Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечение пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги, по данным литературы 10
1.1. Статистика, классификация повреждений скуловой кости и дуги 10
1.2. Методы репозиции повреждений скуловой кости 18
1.2.1. Внеротовые методы репозиции повреждений скуловой кости 18
1.2.2. Внутриротовые методы репозиции повреждений скуловой кости 21
1.3. Методы фиксации переломов скуловой кости 24
1.3.1. Внеротовые методы фиксации повреждений скуловой кости 24
1.3.2. Внутриротовые методы фиксации повреждений скуловой кости 27
1.4. Методы репозиции и фиксации повреждений скуловой дуги 32
1.5. Современные представления о лечении пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги, достоинства и недостатки известных методов лечения 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Материалы исследования 38
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Рентгенологические методы исследования 39
2.2.2. Функциональные методы исследования 40
2.3. Статистическая обработка результатов 41
ГЛАВА 3. Способы и конструкции для лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги 42
3.1. Способ остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги 42
3.2. Устройство для репозиции и остеосинтеза скуловой кости 45
ГЛАВА 4. Результаты клинических наблюдений 49
4.1. Клинико-рентгенологические результаты лечения 49
4.1.1. Результаты лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости 49
4.1.2. Результаты лечения пострадавших с изолированными переломами скуловой дуги и пациентов с повреждениями, сочетающимися с травмой скуловой кости 72
4.2. Послеоперационное ведение пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги, реабилитация, исходы, особенности и осложнения 78
4.3. Экономический эффект применения хирургического лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги 79
4.4. Организация помощи пациентам с повреждениями скуловой кости и дуги в городе Екатеринбурге 82
Заключение 89
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
Приложение 116
- Статистика, классификация повреждений скуловой кости и дуги
- Современные представления о лечении пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги, достоинства и недостатки известных методов лечения
- Способ остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги
- Результаты лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вопросы травматологии челюстно-лицевой области продолжают
оставаться одной из актуальных современных медицинских и социальных
проблем, которая вследствие возрастания механизации, средств
передвижения, темпов и ритма жизни увеличивается из года в год во всех странах по частоте и тяжести повреждений. Вместе с ростом травматизма определяется увеличение частоты и тяжести челюстно-лицевых и сочетанных повреждений. Об этом свидетельствуют многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов (Вернадский Ю. И., 1999; Шаргородский А. Г., 2004; Puzovic D. a. other, 2004).
Переломы костей лицевого скелета составляют от 30 до 40 % от всего числа заболеваний у больных, находящихся на лечении в стоматологических отделениях и до 21 % от всех пострадавших с травмами, госпитализированных в лечебные учреждения (Безруков В. М., Лурье Т.М., 2000; Виноградова Н. Г., Столбов И. Ю., Бурдин В. В. и соавт., 2008; Shibahara Т. a. other, 2002). Инвалидизация, в результате последствий травмы, занимает третье место в нашей стране, при этом был отмечен ежегодный прирост ее на 10 % в год, а люди младше 45 лет составляют 50 % от всех инвалидизированных (Виноградова Н. Г., Бурдин В. В., Кузнецова Н. Л. и соавт., 2007). Чаще всего повреждения челюстно-лицевой области наблюдаются у лиц трудоспособного возраста от 18 до 50 лет - 91 % (Виноградова Н. Г., Столбов И. Ю., Бурдин В. В. и соавт., 2008).
В хирургическом лечении нуждаются лишь пострадавшие с переломами скуловой кости и дуги со смещением отломков. Наиболее распространенным и известным из внеротовых методов является метод А. А. Лимберга. Вправление отломков производят с помощью крючка конструкции автора. При застарелых переломах скуловой кости применяют методы, основанные
на использовании различных конструкций щипцов, снабженных острыми зубцами, зажимами, браншами (Вернадский Ю. И., 1999). Наложение таких щипцов снаружи на скуловую кость позволяет смещать отломки в различных направлениях и устанавливать их в правильное положение, но они наносят дополнительную травму окружающим мягким тканям.
В дальнейшем такие способы репозиции скуловой кости и дуги были многократно усовершенствованы различными отечественными и зарубежными авторами (Петренко В. А., 2003; Pereira Gomes P., Passeri L. A., de Albergaria Barbosa J. R., 2006). Применение таких способов репозиции, в ряде случаев, позволяет исключить использование более сложных хирургических вмешательств для репозиции и рефрактуры скуловой кости.
Известны способы подвешивания и вытяжения скуловой кости, основанные на использовании проволочных, либо полиамидных лигатур, винтов, крючков, шурупов, фиксированных к скуловой кости и посредством жесткого или эластического вытяжения прикрепленных к штативу, стержню или шине установленным на гипсовой или специально сконструированной головной шапочке (Вернадский Ю. И., 1999; Петренко В. А., Дубров А. С, Иванова Ю. Е., 2007). Описанные способы, по нашему мнению, обладают рядом косметических и функциональных недостатков и представляют интерес лишь в историческом аспекте.
Среди внутриротовых методов репозиции скуловой кости и дуги наиболее простым является бескровный метод репозиции В. Н. Буяльского. Наиболее легко осуществимым внутриротовым методом репозиции скуловой кости является метод, предложенный W. W. Keen (W. W. Keen, 1909, Петренко В. А., 2007). Метод был модифицирован М. F. Wielage и М. Д. Дубовым. Способы репозиции через верхнечелюстную пазуху, предложенные V. Н. Kazanjian, J. М. Conwerse и В. М. Гневшевой широко используются в настоящее время многими челюстно-лицевыми хирургами. В дальнейшем при внутриротовом и внеротовом доступах для вправления скуловой кости и дуги были применены современные инструменты: элеватор
И. С. Карапетяна, ретрактор А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукиной (Балин В. Н., Александров Н. М., 2005). Описанные способы внутриротовои репозиции позволяют снизить травматичность оперативного вмешательства, исключить послеоперационные косметические дефекты на лице пациента.
Наиболее часто применяемым методом остеосинтеза скуловой кости является интраоссальная фиксация спицами М. Киршнера. Применение костного шва при переломах скуловой кости весьма ограничено и показано при застарелых, оскольчатых, сочетанных переломах. Среди погружных методов фиксации скуловой дуги многими авторами описаны проволочные швы, микропластины и мини-пластины (Вернадский Ю. И., 1999; Kellman R. М., Marentette L. G., 1995).
В развитых странах, где оказание помощи пациентам с повреждениями средней зоны лица организовано адекватно, тем не менее, по мнению известных американских хирургов L. A. Whitaker, М. J. Yaremchuk, высказанному в 1990 году: «...иногда деформации и дефекты возникают даже, несмотря на квалифицированное хирургическое лечение» (Караян А. С, 2008).
Таким образом, проблема хирургического лечения пострадавших с переломами скуловой и дуги далека от своего окончательного разрешения, ввиду отсутствия рациональных оперативных способов, отвечающих всем необходимым требованиям, что определило цель, задачи данной работы, актуальность диссертационного исследования и показало целесообразность поиска новых методов лечения таких повреждений в хирургической практике.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги путем применения новых способов репозиции и методов фиксации.
Для достижения заявленной цели поставлены следующие задачи:
Исследовать частоту повреждений скуловой кости и дуги по материалам клиник челюстно-лицевой хирургии г. Екатеринбурга и Свердловской области.
Разработать способ репозиции для оптимизации хирургического лечения больных с повреждениями скуловой кости и дуги.
Разработать и внедрить в клинику способы и устройство для улучшения фиксации при повреждениях скуловой кости и дуги.
Провести клиническую оценку эффективности предложенных способов репозиции и остеосинтеза при лечении больных с повреждениями скуловой кости и дуги.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения и определить экономическую эффективность использования предложенных способов лечения.
Научная новизна
Впервые: изучена распространенность повреждений скуловой кости и дуги жителей в г. Екатеринбурге и Свердловской области; предложен рациональный способ репозиции повреждений скуловой кости и дуги; разработано и внедрено устройство для лечения повреждений скуловой кости и дуги, позволяющие повысить стабильность фиксации; разработан способ погружного остеосинтеза при хирургическом лечении пострадавших с повреждениями скуловой кости в сочетании с переломами дуги; проведена экономическая оценка эффективности остеосинтеза при лечении пациентов с повреждениями скуловой кости и дуги.
Практическая ценность работы
Выявлены и внедрены в клиническую практику уточненные и дополненные показания к выбору метода лечения повреждений скуловой
кости и дуги. Новые способы лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги позволили повысить эффективность хирургического пособия в плане и стабильности фиксации отломков.
Обоснована рациональность предложенных способов лечения повреждений скуловой кости и дуги и их экономической целесообразности. На эти способы получены патенты : № 84691 Рос. Федерации: 2009 МПК А 61 В 17/56; положительное решение о выдаче патента на изобретение №2009115105/14 от 18.01.2010 Рос. Федерации, МПК А 61 В 17/56.
Новые способы лечения переломов скуловой кости и дуги внедрены в отделениях челюстно-лицевой хирургии ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» (г. Екатеринбург), МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» (г. Екатеринбург), ММУ «Демидовская центральная городская больница» (г. Нижний Тагил), ГЛПУ ТО «Тобольская областная больница № 3» (г. Тобольск).
Основные положения, выносимые на защиту
Применение погружного способа фиксации скуловой дуги позволяет закрепить отломки, снизить травм атичность операции остеосинтеза отказаться от традиционных громоздких конструкций, применяемых для этих целей.
Предложенное устройство для лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги позволяет обеспечить малоинвазивную репозицию внутриротовым способом и исключить послеоперационные косметические дефекты на лице пациента, не нарушая целостности кожных покровов лица. 3. Внедрение предложенных хирургических решений в лечении пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги позволяет сократить сроки лечения на 7 дней, сохранить их трудоспособность и получить экономический эффект в размере 1 107 164 рубля в год (12 874 рубля на одного пациента).
Апробация работы
Результаты исследования были представлены и обсуждались на международной стоматологической конференции: «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра», Екатеринбург, 3-5 декабря 2008 г.; на итоговой научно-практической конференции: «Хирургия повреждений и их последствий», Екатеринбург, 29 апреля 2009 г.; на III Западно-Сибирском симпозиуме: «Актуальные проблемы травматологии», Тюмень, Тобольск, 22-23 сентября 2009 г.; на XIV национальном конгрессе: «Человек и здоровье», Санкт-Петербург, 20-22 октября 2009 г.; на юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации. Специализированная медицинская помощь», Екатеринбург, 3 ноября 2009 г.; на XI ежегодном научном форуме: «Стоматология 2009. Инновации и перспективы в стоматологии», Москва, 7-9 декабря 2009 г.; на конференции: «Российский конгресс ASAMI + дни школы профессора В. И. Шевцова», Курган, 16-17 декабря 2009 г.
Статистика, классификация повреждений скуловой кости и дуги
Возрастающая интенсивность травматизма челюстно-лицевой области позволяет считать, что его опасность для людей в возрасте до 60 лет выше, чем сердечно-сосудистые заболевания и злокачественные опухоли [1, 8]. Вместе с общим ростом травматизма определяется увеличение частоты и тяжести челюстно-лицевых и сочетанных повреждений. Об этом свидетельствуют многочисленные данные отечественных авторов [2, 7, 13].
Переломы костей лицевого скелета составляют от 30 до 40 % от всего числа заболеваний у больных, находящихся на лечении в стоматологических отделениях и до 21 % от всех пострадавших с травмами, госпитализированных в лечебные учреждения [15, 17]. В развитых странах основными причинами челюстно-лицевых повреждений чаще всего бывают транспортные происшествия, бытовые эксцессы и несчастные случаи на производстве [12]. Статистика показывает, что 54 % пострадавших в автомобильных авариях имеют повреждения области головы и шеи. По данным других авторов наиболее часто при дорожно-транспортных происшествиях повреждается голова, при этом у 38 % пострадавших отмечены травмы челюстно-лицевой области [16, 18].
На травматизм челюстно-лицевой области в быту влияют социальные факторы: отсутствие постоянной работы, правонарушения, а также алкоголизм и наркомания [13]. Удельный вес челюстно-лицевых травм среди общего количества повреждений костей колеблется от 3,2 до 14,5 % [16]. К сожалению, в России не существует достоверных статистических данных о частоте развития посттравматических деформаций после острой черепно-лицевой травмы. Однако, известно, что она составляет от 19 % до 48 % от общего количества пациентов с деформациями лицевого скелета [25, 33]. Переломы скуловой кости и дуги, по данным разных авторов, составляют 4-20 % от переломов костей лица. Изолированные переломы скуловой кости возникают при тангенциальном направлении силы воздействия [9, 28]. При этом происходит отрыв скуловой кости по линии анатомических швов. Если сила направлена перпендикулярно к скуловой дуге, то возникает типичный перелом. При этом отломок дуги смещается внутрь, заклинивая венечный отросток нижней челюсти и повреждая волокна височной мышцы. При воздействии силы кпереди ушной раковины и по касательной к задним отделам тела скуловой кости возникнет перелом скуловой кости и дуги с образованием угла смещения в направлении подвисочной ямки. Переломы скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазух возникают при направлении воздействия по касательной к телу скуловой кости либо к телу верхней челюсти [6, 9].
В одних случаях стенки верхнечелюстной пазухи повреждает сместившаяся в пазуху скуловая кость, в других в результате перелома стенок тела верхней челюсти скуловая кость лишается площади опоры и смещается кнаружи. При переломах скуловой кости часто возникают оскольчатые повреждения стенок верхнечелюстных пазух. Условно принято делить эти переломы на мелкооскольчатые и крупнооскольчатые. При мелкооскольчатых переломах отломки стенок пазух смещаются внутрь, теряя связь с надкостницей и окружающими мягкими тканями и становятся инородными телами. При крупнооскольчатых переломах эта связь сохраняется и с помощью репозиции отломков можно устранить деформацию.
Повреждения стенок верхнечелюстных пазух составляют 29-40 % от общего количества переломов скуловых костей [1, 9]. Некоторые авторы называют эти повреждения «скуло-челюстные переломы» [10]. Переломы скуловой кости по данным А. Г. Шаргородского составляют 10-12 % переломов лицевого скелета. Соотношение свежих и застарелых переломов скуловых кости и дуги (спустя 10 дней и более после травмы) по данным В. П. Ипполитова и соавт., 2001, составило соответственно 64,4 % и 38,6 % [33]. Многолетние клинические наблюдения разных клиник показывают, что переломы скуловой кости редко бывают изолированными. Чаще они сочетаются с повреждениями верхнечелюстной пазухи и стенок глазницы [89,91].
Инвалидизация, в результате последствий травмы, занимает 3 место в нашей стране, при этом был отмечен ежегодный прирост ее на 10% в год, а люди младше 45 лет составляют 50% от всех инвалидизированных [17, 90]. В удельном весе среди потерь трудоспособного населения России травматизм занимает первое место, что определяет его социальное значение и приоритетность направления. В структуре всех заболеваний травма занимает пятое место, среди причин смертности - третье место, у граждан трудоспособного возраста — выходит на первое.
Современные представления о лечении пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги, достоинства и недостатки известных методов лечения
При репозиции отломков скуловой кости и дуги широко применяется крючок А. А. Лимберга, состоящего из ручки и рабочей части, заканчивающийся крючком серповидной формы, рабочая часть которого соотнесена со стержнем по одной оси. Недостатком данного устройства является то, что оно применимо только наружным доступом непосредственно в зоне повреждения, что в большинстве случаев не удовлетворяет пациентов. А также устройство недостаточно эффективно при многооскольчатых или мелкооскольчатых переломах. Опорная часть крючка А. А. Лимберга имеет крайне незначительную площадь и в момент репозиции отломков необходимо приложить большее усилие. Этим наносится дополнительная травма тканям в месте приложения силы, особенно при застарелых переломах.
Методы вправления и фиксации скуловой кости вытяжение с использованием винтов, заканчивающихся крючком или кольцом, вытяжной дуги, гипсовой головной шапочки, резиновых колец и лигатурной проволоки являются чрезвычайно громоздкими и доставляют массу неудобств пострадавшим. При застарелых переломах скуловой кости применяют методы, основанные на использовании различных конструкций щипцов, снабженных острыми зубцами, зажимами, браншами (A. Duchange, Ш. К. Чхолария, П. В. Ходорович, В. И. Баринова), которые являются неоправданно травматичными.
Для лечения пострадавших с переломами скуловой кости и дуги внеротовым доступом известны устройства, содержащие репонирующий хирургический инструмент, соединенный с механизмом управления репонирующей силой воздействия на скуловую кость.
В известном устройстве В. А. Маланчука, П. В. Ходоровича для репозиции как свежих, так и застарелых переломов скуловой кости, состоящем из острого однозубого крючка, соединенного с винтовой поверхностью рычага, оснащенного рукояткой и опорной площадкой, и в устройстве Ю. Е. Брагина для репозиции переломов скуловой кости, состоящем из двузубого крючка, соединенного с механизмом, имеющим рукоятку,, винт и опорные площадки имеются механизмы управления репонирующеи силой воздействия на скуловую кость, позволяющие снизить усилия хирурга при репозиции скуловой кости и дуги.
В известных устройствах репонирующий хирургический инструмент в виде крючка привносит травматичность вмешательства, причем управление репонирующеи силой воздействия на скуловую кость осуществляется с помощью самостоятельного механизма, имеющего винт, рукоятку, как минимум одну опорную площадку. Это усложняет конструкцию устройства в целом, осложняет его установку на костях черепа, соответственно утяжеляет работу хирурга, увеличивает объем оперативного вмешательства и его травматичность, а также снижает эстетический результат лечения.
Височные методы вправления отломков скуловой кости и дуги, описанные ранее, представляются нам неоправданно травматичными. Вправление проволочной петлей по способу S. Matas, В. Berini является не всегда эффективным. В ряде случаев предлагаемыми методами не всегда возможно репонировать скуловую кость при ее вколоченном переломе или посттравматической деформации. Способы репозиции с использованием элеватора И. С. Карапетяна и ретрактора А. Г. Мамонова, А. А. Несмеянова, Е. А. Глукиной, которые выпрямляют скуловую кость с упором в чешую височной кости, имеют ряд недостатков. В частности, недостатком этих способов является то, что точка приложения силы к височной кости, используемой в качестве опоры (толщина которой составляет 2 мм), не позволяет применить усилие, достаточное для репозиции скуловой кости.
Интраоссальная фиксация спицами М. Киршнера является наиболее распространенным методом остеосинтеза повреждений скуловой кости и также не лишена недостатков. Малая площадь опоры для спицы в альвеолярном отростке верхней челюсти не позволяет достичь стабильной фиксации, что в ряде случаев приводит к вторичному смещению отломков скуловой кости. Неудобный способ введения спицы, ее присутствие как инородного тела в гайморовой пазухе, косметический дефект, вызванный чрескожным введением металлической спицы, обусловливают необходимость поиска более совершенных инструментов для остеосинтеза отломков скуловой кости.
Способ остеосинтеза мини- и микропластинами позволяет более жестко фиксировать отломки скуловой кости и дуги за счет использования внутрикостных винтов. При таком методе фиксации отломков необходима установка пластин как минимум в двух местах (нижнеглазничный край, скуло-лобный шов), что требует разрезов кожи и приводит к косметическому недостатку. Кроме того, для проведения остеосинтеза необходим комплект мини-пластин с винтами, а также набор специальных инструментов для установки пластин, включающий сверла, отвертки и др. Это оборудование является дорогостоящим и пока малодоступно для широкого применения.
Способ остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги
Традиционно для лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги широко применяется интраоссальная фиксация спицами М. Киршнера [6, 73]. С помощью ручной или электрической дрели через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости проводят спицу и фиксируют к альвеолярному отростку верхней челюсти. Известны мини-и микропластины с внутрикостными элементами в виде винтов. Пластины позволяют более жестко фиксировать отломки скуловой кости и дуги за счет использования внутрикостных винтов. Для жесткой фиксации отломков требуется установка таких пластин как минимум в двух местах, что требует разрезов кожи и приводит к косметическому недостатку. Кроме того, для проведения остеосинтеза необходим комплект мини-пластин с винтами, а также набор специальных инструментов для установки пластин, включающий: сверла, отвертки и др. Это оборудование является дорогостоящим и пока малодоступно для широкого применения.
Способ лечения пациентов с переломами скуловой дуги, предложенный Н. Н. Бажановым и М. Н. Жадовским, в котором для репозиции и фиксации отломков в правильном положении применена пластинка, представляется нам неоправданно травматичным и неудобным для пострадавшего. При таком способе лечения возможно развитие различных воспалительных осложнений: абсцессов, пролежней и флегмон.
Накожный способ фиксации на пластинке, и его модификации с применением индивидуальной пластинки, изготовляемой по оттиску имеют очень узкое назначение и применяются только при изолированном переломе скуловой дуги. Кроме того, эти методы не гарантируют необходимого вытяжения.
Применение известных методов остеосинтеза ограничено лечением переломов скуловой дуги, в них не предусмотрена фиксация скуловой кости. Задача настоящего предложения заключается в создании закрытого малоинвазивного способа для одновременного остеосинтеза повреждений скуловой дуги, сочетающихся с переломами кости, так и изолированных переломов скуловой кости. Новый технический результат, достигаемый при использовании способа, заключается в упрощении операции, возможности одновременного остеосинтеза повреждений скуловой кости и дуги при улучшенных функциональных, эстетических результатах лечения.
Собственное решение. Предложенный способ включает введение спицы М. Киршнера через прокол кожи над скуловой дугой в тело скуловой кости, фиксацию к альвеолярному отростку верхней челюсти, последующее накладывание петли по типу подкожного «шва Крогиуса» с охватывайием скуловой дуги, которое осуществляют через тот же прокол кожи с помощью атравматической иглы с длительно рассасывающимся шовным материалом (положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2009115105/14 от 18.01.2010, Рос. Федерации: МІЖ А 61 В 17/56). При необходимости, производится дополнительная репозиция и петля завязывается на дистальном конце спицы (синтезирующей скуловую кость), тем самым, фиксируя скуловую дугу. Сохраняя все преимущества известного закрытого способа остеосинтеза, предложенный способ применим для остеосинтеза повреждений скуловой кости, сочетающихся с переломами дуги. Схема применения способа остеосинтеза скуловой кости и дуги представлена на рисунке 3.1.
Способ применения. Спицу Киршнера (1) с помощью ручной или электрической дрели через прокол кожи над скуловой дугой (2) вводят в тело скуловой кости (3) и фиксируют к альвеолярному отростку верхней челюсти. Затем через этот же прокол кожи с помощью атравматическои сосудистой изогнутой иглы с шовным материалом «Викрил», охватывая скуловую дугу, накладывают петлю (4) по типу подкожного «шва Крогиуса».
Петлю завязывают на дистальном конце спицы, тем самым, фиксируя скуловую дугу. После консолидации перелома фиксирующую конструкцию, в данном случае спицу, удаляют через небольшой прокол амбулаторно. Фиксирующую петлю из длительно рассасывающего материала можно не удалять. Это позволяет избежать нанесения дополнительной травмы. Применение данного способа возможно в условиях любого медицинского учреждения с использованием имеющихся спиц М. Киршнера и длительно рассасывающегося шовного материала «Викрил» с атравматическои иглой.
Предложенный способ позволяет одновременно закреплять отломки скуловой кости и дуги, сократить время и объем оперативного вмешательства снизить его травматичность, за счет применения погружного метода фиксации и улучшить эстетический результат лечения. Произведенные оперативные вмешательства предложенными малоинва-зивными способами репозиции и фиксации позволили достичь восстановления анатомической формы и стабильно закрепить отломки до наступления консолидации с сохранением эстетических и функциональных результатов. Кроме того, способ является дешевым и простым в применении, т. к. может быть применен в условиях любого медицинского учреждения. Удаление фиксирующей конструкции можно проводить в амбулаторных условиях.
Результаты лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости
Основным принципом лечения пострадавших с повреждениями скуловой кости и дуги является восстановление анатомической целостности. Это достигается вправлением отломков в правильное положение и фиксацией различными способами. Нами для репозиции отломков скуловой кости применялся внутриротовой бескровный метод с использованием устройства собственной конструкции. За период с 2004 по 2009 годы этим методом репонировано 532 перелома скуловой кости и дуги. При неэффективной фиксации отломков после репозиции, вторичном смещении отломков и при открытых переломах скуловой кости с повреждением верхней челюсти применялись различные методы остеосинтеза у 409 пострадавших. У 123 пациентов внутриротовая репозиция отломков скуловой кости устройством собственной конструкции была эффективна и дополнительных методов фиксации не потребовалось.
В зависимости от вида оперативного вмешательства больные были разделены на 5 групп. В каждой из этих групп выполнялись: 1) закрытая репозиция и остеосинтез костными швами (п — 31); 2) закрытая репозиция и остеосинтез мини- и микропластинами (п - 54); 3) открытая репозиция, гайморотомия и фиксация по В. М. Гневшевой (п-39); 4) закрытая репозиция и остеосинтез переломов скуловой кости скобой-распоркой (п- 32); 5) закрытая репозиция и остеосинтез спицами М. Киршнера (п- 112). Все повреждения скуловой кости и дуги, в зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения были разделены в каждой группе на три подгруппы: 1) свежие переломы до 10 суток; 2) застарелые переломы 11-30 суток; 3) неправильно консолидированные и неконсолидированные переломы свыше 30 суток. В первой группе пострадавших (п — 31) с повреждениями скуловой кости после закрытой репозиции и остеосинтеза костными швами во всех случаях получены положительные результаты. Свежие переломы наблюдались у 24 пациентов, застарелые переломы у 4 и неправильно консолидированные и неконсолидированные переломы у 3. В четырех случаях не удалось достичь удовлетворительных результатов из-за тяжелых сочетанных застарелых повреждений средней зоны лица. В качестве шовного материала использовались титановая проволока, полиамидная нить. При контрольных осмотрах через 1 и 6 месяцев после операции жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в зоне оперативного вмешательства не отмечалось. Объем движений нижней челюсти был полным. При изучении рентгенограмм и компьютерных томограмм отмечалось сращение отломков. Результаты исследования методом ультразвуковой остеометрии пациентов первой группы в различные сроки представлены в таблице 4.1 (стр. 65). Неврологическая, офтальмологическая симптоматика в отдаленные сроки после повреждения скуловой кости приведена в диаграммах (стр. 67-70).
Пример. Больной Г., 50 лет, история болезни № 1487, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии ММУ «Демидовская центральная городская больница» (г. Нижний Тагил) 02.02.2009 года с диагнозом: скальпированная рана скуловой области, перелом скуловой кости справа, перелом верхней челюсти Le Fort II (рис. 4.1, 4.2). Травма производственная в день поступления. При поступлении произведена операция: первичная хирургическая обработка, остеосинтез скуловой кости костным швом, наложены бимаксиллярные шины и подбородочно-теменная фиксация. 09.02.2009 года выписан под наблюдение врача по месту жительства.
Во второй группе пострадавших (п — 54) с повреждениями скуловой кости после закрытой репозиции для остеосинтеза использовались мини-и микропластины. Применялись титановые мини-пластины различных производителей: «Деост», «Конмет», «ЛиМ», «Медин», «Струм», «Synthes» и «Stryker». Свежие переломы наблюдались у 39 пациентов, застарелые переломы у 8 и неправильно консолидированные и неконсолидированные переломы у 7. В 3 случаях не удалось достичь удовлетворительных результатов из-за тяжелых сочетанных застарелых повреждений средней зоны лица. В остальных случаях получены положительные результаты. При изучении рентгенограмм и компьютерных томограмм отмечалось сращение отломков. При контрольных осмотрах через 1 и 6 месяцев после операции жалоб пациенты не предъявляли, асимметрии лица и патологических изменений мягких тканей в зоне оперативного вмешательства не отмечалось. Результаты исследования методом ультразвуковой остеометрии пациентов второй группы в различные сроки представлены в таблице 4.1 (стр. 65). Неврологическая и офтальмологическая симптоматика в отдаленные сроки после повреждения скуловой кости приведена в диаграммах (стр. 67—70).
