Введение к работе
Актуальность темы исследования. На протяжении длительного
времени некровоснабжаемые аутогенные или аллогенные костные трансплантаты были основным материалом, который применяли для замещения дефектов нижней челюсти (Дьяконов П.И., 1908; Лимберг АА, 1926; Михельсон Н.М., 1930; Евдокимов А.И., 1946; Давидян А.И., 1952; Кабаков БД., 1963; Дунаевский ВА, 1965; Чаклин В.Д., 1971; Павлов Б.Л., 1972; Сысолятин П.Г., 1976; Соловьёв М.М., и др., 1979; Козлов ВА, и др., 1984; Локтев Н.И., 1990). За это время были детально разработаны методики оперативных вмешательств, изучены показания к применению указанных трансплантатов (Плотников НА, 1979; Савельев В.П.,1984; Сельский Н.Е., 1988; Macewen W., 1912). Однако проблема восстановления нижней челюсти, особенно в случаях, когда изъяны большой протяженности сочетаются с дефицитом мягких тканей, не решена и сегодня.
Принципиально новые перспективы замещения изъянов нижней челюсти большой протяжённости, изъянов, сочетающихся с дефицитом мягких тканей, открылись благодаря возможности реваскуляризации костных аутотрансплантатов в реципиентной зоне при помощи микрохирургической техники (Волков М.В. и др., 1981; Сидоров С.Л., 1993; Ходорковский МА, 1999; О'Брайен Б., 1981; Решетов И.В. и др., 2002; Taylor G.I., 1983). Это позволило проводить эффективное лечение больных с дефектами нижней челюсти любой протяжённости и локализации (Неробеев АН. и др., 1997; Вербо Е.В. и др.,2003; Akiniko Takushima et al, 2001; Hidalgo DA, Pusic AL., 2002). Костный трансплантат, имеющий независимое от воспринимающего ложа кровоснабжение, хорошо противостоит инфекции, практически всегда присутствующей в ране при выполнении первичной пластики (May JW.Jr., 1983; Mattar J. et al, 1994; Minami A et al, 1992) даже у больных, ранее получавших лучевую терапию (Пшенис-новКП, 1992;GrishinI.G.etal., 1991).
Из известных нам костных васкуляризированных аутотрансплантатов чаще всего используют ребро (Serafin D. et al, 1977; Maruyama Y., 1985; Bloom С et al., 1984), гребень подвздошной кости (ГПК) (Неробеев АН., 1988; SaUhianAH, 1979,1985; Franclin J.D., et al, 1980; Taylor G.J., 1982; David D.J., 1988), латеральный край лопатки (ЛКЛ) (Swartz W.M. et al, 1986); малоберцовую кость (МБК) (Taylor G, 1975; Gilbert A, 1979), тора-кодорсальный лоскут (ТДЛ) с ребром (Комиссарчик И.М., 1993; Schmidt D., Robson М., 1982; Michelet F.X et al, 1983). Однако, использование этих аутотрансплантатов для реконструкции нижней челюсти в нашей стране является скорее исключением, чем правилом. Публикации на эту тему носят разрозненный характер, не достаточно разработаны различные
РОС НАЦИОНАЛЫ*»* | ЫШЛНОТеКА 1
аспекты формирования, пересадки и повышения жизнеспособности крово-снабжаемых аутотрансплантатов, не изучены показания к их использованию в зависимости от локализации, протяжённости и причин возникновения дефекта нижней челюсти. Не определены основные анатомические параметры (длина, толщина, высота) указанных трансплантатов, которые необходимо учитывать при планировании операции и реабилитационных мероприятий после её проведения. Не разработаны способы эффективного использования рёберного трансплантата и методы моделирования лоскутов по форме утраченного фрагмента нижней челюсти; не разработаны методики, позволяющие сохранять ортотопическое положение фрагментов нижней челюсти, оставшихся после её резекции и проведения первичной пластики с помощью васкуляризированных костных аутотрансплантатов; не изучены сроки консолидации фрагментов васкуляризированных трансплантатов между собой и с культями нижней челюсти
Решению этих и ряда других вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель исследования — разработка способов улучшения функциональных и эстетических результатов замещения протяжённых дефектов нижней челюсти путём совершенствования методов остеопластики васку-ляризированными костными аутотрансплантатами с использованием микротехники.
Основные задачи исследования:
Разработать и апробировать в клинике методики формирования и пересадки васкуляризированных аутотрансплантатов из ребра, латерального края лопатки, малоберцовой кости, гребня подвздошной кости, тора-кодорсального лоскута с ребром при устранении протяжённых изъянов нижней челюсти.
Определить основные анатомические параметры (длину, толщину, высоту) VIII - X рёбер, малоберцовой кости (МБК) человека и сопоставить их с аналогичными данными нижней челюсти.
Разработать в эксперименте и апробировать в клинике новый способ замещения дефектов нижней челюсти васкуляризированным рёберным аутотрансплантатом, высота которого соответствовала бы высоте нижней челюсти в области тела и подбородочного отдела.
Для повышения эффективности замещения протяжённых изъянов нижней челюсти, сочетающихся с обширным дефектом мягких тканей, разработать способы повышения надёжности кровообращения в рёберном фрагменте после перемещения в реципиентную зону ТДЛ с ребром, разработать методику префабрикации ребра в составе ТДЛ.
5. Разработать методику использования титановой реконструктив
ной пластины для сохранения-Ортотопического положения фрагментов
нижней челюсти при замещении её дефекта васкуляризированными костными аутотрансплантатами.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты проведения первичной и вторичной пластики нижней челюсти с помощью использованных в работе васкуляризированных костных трансплантатов.
Изучить сроки консолидации фрагментов васкуляризированных костных трансплантатов между собой и с культями нижней челюсти при устранении её изъянов.
Дать характеристику основных пластических свойств изученных костных лоскутов и использовать эти данные для выбора васкуляризиро-ванного костного аутотрансплантата при пластике нижней челюсти.
Научная новизна исследования
Работа является первым обобщающим научным исследованием в челюстно-лицевой хирургии, посвященным одной из важнейших проблем пластической хирургии - замещению дефектов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантами с использованием микрохирургической техники.
Впервые определены основные анатомические параметры (длина, высота, толщина) ребра и малоберцовой кости, проведено их сравнение с аналогичными данными нижней челюсти.
Впервые разработан способ возмещения изъяна нижней челюсти сдвоенным по высоте васкуляризированным реберным трансплантатом (патент №2214801 от 27 октября 2003г).
Впервые разработана методика применения реконструктивной титановой пластины (в том числе и при внутриротовом доступе), позволяющая сохранить ортотопическое положение фрагментов нижней челюсти как во время проведения костной пластики с использованием васкуляризированных трансплантатов, так и в послеоперационном периоде.
Разработаны и апробированы в клинике методики формирования и пересадки васкуляризированных аутотрансплантатов из ребра, ЛКЛ, МБК, ТДЛ с ребром при устранении протяжённых дефектов нижней челюсти в любом из её отделов.
Впервые для повышения эффективности замещения протяжённых изъянов нижней челюсти ТДЛ с ребром разработаны способы улучшения кровообращения в рёберном фрагменте, разработана оригинальная методика префабрикации ребра в составе ТДЛ.
Впервые изучены сроки консолидации фрагментов васкуляризированных костных трансплантатов между собой и с культями нижней челюсти.
Впервые разработаны показания к выбору того или иного васку-ляризированного костного лоскута при замещении протяженных изъянов
нижней челюсти с учетом локализации дефекта, состояния окружающих мягких тканей, пластических свойств самого трансплантата. Практическая значимость проведённого исследования:
Предложенные методики замещения протяжённых дефектов нижней челюсти при помощи васкуляризированных костных аутотрансплан-татов позволяют получить положительные исходы у 86%-92% оперируемых больных.
Разработаны и успешно апробированы в клинике методики формирования и пересадки васкуляризированных лоскутов из ребра, позволяющие одномоментно восстанавливать непрерывность нижней челюсти и её высоту в области изъяна (патент №2214801 от 27 октября 2003 г).
Васкуляризированные лоскуты из ребра, малоберцовой кости могут быть использованы при замещении изъянов в любой зоне нижней челюсти. Они эффективны и в тех случаях, когда дефект нижней челюсти имеет значительную протяжённость. Латеральный край лопатки целесообразно применять, если изъян располагается в секторе Н или L нижней челюсти (рис.1) и протяжённость его не превышает 14см. Торакодорсальный лоскут с ребром целесообразно использовать в тех случаях, когда дефект нижней челюсти сочетается с значительным дефицитом мягких тканей нижней зоны лица и шеи.
Предложения по повышению жизнеспособности кожной части лоскута, улучшению кровоснабжения ребра, методика его префабрикации повышают эффективность пластики нижней челюсти с помощью ТДЛ с ребром.
Применение во время костной пластики нижней челюсти титановой реконструктивной пластины для сохранения ортотопического положение фрагментов челюсти значительно облегчает течение послеоперационного периода и улучшает исходы вмешательств.
Наилучшие эстетические и функциональные результаты возмещения протяжённых изъянов нижней челюсти васкуляризированными костными аутотрансплантатами можно получить при первичной пластике.
У большинства больных, которым возмещение изъяна нижней челюсти проведено васкуляризированными костными лоскутами из МБК или ЛКЛ, возможно проведение функционального зубного протезирования, в том числе и на основе дентальных имплантатов.
Данные о сроках консолидации васкуляризированных костных трансплантатов, используемых для пластики нижней челюсти, позволяют определить сроки удаления конструкций, проведения имплантации и протезирования зубов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Разработанные и апробированные в клинике методики формирования и пересадок васкуляризированных аутотрансплантатов из ребра,
латерального края лопатки, малоберцовой кости, торакодорсального лоскута с ребром позволяют эффективно устранять протяжённые дефекты нижней челюсти у 86%-92% оперированных больных, получая при этом наилучшие эстетические и функциональные результаты.
Изученные в работе основные анатомические характеристики (длина, толщина, высота) VIII-X рёбер, малоберцовой кости и сравнение их с таковыми нижней челюсти указывают на то, что с помощью этого пластического материала можно заместить изъян любой протяжённости в любой "ключевой" зоне нижней челюсти. Разработанный и апробированный в клинике метод замещения дефектов нижней челюсти удвоенным рёберным аутотрансплантатом расширяет возможности применения указанного лоскута в качестве пластического материала.
Данные изучения пластических свойств васкуляризированных ау-тотрансплантатов из ребра, латерального края лопатки, малоберцовой кости, гребня подвздошной кости и торакодорсального лоскута с ребром позволили сформулировать показания к применению каждого из них с учётом локализации, протяжённости дефекта нижней челюсти и состояния мягких тканей воспринимающего ложа.
При замещении протяжённых изъянов нижней челюсти васкуля-ризированными костными трансплантатами разработанная методика фиксации её фрагментов в ортотопическом положении с помощью реконструктивной титановой пластины позволяет получать оптимальные непосредственные и отдалённые результаты как при первичной, так и при вторичной пластике.
При возмещении протяжённых изъянов нижней челюсти васкуля-ризированными костными трансплантатами первые рентгенологические признаки консолидации фрагментов трансплантата между собой, трансплантата с культями нижней челюсти наблюдаются в среднем через 50-70 дней от момента операции. Консолидация между фрагментами ребра завершается в среднем через 100 и МБК через 180 дней от момента пересадки; сращение ребра и ЛКЛ с концами нижней челюсти завершается в среднем через 150-170, а МБК через 220 дней от момента пересадки.
Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии "Стоматология и смежные дисциплины", кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры факультетской хирургии №2 СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова (2003 г.); на заседаниях секции хирургической стоматологии Научного общества стоматологов г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1996, 1997,1998, 2000, 2003 г.г.); на заседаниях секции пластической хирургии Хирургического Общества Пирогова (1996,1998,1999,2000,2003 г.г.); на Международных
Конференциях челюстно-лщевых хирургов и стоматологов (1996, 1997, 1998, 1999, 2001г.г.); на Конгрессах пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (1996,1997,1998,1999,2002,2003,2004 гг.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 59 работ; в том числе одно методическое указание; получен патент на изобретение.
Личный вклад автора. Автором осуществлялось планирование, набор клинического материала, топографо-анатомические исследования, разработка методик первичной или вторичной пластики нижней челюсти при помощи васкуляризированных аутотрансплантатов, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в процессе преподавания раздела пластической и реконструктивной хирургии студентам 5 курса, интернам, клиническим ординаторам стоматологического факультета, слушателям цикла "Основы сосудистой и микрососудистой хирургии" на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Результаты исследования внедрены в практику работы клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии, клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, онкостоматологического отделения онкологической больницы №8 и отделения челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы №2 г. С- Петербурга, микрохирургического отделения НИИ травматологии и ортопедии им. Вредена, отделения реконструктивной челюстно-лицевой хирургии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии г. Уфы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 91 больного, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 123 рисунка и 25 таблиц. Собственно текст занимает 280 страниц. Библиографический указатель содержит 295 источников, в том числе 165 иностранных авторов.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, № государственной регистрации 01.970003679.
