Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Возрастные изменения в тканях шейно-лицевой области 10
1.1.1. Возрастные изменения кожи. 11
1.1.2. Возрастные изменения мышечной ткани .11
1.1.3. Возрастные изменения костей лицевого скелета 12
1.1.4. Возрастные изменения жировой ткани 13
1.2. Региональные возрастные изменения тканей лица и шеи 17
1.3. Хирургические методы коррекции лица и шеи, их особенности и недостатки. 18
1.4. Эндоскопические хирургические методы коррекции мягких тканей лица и шеи ....22
1.5. Хирургические способы армирования мягких тканей лица и шеи 24
1.6. Коррекция морщин и контуров лица инъекционными методами 26
1.7. Контурная пластика на основе донорской ткани 28
1.8. Использование небиодеградируемых имплантатов в эстетической медицине ,... 29
1.9. Применение лазеров в эстетической медицине 30
1.10. Применение токсина ботулизма 33
1.11. Теоретические аспекгьт рефлекторного воздействия на ткани шейно-лицевой области . 35
1.11.1 Роль косметологического массажа в омоложении лица и шеи...35
1.11.2. Иглорефлексотерапия в стоматологической практике 37
1.12. Методологические основы метамерно-рецепторной иглорефлексотерапии 38
Глава 2. Материалы и методы 44
2.1. Характеристика клинического материала 44
2.2. Методы обследования 45
2.2.1. Метод визуального контроля 45
2.2.2. Метод электропунктурной диагностики по Y. Nakatani 48
2.2.3. Допплерографическое исследование кровообращения в мягких тканях шейно-лицевой области 55
2.3. Сущность метода лечебного воздействия и применяемый инструментарий 57
2.4. Статистические методы исследования. 60
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Клиническая характеристика пациентов до начала лечения 61
3.2. Динамика инволюционных изменений после проведенного лечения 68
3.3. Подготовительный этап к проведению коррекции 74
3.4. Динамика микроциркуляции сосудов мягких тканей шейно-лицевой области до и после проведения коррекции 77
Глава 4. Обсуждение собственных результатов 89
4.1. Методика предварительного обследования и лечения 89
4.2. Изменение типовых показателей по данным статистического анализа 91
4.3. Влияние возраста на интенсивность изменения типовых показателей и эффект лечения 98
4.4. Подтверждение эффективности лечения по данным допплерографического исследования 104
4.5. Приоритетное значение акупунктурного омоложения 106
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список использованной литературы 113
Приложения 139
- Возрастные изменения в тканях шейно-лицевой области
- Характеристика клинического материала
- Клиническая характеристика пациентов до начала лечения
- Методика предварительного обследования и лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы Концепция борьбы со старением, позволяющая людям дольше оставаться молодыми, обретает актуальность не только для тех, кто не хочет стареть, но и для тех, кто хочет чувствовать себя здоровым (Patris Le Lann.,2003).
Старение лица и шеи является частью общих естественных биологических процессов, протекающих в организме. При этом немаловажная роль принадлежит сдвигам в иммунологических процессах, эндокринным расстройствам, психологическим іравмам и неблагоприятным условиям жизни и работы. Дополнительным ускорителем этих явлений может быть фотостарение, которое проявляется и прогрессирует на открытых участках кожи, и что важно отметить, эти явления могут наблюдаться ещё до появления первых симптомов возрастного старения.
Коррекция возрастных инволюционных изменений в мягких тканях шейно-лицевой области - одна из старейших проблем медицины, которая остаётся актуальной до настоящего времени.
Поиск эффективных и малотравматичных способов продолжается постоянно [2, 4, 6].
В арсенале эстетической медицины существует множество современных средств и методов коррекции, начиная от косметологических препаратов и кончая хирургическими вмешательствами, позволяющие за довольно короткий срок избавиться от дряблости и вялости кожи, улучшить её структуру [10, 19, 20, 59]. Причём большинство таких мегодов позволяют избежать хирургического вмешательства, т.к. для многих пациентов операция яшіяется психологическим барьером в выборе метода лечения. Немаловажное значение в этой ситуации имеет высокая стоимость самой операции, учёт сезона года, ограничивающий сроки исполнения её, а в последующем иногда и длительный послеоперационный период реабилитации [63, 64],
Каждый из существующих методов способен выполнять одну или несколько поставленных задач, но даже комбинирование методов не всегда позволяют достичь желаемого результата. Пояштение нового способа или метода всегда дополняет уже имеющиеся, что обеспечивает получение более высокого эстетического эффекта.
