Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Применение адгезивных систем при лечении кариеса зубов
1.1 Роль адгезивных технологий в повышении качества лечения кариеса
1.2 Этапы развития адгезивных систем 13
1.3 Факторы, определяющие степень прочности связи адгезивного соединения
1.4 Современные направления и тенденции в усовершенствовании адгезивных технологий
Глава 2 Материалы и методы исследования 39
2.1 Принципы формирования исследуемых групп и обоснование выбора материалов, применяемых в ходе лечения
2.2 Методы стоматологического обследования 51
2.2.1 Изучение гигиенического состояния полости рта 52
2.2.2 Изучение состояния тканей пародонта 53
2.2.3 Определение кислотоустойчивости эмали 55
2.2.4 Лечение кариеса зубов 56
2.2.5 Клинический метод исследования состояния пломб 57
2.3 Электрометрический метод оценки качества краевого прилегания пломб к твердым тканям
2.4 Методы лабораторного исследования 60
2.5 Статистические методы обработки результатов исследования
Результаты собственных исследований
Глава 3 Лабораторное обоснование эффективности применения различных адгезивных систем и пломбировочных материалов при лечении кариеса
Глава 4 Клинико-лабораторная характеристика прочности адгезионной связи между пломбировочным материалом и тканями зуба в зависимости от вида адгезивной технологии, вида пломбировочного материала и уровня кариесрезистентности
4.1 Клинико-лабораторная характеристика реставраций, выполненных с использованием самопротравливающей адгезивной системы в сочетании с композитным материалом
4.2 Клинико-лабораторная характеристика реставраций, выполненных с использованием адгезивной системы с техникой тотального протравливания в сочетании с композитным материалом
4.3 Влияние уровня резистентности к кариесу на выбор адгезивной системы
4.4 Клинико-лабораторная характеристика реставраций, выполненных с использованием самопротравливающей адгезивной системы в сочетании с компомерным материалом
Глава 5 Клинико-лабораторная оценка влияния дентин-герметизирующего ликвида на краевое прилегание пломб в зависимости от вида адгезивных систем, вида пломбировочного материала и уровня кариесрезистентности
5.1 Клинико-лабораторная характеристика реставраций, выполненных с использованием дентин-герметизирующего ликвида, самопротравливающей адгезивной системы в сочетании с композитным пломбировочным материалом
5.2 Клинико-лабораторная характеристика реставраций, выполненных с использованием дентин-герметизирующего ликвида тотальным протравливанием в сочетании с композитным пломбировочным материалом
5.3 Клинико-лабораторная характеристика реставраций, выполненных с использованием дентин-герметизирующего ликвида, самопротравливающей адгезивной системы в сочетании с компомерным материалом
Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Список литературы 147
Приложения 172
- Факторы, определяющие степень прочности связи адгезивного соединения
- Электрометрический метод оценки качества краевого прилегания пломб к твердым тканям
- Клинико-лабораторная характеристика реставраций, выполненных с использованием адгезивной системы с техникой тотального протравливания в сочетании с композитным материалом
- Клинико-лабораторная характеристика реставраций, выполненных с использованием дентин-герметизирующего ликвида тотальным протравливанием в сочетании с композитным пломбировочным материалом
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия в стоматологии наблюдается быстрое развитие адгезивных технологий и пломбировочных материалов (Говард С. Глэйзер, 2003). Но, несмотря на совершенствование восстановительных технологий, распространенность вторичного кариеса остается довольно высокой. (А.С. Солнцев, 1998; Е.В. Боровский, 2001; Л.Ю. Орехова, Н.Г. Петрова, С.Е. Пухов, 2004, E.S. Duke, 2003).
