Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние пародонта у беременных (обзор литературы) 12
1.1. Современные взгляды на этиологию и патогенез воспалительных заболеваний пародонта генерализованного характера 12
1.2. Влияние беременности на состояние органов и тканей полости рта 18
1.3. Особенности профилактики и лечения заболеваний пародонта у беременных 30
1.4. Применение антиоксидантов в стоматологии и пародонтологии ... 41
1.5. Качество жизни беременных 44
Глава 2. Материал и методы исследования 49
2.1. Клиническое обследование и диагностика заболеваний пародонта у беременных 49
2.2. Лечебно-профилактические мероприятия у беременных 61
2.3. Стоматологический индекс качества жизни 63
2.4. Анкетирование беременных 64
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 65
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение (клинико-патогенетическое обоснование профилактики и лечения хронического генерализованного катарального гингивита у беременных) 69
3.1. Стоматологический индекс качества жизни беременных при гингивите 72
3.2. Информированность беременных о средствах и методах гигиены полости рта (по данным анкетирования) 74
3.3. Формирование взаимоотношений стоматолога с беременными женщинами для профилактики и лечения заболеваний пародонта.. 79
3.4. Проявления хронического катарального гингивита у беременных основной группы и группы сравнения 85
3.4.1. Гингивит и железодефицитная анемия у беременных 95
3.4.2. Гематологические показатели периферической крови при гингивите у беременных 98
3.5. Результаты применения мексидолсодержащих средств по уходу
за полостью рта для профилактики гингивита у беременных 106
Заключение 123
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Список использованной литературы 145
Приложение 180
- Современные взгляды на этиологию и патогенез воспалительных заболеваний пародонта генерализованного характера
- Применение антиоксидантов в стоматологии и пародонтологии
- Клиническое обследование и диагностика заболеваний пародонта у беременных
- Информированность беременных о средствах и методах гигиены полости рта (по данным анкетирования)
Введение к работе
Неотъемлемой частью здоровья человека является стоматологическое здоровье, которое определяется как состояние органов и тканей полости рта, влияющее на благополучие человека, предоставляя ему возможность есть и общаться с другими индивидами, не испытывая дискомфорта и озабоченности, что позволяет ему неограниченное участие в избранной социальной роли (Борисенко Л.Г., 2004; Whelton Н., 2003).
Осведомленность пациентов даже с тяжелой степенью пародон-тита о причинах развития заболеваний пародонта крайне низкая, а мотивация к необходимости и важности ухода за полостью рта отсутствует (Бокая В.Г., Малыхина О.А., 2000).
Многочисленными исследованиями установлено, что даже при физиологически протекающей беременности в органах и тканях полости рта происходят существенные функциональные и морфологические изменения. Исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали тесную взаимосвязь стоматологических заболеваний у женщин и характера течения беременности. Трудности в изучении проблемы профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у беременных связаны с тем, что в период беременности ограничен как объем методов исследования состояния пародонта (например, рентгенологических), так и методов лечебного воздействия на ткани пораженного пародонта. Обычно они включают лишь такие профилактические и лечебные мероприятия, которые не могут оказать отрицательного влияния на плод (Бутане И.Я., 1989; Павловская О.А., 1999; Тармае-ваС.В., 1989).
В пародонтологии для коррекции подобных изменений применяется большой арсенал лекарственных средств и физиотерапевтических методов воздействия: озонотерапия, лекарственный электрофорез, про-теолитические ферменты, излучение гелий-неонового лазера, витамины А, Е, лекарственные препараты растительного происхождения. Использованные в клинической пародонтологии лечебные воздействия на пораженный пародонт у беременных часто малоэффективны, а применение некоторых из них (например, гормональных препаратов) у таких пациенток представляет значительные трудности и нередко даже противопоказано.
На основании приведенных данных можно сделать заключение о том, что проблемы профилактики, высокой распространенности, ранней диагностики и эффективного лечения воспалительных заболеваний пародонта у женского населения в детородном возрасте и особенно в период беременности по-прежнему остаются актуальными.
Подобная ситуация диктует необходимость поиска более эффективных средств и способов оптимизации профилактики и лечения гингивита у беременных. Поиск новых способов лечения воспалительных заболеваний пародонта - гингивита - является актуальной проблемой стоматологии. Это связано с массовой распространенностью данной патологии, особенно у лиц молодого возраста. Гингивит всегда предшествует более тяжелому воспалительно-деструктивному поражению пародонта - хроническому пародонтиту. Поэтому профилактика последнего обусловлена эффективностью лечения начальных воспалительных изменений пародонта - гингивита.