Поэтому метод игдорефлексотерапии (ИРТ) весьма гармонично вписывается в современную эстетическую медицину [25, 44, 51].
Эффективность ИРТ (ИУ) связана с восстановлением динамического равновесия между процессами возбуждения и торможения в структурах ЦНС, под штиянием искусственно вызванных сигналов, которые возникают при воздействии на точки или зоны акупунктуры.
Наиболее выраженные реакции в тех или иных системах и органах наступают при воздействии именно в определённые точки или зоны. Иглоукалывание в разные точки выдаёт различные эффекты и не только на сегментарном уровне, но и на уровне общей реакции организма, а составляющие комплекс таких реакций в организме, с её местными, сегментарными и генерализованными компонентами доказывают его большую универсальность, и специфику по отношению к воздействию на отдельные органы или системы организма, в целом (Табеева Д.М., 1982).
Воздействие на нужный метамер способствует нормализации не только микроциркуляции, но и других процессов обмена веществ, в данном сегменте. При подборе акупунктурных точек имеет значение не только выбор точки или зоны, но и структура раздражаемых тканей (И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, 2002). Стимуляция точек акупунктуры (ТА) вызывает наиболее выраженную рефлекторную реакцию в пределах того метамера или спинального сегмента, которому он соответствует, и с которым наиболее тесно связана стимулируемая точка. Этот принцип, получивший название " метамерная " ИРТ, имеет чёткое нейроанатомическое обоснование. Эти фактьт известны ещё из работ Аствацатурова М.И. (1929) и подтверждены применительно к рефлексотерапии Подшибяішньїм А.К.(1960), Судаковым Ю.Н. и соавт. (1986).
Воздействие иглами по метамерно-рецепторному принципу нормализует три функционально зависимых компонента: сенсорный, рефлекторно-трофический и рефлекторно-кинетический, которые нормализуют не только трофику тканей и тонус мимической мускулатуры, но и приводит к восстановлению их функции (С.Н. Судаков, І986).
Публикаций о применении способа метамерно-рецепторной ИРТ (MP ИРТ) при коррекции возрастных инволюционных изменений лица и шеи, как в зарубежной, так и в отечественной лечебной пракшке нам обнаружить не удалось.
Таким образом, разработка методов коррекции возрастных инволюционных изменений способом MP ИРТ является своевременной, актуальной и совершенно новой идеей.
Целью настоящего исследования явилось разработка и обоснование принципа MP ИРТ для коррекции возрастных инволюционных изменений в тканях шейно-лицевой области и оценка эффективности метода.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: L Оценить состояние мягких тканей лица и шеи до и после применения указанного метода.
2. Обосновать показания и разработать методику MP ИРТ на лице и шее.
3. Оценить эффективность MP ИРТ с помощью изучения микроциркуляции в тканях шейно-лицевой области. Научная новизна исследования
1. Впервые в лечебной стоматологической практике применён консервативный метод MP ИРТ с целью коррекции возрастных инволюционных изменений происходящих в мягких тканей лица и шеи (патент на изобретение № 2215515 от 10.11.2003 г.).
2. Впервые установлена и научно обоснована целесообразность и эффективность применения данного метода в лечении возрастных инволюционных изменений позволяющего сдвигать сроки хирургического вмешательства на лице и шее, на более поздние.
3. Разработана методика его практического использования, определены сроки эффективного применения и повторного обращения.
Практическая значимость работы
Теоретически разработаны и экспериментально обоснованы технические приёмы исполнения MP ИРТ. Доказана относигельная простота его выполнения и высокая эффективность по результатам лечения.
Применение предложенного метода в клинике способствует получению положительной динамики лечебного процесса, что позволяет ограничиваться данным способом лечения или же значительно сдвигать сроки применения радикальных методов.
Разработан и внедрён набор инструментов (акупунктурных игл) определённых типоразмеров, с целью снижения случаев травмирования сосудов (патент на изобретение полезной модели № 33502 от 27.10.03).
В течение ряда лет разрабатывался аппарат для акупунктурной диагностики (патент № 2086176 от 10.08.1997 г.), позволяющий более точно выявлять нарушения энергетического дисбаланса в отдельных меридианах, сопоставлять с сопутствующей патологией пациента по результатам исследования, подбирать индивидуальный рецепт точек акупунктуры. Внедрение и апробация результатов работы
Результаты работы доложены и обсуждены на IT Международном симпозиуме по эстетической медицине в России (Москва, апрель 2003), представлены тезисы доклада на Ш Международный симпозиум по эстетической медицине (Москва, апрель 2004), коммерческое предложение (продажа лицензии) на VTT Московском Международном салоне промышленной собственности «Архимед-2004».
Апробация работы прошла на межкафедральной конференции кафедр стоматологии, кафедры неврологии и медицинской генетики, кафедры неврологии последипломного образования Тверской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены в работу стоматологической поликлиники П MA, в отделениях восстановительного лечения городской больницы №1 и ОМСЧ №1.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 252 источников литературы, из них 101 на русском языке и 151 на иностранном. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 30 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанный метод MP ИРТ позволяет проводить коррекцию инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи,
2. Эффективность предложенного метода доказана с помощью производимой допллерографии сосудов лица и шеи.
Возрастные изменения в тканях шейно-лицевой области
Огарение кожи самым заметным образом проявляется в уменьшении ее толщины, В этом процессе проявляются индивидуальные особенности разных людей.
Отмечено, что каждые 10 лет теряется приблизительно 6% от всей толщины колеи, начиная от момента рождения. Истончение кожи с возрастом является, прежде всего, результатом интенсивно усиливающихся катаболитических процессов в коже [223]. Этим количественным изменениям сопутствуют и качественные изменения в составе внеклеточного матрикса. Биосинтез одних макромолекул матрикса уменьшается, других -увеличивается, третьих же — практически не меняется. Пролиферация клеток при этом снижается. При старении, наряду с факторами внешней среды, в первую очередь, реализуется генетическая программа на уровне клеточной биологии [111, 123,124].
В коже выделяют два основных типа клеток — фибробласты дермы и кератиноциты эпидермиса. Последние, главным образом, находятся в процессе пролиферации, которая с возрастом замедляется. Эго приводит к уменьшению числа слоев клеток эпидермиса, явлению, давно отмеченному гистологами.
Вполне вероятно, что в процессе замедления пролиферации клеток участвуют специфические рецепторы - особые интегрины коллагенов, в частности, интегрины: а азВо. [125, 127, 152, 153, 177, 180, 189, 212, 232, 233, 235, 244, 248, 249].
По мнению A. Bonnefon [118], в процессе старения лица основную роль играют четыре анатомические образования: кожа, круговая мышца глаза в области нижних век (малярный карман), жировая клетчатка, расположенная выше носогубной борозды и m. platysma. Старение связано с ослаблением и опусканием вниз тканей — бровей, оказывающих своим весом давление на веки, которые опускаются на щёки [131].
Старение кожи характеризуется изменением её плотности, эластичности и образованием морщин. Последние считаются, наиболее выраженными показателями старения кожи лица и шеи, в то же время не являются основными индикатором биологического возраста человека. Главные из причин возникновения морщин - потеря кожей тургора и эластичности, возникающие значительно раньше появления собственно морщин. Вследствие трансформации складок в морщины последние становятся постоянными. Морщинки типа «паутинки» или « гусиной лапки» около глаз формируются между фиксирующими орбитальными и скуловыми точками. Складки соединяются, вызывая трансформацию индивидуального выражения лица [12, 30, 31, 91, 135, 230].
Острый угол между носогубными складками и выступающая кпереди часть носогубной борозды являются убедительными клиническими признаками старения средней части лица [91, 208]. Вместе с тем B.F.Connell и T.J.Marten [130] считают, что кожа несёт только покровную, но не поддерживающую остальные ткани лица функцию, что чрезвычайно важно с позиций правильного выбора методики коррекции возрастных инволюционных изменений лица.
Старение мышц, по данным Н. Delmar [135] и A. Savani [230], характеризуется уменьшением мышечной массы, изменением метаболизма и увеличением содержания в ней жировой ткани. Физическими последствиями этого процесса являются потеря мышечной силы, иногда плотности, но не длины мышц. Например, изменения рельефа костей височно-скулового модуля черепа не являются следствием изменения длины большой скуловой мышцы. Что же касается m.platysma , то она трансформируется в результате изменения конфигурации шейного отдела позвоночника вследствие ослабления связок шейно-подбородочного угла, и в частности, по-видимому, Hg. stylomandibularis.
Электромиографические исследования показали, что нейромускулярная активность нижнего отдела лица, в частности нижней губы, остаётся постоянной в течение всей жизни и даже повышается с возрастом. Дисгармония возникает между нижней и верхней губой, так как последняя снижает свою нейромышечную активность. А изменение рельефа подбородка показывает нарушения между морфологией костей и мышечной активностью [165].
Антропометрические измерения в возрасте от 20 до 101 года показывают следующие возрастные изменения: уменьшение высоты обеих челюстей, особенно с потерей зубов и лизисом альвеолярных краёв челюстей; увеличение всех поперечных размеров лица; увеличение толщины двух третей свода черепа у женщин; уменьшение объёма нижней трети лица; увеличение носогубного угла у женщин; увеличение выступания вперёд верхнего края глазницы; увеличение костных выступов, включая лобные; изменение очертаний подбородка с ложным прогнатизмом вследствие ротации нижней челюсти и её сдвига кпереди [114].
На трансформацию конфигурации лица наибольшее влияние оказывают кости черепа за счёт изменения объёма и морфологии костей: исчезновение зубов, расстройство краниоцервикофациальной статики, исчезновение сращений мягких тканей с прилегающими тканями, гистологические морфологические изменения мышц [118, 135, 166].
Существенную роль в процессе старения лица играют изменения жировой ткани, её резорбция и птоз. Так, если у новорожденных жировая ткань заполняет лицо гомогенной массой, особенно плотной на щеках, скулах и висках, то у взрослых гомогенность сохраняется, но уменьшается толщина слоя жировой ткани. В «третьем» возрасте наблюдается инволюция этих ткапей. Среди различных скоплений жировой ткани лица особо выделяют так называемый малярный жир (malar fat), происходящий из жировой ткани области нижнего века, с возрастом перемещающийся в скуловую область, в которой имеется собственная жировая ткань и до определённого возраста противодействующая тяжести тканей лица [117, 168].