По данным разных авторов (Т.Ф. Виноградова, С. Уголева,1995; И.М. Макеева, 1997; Э. Хельвиг, Й. Климек, Т. Аттин, 1999; А.И. Николаев, Л.М. Цепов, 2001; D.T.Zero, 1999), 30-70% всех замен реставраций происходит изначально из-за нарушений краевой проницаемости. Формирование плотного, стабильного соединения между пломбировочным материалом и твердыми тканями зуба зависит, главным образом, от применяемых адгезивных систем, которые прочно вошли в стоматологическую практику. Они обеспечивают надежное краевое прилегание пломбы, увеличивают силу сцепления твердых тканей зуба и пломбировочного материала, препятствуют проникновению микроорганизмов в пульпу, способствуют снижению гиперэстезии (Е. Йоффе, 1994; М.А. Латта, 2008; M.Tomankiewicz,2001). Однако воздействие протравочных агентов, кондиционеров, праймеров вызывает деминерализацию эмали и дентина, иногда чрезмерную, наиболее выраженную в зубах с пониженной резистентностью к кариозному процессу (Т.Ф. Виноградова, С. Уголева, 1995; В.Н.Тимофеева, 2005). Необходимо учитывать и уровень минерализации твердых тканей зубов, в частности наличие физиологической гипоминерализации твердых тканей зубов в детском возрасте, когда активно происходит прорезывание постоянных зубов, их созревание и соответственно понижение уровня их резистентности к кариесогенным факторам (Т.Н. Жорова, 1989; Л.П.Кисельникова,1996; О.М. El-Mowefy, D.W. Lewist, С. Benmergui, С. Levinton, 1994). При проведении классического бондинга с ортофосфорной кислотой в слабоминерализованных твердых тканях зуба происходит слишком глубокая декальцинация, вследствие чего праймер не проникает на всю глубину протравленного дентина и создаются условия для возникновения вторичного кариеса (Н. Л. Казанцев, Т. Ф.Виноградова, 1993; Г.И. Ронь, Ю.В. Мандра, 1999). С целью улучшения краевой адаптации пломб и снижения риска возникновения вторичного кариеса, особенно у лиц с низким уровнем кариесрезистентности, предлагается использование непродолжительного времени протравливания твердых тканей зубов, применение бондинговых систем с фтором и пониженной концентрацией протравливающего агента. Отдается предпочтение фторсодержащим пломбировочным материалам, рекомендуется проводить постпломбировочную флюоризацию или постбондинг (А.С.Солнцев,1998; Г. И. Ронь, Ю.В. Мандра,1999; Т.Л. Емельянова, 2000).
В последние годы в клиническую практику внедряются самопротравливающиеся адгезивные системы, обладающие меньшим декальцинирующим эффектом на твердые ткани зуба и совместимые как с композитами, так и с компомерами (В.С.Новиков, 2006). Однако до сих пор отсутствуют четкие показания к применению самопротравливающих адгезивных систем у детей и взрослых с различной степенью минерализации и кариесрезистентности твердых тканей.
Одним из методов профилактики осложнений после лечения кариеса является повышение резистентности тканей зуба перед пломбированием. Метод глубокого фторирования с использованием дентин-герметизирующего ликвида (ДГЛ), предложенный А. Кнаппвостом, способствует реминерализации дентина и стабилизации кариозного процесса (В. В. Садовский,2005). В настоящее время изучено влияние глубокого фторирования на динамику восстановительных процессов в дентине у взрослых пациентов с различными уровнями резистентности зубов с учетом локализации и глубины кариозных полостей (Л. Ю. Золотова, 2003). Однако на сегодняшний день не выяснено влияние дентин – герметизирующего ликвида на прочность адгезивного прикрепления пломбировочного материала к дентину при использовании различных адгезивных систем (самопротравливающих и требующих тотального протравливания). Не изучено влияние минерализующего действия ДГЛ при лечении кариеса зубов у детей и взрослых с разным исходным уровнем минерализации эмали и кариесрезистентности.
Таким образом, исследование, посвященное клинико-лабораторному обоснованию применения различных адгезивных технологий при лечении кариеса у лиц разного возраста с различной резистентностью твердых тканей, является актуальным.
Цель исследования
Обоснование применения различных современных адгезивных технологий и пломбировочных материалов при лечении кариеса в зависимости от возраста, уровня минерализации и кариесрезистентности твердых тканей.
Задачи исследования
-
Провести лабораторное исследование прочности адгезивного соединения при использовании различных пломбировочных материалов и адгезивных систем.
-
Изучить клиническую эффективность лечения кариеса у лиц разного возраста, в зубах с разным уровнем минерализации и кариесрезистентности при использовании различных адгезивных технологий (самопротравливающих и классических) и пломбировочных материалов.
-
Изучить влияние дентин - герметизирующего ликвида в сочетании с различными адгезивными системами на процессы краевой адаптации пломбировочных материалов к тканям зуба при лечении кариеса.
-
На основе данных, полученных в процессе клинико-лабораторных исследований разработать рекомендации по применению адгезивных систем и пломбировочных материалов при лечении кариеса у детей и взрослых с учетом степени минерализации и кариесрезистентности твердых тканей зубов.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная клинико-лабораторная характеристика применения самопротравливающей адгезивной системы и системы, требующей тотального протравливания при лечении кариеса зубов у лиц разного возраста, в зубах с разным уровнем минерализации и кариесрезистентности.
Впервые клинически и лабораторно была изучена эффективность применения ДГЛ при лечении кариеса у лиц разного возраста, с разным уровнем минерализации твердых тканей и кариесрезистентности.
Практическая значимость
Проведенные клинико-лабораторные исследования позволяют обосновать выбор пломбировочных материалов и адгезивных технологий при лечении кариеса у лиц разного возраста, уровня минерализации и резистентности твердых тканей зуба.
Полученные клинико-лабораторные данные позволяют повысить эффективность лечения кариеса постоянных зубов у детей и взрослых.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Показания к применению различных адгезивных технологий при лечении кариеса зависят от разного уровня минерализации и кариесрезистентности твердых тканей.
-
Применение самопротравливающих адгезивных систем при низком уровне кариесрезистентности, а также применение классического бондинга при высоком уровне кариесрезистентности приводит к повышению качества лечения кариеса как у детей, так и у взрослых.
3. Применение ДГЛ снижает прочность адгезионной связи композитных и компомерных пломбировочных материалов с тканями зуба у лиц разного возраста, особенно имеющих высокую кариесрезистентность.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
- III научно-практической конференции с международным участием
«Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики
стоматологических заболеваний», С-Петербург, 25 мая 2007;
- V научно-практической конференции "Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний" С-Петербург, 07 ноября 2008;
- XX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 28 Марта 2008;
- IV Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка», Москва, 21 октября, 2008г;
- Общероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний», Пермь, 7-9 апреля, 2009;
- 22-м Конгрессе Международной Ассоциации детской стоматологии, Мюнхен, Германия, 17-20 июня 2009;
Диссертационная работа апробирована 2 июля 2010 на совместном заседании кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ и кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в научных сборниках и журналах, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.
Личное участие
Автором лично проводилось обследование больных, заполнение первичной документации, лечение зубов по поводу кариеса, проведение клинико-лабораторной оценки реставраций, подготовка образцов и проведение лабораторного метода исследования, статистическая обработка данных.
Внедрение результатов исследования
Результаты, полученные при исследовании, включены в программу лекций и практических занятий со студентами, на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ.
Структура диссертации и объем.
Факторы, определяющие степень прочности связи адгезивного соединения
В последнее время сложились вполне определенные требования к бондинговым системам. Самым важным свойством адгезива является прочность его соединения с эмалью и дентином. Способность обеспечивать хорошую начальную и долговременную адгезию сводит к минимуму краевую проницаемость, предотвращает вторичный кариес и краевую пигментацию пломб. Адгезивная система-это комплект сложных жидкостей (кондиционер, праймер, адгезив), способствующих присоединению композитных материалов, к твердым тканям зуба, и от ее химического состава, физических параметров, механизму действия, а также от физического состояния поверхности самого-субстрата зависит степень прочности той или иной адгезивной системы. Эти факторы необходимо учитывать при выборе бондинговой системы в клинической практике.
Наиболее существенным моментом при протравливании кислотой являетсяее концентрация, поскольку этот фактор определяет скорость реакции образования преципитата, который плохо- удаляется водой и способен, взаимодействовать с адгезивом (В. Van Meerbeek, S. Inokoshi, M. Braemet all, 1992; Т. Jacobsen, К. J. Shderholm, 1996). Как показали лабораторные исследования J.Manhart (2002),. использование 50% фосфорной кислоты в качестве протравливающего агента сопровождается образованием преципитата монокальциумфосфат дегидратат, который хорошо удаляется струей воды. Если концентрация кислоты не превышает 27%, образуется преципитат дикальциум фосфат дегидротат, который, практически не удаляется водой и способен взаимодействовать с адгезивом, ослабляя, его связь с тканями зуба. Установлено, что наиболее оптимальной концентрацией кислотного кондиционера для протравливания эмали является 30-40% раствор фосфорной кислоты. Однако кроме фосфорной кислоты успешно используется 10% малеиновая кислота, полиакриловая, лимонная, 2,5% азотная кислота (А.Ж.Петрикас, 1997; S.M. Aasen, P.D. Ario,1993). Некоторые авторы (J.Swift, B.C. Cloe, 1993; P.T. Triolo, E.J.Swift, A. Mudgil et al., 1993) считают, что эти кислоты, кроме фосфорной, слабо воздействуют на твердые ткани зуба и не дают хорошей ретенции. По данным A.Usumez и F.Aykent(2003), прочность связи композитов к поверхности зуба при обработке 37% ортофосфорной и 10% малеиновой кислотами одинакова. Клинические и лабораторные исследования Ю.В. Мандры (1999) и В.Н. Тимофеевой (2005) показали, что при выборе протравливающего агента (концентрации) необходимо учитывать кариесрезистентность твердых тканей зуба. Так, при низкой кариесрезистентности в случае использования 35% фосфорной кислоты спустя год после пломбирования, краевая проницаемость пломб существенно возрастает, а при применении 10% малеиновой кислоты остается на исходном уровне. При высокой кариесрезистентности выбор протравливающего агента не влияет на краевую проницаемость пломб и их клиническое состояние. Иными словами, маргинальная, адаптация пломб находится во взаимосвязи с резистентностью зубов и применяемой при пломбировании бондинговой системой.
Другим значимым фактором, определяющим качество протравливания, является время воздействия кондиционера на эмаль. По этому поводу существуют различные мнения. В среднем оно составляет 30-40 секунд (W.M.Boer, 1999; М.Т. Firla, 2000). Исследования М.И.Елистратовой (1998, 2001) и I.R. Boj (2004) показали, что время травления может быть сокращено до 15-20 секунд. Пятнадцатисекундная экспозиция 35-37% фосфорной кислоты в гелеобразной форме вызывает полное удаление смазанного слоя, приводит к раскрытию дентинных канальцев и деминерализации поверхностного слоя дентина, не оказывая при этом никакого неблагоприятного воздействия на пульпу (Д.М.Каральник, 1985; Direnzo Н., Ellis Т., Dominique A. et al., 1997). Многие авторы считают, что сокращение времени протравливания не ухудшает адгезивные свойства композитов. Однако А.В. Крицкий и В.А. Устиновский (1989) наблюдали лучшие условия для ретенции пломб при 2-минутном травлении 40 % фосфорной кислотой. Также, И.К. Луцкая (1995) рекомендует время протравливания эмали определять исходя из групповой принадлежности зуба и прикуса (постоянного или временного). При этом автор считает, что время травления у депульпированных и подвегавшихся флюоризации зубов должно быть увеличено до 120 секунд.
Следует учитывать, что на полноценное формирование гибридного слоя, а значит и на прочность адгезивного соединения влияет степень минерализации твердых тканей зуба. В настоящее время убедительно доказано, что все постоянные зубы прорезываются с незавершенными процессами минерализации. Их окончательное созревание происходит в течение 2-3 лет после прорезывания, в основном за счет реминерализующего потенциала ротовой жидкости (Л.П. Кисельникова, 1996). По данным Н.Л. Казанцева и Т.Ф. Виноградовой (1993), у детей в зубах с незрелой эмалью глубина повреждения эмали при 60-секундном травлении - 265 микрон; в зубах со сформированными корнями - 115 микрон.
На сегодняшний день существует большое количество дентинных адгезивных систем, которые различаются по химическому составу и ОСОбеННОСТЯМ Применения, ОДНаКО, ПО Механизму ИХ СЦеПЛеНИЯ С ДеНТИНОМ ОНИ подразделяются на три различные группы (Т.Ф.Виноградова, С.Уголева, 1996; Т.Уотсон, Д.Барлетт, 1996; J.D. Eick, SJ.Robinson, СМ. Cobb et al., 1992). При использовании представителей первой группы смазанный слой сохраняется, а сцепление композита с поверхностью дентина достигается путем его пропитывания гидрофильными мономерами, обладающими низкой вязкостью (P.Spencer, TJ. Byerley, J.D. Eick. et al., 1992). Адгезия в этом случае обеспечивается за счет прикрепления смазанного слоя- к структурным элементам дентина и образования химической связи между адгезивом- и композитом. Данные адгезивы наносятся тонким слоем непосредственно на дентин, выдерживаются некоторое время, чтобы произошла диффузия их компонентов в ткани, просушиваются струей воздуха для удаления растворителя, после чего полимеризуются галогеновым светом. Недостатком этих систем является неглубокое проникновение в дентин через смазанный слой, что приводит к недостаточной степени адгезии (В.В. Алямовский, 2000; J.D Eick, C.M.Cobb, R.P. Chappell et al., 1991).
Вторая группа объединяет вещества, использование которых предполагает растворение и удаление смазанного слоя, и поверхностную декальцинацию дентина (Ю.М. Максимовский, Л.Н.. Максимовская, Л.Ю.Орехова, 2002; D.H Pashley,1992). Представители этой группы пользуются наибольшей популярностью в настоящее время. В результате кислотного протравливания поверхности дентина происходит растворение и полное удаление смазанного слоя, раскрываются дентинные канальцы, осуществляется деминерализация поверхностного слоя дентина (глубиной 3-5 мкм) и обнажаются коллагеновые волокна. Компоненты адгезивной системы проникают в дентинные канальцы, пропитывая деминерализованный поверхностный слой дентина, и образуют связь с коллагеновыми волокнами. Этот сформированный контакт называют «гибридным слоем» (В.Van Meerbeek, S . Inokoshi , M. Braem et al., 1992), и его можно-наблюдать в трех четких областях: внутри дентинных канальцев, в микроскопических латеральных ответвлениях канальцев и в межтубулярном дентине (B.Van Meerbeek., М.А. Vargas, S Inoue et а1.,2001).
Электрометрический метод оценки качества краевого прилегания пломб к твердым тканям
Для оценки краевого прилегания пломбировочного материала к твердым тканям зуба мы определяли электропроводность твердых тканей зуба, используя электрометрический метод. Для проведения этой части работы использовался электродиагностический прибор «ЭД-01 ДентЭст» ЗАО «Геософт-Дент», Россия (рис.2.6). Рис.2.6. Аппарат для проведения электрометрии «ДентЭст».
Электрометрический метод позволяет измерить величину тока, проходящего через пограничную зону «зуб-пломба» и определить ее в виде цифровых данных (в мкА), регистрируемых прибором. Это достигается с помощью электродного устройства (активного электрода), представленного микрошприцем. Микрошприц наполняется раствором электролита (10% СаС12), на исследуемый участок зуба после тщательного высушивания наносится капля электролита, равная по объему площади сечения среза иглы в шприце и проводится измерение. Пассивный электрод представляет собой зубоврачебное зеркало, закрепленное в держателе. Чувствительность метода составляет 0,05 мкА, точность- 0,1 мкА. Измерение величины электропроводности имеет некоторые особенности: 1. Все поверхности исследуемого зуба, следовательно, и реставрации, мы очищали от налета с помощью щеток и пасты. Для очищения апроксимальных поверхностей использовали зубные флоссы и абразивные штрипсы. 2. С помощью водно-воздушного пистолета тщательно промывали исследуемый зуб, следя за полным удалением остатков пасты с границы реставрации. 3. Для получения точных значений тщательно изолировали зубы путем применения ватных валиков и коффердама. 4. Высушивали все поверхности зуба струей воздуха в течение 20-30 секунд. 5. Капля электролита (активного электрода) помещалась на границу тканей и реставрации путем установки иглы строго перпендикулярно поверхности. 6. Нами исключался контакт поверхности- иглы со слизистой оболочкой полости рта. 7. Пассивный электрод (зеркало в держателе) устанавливался на слизистой оболочке в области щеки или языка. 8. Измерения проводили в равноудаленных друг от друга точках на границе реставрации, часто заметной только после тщательного высушивания. Количество измерений в одном опыте составляло 4-6 и зависело от площади реставрации. 9. В каждом случае данные микроамперметра фиксировали и для последующих расчетов использовали наибольшее (наихудшее) и наименьшее (наилучшее) значения. Оценку качества краевого прилегания на основании результатов электрометрии мы. осуществляли в следующие сроки: непосредственно после выполнения реставрации, через 3, 6, 12 и 24 месяца. Основным считали среднее значение, полученное с границы реставрации. 2.4. Методы лабораторного исследования. При проведении лабораторного исследования были использованы следующие материалы: Универсальный светоотверждаемый микрогибридный композитный материал FiltekZ250(3MESPE); Универсальный компомерный светоотверждаемый материал «Dyract Extra» («Dentsply»); г Светоотверждаемый нанонаполненный адгезив V поколения Adper Single Bond 2(3MESPE); Самопротравливающий одношаговый адгезив Adper Prompt-L-Pop (ЗМ ESPE); «Дентин-герметизирующий ликвид» (ДГЛ), «Humanchemie» (Германия). Для определения степени адгезии между твердыми тканями зуба и пломбировочным материалом проведен метод определения адгезионной прочности при нагрузке на сдвиг по ГОСТу Р 51202-98 (п.6.3) на испытательной машине « Инстрон» (Instron) (рис.2.7). Рис.2.7. Аппарат «Инстрон» для определения адгезионной прочности на сдвиг. In vitro были изготовлены образцы (рис. 2.8) из пломбировочных материалов, применяющихся при клиническом исследовании.
Образец исследуемого материала. Было сформировано 6 групп, которые отличались технологией подготовки поверхности эмали и дентина и материалом для пломбирования. В первой испытуемой группе исследовали адгезионную прочность соединения твердых тканей зуба с композитным материалом в сочетании с самопротравливающим адгезивом. Во второй - твердых тканей зуба с композитом в сочетании с техникой тотального протравливания. В третьей и четвертой группах перед нанесением адгезива дентин обрабатывали препаратом ДГЛ, далее использовали методику с применением самопротравливающего адгезива и композита (3 группа) и классический бондинг с композитом (4 группа). В 5 группе исследовали адгезионную прочность твердых тканей зуба с компомерным материалом в сочетании с самопротравливающей адгезивной системой. В 6 группе образцы предварительно обрабатывали преператом ДГЛ, затем так же использовался компомер и самопротравливающий адгезив.
