодонтита показывают, - что фиброзный периодонтит регистрируется в 41,2% случаев; гранулематозный периодонтит обнаружен в 24,6%, а самый агрессивный - гранулирующий - составил 34,2% (Сандакова Д.Ц., 2004).
Несмотря на успехи современной эндодонтии, удельный вес хронического периодонтита в течение последних лет сохраняется на стабильно высоком уровне (Кабак Ю.С., 2005; Loftus J.J. et al., 2005; Kirkevang L.L. et al., 2006).
Клиницисты по-прежнему значительные усилия направляют на поиск и применение различных антисептических препаратов для эндодонтической обработки при периодонтите (Симакова Т.Г. и соавт., 2007; Хабадзе З.С., 2008). Известно, что наибольшую потенциальную опасность для организма представляют деструктивные очаги воспаления тканей в области верхушки корня зуба, так как они способны понижать неспецифическую резистентность, нарушать иммунологический статус организма и способствовать формированию соматической и очаговообусловленной патологии (Горбачева И.А., Кирсанов А.И., 2001; Шелковский В.Н. и соавт., 2001; Робустова Т.Г., Митронин А.В., 2007; Таиров В.В. и соавт., 2007; Dorfer СЕ. et al., 2001; Wu М.К., Wesselink P.R., 2005; Caplan D J. et al., 2006).
Анализ рентгенологической картины степени обгурации корневых каналов, проведенный М.Н. Пыжьяновой и AM. Соловьевой (2004), показал крайне низкий (не более 25%) уровень качества эндодонтического лечения среди обследованных лиц. Данные эпидемиологических исследований А Ж. Петрикаса (2002) по анализу эндодонтического статуса пациентов показывают, что полноценная обтурация корневых каналов имеет место у 36,3 % зубов, а потребность в «перелечивании каналов зубов» в 3 раза превышает потребность в их первичном лечении. Так, повторное эндодонтическое лечение составляет около 70% объема всей практической эндодонтии (Максимова О.П., 2005).
Несмотря на появление новых материалов, инструментов и технологий, в последние годы отмечается увеличение числа претензий к качеству «лечения корневых каналов» (Рехачев В.М. и соавт., 2002; Боровский Е.В., 2003; Робустова Т.Г., 2003; ВещеваЮГ., 2005; De Moor R. J. et al., 2000; KirkevangL.L. et al., 2007).
Потребность в эндодонтическом лечении зубов составляет, по данным А.К. Иорданишвили с соавт. (2006), «почти два зуба на человека». При этом качественно запломбированные каналы выявлены в бюджетных учреждениях только в 13,4-33,3% наблюдений. По данным A. Wernicke и С. Косарап (2001), у 52% зубов с запломбированными каналами на рентгенограммах в периапи-кальной области присутствовали очаги деструкции.
Учитывая перечисленные факты, следует признать, что общая ситуация в эндодонтии может быть охарактеризована как неблагоприятная (Боровский Е.В., 2000, 2003; Вещева ЮГ., 2005; Peciuliene V. et al., 2006; Ridell К. et al., 2006). Всё это обусловливает актуальность поиска новых методов лечения и препаратов для повышения эффективности терапии как хронических форм периодонтита, так и обострений последнего.
Значительное число больных, страдающих воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения, вынуждает стоматологов постоянно помнить о качестве эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта (Лобовкина Л.А., 1996; Тронстад Л., 2006; Сорокина Н.В., 2007).
Несмотря на интенсивное развитие современной эндодонтии, наличие в настоящее время большого числа эффективных антибактериальных, антисептических и иммунотропных средств, физических факторов, полноценное лечение хронического периодонтита и обострений последнего и в настоящее время представляется проблематичным и, следовательно, - актуальным (Успенская О.А., 2001; Кабак Ю.С., 2005; Fazakerley М. W. et al., 1993).
Поиск новых эффективных препаратов продолжается, однако успех лечения хронического деструктивного периодонтита зависит не только от «универсального» средства, способного устранять все многообразие микрофлоры в тканях зуба и периодонта, оказывать пролонгированное антибактериальное и противовоспалительное действие и способствовать процессам репаративной регенерации костной ткани в очаге поражения (Барер Г.М. и соавт., 1997). Помимо этого необходимо сочетанное воздействие группы препаратов на систему корневого канала и грамотное использование комбинации лекарственных средств обеспечения максимального эффекта.
Учитывая этот факт, весьма актуальным является изучение особенностей микрофлоры корневых каналов у больных в каждом конкретном регионе и этиотропное применение внутриканальных медикаментов, способных устранить микрофлору в труднодоступньгх участках системы корневого канала.
Большой интерес представляют схемы консервативных вмешательств и лечебная эффективность внутриканалъных комплексных офнциналъных препаратов, которые оказывают антимикробное воздействие на систему корневого канала, снижают воспалительную реакцию периодонта и создают более благоприятные условия для развития репаративных процессов в периапикальнои области (Митронин А.В., 2003; Цепов Л.М. и соавт., 2004; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2005; Полтавский В.П., 2007). Работ же по этому вопросу недостаточно. Отсутствуют сведения об отдаленных результатах лечения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности консервативного лечения хронического гранулирующего периодонтита путем совершенствования методов медикаментозно-инструментального воздействия на инфицированное содержимое системы корневых каналов и периапикального очага воспаления.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Осуществить анализ тактики врачей-стоматологов при лечении хронического гранулирующего периодонтита и его обострения.
В лабораторных условиях оценить видовой состав аэробной микрофлоры корневых каналов при хроническом гранулирующем пфиодонтите и ее чувствительность к медикаментозньгм препаратам, применяемым в эндодонтии.
