Введение к работе
Актуальность темы. Одним из центральных направлений современной хирургии является разработка малоинвазивных технологий, обеспечивающих не только снижение травматичность оперативного вмешательства, но и позволяющих добиться хороших функциональных и эстетических результатов. Сложнейшую проблему в данном плане представляет реконструкция нижней челюсти при ее дефектах, сопровождающихся выраженными анатомо-функциональными нарушениями. Важное место при ее реконструкции принадлежит не только выбору адекватного костнопластического материала, но и оперативного доступа, отвечающего получению максимального эстетического результата.
Общепринятым методом хирургического лечения опухолей и диспластических процессов нижней челюсти (амелобластома, фиброзная дисплазия и др.) служит в настоящее время резекция пораженного сегмента с одномоментным замещением дефекта костным ауто- или аллотрансплантатом. (В. А. Дунаевский, 1976; Н. А. Плотников и соавт.,1988; Y. М. Chang et al., 1999; J. P. Fennis et al.) При резекции нижней челюсти обычно используют подчелюстной доступ, который имеет ряд недостатков главные из них - частое повреждение краевой ветви лицевого нерва, травматичность, образование заметного послеоперационного рубца на коже лица. При резекции нижней челюсти, проводимой в пределах зубного ряда, возникает контакт операционной раны с содержимым полости рта, и пересадку костного трансплантата приходится производить в заведомо инфицированные ткани, что повышает вероятность гнойных осложнений в послеоперационном периоде (В. А. Маланчук, 1994; Ф. И. Кислых, 1996; и др.). Этому во многом содействует и наличие в зоне пересадки кости сквозной раны, дренирование которой осуществляется со стороны кожных покровов и при несостоятельности швов со стороны слизистой полости рта происходит инфицирование трансплантата, что приводит к его нагноению и как правило отторжению. Так по данным ряда авторов (Б. Л. Павлов, 1973; П. А. Железный, 1992; П. Г. Сысолятин с соавт., 1996; и др.) частота гнойных осложнений при непосредственной реконструкции нижней челюсти после ее резекции составляет 5 - 25%.
Особую группу представляют больные с неконсолидированными переломами нижней челюсти, осложненными хроническим остеомиелитом, когда вследствие секвестрации образуются дефекты нижней челюсти с нарушением непрерывности кости и проведение непосредственной реконструкции чрезкожным доступом, как правило имеет отрицательный результат (Г. П. Рузин с соавт., 2001; П. Г. Сысолятин и соавт.2001; и др.).
В литературе имеются единичные сообщения о возможности успешной резекции и реконструкции нижней челюсти внутриротовым доступом, который по данным авторов, в значительной мере лишен отмеченных выше недостатков (Н. L. Obwegeser, 1963, Н. F. Sailer, 1977, П. Г. Сысолятин и соавт., 1993; и др.). Однако данный способ, несмотря на очевидную перспективность, используется весьма ограниченно. Необходимо дальнейшее его совершенствование, разработка показаний к применению, а так же оценка эффективности с учетом отдаленных результатов.
Представляет так же практический интерес изучение возможностей реконструкции нижней челюсти при ее дефектах и ложных суставах внутриротовым доступом при проведении отсроченной костной пластики. При этом возникает ряд особенностей при пересадке костной ткани, фиксации трансплантата из-за относительно небольших размеров операционного поля, вследствие чего обзор раны ограничен.
Все это свидетельствует о необходимости проведения специальных исследований о возможности использования внутриротового доступа при реконструкции нижней челюсти по поводу дефектов и ложных суставов различной локализации и этиологии.
Цель исследования. Повышение эффективности реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами по поводу ее дефектов различной этиологии путем разработки и внедрения внутриротового доступа.
Задачи исследования:
1. Обосновать методы реконструкции нижней челюсти внутриротовым доступом при ее дефектах при непосредственной и отсроченной костной пластике.
-
Разработать показания к использованию внутриротового доступа при устранении дефектов нижней челюсти с нарушением ее непрерывности костными трансплантатами.
-
Изучить эффективность внутриротового доступа при реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами.
-
Провести сравнительную оценку результатов костной пластики дефектов нижней челюсти внутриротовым и наружными доступами и разработать практические рекомендации для лечебных учреждений.
Научная новизна.
Впервые разработана методика устранения дефектов нижней челюсти с нарушением ее непрерывности костными трансплантатами в сочетании со стабильной фиксацией костных фрагментов устройствами с эффектом термомеханической памяти формы внутриротовым доступом.
Впервые разработаны показания к устранению дефектов нижней челюсти с нарушением ее непрерывности костными трансплантатами при первичной и отсроченной костной пластике.
Впервые установлено, что внутриротовой доступ при устранении дефектов нижней челюсти костными трансплантатами в сравнении с чрезкожным позволяет снизить число послеоперационных осложнений и обеспечить высокие эстетические результаты.
Практическая значимость работы состоит в повышении эффективности хирургического лечения дефектов и ложных суставов нижней челюсти методами костной пластики с использованием внутриротового доступа.
Предложены оригинальные способы реконструкции нижней челюсти внутриротовым доступом при первичной и отсроченной костной пластике, разработаны показания к его использованию. Внутриротовой доступ в сравнении с чрезкожным снижает травматичность операции, количество осложнений в послеоперационном периоде, сокращает сроки лечения и обеспечивает высокие эстетические результаты.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений челюстно-лицевой хирургии Государственной Новосибирской Областной клинической больницы и городской клинической больницы №34 г. Новосибирска.
Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста Новосибирской медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработаны показания и эффективные методы реконструкции нижней челюсти костными трансплантатами при ее дефектах внутриротовым доступом.
-
Внутриротовой доступ при устранении дефектов и ложных суставов нижней челюсти в сравнении с чрезкожным обеспечивает снижение количества осложнений, срокалечения, оптимальные эстетические результаты.
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на: 17-й международной конференции ассоциации челюстно-лицевых хирургов (St. Petersburg, 1992), международной конференции « Имплантаты с памятью формы» (Новосибирск, 1993), межрегиональной научно-практической конференции стоматологов (Пенза, 1995), на областных конференциях «Новые методы диагностики, лечения и менеджмента в здравоохранении (Новосибирск, 1993, 1996, 1997, 1999, 2001, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология 2000. Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний» (Москва, 2000), на международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластические материалы и новые медицинские технологии в стоматологии (Красноярск, 2000), всероссийской конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (Москва, 2001), 5-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000), на конференции, посвященной 65-ти -летаю ГНОКБ (Новосибирск, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит 177 наименований (81 отечественных и 96 зарубежных).
Диссертационная работа выполнена по плану НИР Новосибирской медицинской академии (номер регистрации 01200004378).
![Пластика костных дефектов челюстей волластонитапатитовой биокерамикой [Электронный ресурс]](/i/i/4462/200794.png "Пластика костных дефектов челюстей волластонитапатитовой биокерамикой [Электронный ресурс] Чугунов Андрей Александрович")