Для проведения исследования во всех группах было изготовлено по 10 образцов. Образцы изготавливались согласно ГОСТ Р 51202-98 (приложение 1). Материалом для исследования служили образцы 30 зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям у лиц в возрасте от 12 до 25 лет со сроком хранения 1-6 мес. Зубы, хранившиеся более длительный срок, не использовали, т.к. за этот период происходят дегенеративные изменения белкового компонента дентина. Непосредственно после удаления зубы обрабатывали ультразвуковым методом с помощью аппарата «Piezon Master» и нейлоновой щеткой с профессиональной пастой Zircate (Dentsply) , снимая твердые отложения и пародонтальные волокна, и хранили в дистиллированной воде. Каждый удаленный зуб распиливали на две части в сагиттальном направлении на шлифовальной машине фрезой при скорости 1500-3000 об/мин. Половину зуба монтировали с помощью самотвердеющей пластмассы «Протакрил-М» в блок, так, чтобы рабочая поверхность эмали и дентина диаметром не меньше 4 мм была открыта и не выступала над поверхностью монтировочной пластмассы (рис.2.8). Полученный образец сразу после изготовления помещали в дистиллированную воду комнатной температуры; воду периодически меняли (1 раз в неделю). Перед тем, как нанести пломбировочный материал на поверхность зуба, образцы просушивали фильтрованной бумагой, и в соответствии с инструкцией изготовителя проводили обработку дентина ДГЛ «Humanchemie» (Германия), затем проходили этапы травления эмали и дентина и нанесение адгезива. На подготовленную поверхность эмали и дентина устанавливали разъемное фторопластовое кольцо высотой - 3±0,1 мм и диаметром - 3±0,4 мм. Цилиндрическое отверстие кольца заполняли испытуемым пломбировочным материалом, который отверждали в соответствии с инструкцией изготовителя. Разъемное кольцо аккуратно удаляли, и подготовленный образец погружали в сосуд с дистиллированной водой. Выдерживали 48 часов в термостате при t=37±lC. Перед испытанием образцы извлекали из воды, удаляли влагу и устанавливали в приспособлении к испытательной машине «Instron — 1112» (ГОСТ-28840) для определения адгезионной прочности соединения пломбы с твердыми тканями зуба методом сдвига по ГОСТ Р 51202-98 (п. 6.3).
Клинико-лабораторная характеристика реставраций, выполненных с использованием адгезивной системы с техникой тотального протравливания в сочетании с композитным материалом
Результаты лечения кариозных полостей были получены при наблюдении за 80 реставрациями у лиц разных возрастных групп с разной резистентностью к кариесу в сроки через 10 минут после проведенного лечения, через 3, 6, 12 и 24 месяцев с момента пломбирования. Данные клинических исследований реставраций с использованием адгезивной системы Single Bond 2 для техники тотального протравливания в сочетании с композитным материалом Filtek Z 250 представлены в таблице 4.4. Таблица 4.4. Данные клинических исследований оценки реставраций с использованием адгезивной системы Single Bond 2 для техники тотального протравливания в сочетании с композитным материалом Filtek Z 2 Группа I (12-18 лет) Группа II (25-35 лет) оценка Через Юмин Через 3 мес Через 6 мес Через 12 мес Через 24мес Через Юмин Через 3 мес Через 6 мес Через12мес Через24 мес Alfa 40 100% 40 100% 40 100% 34 85% 25 62,5% 40 -100% 40 100% 40 100% 34 85% 3075% Bravo 615% 1537,5% 615%. 1025% Charlie " ." Все проведенные реставрации после ее завершения, через 3 и 6 месяцев по всем критериям Ryge (краевая адаптация, анатомическая форма, вторичный кариес, соответствие цвета, изменение цвета краев полости, шероховатость поверхности) соответствовали оценке «отлично». Через 12 месяцев в разных возрастных группах мы получили сходные клинические результаты: по 6 реставраций (по 15%) в каждой группе, где определялась видимая щель на границе пломбы и зуба, в которую проникает зонд, указывая, что край реставрации неплотно прилегает к тканям зуба. Дентин не обнажен, пломба неподвижна. Это соответствовало оценке «хорошо». Через 24 месяца наибольший процент отличных реставраций мы получили в группе взрослых пациентов(75%). Необходимо обратить внимание, что за весь срок наблюдений все выполненные реставрации с техникой тотального протравливания не получили неудовлетворительных оценок. Полученные клинические данные подтверждаются данными электрометрического исследования краевого прилегания пломб (табл. 4.5; рис.4.4).
В результате проведенного электрометрического исследования выявлено, что наименьшее исходное значение электропроводности на границе пломбы с твердыми тканями зуба было выявлено в группе взрослых пациентов (0,31±0,03мкА) по сравнению с группой подростков (0,8±0,78мкА). Затем, наблюдалась сходная динамика изменений среднего показателя электропроводности на всех этапах исследования в обеих возрастных группах: до года прослеживалась стабилизация электрометрических показателей, а в течение второго года наблюдений мы получили рост показателей электропроводности. Так, к концу первого года, в группе детей и подростков средний показатель электропроводности составил 0,85±0,05мкА, через 24 месяца- 1,52±0,04мкА. В группе же взрослых пациентов через год средний показатель электропроводности равнялся 0,52±0,05мкА, через 24 месяца-1,24±0,07мкА. Однако следует заметить, что показатели электропроводности в группе II (25-35 лет) на каждом этапе исследования были несколько ниже, чем» в группе I, следовательно, можно предположить о более плотном краевом прилегании реставраций у лиц старшей возрастной группы. 4.3. Влияние уровня резистентности к кариесу, на выбор адгезивной техники.
Для определения влияния уровня кариесрезистентности на выбор адгезивной системы нами было проанализировано 160 реставраций у лиц разных возрастных групп в сроки через 10 минут после проведенного лечения, через 3, 6, 12 и 24 месяца с момента пломбирования. Клинические данные показали, что до шестого месяца наблюдений все реставрации вне зависимости от уровня резистентности, имели отличный результат. Проводя анализ дальнейших исследований через 12 месяцев с момента наложения пломб из композитного материала, мы обнаружили клинические отличия качества реставраций в зависимости от уровня резистентности внутри каждой возрастной группы. Так, в группе I (12-18 лет), где при лечении кариеса применялась техника тотального протравливания, у лиц с высоким и средним уровнем кариесрезистентности все реставрации имели оценку Alfa, т.е. за первый год наблюдалась 100% их сохранность. Однако у лиц с низким уровнем кариесрезистентности отличных результатов осталось 70%. И, если, через 2 года в подгруппе с высоким и средним уровнем резистентности отличный результат сократился на четверть, то в подгруппе с низкой кариесрезистентностью он снизился наполовину. Остальные реставрации получили оценку Bravo. Но, несмотря на клинические признаки нарушения краевого прилегания, все реставрации имели удовлетворительный результат.
Данные клинических исследований реставраций с использованием самопротравливающей адгезивной системы в сочетании с композитом в разных возрастных группах также имели отличия в зависимости от уровня резистентности к кариесу. Так, если в группе I (12-18 лет) с низкой кариесрезистентностью к концу срока наблюдений мы не получили ни одного неудовлетворительного результата, то у лиц с высоким w средним уровнем резистентности через 1 год в 5% случаев, а через 2 года в 10% случаев, была обнаружена несостоятельность выполненных реставраций, которым соответствовала оценка Charlie. В группе II (25-35 лет) прослеживается аналогичная динамика клинических изменений в зависимости от уровня резистентности к кариесу. Сравнительный анализ показал, что если у лиц с низким уровнем резистентности все реставрации к концу исследований получили оценку Alfa и Bravo, то пломбы, выполненные у лиц с высоким и средним уровнем кариесрезистентности через 24 месяца, в 35% случаев имели неприемлемый результат, а на долю отличных результатов осталось, лишь 10% реставраций. Поскольку, исходя из вышесказанного, уровень резистентности не влиял на клиническую оценку реставраций до шестого месяца наблюдений; и все реставрации имели полноценную сохранность до этого срока, то представляет интерес динамика изменений клинической картины на двух последующих отдаленных этапах исследования: на 12-м и 24-м месяцах наблюдения.
Клинико-лабораторная характеристика реставраций, выполненных с использованием дентин-герметизирующего ликвида тотальным протравливанием в сочетании с композитным пломбировочным материалом
Результаты лечения кариозных полостей были получены при наблюдении за 80 реставрациями у лиц разных возрастных групп с разной резистентностью к кариесу в сроки через 10 минут после проведенного лечения, через 3, 6, 12 и 24 месяцев с момента пломбирования. Данные клинических исследований реставраций, выполненных с использованием ДГЛ и адгезивной системы Single Bond 2.
Результаты нашего клинического исследования состояния пломб из композитного материала в сочетании с классическим бондингом и предварительной обработкой кариозной полости препаратом ДГЛ показали, что в течение первых 6 месяцев после изготовления реставрации сохранность пломб у всех пациентов составляла 100%. Через 12 месяцев с момента восстановления зубов также все реставрации были в удовлетворительном состоянии и получили оценки «Alfa» и «Bravo». На последнем этапе нашего исследования, т.е. через 2 года после выполнения реставрации несколько пломб нуждались в коррекции по краевому прилеганию и были оценены как. неудовлетворительные: в группе I (12-18 лет) -3 пломбы (7,5%), в группе II (25-35 лет) - 6 пломб (10%).
Полученные клинические данные свидетельствуют о том, что в группе детей и подростков на плотность адгезионного соединения в отдаленные сроки при выполнении реставрации из композитного материала с классическим бондингом и обработкой полости ДГЛ, имеет влияние уровень кариесрезистентности. У лиц с низкой кариесрезистентсностью все реставрации через 2 года получили отличные и хорошие результаты. Пациенты с высоким и средним уровнем резистентности имели 15% пломб с оценкой «Charlie». Такая же закономерность прослеживается и у пациентов старшей возрастной группы: показатель неудовлетворительных пломб у лиц с высоким и средним уровнем резистентности был несколько выше (4 пломбы-20%) по сравнению с пациентами с низким уровнем резистентности (2 пломбы-10%). При сравнительном анализе реставраций, выполненных без нанесения ДГЛ (таб.4.2), мы получили отличия в клинической картине на завершающем этапе исследования. Все реставрации, проведенные в разных возрастных группах без ДГЛ, получили отличные и хорошие результаты, тогда как, 9 пломб (11,25%), выполненные с предварительной обработкой ДГЛ требовали коррекции по краевому прилеганию или замены, т.е. были оценены как неудовлетворительные. Следовательно, во всех группах на отдаленных этапах исследования дентин-герметизирующий ликвид влияет на адгезионную прочность и способствует ухудшению связи между пломбировочным (композитным) материалом и твердыми тканями зуба.
Анализируя полученные диаграммы, мы наблюдаем динамичное увеличение показателей электропроводности на каждом этапе исследования. Такая тенденция прослеживается во всех группах, независимо от уровня резистентности к кариесу. Однако наименьшие показатели электропроводности на границе пломбы и зуба мы получили у лиц обеих возрастных групп с низким уровнем кариесрезистентности: в группе I (12-18 лет) - 2,18мкА±0,05, В группе II (25-35 лет) - 1,92мкА±0,07. Максимальные показатели, соответственно, наблюдались у лиц с высоким и средним уровнем резистентности: в группе I (12-18 лет) -2,63мкА±0,07, в группе 11(25-35 лет) -2,41мкА±0,06. Следовательно, более плотный адгезионный контакт пломбировочного материала и тканей зуба к концу периода исследования мы выявили у лиц с низким уровнем кариесрезистентности.
При клинической оценке пломб из компомерного материала были получены отличные результаты на первых трех сроках наблюдения. К окончанию первого года наблюдений количество отличных реставраций снизилось примерно в 2 раза и составляло 52,5% (21 пломба). Наряду с этим, к этому сроку мы наблюдали 3 неудовлетворительные реставрации (7,5%). Через 24 месяца с момента постановки пломб, динамика клинической картины заметно ухудшилась: первоначально сохранившихся реставраций не оказалось совсем и в 4 раза возросло количество реставраций, получивших оценку «Charlie» (12 пломб-12%). Самым распространенным дефектом при этом являлось обнажение дентина и изменение цвета вдоль краев реставрации по направлению к пульпе зуба. В таблице 5.8. представлен более подробный анализ клинических исследований полученных реставраций в зависимости от уровня резистентности твердых тканей зуба.
По данным клинических наблюдений, уровень резистентности практически не влиял на оценку реставраций на разных этапах исследования. Немного больше (на 10%) реставраций с неудовлетворительным состоянием мы наблюдали в группе с высоким и средним уровнем кариесрезистентности. Клинические данные подтверждаются данными, полученными при электрометрическом исследовании зубов .
При анализе данных электрометрических измерений на границе зуба и пломбы из компомерного материала мы получили практически одинаковые результаты на протяжении первых 6 месяцев наблюдений во всех подгруппах, имеющих разный уровень кариесрезистентности. В последующих этапах нашего исследования, назависимо от уровня резистентности, отмечается достаточно резкое увеличение электрометрических показателей, особенно у лиц с высоким и средним уровнем резистентности. Разброс данных в диапазоне от 0,42± 0,03 мкА до 3,65±0,1мкА. У лиц с низким уровнем резистентности: от 0,43±0,03 мкА до 2,59±0,1мкА. Эти данные говорят о стойкой тенденции к нарушению краевого прилегания пломб у этой группы пациентов.
![Профилактика вторичного кариеса зубов у лиц с различным уровнем кариесрезистентности [Электронный ресурс]](/i/i/4444/185318.png "Профилактика вторичного кариеса зубов у лиц с различным уровнем кариесрезистентности [Электронный ресурс] Тимофеева Валентина Николаевна")