Характеристика клинического материала
Основу работы составили результаты обследования и лечения 68 пациенток в возрасте от 30 до 55 лет с возрастными инволюционными изменениями в мягких тканях шейно-лицевой области. Поскольку инволюционные изменения мягких тканей лица и шеи характеризуются большим разнообразием, как по степени выраженности, так и по преимущественному поражению различных зон, с целью объективизации клинической картины и облегчения дифференцированного подхода все пациенты распределены на пять возрастных групп, каждая из которых объединяет возрастной период в пять лет. Анализ таблицы 2 показал, что наиболее многочисленными были группы пациенток в возрасте от 36 до 40 лет и от 51 до 55 лет, составляя примерно половину из всех обследованных женщин. Клиническое обследование пациенток проводилось по разработанной схеме: 1. Анамнестический опрос, уточняющий показания и противопоказания к проведению данного способа лечения. 2. Заполнение индивидуальных карт обследования, включающих запись паспортных данных, постановка основного диагноза и выявление сопутствующей патологии. 3. Диагностические методы обследования до и после проведенного курсового лечения: -метод визуального контроля результатов по фотографиям. -диагностический метод по точкам акупунктуры (метод Y.Nakatani) -допплерографический метод исследования кровообращения в тканях шейпо-лицевой области. 4. Статистические методы исследования. Одним из важнейших сторон данного метода является его объективность. Но объективность по фотографии не абсолютна и зависит от ряда так называемых стандартизированных условий. Масштаб съёмки, стандартное расположение объекта по отношению к аппарату, стандартизация освещения и процесса обработки негативного материала уменьшает влияние субъективной оценки результатов исследования. Фотоснимки лица (фас) производили до начала лечения и после его окончания. Фотограммы получали с помощью фотокамеры OLIMPUS CAMEDIA С 1400 х L; матрица 1,4 млн. пикселей, ZOOM 9,2 - 26мм. Оценку инволюционных изменений мягких тканей лица и шеи производили по 4 степеням показателей КМЖЩ8"\ЕР) по А. А. Адамяну с помощью визуального контроля результатов [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ]. Каждый из показателей имел ряд градаций, отражающий тип или степень инволюционных изменений. Градации показателя K(S) типа кожи(вкгп type). Kt-нормальный тил кожи - характеризуется значительной упругостью и эластичностью. Деятельность сальных желез обеспечивает сбалансированность содержания влаги и достаточную выработку естественного жирового вещества. Розовая окраска кожи обусловлена долей пигмента и равномерным распределением кровеносных сосудов. Кг - жирный ТЙГГ кожи -"характеризуется тювьтшенной" секрецией естественного жирового вещества, что вызывает расширение пор кожи и определяет ее характерный блеск, но задерживает образование кожных складок. К3 — сухой тип кожи — характеризуется сниженной работой сальных желез, что определяет малую выработку естественного жирового вещества, в результате чего кожа склонна к образованию складок. Градации показателя M(W) - степени выраженности морщин(рге8епсе and prominence of winkles): Mo - единичные (1 -2) поверхностные морщины в пределах эпидермиса, имеющие направленный характер, соответствующтти мимическим складкам и эластичным линиям колеи, которые проявляются только при мимическом напряжении.
Клиническая характеристика пациентов до начала лечения
Особенностью клинической картины у всех пяти групп пациентов была общая неудовлетворенность внешним состоянием кожи лица и шеи, которая характеризовалась большим разнообразием и, прежде всего, по степени их выраженности. Большинство из пациентов предъявляли жалобы на нарушения внешнего вида вызванного проявлением морщин и кожных складок в различных зонах лица и шеи, снижением упругости кожи. Поэтому выбор тактики лечебных мероприятий зависел, прежде всего, от возрастного критерия оценки и степени инволюционных изменений при этом. Результаты клинических наблюдений выявили характерную зависимость степени выраженности морщин от возраста пациенток. Данные представлены в таблице 5. Данные таблицы 5 свидетельствуют о разнообразии изменений мягких тканей лита и шеи по степени выраженности морщин. Наиболее часто у обследованных пациенток встречались первая и вторая степени выраженности морщин, причем примерно в одинаковом проценте аггучаев, что составило более половины всех наблюдений. Несколько реже отмечена третья степень градации морщин (у каждой четвертой пациентки). Четвертая степень выраженности морщин была выявлена реже других и наблюдалась всего у 9 женщин (в 13,3% случаев), Первая степень морщин наблюдалась только у пациенток первых двух возрастных групп (т.е. в возрасте от 30 до 40 лет) и была выявлена в 30,9% случаев. Вторую степень инволюционных изменений имели пациентки в возрасте от 35 до 45 лет (вторая и третья возрастные группы) Третья степень инволюционных изменений выявлена у женщин 4 и 5 возрастных групп (46-55 лет), а чегвертая - только у пациенток из пятой возрастной группы (51-55). Обращает на себя внимание, что у женщин первой, третьей и четвертой возрастных групп выявляется только одна степень морщин (I, ТТ и Ш, соответственно). Тогда как у пациенток в возрасте 35-40 лет и 51-55 — две (I — II и Ш - IV, соответственно). С целью объективизации клинической оценки возрастных инволюционных изменений, их систематизации и облегчения дифференцированного выбора тактики коррекидіи, все перечисленные группы распределены по типу и степени инволюционных изменений, согласно оценки, основных показателей: типа кожи, степени выраженности морщин, подкожно жировой клетчатки и степени отвислости кожи (птоза) (КМЖП). Данные представлены в таблице 6 и рис. 8. Из таблицы видно, что первая возрастная группа, состоящая из 11 (16,1%) пациенток, имела 1 степень инволюционных изменений, но степенные и типовые показатели КМЖП были разные. Так, 5 (7,3%) пациенгок имели такие показатели: К М; Жо? По ,и характеризовались следующими критериями: нормальный тип кожи, с хорошей упругостью и эластичностью, сбалансированное содержание влаги, и естественного жирового вещества, розовой окраски с единичными морщинами (1-2) в пределах эпидермиса, проявляющимися при мимическом напряжении.
