Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Терминология 12
1.2. Основные патогенетические механизмы развития гальваноза 15
1.3. Гальванические токи и коррозия металлов в полости рта 18
1.4. Иммунологические факторы защиты полости рта и физико-химические свойства ротовой жидкости 24
1.5. Клинические проявления гальваноза 33
1.6. Диагностика, профилактика и лечение гальваноза 36
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Объем и общая характеристика клинического материала 43
2.2. Методы клинического обследования пациентов 44
2.2.1. Методика определения рН ротовой жидкости 45
2.2.2. Методика определения «in vivo» электрохимических потенциалов металлических зубных протезов 47
2.3. Методы лабораторных исследований 51
2.3.1. Иммунологические методы исследования 51
2.3.1.1. Определение уровней цитокинов в ротовой жидкости 52
2.3.1.2. Определение уровней иммуноглобулинов в ротовой жидкости 53
2.3.2. Методика определения «in vitro» электрохимических потенциалов экспериментальных образцов сплавов металлов в модельных растворах искусственной слюны 54
2.4. Искусственная коронка как метод дифференциальной диагностики и профилактики гальваноза 58
2.5. Методы статистического анализа результатов исследования 62
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты клинического обследования 64
3.2. Результаты изучения физико-химических свойств слюны и особенностей металлических зубных протезов 66
3.3. Результаты исследования уровня цитокинов в ротовой жидкости 68
3.4. Результаты исследования уровней иммуноглобулинов в ротовой жидкости 70
3.5. Результаты изучения коррозийной стойкости сплавов металлов, применяемых в клинике ортопедической стоматологии, «in vitro» 72
3.6. Критерии оценки степени тяжести, комплекс обследования и профилактики гальваноза полости рта 80
Заключение 88
Выводы 99
Практические рекомендации 99
Литература 101
Приложения 134
- Гальванические токи и коррозия металлов в полости рта
- Диагностика, профилактика и лечение гальваноза
- Искусственная коронка как метод дифференциальной диагностики и профилактики гальваноза
- Критерии оценки степени тяжести, комплекс обследования и профилактики гальваноза полости рта
Введение к работе
Актуальность исследования. Гальваноз полости рта - заболевание, которое характеризуется рядом неспецифических клинических проявлений, связанных с хроническим воспалением слизистой оболочки на фоне возникновения гальванических токов между разнородными металлами зубных протезов (В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, 2002; Т.Г. Исакова, 2007; А.В. Скрыль, 2008; А.В. Митронин; А.А. Тимофеев, 2010, 2011; Л.Д. Гожая и соавт., 2011; Garhammer P., et al., 2001; Ligre G.B. et al., 2003).
Проблеме гальваноза полости рта посвящено значительное количество исследований отечественных и зарубежных авторов (Н.В. Шацкая и др., 2001; В. А. Прохоров, 2001; Т.В. Фурцев и др., 2002; А.Ю. Медведев, 2004; Б.П. Марков, 2004; В.Ф. Макеев и др., 2002,2004; А.В. Павленко, О.О. Тімофєєв, 2005; Sobroe J. et al., 2003), однако, до настоящего времени полностью не раскрыты вопросы диагностики, клинического течения и профилактики гальваноза.
Считается, что основными патогенетическими факторами развития гальваноза служат гальванические токи, коррозия металлов и патологическое изменение слюны (А.С. Щербаков и др., 2004; Ю.Л. Образцов, 2006; Т.Г. Исакова, 2007; А.Ю. Кордіяк, 2001, 2008). В связи с этим, при выборе конструкционных материалов зубных протезов рядом исследователей проводится анализ коррозийной стойкости различных сплавов металлов в искусственной слюне, изучаются изменения металла в полости рта стоматологических пациентов (К.А. Лебедев с соавт., 2010), однако вопросы их клинической совместимости недостаточно исследованы.
В исследованиях показано, что после зубного протезирования резко снижается активность лизоцима, который затем медленно восстанавливается, что свидетельствует о негативном влиянии металлических протезов на неспецифическую реактивность полости рта (A.M. Сафаров, Р.К. Абилова, 2010). Главным фактором специфической антимикробной защиты выступают иммуноглобулины. Из 6 классов иммуноглобулинов в полости рта присутствуют только три - IgA, IgG, IgM. Под влиянием металлических зубных протезов снижается не только неспецифическая (лизоцим), но и специфическая (SlgA, IgG и IgM) реактивность (Е.А. Вершигора, 1990).
Процессы коррозии сплавов металлов свою очередь инициируют повышение разности электрохимических потенциалов. В полости рта здоровых людей, не имеющих клинических проявлений гальваноза, разность электрохимических потенциалов металлических конструкций в норме составляет 60-80 мВ. (О.И. Манин и соавт., 2008; Brailo V. et al., 2006; Prochazkova J. et al, 2006), что объясняется адаптацией организма к воздействию патологических факторов К.А. Лебедев и соавт, 2010).
В исследованиях А.А. Тимофеева с соавт. (2010) показано, что диагноз «гальваноз» ставится только при наличии наиболее характерных клинических симптомов: металлический привкус, жжение языка, ощущение горечи и кисловато-солоноватого привкуса, ощущение прохождения «тока», изме-
нение слюноотделения, ухудшения общего состояния. По мнению К.А. Лебедева (2010), при выявлении у пациентов разности потенциалов свыше 100-150 мВ и наличии клинических симптомов можно говорить о гальванозе.
Анализ литературы о состоянии кислотно-щелочного равновесия ротовой жидкости пациентов при наличии гальваноза полости рта свидетельствует о противоречивости полученных авторами результатов. Л. Д. Гожая (2003), Т.В. Исакова (2007) указывают на изменение рН в кислую сторону, К.А. Лебедев, А.В. Митронин (2010) достоверных изменений показателей рН ротовой жидкости не отмечают.
Таким образом, анализ доступной литературы позволяет говорить о необходимости дальнейшего изучения вопросов диагностики, клинических проявлений и профилактики гальваноза у пациентов с металлическими зубными протезами. Требуют уточнения аспекты влияния данной патологии на состояние местного иммунитета полости рта, оценки совместимости применяемых стоматологических сплавов ортопедических конструкций. В настоящее время отсутствует единый комплексный подход в вопросах диагностики и профилактики гальваноза у стоматологических пациентов.
Все вышеизложенное позволяет считать актуальным изучение указанной проблемы.
Цель работы:
Обосновать применение методов диагностики и профилактики гальваноза полости рта на основе разработанного комплекса клинических и лабораторных методов обследования пациентов с металлическими зубными протезами.
Задачи исследования:
-
Изучить стоматологический статус и систематизировать жалобы пациентов с металлическими зубными протезами и проявлениями гальваноза полости рта по системе бальной оценки и метода субъективного шкалирования.
-
Изучить и провести сравнительный анализ показателей местного иммунитета и клинических проявлений гальваноза полости рта у пациентов с металлическими зубными протезами.
-
Изучить в условиях эксперимента («in vitro») способность стоматологических сплавов металлов генерировать электрохимический потенциал и оценить их биосовместимость и коррозионную стойкость по категориям.
-
Разработать критерии оценки степени тяжести гальваноза у пациентов с металлическими зубными протезами на основе комплекса клинических и лабораторных методов обследования.
-
Разработать практические рекомендации по оптимизации диагностики и профилактики гальваноза полости рта у пациентов с металлическими зубными протезами.
Научная новизна.
Впервые разработаны комплексные критерии оценки степени тяжести проявлений гальваноза полости рта по совокупности клинических, иммунологических, электрофизических данных.
Впервые на основе комплексной оценки иммунитета полости рта оценена роль иммунного воспаления в развитии гальваноза и выявлены иммунологические маркеры в ротовой жидкости.
Впервые предложена систематизация стоматологических сплавов по категориям биосовместимости и коррозийной стойкости и разработаны рекомендации по тактике выбора конструкционных материалов ортопедических конструкций.
Разработан комплекс клинических и лабораторных методов обследования пациентов с металлическими конструкциями в полости рта для диагностики и профилактики гальваноза.
Практическая значимость работы.
Проведенные клинические и лабораторные исследования позволили выявить и систематизировать рекомендуемые к клиническому применению комбинации сплавов металлов с учетом их биосовместимости и коррозийной стойкости по категориям, что позволяет прогнозировать возможность развития гальваноза полости рта при протезировании.
Разработанное устройство для изменения величины электрохимических потенциалов (патент № 127604 от 10.05.13) и новый метод дифференциальной диагностики гальваноза полости рта у пациентов с металлическими зубными протезами (патент № 119601 от 23.12.2011) позволяют провести обследование и обоснованный выбор конструкционных сплавов металлов, которые не вызывают повышение показателей разности электрохимических потенциалов.
Разработанный комплекс обследования пациентов с металлическими зубными протезами повышает эффективность диагностики и профилактики проявлений гальваноза полости рта.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение метода субъективного шкалирования по системе бальной оценки позволяет систематизировать жалобы пациентов с разнородными сплавами металлических зубных протезов при гальванозе на фоне снижения саливации и развития сухости слизистой оболочки полости рта.
-
Увеличение содержания IgM и TNF-alfay пациентов с гальванозом полости рта свидетельствует об активации иммунного воспаления на слизистой оболочке полости рта и является основой развития клинических симптомов.
3. Систематизация биосовместимости и коррозийной стойкости сто
матологических сплавов металлов по категориям, разработанная на основе
комплексной характеристики уровня и динамики электрохимического по
тенциала «in vitro», позволяет осуществить обоснованный выбор конструк
ционных материалов при протезировании.
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ; 1 в зарубежных изданиях; издана 1 монография; получены 3 патента на полезную модель, поданы 2 заявки на патент, получены 9 удостоверений на рационализаторские предложения, выданы 38 актов внедрения.
Материалы работы доложены и обсуждены на Международном научно-практическом конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология-наука и практика. Перспективы развития» (Волгоград, 2011), Международной центрально-азиатской дистанционной научно-практической конференции (Алма-Ата, Казахстан 2013).
Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедры ортопедической, терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом клинической лабораторной диагностики ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2013 г.).
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в клиническую практику стоматологических учреждений г. Волгограда - ГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 7»; ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая стоматологическая поликлиника», «Стоматологическая поликлиника ВолгГМУ»; г. Астрахани - ГБУЗ «Областной клинический стоматологический центр», МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2», МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3», МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4».
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, включает 16 таблиц, иллюстрирована 15 фотографиями, 4 рисунками. Библиографический список включает 265 источников, в том числе 135 отечественных и 130 зарубежных авторов.
Гальванические токи и коррозия металлов в полости рта
Коррозийному разрушению подвергаются не только металлы, но и другие твёрдые материалы - цемент, камень и т. д. Под действием коррозии происходит изменение структурных особенностей или структурной целостности используемого материала и потеря вещества изделия.
Для протезирования зубов отбираются только те металлы и их сплавы, которые обладают наибольшей стойкостью к коррозии.
В полости рта возможно проявление нескольких типов коррозии металлов (Adya N. et al., 2005 и др.):
1. Гальваническая коррозия является результатом образования гальванической пары между двумя различными металлами или металлом и другим проводником в присутствии электролита (ротовой и тканевой жидкости).
2. Постоянная (общая) коррозия происходит в тех случаях, когда металл однороден, а среда имеет доступ ко всем частям поверхности. Ей подвержены все металлы, погружённые в растворы электролитов.
3. Точечная коррозия -это форма ограниченной, симметричной коррозии, при которой на металлической поверхности формируются углубления.
4. Коррозия щели осуществляется между двумя близкими поверхностями или там, где недоступен кислородный обмен.
5. Разъедающая коррозия развивается в результате интегрального химического и механического воздействия и приводит к наибольшему выходу металла в окружающие ткани.
6. Микробная коррозия является результатом образования на поверхности металла биоплёнки с микроорганизмами. Продукты жизнедеятельности бактерий создают кислую среду, благоприятную для аэробных бактерий, которые окисляют металлы (Chang J. С. et al., 2003; Maruthamuthu S. et al., 2005 и др.).
7. Коррозия напряжения связана с усталостью металла. Механическая нагрузка, колебания температуры металла приводят к образованию незначительных углублений, маленьких впадин, ямок, в которых начинается точечная коррозия.
На интенсивность процессов коррозии очень влияет значение силы тока и соотношение площадей поверхности катода и анода. При маленькой площади анода происходит более быстрое его растворение (Underhill D. М., 2007).
Гальваническая коррозия металлов присутствует постоянно в полости рта, её интенсивность зависит от силы гальванических токов. К. Т. Oh, К. N. Kim (2004) отмечают, что гальванические токи не только усиливают коррозию металлов, присутствующих в полости рта, но и способствуют перемещению продуктов этой коррозии в ткани.
Следовательно, при использовании зубных протезов с металлическими деталями запускаются интенсивные процессы коррозии. Поэтому в настоящее время уделяется большое внимание вопросам коррозии металлов, и особенно гальванозу.
При выборе конструкционных материалов зубных протезов анализируется коррозийная стойкость различных сплавов металлов.
В связи с этим непосредственно перед протезированием in vitro проводится изучение коррозийной стойкости металлических сплавов путём создания гальванических пар из разных металлов и сплавов в искусственной слюне с температурой 37 С. При известных значениях рН определяется ЭДС образовавшегося гальванического элемента, изучаются изменения поверхности металла и высвобождение металла в окружающую среду (Лебедев К. А. др., 2010).
А. А. Коломейцев (2008), исследуя коррозийную стойкость сплавов в искусственной слюне по методу Fusayma Т. (1963), рекомендует проводить измерение электрических потенциалов контактных пар при комнатной температуре (t 23С) при значениях рН 4,5, 7,0, и 8,0 не менее 3 раз для выявления возможных отклонений в разных участках исследуемых металлических конструкций. Из полученных значений потенциалов вычислялась разность потенциалов и ЭДС. На основании полученных результатов оценивалась коррозийная стойкость сплавов.
М. A. Christopher Brett (2004) при изучении коррозии в искусственной слюне обращает внимание на важность образования оксидной плёнки и адсорбции органических компонентов в присутствии и в отсутствии растворённого кислорода. Полученные результаты интерпретировались в свете возможной коррозии.
Подверженность коррозии сплавов из основных металлов существенно зависит от их состава, в том числе примесей. Так, хромоникелевые сплавы, не содержащие бериллий, более устойчивы к коррозии, чем те сплавы, в которых он присутствует. Присутствие бериллия в сплаве приводит к значительному усилению высвобождения ионов бериллия в окружающую среду (Geurtsen W., 2002).
Viennot S. et al., (2005) отмечает высокую устойчивость к коррозии сплавов на основе Со-Cr и Pd-Ag.
Способность к коррозии зависит в ходе исследований от составляющей гальванической пары, которая определяет величину разности потенциалов и направление потока ионов.
По данным Al-Alis et al., 2005, среди гальванических пар Ti/Au, Ti/Au-Ag-Pt и Ti/Au-Ag-Pd наибольшая стойкость к коррозии выявлена у сплава Au-Ag-Pd.
Сплав Со-Cr при исследовании в паре с Ті показал наибольшую коррозию по сравнению с материалами, составляющими пары Ti/Ti, Au или Ag (Shanahan F. 2005).
Интенсивность процесса коррозии также зависит от состава электролита, в котором проводится исследование. Добавление в среду ионов фтора усиливало высвобождение ионов титана из сплавов (Huang Н. Н., 2003; 2007; Schiff N. et al., 2004).
Тестирование in vitro является важной, но достаточно приблизительной оценкой процесса коррозии сплавов или силы гальванических токов в исследуемых гальванических парах, в связи с чем имеет ограниченную ценность для прогнозирования клинического поведения металлов в полости рта (Лебедева К. А. и соавт., 2010).
Клиническую значимость коррозии для ротовой полости следует рассматривать как в отношении протезного материала, так и в отношении тканей и жидкостей организма. Между ними имеется тесная взаимосвязь, поскольку чужеродный материал и окружающие его ткани организма оказывают друг на друга постоянное и существенное влияние. Коррозия любых протезных материалов приводит к разрушению изготовленных из них конструкций. Особенно это касается металлов, потому что в этих случаях присоединяется гальваническая коррозия. При повышении гальванических токов в полости рта, эти процессы усиливаются. Если данный металл является анодом, то происходит интенсивное перемещение анионов с его поверхности по направлению к катоду, т. е. происходит растворение металла. Если протезный материал служит катодом (например, коронка), то осаждающиеся на его поверхность анионы взаимодействуют с соединениями, составляющими окисную плёнку, что приводит к изменению её свойств (появляется шероховатость) и цвета (Matasa С. С, 1995).
Коррозия может приводить к ускорению сроков развития «усталости» металла, к снижению его прочности, что вместе с его растворением приводит к трещинам и механическим переломам конструкций (Garside P., McMowat A.I., 1999; EliadesT, 2007).
О характере коррозионных процессов полости рта можно судить и по состоянию поверхностного слоя зубного протеза, «проработавшего» в ротовой полости некоторое время (от нескольких месяцев до нескольких лет). Исследования показали, что основным видом дефектов, образующихся на поверхности зубного протеза в процессе его эксплуатации, являются точки - каверны. Можно предположить, что они представляют собой отдельные проявления поверхностной (питтинговой) коррозии (Ниваїкова Н. и др., 2005).
Действие гальванических токов на организм связано прежде всего с процессами коррозии и движением высвободившихся ионов металлов в жидкостях и тканях организма (Лебедев К. А. и др., 2010).
Изучение влияния металлов на жизнеспособность клеток в клеточной культуре (фибробластов, кератиноцитов) показало, что наиболее сильно жизнеспособность клеток снижалась после инкубации с образцами меди, существенное снижение жизнеспособности отмечалось также после инкубации с никелем, хромом, кобальтом, цинком. Наименьшее влияние на жизнеспособность клеток оказывали железо, палладий, золото, индий (Ozen J. et al, 2005).
Продукты коррозии вступают в разнообразные биохимические реакции с молекулами, присутствующими в ротовой и тканевой жидкостях, что приводит к появлению новых химических веществ. Связываясь с белками, они могут выступать в качестве гаптена, образуя молекулу антигена, на которую может развиваться иммунный ответ (Лебедева К. А. и соавт., 2010).
У пациентов с патологическими гальваническими токами выявлено пониженное содержание в ротовой полости секреторного IgA, лизоцима и повышение уровней цитокинов (Podzimen S. et al., 2006).
Диагностика, профилактика и лечение гальваноза
Клиническая картина гальваноза очень разнообразна и представляет определённые трудности для врачей-стоматологов при проведении дифференциальной диагностики, поскольку жалобы и симптомы больных не являются патогномоничными, часто похожи на признаки таких заболеваний, как глоссалгия, аллергический стоматит, токсический стоматит, кандидоз полости рта, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. Ещё более трудной дифференциальная диагностика становится, когда клиника гальваноза развивается на фоне этих заболеваний (Гожая Л. Д. и соавт., 2011; Трезубое В. В. и соавт., 2011).
У пациентов с жалобами на явления гальваноза при наличии в полости рта двух и более разнородных металлов, прежде всего необходимо исследовать гальванические токи в полости рта с определением силы тока и разности потенциалов между металлическими включениями. Затем следует исследовать рН слюны и провести оценку электрохимических процессов в полости рта по показателям микроэлементного состава (Гожая Л. Д. и соавт., 2011).
При гальванозе меняется активность ферментов слюны. На фоне гальваноза в слюне возрастают показатели активности КФ и ЩФ. Увеличение активности КФ и ЩФ свидетельствует о повреждении клеточных структур, в первую очередь цитоплазматическои и лизосомальнои мембран (Арунов Т. И. и др., 2010). Наряду с повышением активности ферментов изменяется местный иммунитет. В слюне у больных гальванозом возрастает содержание иммуноглобулинов класса IgG и IgA (Кириллова Л. А. и др., 2002). Наличие электрических потенциалов в живых клетках обусловлено неравенством концентрации Na, К, Са и С\ внутри клетки и различной проницаемостью для них поверхностной мембраны. В клеточной мембране существует молекулярный «калий-натриевый насос», который обеспечивает выведение из цитоплазмы Na и введению в цитоплазму К (Гожая Л. Д. и соавт., 2010). Достоверное увеличение в слюне у пациентов с гальванозом количества Na и К подтверждает селективную работу «калий-натриевого насоса», способствующего увеличению проницаемости слизистой оболочки полости рта для микропримесей Fe, Ni, Cr, Мп, Ті и др., выделяемых из зубных протезов в результате электрокоррозии. Л. Д. Гожая и соавт. (2011) утверждают, что перечисленные функциональные нарушения могут быть патогенетическим механизмом как гальваноза, так и других заболеваний и служить диагностическими тестами в комплексе с другими методами исследования.
С целью установления точного диагноза, определения этиологии гальваноза и назначения рационального лечения рядом авторов предложены структурные схемы исследования стоматологического пациента (Гаспарян А. Ф., 2010), карты обследования (Величко Л. С, Ящиковский Н. В., 2011) и целые формализованные амбулаторные карты с компьютерным аналогом -программой ЭВМ (Кусевицкий Л. Я., 2007).
Карта обследования стоматологического пациента, разработанная Л. С. Величко и Н. В. Ящиковским (2011), содержит сведения о больном (ф.и.о., пол, возраст, профессия), подробный анамнез заболевания, включая полный сбор и дифференцированный анализ жалоб с симптоматикой в полости рта. При осмотре полости рта определяется обложенность языка налётом, выраженность сосочков (географический язык, волосатый язык, складчатый язык, лысый язык), отмечается наличие (отсутствие) элементов поражения, характерных для лейкоплакии, красного плоского лишая, как в области протезов, так и на участках со своими зубами.
Зубная формула позволяет представить общее состояние зубного ряда, наличие поражений зубов кариозного и некариозного происхождения, металлических включений в полости рта. Обязательно исследуется количество и протяжённость зубных протезов, их конструктивные особенности, топография в зубном ряду, сплав, из которого сделан зубной протез, давность его изготовления. Качество протеза оценивается визуально по каждому элементу.
Для изучения электрохимической характеристики металлов используется один из наиболее достоверных методов, которым служит потенциометрия.
Для оценки значимости электрохимических потенциалов протезов и их разницы предусматривается определение функционального состояния рецепторного аппарата полости рта. Авторы предлагают использование самой распространённой и простой методики, которой является определение тактильной и болевой чувствительности. Наиболее чувствительная зона находится в области кончика языка на границе верхней и нижней его поверхности. Наименее чувствительная зона определяется на слизистой щёк по линии смыкания зубных рядов.
Л. А. Кириллова (2004) для диагностики гальваноза полости рта предлагает проводить триаду исследований. При определении максимальной разницы электрохимических потенциалов между металлическими зубными протезами больше 74 Мв, рН слюны меньше 7,1 и количестве протезных единиц больше 11 - диагностируется гальваноз полости рта.
А. А. Тимофеев и соавт. (2010) в своих исследованиях доказали, что диагноз «гальваноз» нужно устанавливать только при одновременном наличии наиболее характерных клинических симптомов (металлический привкус, жжение языка, ощущение горечи и кисловато-солоноватого привкуса, ощущение прохождения «тока», изменение слюноотделения, ухудшения общего состояния и т. д.) и повышении как минимум 2 из 3 показателей выше нормальных величин в три раза и более (при максимальных величинах потенциалометрических показателей для здоровых людей: разность потенциалов - 60 мВ, сила тока 5-6 мкА, электрическая проводимость ротовой жидкости - 5 мкСм).
К. А. Лебедев и соавт. (2010) утверждают, что в случаях выявления у пациентов разности потенциалов свыше 150 мВ при наличии клинических симптомов непереносимости в большинстве случаев можно говорить о гальванизме (гальванозе) полости рта.
Таким образом, в диагностике гальваноза и в процессе дифференцирования конкретных форм заболевания учитывается множество параметров субъективных и объективных данных, полученных при обследовании пациентов.
Лечение гальваноза ротовой полости необходимо начинать с анализа данных обследования, выявления и исключения причин, вызывающих подобную симптоматику.
Поскольку в практике часто встречается гальваноз сочетанного происхождения, то лечение в таких случаях проводится после выявления и лечения всех сопутствующих заболеваний.
В связи с тем, что гальваноз чаще проявляется при ослабленной иммунной системе, в лечении применяются иммуностимуляторы (иммуномодуляторы?) общего и местного воздействия.
Л. В. Напреевой (1996) предложен стимулятор общего воздействия ацетилцистеин по 600 мг 1 раз в сутки в течение 21 дня. Препарат улучшает эффективность функционирования антиоксидантной системы и стабилизирует клиническое состояние. В дополнение предлагается применять препараты антиоксидантной защиты и в пищевой рацион включать продукты, содержащие природные антиоксиданты, а также богатые витаминами А, Е, С.
У. А. Амираев (2006) для лечения непереносимости стоматологических материалов предлагает применять Рапин и Т-активин; а для повышения эффективности лечения рекомендует противовоспалительную и десенсибилизирующую терапию.
С целью экранизации протезов от среды полости рта А. Г. Зайцева и А. В. Цимбалистов (2002), используют покрытие металлических конструкций оксидом тантала.
Для устранения временного иммунодефицита при гальванозе А. В. Павленко, О. О. Тімофєєв (2005) рекомендуют использовать препарат «Трофосфан-4» (по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2 недель) а для определения эффективности лечения рекомендуется использовать потенциометрический тест.
В. Ф. Учайкин (2003), Н. В. Шабанова и соавт. (2006) для устранения нарушений общих и местных иммунных процессов при непереносимости стоматологических материалов используют отечественный иммуномодулятор «Гепон». Повышая активность клеток иммунной системы, «Гепон» активирует иммунную защиту организма. «Гепон» индуцирует выработку а, 3, у-интерферонов, активирует нейтрофильные гранулоциты, привлекает моноциты (макрофаги) в зону воспаления, усиливает синтез антител против антигенов инфекционной природы.
У больных с ослабленным иммунитетом «Гепон» частично или полностью восстанавливает количество клеток в истощенных популяциях лейкоцитов и лимфоцитов, повышает ослабленные функции отдельных звеньев иммунитета и иммунной системы в целом.
Искусственная коронка как метод дифференциальной диагностики и профилактики гальваноза
Для дифференциальной диагностики и профилактики гальваноза разработана и апробирована искусственная коронка в стоматологической поликлинике ВолгГМУ, позволяющая на основе сменных металлических образцов подобрать сплав металла для планируемой ортопедической конструкции (патент № 119601 от 23.12.2011) (рис. 1). Проведена дифференциальная диагностика и подбор сплава металла для протезирования обследуемым пациентам.
Заранее изготавливается металлический образец (рис. 13, 14) с элементами фиксации. Затем изготавливается провизорная коронка из пластмассы Синма-М, лабораторным методом. Паковку пластмассы осуществляют с применением изолирующей пленки из ПВХ. Далее пленку удаляют и устанавливают металлический образец (рис. 15, 16), после чего завершают паковку и проводят полимеризацию. Затем готовая провизорная коронка шлифуется и полируется.
В полость рта пациента, в место предполагаемого расположения протеза, вводят коронку с включенным образцом. Через 3 минуты после введения в полость рта измеряют электрохимический потенциал образца по той же самой методике, что и потенциал других металлических конструкций в полости рта.
Заявленная полезная модель позволяет быстро и точно подобрать сплав металла для планируемой ортопедической конструкции.
Это позволяет получить устойчивые показания биопотенциалометра, которые объективно отражают значения электрохимических потенциалов металлических конструкций, изготовленных из данного сплава, которые установятся на них в полости рта пациента через 1 час после ортопедического лечения. Подбор сплава при этом занимает несколько минут.
Способ профилактики гальваноза в полости рта с использованием данной искусственной коронки, состоящий в том, что заранее изготавливают набор металлических заготовок образцов в виде брусков с элементами фиксации из различных сплавов металлов, затем изготавливают провизорную пластмассовую коронку, например из пластмассы Синма-М (рис. 17). Образцы поочерёдно устанавливают в пластмассовую коронку, затем в место предполагаемого расположения протеза в полости рта, вводят пластмассовую коронку с первым образцом, измеряют электрохимический потенциал, далее коронку извлекают из полости рта, из неё удаляют первый образец металла, в освободившееся место фиксируют следующий образец металла, таким образом продолжают вводить в полость рта пластмассовую коронку с очередным образцом металла, исследовав все образцы набора, затем выбирают сплав металла для будущего протеза, потенциал которого отличается от потенциалов зубных металлических конструкций, уже имеющихся в полости рта у данного пациента, не более чем на 80 мв (патент на изобретение № 2484767, опубликован 20.06.2013 Бюл. № 17).
С целью ускорения будущего процесса пассивации во рту пациента, провизорную коронку с включенным образцом металла и дополнительные исследуемые образцы сплавов помещают на 1 час или более в искусственную слюну (табл. 1).
Используя биопотенциалометр с входным сопротивлением не ниже 1010 Ом, с помощью активного (металлического) электрода последовательно измеряют электрохимический потенциал каждой металлической конструкции (зубной протез, коронка, вкладка и т. п.) по отношению к хлорсеребряному электроду сравнения (электрод типа ЭВЛ-1МЗ с электролитическим ключом на конце), помещаемому на участок слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта по срединной линии через прокладку, смоченную физиологическим раствором. При этом перед каждым измерением ваткой, смоченной этиловым спиртом, обрабатывают зубной протез и просушивают его струей воздуха.
В полость рта пациента, в место предполагаемого расположения протеза, вводят коронку с включенным образцом. Через 3 минуты после введения в полость рта (этого времени достаточно для пассивации заготовки в слюне данного пациента, т. к. после этого не происходит изменения электрохимического потенциала) измеряют электрохимический потенциал образца по той же самой методике, что и потенциал других металлических конструкций в полости рта.
Далее коронка извлекается из полости рта и из нее удаляется первый образец металла. Затем в освободившееся место, с помощью жидко разведенной пластмассы «Акродент», фиксируется следующим образец металла.
Измерение электрохимических потенциалов заготовок проводят до тех пор, пока наибольшая разность между электрохимическим потенциалом заготовки и имеющимися во рту другими металлическими конструкциями будет не более 80 мВ.
Предложенным способом был проведен подбор материала для протезирования у 27 пациентов. Контрольный осмотр через год показал, что жалоб пациенты не предъявляют. В функциональном и эстетическом плане протезы пациентов удовлетворяют. Разность электрохимических потенциалов у данной группы пациентов не превышала 80 мВ.
Заявленное изобретение позволяет быстро осуществить подбор сплава металла для будущей ортопедической конструкции, получить устойчивые показания биопотенциалометра, которые объективно отражают значения электрохимических потенциалов металлических конструкций, изготовленных из данного сплава, которые установятся на них в полости рта пациента через 1 час после ортопедического лечения.
Критерии оценки степени тяжести, комплекс обследования и профилактики гальваноза полости рта
На основе полученных результатов клинико-лабораторных исследований разработана систематизация критериев проявлений гальваноза полости рта при наличии металлических конструкций протезов:
гальваноз I степени тяжести: показатели разности электропотенциалов- от 80 до 100 мв, сумма клинических жалоб от 3 до 10 баллов включительно, IgM более 0,4 мкг/мл.
гальваноз II степени тяжести: показатели разности электропотенциалов, более 100 мв, сумма клинических жалоб более 10 баллов, IgM более 0,43 мкг/мл.
По совокупности клинических, иммунологических, электрофизических результатов проведенных исследований разработан комплекс обследования, диагностики и профилактики гальваноза полости рта пациентов с металлическими зубными протезами.
На этапе обследования пациентов с гальванозом полости рта необходимо проводить анализ характерных жалоб, с учётом степени бальности; оценивать качество, количество, разнородность имеющихся металлических зубных протезов; оценивать степень тяжести проявлений гальваноза полости рта (I, II степени); а также диагностировать металлические зубные протезы с показателями разности электрохимических потенциалов более 80 мВ, подлежащие снятию, что, как правило, приводит к нормализации состояния пациента при I степени тяжести гальваноза.
При гальванозе II степени тяжести в совокупности характерных жалоб, проявлений воспаления на слизистой оболочке полости рта рекомендуем проведение иммунологического исследования смешанной слюны на содержание показателей IgM, TNF alfa и провоспалительного потенциала полости рта для уточнения диагноза; дополнительное привлечение специалистов - врача гастроэнтеролога, эндокринолога, иммунолога для лечения сопутствующих заболеваний.
Для профилактики гальваноза полости рта пациентам, впервые получающим металлические зубные протезы, а также при повторном протезировании выбор конструкционного материала зубного протеза целесообразно проводить с учётом данных систематизации биосовместимости и коррозийной стойкости стоматологических сплавов металлов по категориям и применения метода дифференциальной диагностики и профилактики гальваноза полости рта.
В соответствии с разработанным комплексом диагностики и профилактики гальваноза полости рта с учетом клинических, иммунологических, электрофизических методов проведено обследование и диагностика 120 пациентов 1, 2, 3 групп.
Пациентам первой группы при наличии металлических зубных протезов менее 11 единиц, с показателями IgM до 0,4 мкг/мл, при отсутствии характерных клинических жалоб проводили дополнительный профилактический осмотр металлических зубных протезов для оценки их клинического состояния, измерение и анализ разности электрохимических потенциалов полости рта. При величине разности электрохимических потенциалов в пределах нормы (до 80 мв.) рекомендовали профилактический осмотр у стоматолога по общим показаниям.
Пациентам 2, 3-й группы с гальванозом полости рта проводили анализ характерных жалоб, с учётом системы бальной оценки; оценивали качество, количество, разнородность имеющихся металлических зубных протезов; проводили иммунологическое исследование ротовой жидкости, оценивали степень тяжести проявлений гальваноза полости рта (I, II степени). Диагностировали металлические зубные протезы с показателями разности электрохимических потенциалов более 80 мВ, подлежащие снятию, это при I степени тяжести гальваноза, как правило, приводило к нормализации состояния пациента. Последующий контроль и анализ жалоб пациентов, измерение значений разности электрохимических потенциалов проводили через 1-2 месяца в течение года. Для лечения сопутствующей патологии, преимущественно при II степени тяжести гальваноза, пациентов направляли к врачу гастроэнтерологу, эндокринологу, для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, по показаниям, к стоматологу-пародонтологу.
Пациентам 2, 3-й группы проводили выбор конструкционного материала металлических зубных протезов, с учетом систематизации сплавов металлов по категориям и применения метода дифференциальной диагностики гальваноза. Давали рекомендации по дальнейшей тактике лечения при повышенных значениях разности электрохимических потенциалов (более 80 мВ), с учётом степени тяжести проявлений гальваноза полости рта и последующей постановкой пациентов на диспансерный учёт.
Таким образом, обоснование применения методов диагностики и профилактики гальваноза полости рта у пациентов с металлическими зубными протезами на основе разработанного комплекса клинических и лабораторных методов обследования позволяют рекомендовать их для включения в протокол стоматологического обследования и профилактики.
Клинический пример 1
Пациентка М. И., 72 лет, обратилась в поликлинику ВолгГМУ с жалобами на сухость слизистой оболочки полости рта, кровоточивость дёсен, кислый привкус, чувство жжения в области языка и красной каймы губ, появившимися после протезирования, проведенного 1,5 года назад. Объективно отмечается сухость слизистой оболочки полости рта. В области передней трети языка сосочки увеличены, гиперемированы, отёчны. Красная кайма губ также гиперемирована и отёчна. Маргинальный пародонт в области искусственных коронок незначительно гиперемирован (рис. 28).
У пациентки было проведено измерение электрохимических потенциалов металлических зубных протезов. Наиболее высокие показатели разности электрохимических потенциалов по отношению к остальным конструкциям, отмечены в области цельнолитых мостовидных протезов с напылением нитрид титана, и составили - 810 мв, что в десять раз превышает норму (74 80 мв) (табл. 7). Проведено исследование кислотно-щелочного показателя рН ротовой жидкости - 6,9. Проведение иммунологические исследования ротовой жидкости: IgM - 0,5 мкг/мл, TNF-alfa - 20,4 пг/мл. По анализу жалоб определён уровень их бальности - 12 баллов.