Установлено (Григорьян А.С. и соавт., 2002), что уже при клинически выраженной картине хронического гингивита в пародонте имеют место морфологические признаки распространения активного воспалительного процесса за пределы десны вглубь костной ткани альвеолярного отростка, сопровождающегося целой гаммой деструктивных изменений: резорбцией костного вещества, а также лизисом коллагеновых волокон периодонтальной связки, погруженных в кость. Это обстоятельство со всей очевидностью подчеркивает необходимость возможно более ранних (еще на доклинической стадии) лечебно-профилактических мероприятий, особенно у беременных.
В последнее время становится все более очевидным, что реализация основной цели профилактики может осуществляться за счет политических, государственных, демографических, экономических, социальных, законодательно-правовых, климатогеографических, экологических, эпидемиологических, социально-психологических, информационных, медицинских, гигиенических и просветительских мероприятий (Воронин В.Ф., 2001; Улитовский СБ., 2001).
В настоящее время предложено огромное количество фармакологических и физических средств и методов, действие которых направлено на нормализацию тех звеньев метаболических и функциональных процессов, нарушение которых играет ведущую роль в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта. Вместе с тем, считается, что даже добавление поливитаминов и препаратов железа, считавшихся ранее обязательным, нецелесообразно (Белоусов Ю.Б. и соавт., 1993). Авторы указывают, что из известных антиоксидантов лишь избыток витамина Е оказывает эмбриотоксическое действие в периоде органогенеза.
Результаты экспериментальных, клинических, биохимических, цитологических исследований, показали (Краснова В.В., 2005), что препарат мексидол оказывает противовоспалительный, антиоксидант-ный и иммунотропный эффект. Эффективность традиционного лечения больных с патологией пародонта воспалительного характера различной степени тяжести, дополненного включением аппликаций и полосканием полости рта раствором мексидола, подтверждена сравнительно бо -8-лее значимой положительной динамикой клинических критериев оценки состояния пародонта, в том числе изменения показателей стоматологических индексов (Дмитриева Л.А., Просвирова Е.П., 2004). Работ же, посвященных применению простых, доступных, безвредных для организма матери и плода, средств, содержащих мексидол, для профилактики и лечения гингивита у беременных в доступной литературе мы не обнаружили.
Поэтому особую значимость приобретают задачи выбора адекватных и эффективных способов профилактики и лечения гингивита у беременных, снижения риска развития рецидивов заболевания, его прогрессирования.
Целью исследования является повышение эффективности профилактики и лечения хронического генерализованного катарального гингивита у беременных путем включения в комплекс лечебно-профилактических мероприятий мексидолсодержащих средств по уходу за полостью рта и совершенствования системы организации стоматологической помощи беременным.
Задачи исследования
1. Определить уровень санитарно-гигиенических знаний о профилактике и лечении заболеваний пародонта; стоматологический индекс качества жизни беременных; потребность последних в консультативной помощи специалистов соматического и стоматологического профиля.
2. Изучить состояние пародонта при- хроническом генерализованном катаральном гингивите у женщин с неосложненным и осложненным течением беременности.
3. Изучить влияние железодефицитной анемии и изменений соотношения лейкоцитов периферической крови на течение гингивита у беременных.
4. Оценить эффективность профилактических мероприятий путем воздействия мексидолсодержащих средств по уходу за полостью рта на клиническое состояние тканей десны при хроническом генерализованном катаральном гингивите у беременных.
5. Разработать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при хроническом генерализованном катаральном гингивите у беременных путем применения мексидолсодержащих средств по уходу за полостью рта и оценить его эффективность.
Научная новизна исследования
Установлено, что уровень диагностической и лечебной помощи беременным женщинам с хроническим генерализованным катаральным гингивитом в настоящее время недостаточен.
Показано, что железодефицитная анемия беременных оказывает негативное влияние на течение и лечение хронического генерализованного катарального гингивита.
Установлено, что изменения интегральных гематологических индексов имеют место даже при не осложненном течении беременности, усиливаясь при токсикозе и угрозе прерывания её, особенно в сочетании с хроническим генерализованным катаральным гингивитом.
Установлено и доказано, что наиболее эффективно использование мексидолсодержащеи лечебно-профилактической зубной пасты в виде аппликаций её под защитную повязку при лечении гингивита у беременных.
Доказано, что разработанная методика применения мексидолсодержащих средств по уходу за полостью рта является более эффективным способом лечения и профилактики гингивита у беременных, чем обычно применяемые в стоматологической практике средства.
Впервые в отечественной стоматологии предложен новый метод лечения хронического генерализованного катарального гингивита у беременных, включающий сочетанное применение зубной пасты и ротового ополаскивателя с мексидолм. Установлено его выраженное противовоспалительное действие, подтвержденное положительной динамикой пародонтальных индексов.
Практическая значимость работы
Высокая нуждаемость беременных женщин в консультативной медицинской помощи специалистов стоматологического и соматического профиля мотивирует стоматологов к оптимизации помощи беременным.
Разработанный метод профилактики и лечения хронического генерализованного катарального гингивита у беременных, включающий применение мексидолсодержащей зубной пасты, ротового ополаскивателя с мексидолом, показавший выраженную эффективность, безопасность, позволяет достичь более высокого уровня лечебно-профилактических мероприятий.
Предложенный алгоритм действий врача-стоматолога при гингивите у беременных позволил усовершенствовать результаты лечения и профилактики хронического генерализованного катарального гингивита у беременных, объективизировать оценку общего состояния их путем учета гематологических и пародонтальных показателей.
Предлагаемая стандартизированная схема оценки взаимоотношений и действий врача-стоматолога при работе с беременными может стать основой для разработки модели деятельности врачей в различных областях клинической медицины.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Уровень диагностической и лечебной помощи беременным женщинам с хроническим генерализованным катаральным гингивитом в настоящее время недостаточен.
2. Использование мексидолсодержащей зубной пасты в виде аппликаций под защитную десневую повязку и ополаскивателя рта с мексидолом у беременных с гингивитом повышает эффективность профилактических и лечебных мероприятий.
3. Лечебно-профилактические мероприятия, повышение уровня санитарно-гигиенических знаний, в комплексе с мексидолсодержащими средствами по уходу за полостью рта позволяют улучшить стоматологическое здоровье и качество жизни беременных женщин.
Современные взгляды на этиологию и патогенез воспалительных заболеваний пародонта генерализованного характера
Неотъемлемой частью здоровья человека является стоматологическое здоровье, которое определяется как состояние органов и тканей полости рта, влияющее на благополучие человека, предоставляя ему возможность есть и общаться с другими индивидами, не испытывая дискомфорта и озабоченности, что позволяет ему неограниченное участие в избранной социальной роли (Борисенко Л.Г., 2004; Whelton Н., 2003).
Среди всех заболеваний пародонта наибольший интерес для практических стоматологов по ряду обстоятельств представляют воспалительные поражения - гингивит и пародонтит (около 90%), отличающиеся активным течением, тяжестью последствий как для зубочелюстной системы, так и для организма в целом (Грудянов А.И. и соавт., 2004).
В генезе большинства заболеваний пародонта важная роль принадлежит воспалению. Основу патогенеза воспалительных заболеваний пародонта, как и всех известных форм патологии, составляет повреждение, запускающее генетически детерминированные реакции тканевых компонентов пародонта (Григорьян А.С, Грудянов А.И., 2003). Гингивит, по своей сути - воспаление соединительной ткани в ответ на раздражение за счет микроорганизмов и их токсинов, особенно эндотоксинов грамотрицательной микрофлоры, которые проявляют агрессивное воздействие в месте бактериальной аппликации, стимулируют формирование антител, вызывают вазомоторные расстройства, нарушают клеточный обмен (Балин В.Н. и соавт., 1995; Пахомов Г.Н., 1982).
Вопросам этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта посвящено огромное число исследований, однако и до настоящего времени не выявлены многие стороны их возникновения и развития, лишь четко сложились представления о многофакторных механизмах, лежащих в основе их развития (Григорьян А.С. и соавт., 2004; Иванов B.C., 1998; Урбанович В.И., Вылегжанина Т.А., 2006; Цепов Л.М. и соавт., 2000а; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2001; Цепов Л.М. и соавт., 2004, 2005, 2005а; Offenbacher S., 1996).
Считается, что микробный фактор является одним из ведущих, но не единственным этиологическим фактором в развитии данной патологии. Хорошо известно (Лобзин Ю. и соавт., 2004), что современная диагностика инфекционных заболеваний основана на двух принципиально различных подходах: расшифровке этиологии заболевания благодаря обнаружению самого возбудителя (выделение чистой культуры микроорганизма или детекция генома, токсинов и т.д.) и благодаря выявлению иммунного ответа хозяина. Авторы подчеркивают, что сегодня из 3000 видов микроорганизмов из различных эпитопов организма человека выделено более 450, реальное клиническое значение имеют несколько сотен видов, а бактериологические лаборатории с помощью рутинных методов определяют лишь несколько десятков наиболее важных. Приходится констатировать, что и микробная, и иммунная, и наследственная теории возникновения и развития воспалительных заболеваний паро-донта остаются спорными. В связи с этим вполне обоснованным представляется недоумение R.Page (1994): при инфекционных болезнях иммунный ответ организма направлен на устранение патологического процесса, а в случае с пародонтитом этого, кажется, не происходит. Вопрос, почему защитные силы организма в этом случае неэффективны, остается открытым (Есаян З.В., 2005).
Не имея четких доказательств этиотропности конкретного микроорганизма к конкретной форме (гингивит, пародонтит) заболевания паро-донта, можно говорить лишь о «главных» и «преобладающих» микробных патогенах при определенных клинических проявлениях заболевания (Алешина О.Е., 2004; Шишкина И.М., 2007). В местах наибольшей деструкции пародонта (т.е. при развившемся пародонтите) обнаруживаются пародонтальные патогенны: P. gingivalis, A. Actinomycetemcomians, P. intermedia, E. corrodens, F. nucleatum. Факт наличия пародонто-патогенов в здоровом пародонте (Дмитриева Л.А., Крайнова А.Г., Шишкина И.М., 2007; Straka М., 2000) свидетельствует больше в пользу мультифакториальной модели этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта. Сложное взаимодействие между «зубной» бактериальной бляшкой и тканями пародонта является элементарной предпосылкой к развитию воспаления и иммунного ответа (Михалева Л.М. и соавт., 2004). Заболевания пародонта часто протекают на фоне расстройств пищеварения, обмена веществ, сенсибилизации и инфицирования организма. Все это позволяет считать заболевания пародонта не только медицинской, но и социальной проблемой.
Не отрицаются и гипотезы о роли перешеного окисления липидов (Демченко Т.В. и соавт., 1998; Тургенева Л.Б., 2001; Kovacs P. et al., 1996; Saffar J.L., 1990), иммунологических механизмов (Быков В.Л., 2005; Киселева Е.А., 2005; Логинова Н.К., Воложин А.И., 1993; Орехова Л.Ю., 1997; Маланьин И.В., 2004; Цепов Л.М. и соавт., 2005; Сатрапа L.R., 1981; Ebersole J., 1990; Francisco J.A. et al., 1996; Polenik P., Zavazal V., 1989; Theilade E., 1986), нарушений микроциркуляции (Го-ренштейн Л.И. и соавт.,1989; Кречина Е.К., 1996; Ткаченко Т.Б., 1999; Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2003; Шаповалов В.Д., 1995; Pinchback Js. et al., 1993), поражений нервной системы и нервно-трофических расстройств (Карницкий В.И., 1971; Сивовол СИ., 2001; Туктаров Р.Ф., 2004; Цепов Л.М. и соавт., 2000; Яворская Е.С. и соавт., 1990; Ballieuk R.E., 1991), функциональной перегрузки жевательного аппарата (Аболмасов Н.Г. и соавт., 2000; Трезубов В.П., Арутюнов С.Д., 2003), генетических факторов (Почтаренко В.А. и соавт., 2005), курения, дисфункции половых желез и других нарушений в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта (Безрукова А.П., 1999). Развитие гингивита и пародонтита рассматривается в конечном итоге как результат взаимодействия микробного фактора и организма человека (Лемец-кая Т.И., 1998) на фоне измененной реактивности организма (Иванов B.C., 1998; Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000).
Многие авторы в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний пародонта важную роль отводят состоянию внутренних органов и систем, реактивности целостного организма, количественному наличию и «качественному» состоянию пародонтопатогенных штаммов микроорганизмов, защитно-приспособительным возможностям тканей пародонта и другим факторам (Григорьян А.С. и соавт., 2004). Конечно, на состояние «зубной бляшки» значительное влияние оказывают и факторы окружающей ее среды полости рта (иммунобиологическая система жидкости десневой борозды, гидролитические ферменты секретов слюнных желез и ротовой жидкости, секреторные иммуноглобулины, бактериофаги, кислоты, углеводы), которые находятся в сложном взаимодействии с микрофлорой полости рта и способны ослаблять или усиливать ее патогенный потенциал (Хоменко Л.А. и соавт., 2001). По некоторым данным (Лемецкая Т.И., 1998), у пациентов (не беременных) катаральным гингивитом органной патологии не выявляется.
Применение антиоксидантов в стоматологии и пародонтологии
Попытки применить антиоксидантотерапию при гингивите были предприняты более 25 лет тому назад (Дедеян С.А., 1981), затем они продолжались (Тургенева Л.Б., 1994; Тургенева Л.Б. и соавт., 2001), подтвердив эффективность их использования при лечении воспалительных заболеваний пародонта.
В настоящее время предложено огромное количество фармакологических и физических средств и методов, действие которых направлено на нормализацию тех звеньев метаболических и функциональных процессов, нарушение которых играет ведущую роль в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта. Вместе с тем, считается, что даже добавление поливитаминов и препаратов железа, считавшихся ранее обязательным, нецелесообразно (Белоусов Ю.Б. и соавт., 1993). Авторы указывают, что из известных антиоксидантов лишь избыток витамина Е оказывает эмбриотоксическое действие в постимплантационный период.
В обстоятельном обзоре (Петрович Ю.А. и соавт., 2004), в диссертационных работах (Киченко СМ., 2006), журнальных статьях (Афанасьев В.В., Ирмияев А.А., 2006; Дерябин Е.И., Шумихина Л.А., 2006; Попков В.Л. и соавт., 2007; Симакова Т.Г., Пожарицкая М.М., 2007) представлены материалы о результатах и возможностях использования мексидола в стоматологии. Мексидол (оксиметилэтилпиридина сукци-нат) - оригинальный отечественный препарат, относящийся к простейшим гетероциклическим аналогам ароматических фенолов (Занози-на О.В. и соавт., 2006).
Применение препарата мексидол в медицинской практике одобрено Фармакологическим комитетом Минздрава России 17 октября 2002 года (протокол 11/5). Препарат апробирован в 22 ведущих клиниках и НИИ страны и получил высокую оценку (Шумский А.В., 2005) как малотоксичный препарат, имеющий большую терапевтическую широту и не дающий побочных эффектов. Механизм действия мексидола обусловлен его антиоксидантным и мембранопротекторным действием. Антиоксидант мексидол является уникальным препаратом с большим количеством санирующих действий (мембранопротекторным, стресспротектор-ным, улучшающим микроциркуляцию и реологические свойства крови) (Аль-Бадави Сабер, 2006; Воронина Т.А. и соавт., 2006). Применение его в комплексной терапии гестоза (Кильдюшов А.Н. и соавт., 2003) и при угрожающем аборте (Афанасьева В.М., 2007) позволяет уменьшить метаболический и дыхательный ацидоз и снизить активность ПОЛ уже на 3-й сутки после внутривенных вливаний препарата.
Мексидол нашел применение в акушерстве для профилактики и лечении нагноений ран промежности (Густоварова Т.А., 1999).
Он начинает входить в «золотой стандарт» лечения заболеваний па-родонта (Шумский А.В., 2005). Об интересе к данному препарату свидетельствует и конкурс на лучшую научно-практическую работу по применению препарата мексидол в клинической практике, прошедший в апреле 2006 года в рамках конгресса «Человек и лекарство».
На основании проведенных исследований (Киченко СМ., 2006) созданы и внедрены для профилактики и лечения начальных стадий кариеса зубная паста «Mexidol dent complex», обладающая антиоксидантной активностью (Фархутдинов P.P. и соавт., 2005), и гель, содержащие цитрат Са для реминерализации эмали зубов. Эта зубная паста как и другие пасты, содержащие мексидол, реализуются через аптечную сеть.
Результаты экспериментальных, клинических, биохимических, цитологических исследований, изучения смешанной слюны, уровня средних молекул показали (Краснова В.В., 2005), что препарат мексидол оказывает противовоспалительный, антиоксидантныи и иммунотропныи эффект. Эффективность традиционного лечения больных с патологией пародонта воспалительного характера различной степени тяжести, дополненного включением аппликаций и полосканием полости рта раствором мексидола, подтверждена сравнительно более значимой положительной динамикой клинических критериев оценки состояния пародон-та, в том числе изменения показателей стоматологических индексов (Дмитриева Л.А., Просвирова Е.П., 2004; 2004а). Подчеркивается (Петрович Ю.А. и соавт., 2004), что изменения в пародонтальном комплексе не носят характера сугубо местного процесса, а сочетают их с влиянием на организм больного. Включение мексидола в комплекс лечебных мероприятий у лиц с патологией органов полости рта приводит к нормализации показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, определяемой после лечения в смешанной слюне (Ирмия-ев А.А., 2005).
Учитывая функциональные изменения нервной системы, нейрогор-мональной регуляции, психоэмоциональной сферы и биохимических показателей соотношения свободнорадикальой защиты (Киченко СМ. и соавт., 2004), некоторыми авторами (Алаева Т.Л., 2004; Тургенева Л.Б., 2001; Тургенева Л.Б., Новиков В.Е., 2002; Тургенева Л.Б. и соавт., 2003; Чайковская О.А., 2004) показана целесообразность, надежность и безопасность применения для целей премедикации в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом отечественного антиоксиданта мексидола. Появились сообщения (Казарина Л.Н. и соавт., 2005, 2005а) о том, что сочетанное применение мексидола и мет-рогила оказывает благоприятное влияние на состояние местного иммунитета полости рта у больных с хроническим генерализованным катаральным гингивитом. Вопросы применения мексидола у беременных женщин в указанных работах не рассматривались и требуют дальнейшего изучения.
Рассчитывать же на антимикробный эффект даже селективных зубных паст, учитывая постоянно меняющийся количественный и качественный состав микрофлоры полости рта под влиянием различных факторов внешней и внутренней среды организма, не приходится (Глазова Н.В. и соавт., 2005). Как невозможно и полностью прекратить постоянно происходящий процесс бактериального обсеменения полости рта и распространение в нем микрофлоры. Еще более проблематично воплощение этой идеи применительно к воспалительным заболеваниям паро-донта у беременных.
Одним из критериев успешного лечении любого заболевания, получивших в последнее время широкое распространение в клинических исследованиях, служит качество жизни (КЖ). Общеизвестно, что КЖ является многомерным понятием. Методика оценки КЖ позволяет изучить многоплановую картину субъективных переживаний пациента и дает интегральную информацию о физическом, психологическом и социальном аспектах заболевания. Принципы и методы исследования КЖ сложны, так как оценка КЖ проводится либо самим больным (Амирджанова В.Н., Койлубаева Г.М., 2003), либо для этой цели используются различные русифицированные варианты (Аленькина А.Б., 2006). Исходя из многогранности самой жизни, КЖ определяется как интегральная характеристика физического, психологического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Моисеев B.C., 1993).
Клиническое обследование и диагностика заболеваний пародонта у беременных
Продолжительность беременности у женщины, равняющаяся в среднем 270-275 дням, не может, естественно, не влиять на целый комплекс регуляторно-эффекторных систем и механизмов, отвечающих за физиологичность процесса, за полноценность и здоровье как матери, так и ребенка. Условно беременность делят на 3 периода (триместра) (Яковлев В.Г. и соавт., 1996): I триместр - до 16 недель беременности; II триместр - с 17 недель до 32 недель беременности; III триместр - с 33 недель беременности до срока родов. Приказом МЗ РФ № 457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» предусматриваются несколько иные сроки: I триместр беременности 12 неделям; II триместр - 28 недель; III триместр - 28 недель. Такое деление весьма удобно для детального описания происходящих в организме беременной изменений.
Под нашим наблюдением находилось 552 беременных женщины, подразделенных на две большие группы в зависимости от характера обследования (социологические и лечебно-профилактические аспекты), проводившегося лечения и профилактики (табл. 1). Исследования проведены на базе МЛПУ «Клинический родильный дом» и стоматологических кабинетах женских консультаций и МЛПУ № 4 г. Смоленска). Возраст беременных колебался от 17 до 37 лет. Среди них: до 20 лет -15,1%; 21-25 лет - 40,7%; 26-30 лет - 33,7%; 31-35 лет - 9,4 0%; 36-40 лет- 1,2%.
Для реализации поставленных задач нами была разработана единая схема обследования всех беременных. Клинический этап обследования включал заполнение индивидуальной карты обследуемой, анкеты-опросника, а также регистрацию стоматологического статуса. Беременные женщины проходили трехкратное обследование: 1 триместр (со
сроком беременности 5-13 недель), 2 триместр (17-26 недель) и 3 триместр (30-36 недель). Большая часть (46,5%) обследуемых женщин находилась во 2 триместре, но часть (16,3%) имела более ранний (1 триместр), 37,2% - более поздний срок (3 триместр). Значительная (39,5%) часть женщин имели две беременности, 34,9% - одну, 16,38% - три, 7,0% - четыре и лишь 2,3% - шесть беременностей. Подавляющее (76,75%) большинство женщин ранее не рожали, 20,93% были первородящими.
К неосложненному течению беременности относили женщин без токсикоза, со спокойным акушерско-гинекологическим анамнезом. К осложненному - женщин с беременностью, угрожаемой по невынашиванию, токсикозами, неспокойным акушерско-гинекологическим анамнезом (Толмачева СМ., 2004).
При определении стоматологического и пародонтального статусов использовались рекомендации ВОЗ (1989), применялись клинические и инструментальные методы исследования. В работе мы руководствовались классификацией заболеваний пародонта, принятой XVI Пленумом правления Всесоюзного общества стоматологов 1983 года.
При постановке диагноза учитывались жалобы пациенток, анамнез беременности и основного заболевания, данные объективных методов исследования. При расспросе выяснялись жалобы на зуд в деснах, кровоточивость десен (постоянную, значительную, незначительную, во время еды, при чистке зубов), запах изо рта, припухлость десен, назуб-ные отложения, болезненность при пережевывании пищи.
Диагноз «хронический генерализованный катаральный гингивит» ставился на основании: преобладания этой формы патологии в молодом возрасте, нарушения конфигурации десны, наличия преимущественно неминерализованных назубных отложений, гиперемии десен, от -52-сутствия пародонтального кармана (выявляемого при зондировании специальным зондом), отсутствия подвижности зубов. Рентгенологические исследования (дентальная рентгенография, ортопантомография) беременным не проводились из-за ограничения к проведению данных исследований во время беременности и кормления ребенка грудью.
Сбор анамнеза включал сведения о давности заболевания десен (до 1 года, 2-3 года, 4-5 лет и/или связи возникновения его с беременностью), ранее проводимом лечении (если таковое осуществлялось), об эффективности этого лечения (улучшение, без изменений, ухудшение), о вредных привычках (курение, злоупотребление алкоголем), о сопутствующих и/или возникших во время беременности заболеваниях (желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, эндокринной, центральной и вегетативной нервной систем), о непереносимости лекарственных препаратов и других веществ.
Состояние «гингивит, развившийся в период беременности», устанавливали путем сбора анамнеза, анализа медицинской документации, основных и дополнительных методов исследования (за исключением рентгенографии челюстей).
При осмотре полости рта определяли гигиенический статус, состояние твердых тканей зубов и прикуса, скученность зубов, наличие трем и диастем, глубину преддверия полости рта, выраженность, прикрепление уздечек губ, языка, наличие дополнительных тяжей слизистой, цвет и состояние слизистой оболочки других отделов рта. Специальный акцент в данном объеме выборки между состоянием пародонта и прикусом мы не делали, ограничившись сообщением по данному вопросу других авторов (Жулев Е.Н. и соавт., 2002), в котором говорится об отсутствии статистически значимого влияния прикуса на состояние пародонта в первом триместре беременности.
Информированность беременных о средствах и методах гигиены полости рта (по данным анкетирования)
Профилактика заболеваний - важное направление в медицине в целом и в стоматологии в частности. Особое значение она приобретает в период беременности. Огромное количество средств и предметов гигиены вызывает у населения трудности при их выборе. Знания женщин о гигиене полости рта, как правило, неглубокие, часто их источником является лишь реклама. В свете изложенного возрастает значение информированности населения о современных подходах к уходу за полостью рта и качеству стоматологической помощи (Бочковская О.О., Соловьева A.M., 2006). Поэтому изучение информированности пациенток, особенно беременных женщин по этим вопросам является актуальным.
Мы выясняли: 1) критерии выбора беременными женщинами средств по уходу за полостью рта; 2) информированность их о современных методах и средствах гигиены полости рта; 3) уровень знаний женщин о профилактике основных стоматологических заболеваний с состоянием их зубов, десен и полости рта в целом.
Проведено анкетирование и осмотр полости рта 136 беременных женщин в возрасте от 18 до 34 лет. Для проведения исследования была разработана специальная анкета (см. «Приложение»). В ней беременным было предложено ответить на ряд вопросов, оценить состояние своих зубов и десен, указать какими средствами ухода за полостью рта они предпочитают пользоваться, на чем основан их выбор; учитывали наличие соматических заболеваний, патологии беременности, вредных привычек. Исследование проводилось в стоматологическом кабинете женской консультации МЛПУ «Клинический родильный дом» и на кафедре терапевтической стоматологии СГМА. Для оценки результатов все анкетируемые были разделены на 4 группы, в зависимости от возраста пациенток. Первую группу составили женщины в возрасте 18- 20 лет, вторую группу -21-25-летние пациентки, третью -26-30-летние и четвертую 30-34-летние беременные.