Методика предварительного обследования и лечения
На первом этапе лечения предложена общая схема методов сочетания точек (Д.М. Табеева, 1978, 1980, 1982) с выделением трёх уровней воздействия. Эти несколько условно выделенные уровни воздействия на ТА соответствуют определённым уровням поражения, что можно определить только после предварительной акупуніоурной диагностики. При соблюдении этих условий будет оказываться положительное действие и, напротив, не соблюдение этих условий может привести к отрицательному результату (Д.С. Саркисов и соавт. 1975). Поражение определенного внутреннего органа ведет к патологическому изменению другого органа за счет связи их афферентных систем на уровне ЦНС, что, по-видимому, отражается на функциональных характеристиках соответствующих им «соматических гомологов», т.е. меридианах [27, 49, 90].
Предложенная электропунктурная диагностика по Y. Nakatani позволяет нам определять уровень поражения энергетического равновесия в нарушенных меридианах [27, 49, 66, 78]. А при истолковании результатов этих измерений практическое значение имеют не столько абсолютные значения электрокожного сопротивления, сколько соотношение параметров в R- таблице, которая отображает функцию ВНС, в первую очередь. Из этого следует, что нарушенные меридианы действуют как чувствительные индикаторы этих изменений, сигнализируя об опасности и, о её масштабах.
По нашему убеждению, в практической акупунктуре вопрос о сочетании точек всегда оставался кардинальным, а его решение - сложным этапом в составлении акупунктурного рецепта. Анализ полученных диаграмм позволил нам, индивидуально разрабатывать рецепты точек акупунктуры для каждого пациента, что позволило производить выравнивание энергетического равновесия в среднем за 1-2 процедуры классической акупунктуры.
Диагностический метод Y. Nakatani, базируясь на принципах традиционной восточной медицины и основанный на системном подходе к организму человека, как целой биофункциональной системе, позволяет по новому взглянуть на причино-следственные взаимосвязи при многих заболеваниях.
Как указывалось ранее, в литературном обзоре, [135, 230] ослабление связочного аппарата шейно-подбородочного угла и, в частности, ослабление lig. stylomandibularis полностью подтвердились нашими клиническими исследованиями, а лечебное иглоукалывание проводимое в задне-шейном отделе позвоночника позволили нам восстановить тонус в отдельных мышцах, которые принимают активное участие не только в поддержании шейно-подбородочного угла, но и всех мягких тканей подбородочной области.
Предложенный модифицированный метод иглорефлексотерапии -метамерно-рецепторной ИРТ позволяет осуществлять целенаправленное, избирательное воздействие на ткани-мишени [27], на их миотомные рецепторные поля и рефлексогенные зоны, которые являются анатомо-физиологическим субстратом для осуществления MP ИРТ. Благодаря прямым и обратным афферентным связям ганглиев с тканями метамера стимулируются вазомоторные и трофические реакции, что позволяет осуществлять адаптационно-трофические воздействия, поддерживать структурную ЇЇ функциональную дифференцировку тканей. Вследствие чего индуцируются метамерно-сегментарные рефлексы, которые нормализуют нейрососудистую регуляцию, усиливают кровообращение, осуществляют единый реабилитирующий эффект (Ю.Н. Судаков и соавт., 1986).