Провести лабораторное исследование по определению качества удаления пораженного пристеночного дентина в процессе инструментально-медикаментозной обработки корневых каналов зубов с помощью красителя in vitro.
Дать сравнительную оценку клинико-рентгенологической эффективности различных методов консервативного лечения хронического гранулирующего периодонтита.
На основании проведенного исследования разработать, апробировать и внедрить в практику алгоритм консервативного лечения хронического гранулирующего периодонтита и его обострения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
По результатам анонимного анкетирования врачей-стоматологов изучено отношение их к проблемам эндодонтии и показан неоднозначный подход к лечебно-диагностическим манипуляциям при хроническом периодонтите и его обострении.
Установлено, что аэробная микрофлора инфицированных каналов проявляет повышенную чувствительность к препаратам «Mepacyl», «Osomol-4», «Metapex».
Доказано, что глубина проникновения красителя (кариес-маркера) в пораженный пристеночный дентин корневого канала зависит от степени инфици-рованности последнего.
Установлено, что средством оптимизации «заапикальной» терапии хронического гранулирующего периодонтита является препарат «Metapex».
Контроль повышения эффективности репаративных процессов костной ткани в периапикальной области достигается с помощью денситометрического анализа, предложенного нами и ставшего основой для разработки «Способа оценки динамики денситометрических показателей состояния костной ткани в терапевтической стоматологии».
Показано, что использование препаратов «Mepacyl», «Metapex», «Найз» дает возможность повысить эффективность консервативного лечения обострения хронического гранулирующего периодонтита «закрытым» методом, уменьшить число осложнений, что позволило предложить алгоритм лечебных вмешательств при указанной патологии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Эффективность удаления инфицированного пристеночного дентина корневого канала продемонстрирована в лабораторном исследовании на удаленных зубах с применением кариес-маркера, что может быть использовано в учебном процессе при рассмотрении раздела «Заболевания периодонта».
Путем оценки рентгенологических показателей локальной денситометрии
продемонстрирована динамика изменений периапикального очага деструкции в зависимости от метода лечения периодонтита в отдаленные сроки.
Предложен способ оценки динамики репаративных процессов костной ткани челюстей с помощью денситометрического анализа (рац. предл. №1428 от 12.12.07).
Определены показания, противопоказания, разработан алгоритм лечебных вмешательств при обострении хронического гранулирующего периодонтита «закрытым» методом и методом «заапикальной» терапии.
Показана клинико-рентгенологическая эффективность «открытого», «закрытого», «ускоренного» методов консервативногошечения больных хроническим гранулирующим периодонтитом с использованием медикаментозных средств «Mepacyl», «Osomol-4», «Metapex», «Найз» и их аналогов.
Предложен «Набор вращающихся инструментов для проведения эндодон-тического лечения зубов и подготовки каналов для фиксации внутриканальных штифтов» (NTI Set-1678) для стандартизации манипуляций при создании эндо-донтического доступа, проведении обработки устьевой и средней частей корневых каналов и обеспечения более эффективных лечебных вмешательств при хроническом гранулирующем периодонтите.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разная глубина проникновения красителя в пристеночный дентин зависит от степени инфицированности последнего и определяет необходимость расширения его в процессе инструментальной обработки не менее чем на три-четыре размера эндодонтического инструмента и тем самым демонстрирует недостаточную эффективность традиционно проводимых эндодонтических манипуляций при хроническом периодонтите.
Алгоритм консервативного лечения больных хроническим гранулирующим периодонтитом и его обострениями, предложенный в данной работе, включает поэтапное проведение лечебных мероприятий с учетом клинической картины заболевания, состояния пациента и особенностей действия современ-
ных нестероидных противовоспалительных средств, официнальных препаратов для антисептических повязок и «заапикальной» терапии («Найз», «Mepacyl», «Osomol-4», «Metapex» и их аналогов).
3. Контроль динамики воспалительного процесса в периапикальных тканях обеспечивается количественным анализом рентгенографического изображения, основанном на применении метода локальной денситометрии, и расчётом индивидуализированного денситометрического индекса.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в учебный процесс и лечебную практику кафедр терапевтической стоматологии Смоленской ГМА и Самарского ГМУ, в практику терапевтического стоматологического отделения Смоленской областной клинической стоматологической поликлиники; муниципального лечебно-профилактического учреждения «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Смоленска; консультативной стоматологическойї поликлиники клинической больницы № 3 Саратовского ГМУ.
По теме диссертации опубликованы 25 статей (12 из них - в центральной печати, в том числе две работы - в журналах, рекомендованных ВАК; и 13 - в местной печати), одни методические рекомендации для студентов, клинических аспирантов, ординаторов и практических врачей, сделано три рационализаторских предложения, выданные БРИЗом СГМА:
Галанова ТА. «Применение кариес-маркера в эндодонтии», № 1516 от 22.03.07.
Галанова ТА., Цепов Л.М. «Метод лечения обострения хронического гранулирующего периодонтита», № 1519 от 06.04.07.
Галанова ТА., Цепов Л.М., Николаев А.И., Рогацкин Д.В. «Способ оценки динамики денситометрических показателей состояния костной ткани в терапевтической стоматологии», № 1428 от 12.12.07.
![Экспериментально-клиническое обоснование применения информационно-волновой терапии при лечении хронического верхушечного периодонтита [Электронный ресурс]](/i/i/4509/181661.png "Экспериментально-клиническое обоснование применения информационно-волновой терапии при лечении хронического верхушечного периодонтита [Электронный ресурс] Полякова Елена Евгеньевна")
