Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Проблемы взаимоотношения базиса съемного пластиночного протеза и подлежащих тканей протезного ложа 14
1.1.1 Причины дезадаптации к съемным пластиночным протезам 15
1.1.2 Влияние базисов протезов различных конструкций на ткани протезного ложа и результаты отдаленного лечения 17
1.2 Анализ мероприятий, направленных на улучшение качества полного съемного протезирования 20
1.2.1 Непосредственное протезирование. Применение остеозамещающих препаратов для возмещения дефектов костных тканей челюстей в целях улучшения условий для отдаленного ортопедического лечения 24
1.2.2 Способы адаптации к съемным протезам 28
1.3 Оценка эффективности лечения пациентов с полными съемными пластиночными протезами 30
1.3.1 Методы исследования функциональной эффективности протезов... 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Общая характеристика исследуемых групп пациентов и методик ортопедического лечения 33
2.2 Методики клинического обследования пациентов 34
2.3 Методика изготовления протеза полного зубного ряда с дифференцированным распределением пиков жевательного давления 36
2.3.1 Метод определения центрального соотношения челюстей больных с полной утратой зубных рядов 42
2.3.2 Методика определения степени атрофии альвеолярного отростка и альвеолярной части 43
2.3.3 Методика визуального выявления зон перегрузки под базисами съемных протезов 45
2.3.4 Методика измерения площади воспалительного процесса слизистой оболочки протезного ложа 47
2.4 Методики бактериологических исследований 47
2.4.1 Методика проведения дыхательного теста 47
2.4.2 Методика определения грибов рода Candida 48
2.5 Методики исследования физико-механических и физико-химических свойств эластичных базисных пластмасс 49
2.5.1 Методы подготовки образцов композиций, состав и технология... 52
2.5.2 Определение поверхностной твердости образцов 54
2.5.3 Определение плотности испытуемых образцов методом гидростатического взвешивания 55
2.5.4 Определение прочностных характеристик при разрыве относительного удлинения и эластичности по отскоку 56
2.5.5 Определение миграции масел из силиконовых композиций 58
2.6 Методы исследования химической безопасности модифицированных эластичных пластмасс 58
2.6.1 Биотестирование силиконовых композиций Mollosil и Coe-Soft, модифицированных композицией ЭОМ-прополис 59
2.7 Методы исследования функциональной эффективности протезов с эластичным слоем базиса 60
2.8 Методы статистической обработки полученных данных 61
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований
3.1 Результаты исследования физико-механических свойств эластичных базисных полимеров 63
3.1.1 Результаты исследования физико-механических свойств пластмассы Coe-Soft, совмещенной с композицией ЭОМ-прополис 63
3.1.2 Результаты исследования физико-механических свойств пластмассы Mollosil, совмещенной с композицией ЭОМ-прополис 65
3.2 Определение оптимального состава композиции при изготовлении эластичных базисов двухслойных протезов 68
3.3 Результаты токсикологических исследований полимеров Coe-Soft и Mollosil, модифицированных композицией ЭОМ-прополис 70
3.4 Результаты диффузионных процессов в модифицированных полимерах 70
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований
4.1. