Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Психические состояния и особенности коррекции поведения и лечения зубов у детей с негативным отношением к стоматологическим манипуляциям (обзор литературы) 11
ГЛАВА 2. Собственные исследования, методы, материал и организация исследования 33
ГЛАВА 3. Особенности лечения зубов у детей с «беспокойным» поведением 41
ГЛАВА 4. Экспериментально - психологическое обследование детей с разным типом поведения во время стоматологического приема и результаты анализа . 59
ГЛАВА 5. Изменение эмоционального состояния у детей, определяемые по методу Люшера, при назначении премедикации 81
ГЛАВА 6. Применение премедикации у детей при лечении зубов 101
Заключение 129
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
Приложения 165
- Психические состояния и особенности коррекции поведения и лечения зубов у детей с негативным отношением к стоматологическим манипуляциям (обзор литературы)
- Собственные исследования, методы, материал и организация исследования
- Особенности лечения зубов у детей с «беспокойным» поведением
- Экспериментально - психологическое обследование детей с разным типом поведения во время стоматологического приема и результаты анализа
Введение к работе
Актуальность работы
Негативное поведение детей во время лечения зубов, выражающееся в первую очередь повышением двигательной активности, ухудшает качество лечебной работы и является одной из причин нежелания молодых врачей работать в детской стоматологии. По данным, Р.Г. Гашимова и М.М. Аракеловой (1988) 70% детей школьного возраста нуждаются в коррекции поведения. По данным В.Ф. Выгорко (2001), коррекция поведенческих реакцией у дошкольников необходима в 90,9% случаев, по нашим данным коррекция поведения во время лечения зубов нужна 86% младших школьников.
Фармакологическим, и.- психологическим способам подготовки и коррекции состояния стоматологических пациентов перед лечением зубов уделяется мало внимания. В этом направлении ведутся единичные работы (Козакова Л.Н., 2005). Они в основном посвящены премедикации взрослых пациентов (Сидельников КВ., 2004; ПолуночеваИ.В., 2004; КотоваМ.А., 2004)
Переход к медицинскому страхованию, создание вневедомственной стоматологической службы. и внедрение новых видов профилактики повлекли за собой- необходимость реорганизации профилактической и лечебной деятельности стоматологов, обеспечения гарантий качества, поскольку лечение зубов является одним из наиболее массовых и дорогостоящих видов медицинского обслуживания (Рогачов Г.И., 1991; Овчаров В.К., 1991; Мороз Б.Т., 1991, 1995; Ермолаева Л.А., 1995; Щепин О.П., 1996; Галлиулин А.Н;, 1996, Беляев В.В., 1998; Шевченко Ю.Л., 2001; Леонтьев В.К. и соавт. 2003; Вагнер В.Д., 2004; Lang W.P., 1995 и др.). В повышении качества стоматологических услуг большое значение имеет преемственность (Заславский С.А., 2004), формирование перспективной модели стоматологической помощи (Те Е.А., 2004), внедрение современных стандартов общения .. с пациентами (Ларенцова Л.И., 2002, 2006), диагностики, лечения и профилактики основных стоматологических заболеваний, смещение акцента от диагноза к прогнозу. При разработке таких стандартов целесообразно руководствоваться требованиями ВОЗ к качеству медицинских услуг: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам, при этом для достижения этого результата, должны быть привлечены минимальные средства, а пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказания медицинской помощи». Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального: Развития Российской Федерации от 14 апреля 2006 года №289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской федерации», плановая санация полости рта, является обязательной для врачей детских поликлиник и врачей кабинетов образовательных-учреждений детей и. подростков. В связи с этим детский стоматолог стал одним из ведущих специалистов, ответственных за лечение, профилактику, и диспансерное наблюдение детей со стоматологической патологией, в том числе и у детей с негативным отношением к лечению, зубов. -Пациенты, испытывающие страх и беспокойство перед лечением, требуют: большего времени на проведения процедур, острее реагируют на раздражители, более чувствительны к боли им необходима энергоемкая психотерапевтическая поддержка.
Посещение стоматолога: может сопровождаться чувством страха, тревоги, ощущением ." : дискомфорта. G . целью ослабления страха и нормализации вегетативных функций у детей многие авторы предлагают применять премедикацию;..транквилизаторами бензодиазепинового ряда (КоминекЯ. и соавт. 1968; Ларионов И.Н., 1977; Смоляр Н.И. и соавт., 1983; Соловьев М.М. и соавт., 1985; Киселева Е.Г., 1985; Свищева A.M., 1986; Запольская Н.А., 1988; Эль Тинави Мохаммед., 1989; Хацкевич Г.А., 1990; Мороз Б.Т., 1991; Савушкина Н.А., 1992; Ермолаева Л.А., 1995; Киселева Е.Г. и соавт. 1997, 1999, 2001;.Рабинович С.А. 2000, 2005; Мишулин Ю.В. :1 кЧ)... 1997, 1998, 2000; Козакова Л.Н. 2005). Применение транквилизаторов способствует обеспечению комфортной, эффективной, высококачественной стоматологической помощи; позволяет управлять поведением ребенка; формировать у ребенка позитивное отношение к стоматологическому лечению; обеспечивает безопасность пациента (Кридон Р.Л., Док М., 2003). Транквилизаторы уменьшают гиперактивность и подавляют эмоциональный компонент боли, снижают восприимчивость к висцеральным раздражителям через нормализующее влияние на вегетативную нервную систему. Благодаря этим свойствам их относят к адаптогенам (Александровский Ю.А., 1993, Исаев Д.Н., 2005). Иремедикация транквилизаторами предполагает миорелаксацию с . уменьшением рдвигательной. активности, при этом - минимальное угнетение сознания ребенка, при котором он способен к произвольному дыханию, ответу на речевые команды, сохранению рефлексов и чувства контроля над ситуацией, Премедикация позволяет пациенту контролировать лечение,- разговаривать с врачом, остановить или прервать лечение. .
Американская академия детской стоматологии для применения вне лечебных учреждений разрешила единственную группу седативных препаратов — транквилизаторы бензодиазепинового ряда (Fayans Е., 1989). Уменьшение беспокойствам:тревоги «ребенка снижает количество анестетика необходимого для анестезии. Целью премедикации является проведение более емкого или сложного лечения за более короткий промежуток времени, (продолжительность визита увеличивается, а количество визитов сокращается). Однако у нас в стране.они не находят должного применения в практике детской стоматологии хотя кроме детей с негативным отношением к лечению в седативном воздействии также нуждаются дети с врожденными аномалиями развития и дети инвалиды. При серьезных сопутствующих заболеваниях (бронхиальная, астма, эпилепсия, заболевания сердца) назначение седативных «препаратов, ослабляет, стресс и снижает вероятность осложнений, возникновение приступа. .Дети после, травмы или с острой болью нуждаются в седативном воздействии, так же как и в анестезии. Уменьшение или снятие беспокойства и тревоги ребенка снижает количество препарата, требуемого для анестезии (Malamed S.F., 2000, 2001, Dunn-Russell Т., 1993).
Для оказания качественной стоматологической помощи требуется спокойное поведение пациента. Большинство детей испытывают такие психические состояния как напряжение, утомление, тревога, стресс и страх перед лечением зубов. Страх у некоторых детей может переходить в состояние аффекта, которое полностью исключает возможность проведения лечения. Психические состояния, проявляющиеся в виде мимических, вербальных, моторных реакций (повышенная двигательная активность ребенка), беспокойное поведение детей, маленький объем полости рта и обильная саливация при лечении зубов часто мешает работе врача, иногда управление поведением пациента становится, едва ли не главной составляющей частью работы детского стоматолога. Эти психические состояния являются.причинами.несвоевременного обращения к врачу, часто приводящие к развитию осложненных форм - кариеса и острых одонтогенных воспалительных процессов.
Для определения психических состояний у пациентов существует целый ряд психологических тестов, которые понятны для детей, их исполнение занимает, не много времени, они имеют хорошо разработанную систему оценки, к таким тестам относятся \ тест Люшера .и тест «Дерево». Тесты позволяют быстро определить психоэмоциональное состояние детей, их способность адекватно реагировать на лечение зубов, понять испытывали они напряжение или тревогу,, необходима ли им помощь психоневролога. Психологическое тестированиеі детей перед приемом у врача - стоматолога мало разработано, не разработаны психотерапевтические воздействия, применяемые для коррекции эмоциональных состояний в зависимости от тендерных различий. По данным Киселевой Е.Г., 1997, 1999, 2000, 2004, 2006 у школьников в разных возрастных группах процент отказов от лечения л 01 гк /- . ! ! .- .•: зубов колеблется от 6 до 25%. Это приводит к развитию осложненных форм кариеса и раннему удалению постоянных зубов. ВОЗ к 2010 году предусматривает, сохранения всех зубов у молодых людей до 18 летнего возраста, сформулированные цели требуют формирования позитивной установки на профилактику и лечение зубов. Для снижения тревоги и страха на стоматологическом приеме у детей используют премедикацию транквилизаторами бензодиазепинового ряда. Транквилизаторы уменьшают двигательную активность пациентов за счет своего миорелаксирующего действия, дети перестают поворачивать голову в противоположную от врача сторону, не подносят "руки ко;, рту, не закрывают рот руками. Транквилизаторы уменьшают вегетативные проявления стресса, ребенок перестает плакать, лечение протекает быстрее и становится спокойным для врача и пациента. Транквилизаторы «снимают» тормозящие действие страха и улучшают продуктивное мышление. _ Ребенок начинает слушать врача и понимать его требования и рекомендации. Транквилизаторы влияют на эмоциональную сферу, снижают тревогу и страх, уменьшают ощущение боли. Влияние транквилизаторов на психологическое и физиологическое состояние детей хорошо изучено. В представленном исследовании транквилизаторы применялись в минимальных возрастных дозах, в первое, 2-3 посещения (разовое назначение), затем осуществляется переход на прием плацебо - «пустышки». Плацебо назначалось пациентам основной группы после приема транквилизаторов, при нормализации поведения и изменении отношения к лечению зубов на.позитивное для окончательного уменьшения симптомов тревоги и страха.
Цель исследования: совершенствование способов оценки, коррекции поведения и стоматологического лечения детей младшего школьного возраста с протестным поведением.
Задачи исследования: ис мі.
1. Провести анкетирование родителей, имеющих детей с протестным поведением;
м но;.
2. Выявить особенности соматического и стоматологического статуса детей с протестным поведением;
3. Оценить эмоциональное состояние и личностные особенности детей с протестным поведением перед лечением зубов с применением теста «Дерево» и теста Люшера;
4. Провести сравнительную оценку применения премедикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда (лоразепам, гидазепам) и плацебо при лечении детей с негативным отношением к лечению зубов;
5. Определить показания к назначению премедикации транквилизаторами у детей с негативным отношением к лечению зубов, с учетом данных теста Люшера и. «Дерево»;
6. Разработать алгоритмы действия детского врача стоматолога при санации полости рта у детей с негативным отношением к лечению зубов.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ особенностей лечения зубов у детей.. младшего школьного возраста с негативным отношением к стоматологическим .манипуляциям;, Впервые разработаны алгоритмы санации полости рта по- посещениям, разработаны схемы применения фармакологической. коррекции поведения в зависимости от посещения. Впервые применена психологическая оценка личности детей с негативным отношением к лечению с применением теста «Дерево». Впервые проведено сопоставление результатов тестирования детей по тесту Люшера и «Дерево». Впервые разработаны показания к применению транквилизаторов лоразепама, гидазепама и плацебо у детей на основании комплексной оценки поведения, стандартного отклонения и вегетативного коэффициента, определяемых по тесту»Люшера \т результатов теста «Дерево» в процессе санации полости рта по посещениям. Определены показания к лечению зубов, у детей с негативным отношением к стоматологическим манипуляциям, под наркозом. .. Практическая значимость работы определяется результатами исследований, позволяющих использовать выявленные особенности лечения детей с протестным поведением для улучшения качества санации полости рта у этого контингента пациентов. Применение методов психологической и фармакологической коррекции поведения детей во время лечения зубов позволяет сделать процесс лечения зубов менее трудоемким для врача и более щадящим для детей, испытывающим страх перед стоматологическими манипуляциями, у большинства из них исключить необходимость применения наркоза. Систематизация трудовой деятельности детского стоматолога при лечении детей с протестным поведением позволила составить алгоритмы оказания стоматологической помощи и применения разных видов премедикации в процессе санации полости рта.
Использование разработанной модели деятельности детского стоматолога при лечении детей, испытывающих страх перед стоматологическими манипуляциями, может служить- улучшению качества лечебно-профилактической работы стоматологов, интернов и. клинических ординаторов.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов здравоохранения и стоматологических учреждений Санкт-Петербурга; использованы при обучении с врачами-курсантами на кафедре детской стоматологии и кафедре стоматологии (для подготовки интернов) СПб І: МАЛО. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 26 научных работах, в том числе 5 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК,, глава в монографии и методическом пособии.
Апробация материалов исследования. Результаты исследования и основные положения диссертации, были представлены и обсуждены на IV Всероссийской конференции стоматологов (Москва, 2000), IV Всероссийской конференции детских, стоматологов і «Стоматологическое здоровье ребенка» (Санкт-Петербург, 2001), на VIII Международной конференции «Новые технологии в стоматологии».(Санкт-Петербург, 2003), региональных научно-практических конференциях СПб МАЛО (2002-2005), конференции
«Психиатрия консультирования и взаимодействия» в СПб МГУ им. И.П.Павлова (2006).
Основные положения, выносимые на защиту І.Дети с протестным поведением имеют множественный кариес, соматические заболевания и психологические особенности.
2. Герметизация фиссур, лечение кариеса у детей с протестным поведением должны проводиться после премедикации, в 2-4 посещения с учетом психологического статуса и особенностей поведения (выраженность негативной речевой и моторной активности).
З.Многосеансная санация полости рта предполагает назначение транквилизаторов с учетом эффективности действия, в следующей последовательности: лоразепам, гидазепам и плацебо.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методики и. организации исследования, 4 глав, заключения, выводов и практических. рекомендаций, библиографического указателя, включающего 324 источников (235 отечественных и 89 иностранных). Диссертация изложена на 180 страницах, содержит 16 таблиц, 26 рисунков и приложения.
Психические состояния и особенности коррекции поведения и лечения зубов у детей с негативным отношением к стоматологическим манипуляциям (обзор литературы)
Дети и взрослые на стоматологическом приеме испытывают целый ряд эмоций и психических состояний...к ним относятся: страх, тревога, напряжение, утомление. .
Страх принадлежит к фундаментальным эмоциям человека, страх - это душевное явление, которое любой человек едва ли не каждый день может наблюдать в самом себе.-1 Эмоция страха возникает у человека в ответ на действие любого угрожающего! Істимула,! страх — ІЗТО ответ на. сигнал опасности (Гельгорн Э., Луфбарроу Дж., 1966; Айке Д., 1998; Фрейд 3., 2007; .-\ ; - ! і Изарт К. Э. 1980, 2006; Захаров А. И. 1995, 2000). Синдром страха складывается из трех групп симптомов: психопатологических, психомоторных и вегетативных (Kaplan H.I., 1996). Современные представления о страхе нашли отражение в работах психологов: 3. Фрейда, 2007; Д. Айке, 1998; А. Кемпински 1998, А. И.; Захарова 1995, 2000; А.О. Прохорова 1996, 1999; К.Э. Изарта 1980, 2006; С. Кьеркегор, 1998; Д. Н. Исаева 2005.
В работах J.Bowlby (1969, 1973), К.Э. Изарт (1980, 2006), S. Mineka et al., (1984), А. И. Захаров (1995, 2000) пишут об особой форме научения, «социальном заимствовании» или психическом заражении ребенка страхом от матери, отца или заменяющих их лиц (бабушки, дедушки, братья и сестры). По мнению J.Bowlby. (1969), особую роль в этом играет отношение матери к лечению у стоматолога,, страх и тревога являются прямым отражением материнского страха. Пациенты, испытывающие страх, выросли в семьях, где члены семьи испытывали боль и страх перед стоматологическими манипуляциями, и обучали детей именно такому типу эмоциональных реакций при лечении зубов. . .
W.J. Jacobs, L. Nadel (1985) выделяют два условия для формирования страха - незрелость нервной системы и тяжелый стресс. Память и ощущения о травмирующем опыте (тяжелом стрессе при незрелости нервной системы) происходящим из детства, когда восприятие непропорционально событиям, сохраняются у взрослого человека, с той же степенью искажения и могут привести к развитию стоматофобии. При повторении любой детали травматической ситуации одно - единственное событие может породить пожизненный страх (Feldbau. Eliot .V., 2002). Стоматофобии могут быть связаны с поведением врача на стоматологическом приеме (Bowlby J., 1973, Corah К, 1988, Krochak MJ, Rubin J.G., 1993, Hendriks J., 1999).
Для оценки страха используются различные опросники и стандартизированные интервью: опросник Schuurs А. (1981) с соавт., N. Corah (1969); N.L. Corah, E.N. Gale (1978); G. Kent (1984) предложил опросник, для более дифференцированного описания страха - Dental Anxiety Scale (CDAS) (Huumphris G., Morrison, Lindsay S., 1995). Версии этих шкал существуют на немецком, норвежском и датском языках. По данным, основанном на опроснике CDAS, 34 % взрослых попадают в категорию людей, которые перед посещением стоматолога так волнуются, что делаются потными или даже заболевают физически (Lindsay S., Jakson С, 1993). В 1995 году была разработана и модифицирована версия MDSA (Humphris G., et al. 1995). D.M. Clark (1999), в клинике страхов исследовал социальную тревогу и панические атаки. Тест Dental Fear Survey (DFS) - оценивал физические симптомы паники.при;стоматофобии!.(ЮеіпкпесМ R.A., Klepac R.K., Alexander L.D., 1973,1995),
Потребность в безопасности.-— это одна из 5 базовых потребностей человека (Маслоу А., 2003). Фобия - это безрассудная боязнь ситуации, когда реакция на стимул, сильної преувеличена по сравнению с реальной угрозой. Этот страх не. -подлежит1 волевому контролю. Фобии могут провоцировать такие тяжелые физиологические реакции как изменения цифр артериального давления, обморок (Gelboy М. J.1990, Gregg J.M., 1979, Jepsen С.Н., 1993, Eley Т.С., 2007)... .
Все люди испытывают: страх неизвестности, физического вреда или повреждения тела, страх потери контроля, беспомощности и зависимости (Eliot V., Feldbau, 2002). По данным А.Н.В. Schuurs, Н. Duivenvoorden et al., 1981, 36% взрослых очень боятся визитов к стоматологу. К общим причинам страха у стоматологических пациентов относится: высокий уровень общей тревоги, невротизация организма,.наличие страхов и фобий, вынужденное, лежачее положение в кресле,, состояние беспомощности и зависимости, невозможность контролирЪвать ход лечения и влиять на него, потеря контроля над своим поведением, возможное наступление слабости, дурноты, предобморочного состояния, 11травмы- мягких, тканей (Lindsay S.J.E., Huumphris G.M., Barnby G.I. 1987, Lindsay S., Jackson C. 1993). . ..
Собственные исследования, методы, материал и организация исследования
При проведении исследования были использованы следующие методы обследования детей младшего школьного возраста при лечении кариеса зубов во время проведения плановой санации и при их индивидуальном обращении за лечебной помощью. 1. Метод наблюдения. Предварительные наблюдения составляют основу клинико-психологических исследований, они являются обязательным методом для клинических и амбулаторных исследований, с помощью наблюдения решаются практические задачи при общении (Регуш Л.А., 2001). 2. Метод прогнозирования поведения детей во время лечения зубов (Киселева Е.Г., 1985).
Математическая формула прогнозирования поведения детей младшего школьного возраста во время лечения зубов по поводу кариеса: П = 0,08Xi + 0,23Х2 + 0,11Х3 + 0,45X4 + 0,31 П - возможное поведение ребенка во время лечения зубов, выраженное в баллах: 5 баллов - позитивное, 4 балла - нейтральное, 3 балла - начальные проявления негативного, 2 балла - выраженное негативное, 1 балл -непреодолимое негативное отношение к лечению. Xi— ответ на вопрос: «Было ли тебе больно во время последнего лечения зубов?»; Хг - ответ на вопрос: «Испугался ли ты, когда узнал, что надо идти лечить зубы?» (ответы: «Да» оценивали - 1 баллом, ответ «Нет» - 2 баллами); Х3 — поведение при входе в кабинет, определяемое по 5-ти бальной шкале (Соловьев М.М., Игнатов Ю.Д., Киселева Е.Г. с соавт., 1983); Х4- характер ответа на вопрос врача: «Будем лечить зубы?» (оценивали по 5-ти балльной шкале), 0,31 -свободный член множественной регрессии.
Индивидуальные цифровые показатели, полученные методом математического прогнозирования, позволили получить прогноз поведения детей и группировать их соответственно трем возможными уровнями прогноза: свыше 3,5 баллов — благоприятный прогноз, от 2,5 до 3,5 баллов — удовлетворительный прогноз, ниже 2,5 баллов - неблагоприятный прогноз поведения.
На основании результатов математического прогнозирования поведения для премедикации отбирались дети со средним кариесом, у которых цифровое значение показателя прогнозируемого поведения было: выше 3, 5 баллов - дети с благоприятным прогнозом поведения, им было назначено плацебо, и ниже 2,5 баллов - дети с негативным прогнозом поведения, им были назначены транквилизаторы и плацебо.
3. Способ оценки эффективности премедикации транквилизаторами при лечении зубов с использованием математической модели прогнозирования поведения.
Оценка эффективности влияния премедикации с учетом данных прогнозирования поведения производилась на основании двух критериев: определения величины различия между реально зарегистрированным (по 5-ти балльной системе) и прогнозируемым (по математической модели) поведением. Эффект препарата оценивался как положительный, если различие между зарегистрированным и прогнозируемым поведением превышало 0,5 баллов. Если различие колеблется в пределах от + 0,5 баллов, до - 0,5 баллов, то применение препаратов считалось неэффективным /0 -эффект/. Когда различие между зарегистрированным и прогнозируемым поведением было отрицательным и превышало — 0,5 баллов, эффект препарата расценивался как отрицательный. В соответствии с этим все результаты наблюдения за поведением детей, получивших премедикацию, группировались следующим образом: улучшение, отсутствие эффекта (совпадение прогнозируемого и зарегистрированного поведения), ухудшение поведения. Это позволяло учитывать частоту /удельный вес/ появления эффекта премедикации той или иной направленности. При сравнении данных в группах обследованных детей эти три параметра подвергались анализу для выявления основной направленности действия премедикации. Однако этот сложный метод оценки эффективности премедикации не давал картины поведения, не позволял выяснить за счет каких поведенческих и эмоциональных реакций произошли изменения поведения испытуемого. Это заставило нас для клинических целей - внедрения премедикации перейти к визуальным методам оценки поведения детей.
4. Метод оценки эмоциональных, вербальных и моторных реакций основан на наблюдении за поведенческими реакциями школьников при препарировании кариозных полостей (Киселева Е.Г., 1999). Он осуществлялся двумя, наблюдателями в ситуации лечения зубов. Регистрировалась реакция детей на препарирование первой из имеющихся кариозных полостей средней глубины (табл.1)
Особенности лечения зубов у детей с «беспокойным» поведением
Санация полости рта у детей с «беспокойным» (негативным) поведением сопровождается повышенной моторной активностью. Повышение моторной активности в стрессовых ситуациях, к которым относится лечение зубов, связано с нарушением контролирования ребенком собственной активности и поведения (Ратнер А.Ю., 1972, Яременко Б.Р., Яременко А.Б., Горяинова Т.Б., 1999), что делает невозможным качественное препарирование кариозных полостей, проведение витальной ампутации, эндодонтического лечения. Для облегчения работы врачей с «беспокойными» детьми и повышения качества санации полости рта у детей младшего школьного возраста был проведен анализ особенностей лечебной работы с этим контингентом пациентов после премедикации транквилизаторами. В этой части исследования последовательно были решены следующие задачи: 1. Проведена оценка стоматологического статуса у детей младшего школьного возраста с негативным отношением к лечению зубов. 2. Выявлены особенности анамнеза жизни и болезней детей с негативным поведение во время лечения зубов методом медико-социального анкетирования. 3. Составлены алгоритмы лечения патологии твердых тканей зубов у детей с негативным отношением.
О сформированном негативном отношении к лечению зубов свидетельствовали записи в медицинских картах об отказах от лечения зубов в присутствии родителей или учителей в течение 1 - 2-х лет; негативный ответ или уклончивый ответ на вопрос «Будем лечить зубы?», задаваемый в стоматологическом кресле; защитные движения руками при осмотре полости рта; прогноз поведения по математической модели.
Для выявления особенностей жизни и болезни детей с негативным поведением проведено медико-социальное анкетирование 58 матерей по опроснику, содержащему 20 вопросов о жизни ребенка. Лечение зубов осуществлено у 58 детей от 7 до 10 лет с негативным поведением во время лечения зубов. Герметизация фиссур проведена в 142, лечение кариеса - в 59, пульпитов — в 8 постоянных зубах, «серебрение» кариеса 45 временных зубов. Лечение кариеса временных зубов и пульпитов 24 временных зубов. Покрытие фторлаком 108 постоянных зубов.
Произведено удаление 15 корней временных и постоянных зубов, 4 постоянных зубов по поводу периодонтита. Санация полости рта была проведена у 92% детей этой группы. После неудачной попытки лечения зубов с транквилизаторами для лечения зубов под наркозом получили направления 8% детей.
В первое посещение с родителями в отсутствии ребенка проводился сбор анамнеза vitae. Разработанная анкета включала 20 вопросов: о течении беременности и родов, о неонатальном периоде, особенностях первого года жизни, хронических заболеваниях, об особенностях характера, психологических особенностях семьи, о характере общения ребенка с одноклассниками и сверстниками и др. Затем осуществлялось психологическое тестирование детей (Тест Люшера, «Дерево»), осмотр полости рта и прогнозирование поведения по математической модели, профессиональная гигиена, рентгенография по показаниям. В это же посещение осуществлялось индивидуальное обучение детей гигиене полости рта, подбор индивидуальных схем профилактики кариеса. В первое посещение, по необходимости, проводилось наложение девитализирующей пасты.
Во второе посещение проводилась психологическая и фармакологическая подготовка к лечению зубов, герметизация зубов или лечение неосложненного кариеса (полностью или частично), психологическая поддержка ребенка во время лечения. В последующие посещения продолжалась санация полости рта (в среднем 5,7 посещений). В каждое посещение проводилась психологическая подготовка и поддержка-Фармакологическая подготовка с оценкой ее эффективности по тесту Люшера проводилась во второе посещение. Go второго или третьего посещения для премедикации применялось плацебо.
2. Стоматологический статус детей в возрасте 7-10 лет с «негативным» отношением к лечению зубов. Среди обследованных детей постоянные зубы были интактными только у 5% детей, при этом индекс кп был равен 10. Декомпенсированная форма кариеса была выявлена у 67% (больше 8 пораженных кариесом зубов), субкомпенсированная - у 28%, компенсированная - у 5% детей. В лечении временных зубов нуждались все дети. В хирургической санации полости рта — 61% детей. В лечении постоянных зубов по поводу поверхностного и среднего кариеса нуждалось, глубокого - 10, пульпитов - 7, периодонтитов - 5 детей. Хронический катаральный гингивит был выявлен у 65%, аномалии прикуса - 24%, короткая уздечка верхней губы - у 20%, мелкое преддверие полости рта - у 10%, некариозные поражения зубов - у 18%, травмы центральных зубов - у 5% детей. Глубокий прикус у - 48%, открытый прикус - у 5%, дистальный сдвиг нижней челюсти - у 54% детей.
Экспериментально - психологическое обследование детей с разным типом поведения во время стоматологического приема и результаты анализа
1. Психологическая подготовка (знакомство, установление контакта). Демонстрация инструментов для осмотра полости рта, герметизации фиссур, лечении кариеса, обработки каналов, полировки пломб. Разъяснение необходимости этапов проведения герметизации фиссур, лечения кариеса, лечение осложненных форм кариеса. Демонстрация последовательности проведения процедур на модели, на «пальчике» - работа щетки.
2. Индивидуальное обучение детей гигиене полости рта, подбор индивидуальных схем и средств по профилактике кариеса, вызывает благодарность и расположение детей к врачу.
3. Психологическая поддержка детей во время лечения: похвала, одобрение, переключение внимания, отвлечение, информирование ребенка о предстоящих манипуляциях с применением «вторичного языка», лечение зубов на «счет три», установка обратной связи.
4. Повышение мотивации для лечения зубов и регулярного посещения стоматолога 2-3 раза в год (демонстрация серии картинок, повышающих мотивацию).
5. Фармакологическая подготовка - премедикации транквилизаторами бензодиазепинового ряда с переходом к приему плацебо.
6. В первое посещение проведение герметизации фиссур как «пробного» лечения зубов, во второе посещение лечение поверхностного или среднего кариеса, затем переход к лечению более сложной патологии.
Определена последовательность работы с детьми
В первое посещение происходит знакомство врача и пациента, психологическое тестирование, рассказ об этапах лечения, демонстрация их на модели. Проводится осмотр полости рта ребенка, если ребенок позволяет, осуществляется профессиональная гигиена полости рта. После этого ребенку предлагается в следующее посещение перед началом лечения принять таблетку от «страха и боли», после которой уменьшается тревога и страх. Родителям поясняется, что страх обладает тормозящим действием на. психику, он ухудшает продуктивное мышление и снижает продуктивную деятельность. Транквилизаторы «снимают» тормозящие действие страха, улучшают продуктивное мышление, уменьшают двигательные реакции, уменьшают негативную вербальную активность и слезливость. После приема транквилизаторов дети «начинают слышать» врача, понимать и выполнять его требования и рекомендации.
Во второе посещение для приема транквилизаторов ребенок с родителями приходит в клинику за 45 минут до начала лечения. Перед кабинетом врача ребенок принимает препарат и вместе с родителями ожидает приема, рассматривает с родителями специальную книжку по профилактике стоматологических заболеваний. Через 30-40 минут после приема транквилизатора, проводится герметизация фиссур или лечение среднего кариеса. Для начала лечения выбирается зуб с небольшим кариозным поражением. В процессе лечения применяется психологическая поддержка, в конце лечения предлагается сувенир.
В третье посещение, если было необходимо лечить средний кариес, ребенку назначали плацебо. Если предстояло лечить глубокий кариес или осложненные формы кариеса, то снова назначался транквилизатор. При лечении глубокого кариеса и пульпита ребенку предлагалась анестезия с обезболиванием места вкола иглы. В случае отказа от анестезии лечение проводилось только с премедикацией и психологической поддержкой.
В последующие посещения лечение детей проводилось только с назначением плацебо, необходимости в назначении транквилизатора не было.
Разработаны алгоритмы действия детских стоматологов при лечении детей с «беспокойным» поведением Первое посещение 1. Анкетирование родителей, анализ причин негативного отношения ребенка к лечению зубов. 2. Психологическое тестирование детей (тест Люшера, тест «Дерево») 3. Психологическая подготовка детей к осмотру полости рта. 4. Повышение мотивации лечения (демонстрация иллюстративных пособий). 5. Проведение осмотра полости рта с психологической поддержкой и позитивным прогнозом дальнейших взаимоотношений. 6. Прогнозирование поведения по математической модели, по выраженности мимических, вербальных и моторных реакций. 7. Профессиональная гигиена полости рта. 8. Рентгенография. 9. Обсуждение индивидуальной схемы профилактики кариеса, общего, плана лечения, следующего посещения и приема «таблетки от боли и страха». 10. Награждение сувениром, книгой или листовкой по профилактике кариеса за выполнение всех просьб и команд врача.