Из анкетированных высшее образование имели 33% беременных; незаконченное высшее - 17,6%; среднее - 12,2%; среднее специальное - 37,2%. По срокам беременности анкетированные распределились следующим образом: 5-12 недель - 8,8%; 13-24 недели - 35,5%; 25-40 недель - 55,9%. Почти у двух третей (63,3%) опрошенных была первая беременность; у 23,5% - вторая; у 6,65 - третья; более трёх - у 6,6%. Различные виды соматической патологии (со стороны сердечнососудистой системы, почек, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции) выявлены у 72% респонденток. Почти столько же (74,3%) выявлено у них и патологии, связанной с беременностью: анемия - 30,9%; угроза прерывания - 24,3; токсикоз и гестоз -16,9%.
Обращает на себя внимание довольно высокий (32,3) процент курящих женщин. В ходе проведенного исследования нами установлено, что женщины молодого возраста (1-я группа) предпочитали импортные зубные пасты (Colgate - 60%) и импортные зубные щетки. Свой выбор 90% респонденток этой группы делали, полагаясь только на свое мнение, учитывая красивый дизайн средств гигиены. Никто из беременных этой группы не следовал рекомендациям врача-стоматолога. Из других средств ухода за полостью рта наиболее часто (64%) использовали зубочистки, жевательную резинку («Орбит»- 75%). Флоссы (зубные нити) и ополаскиватели рта практически никто из них не применял; 90% респонденток этой группы чистят зубы 2 раза в день после еды вертикальным и круговыми движениями щетки; 25% пациенток оценивали состояние своих зубов и десен как хорошее, хотя при этом многие (60%) из беременных этой группы жаловались на кровоточивость десен; 50% беременных оценивали состояние своих десен как удовлетворительное. Кровоточивость десен у 82% женщин этой группы появилась только во время беременности. 25% респонденток этой группы посещали стоматолога 2 раза в год, остальные - по необходимости. По одному удаленному зубу имели 27% пациенток этой группы.
Из лиц второй группы 30% опрошенных имели высшее образование. Одна треть беременных женщин этой группы предпочитали отечественные зубные пасты («Жемчуг»), а 60% - импортные (Колгейт, Бленд-а-мед). Из данной группы 25% респонденток приобретали средства гигиены по совету стоматолога; 15% - ориентировались на рекламу, а 40% - выбирали зубные щетки сами; 90% представительниц этой группы чистили зубы 2 раза в день, 10% - 1 раз. В основном (70%) чистили зубы после еды, и лишь 30%о - до еды.
60% опрошенных предпочитали проводить чистку зубов вертикальными движениями щетки, 30% - круговыми и 10%) - считая, что методика чистки значения не имеет. Из дополнительных средств гигиены 60% лиц этой возрастной группы использовали зубочистки, 15% - ополаскиватели рта и 65% - жевательную резинку (Дирол, Орбит). Кровоточивость десен отмечалась до беременности у 15% женщин; у 61 % беременных она появилась во время беременности, в основном во второй ее половине. Состояние своих зубов и десен оценивали как хорошее 40% пациенток данной группы, 60% - как удовлетворительное. В этой группе 45%) респонденток имели 1-2 удаленных зуба. Представительницы этой возрастной группы чаще посещали врачей-стоматологов (2-3 раза в год - 40%, по необходимости - 50%), в том числе 6% лечились до беременности у стоматолога, ведущего прием больных с патологией пародонта, а 16% - у ортопеда-стоматолога. Значительно больше у лиц этой группы отмечено и сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, болезни почек и сердечно-сосудистой системы) и патологии беременности (токсикоз, анемия, угроза прерывания ).
70 % анкетированных третьей группы (26-30 лет) предпочитали импортные средства по уходу за полостью рта. Представительницы этой группы также были осведомлены о правилах гигиены полости рта (85% чистили зубы 2 раза в день, при этом круговым движениям щетки отдавали предпочтение 20%, вертикальным - 60%). Из дополнительных средств гигиены чаще (40%) использовали зубочистки, ротовые ополаскиватели и жевательные резинки (10%), флоссы не использовал никто. 60%) посещали стоматолога по необходимости (реже 1 раза в год), 35% - 2 раза в год. Отличным считали состояние своих зубов и десен только 3 % опрошенных этой группы, удовлетворительным -97%. Половина респонденток этой группы имела по 1-3 удаленных зубов.
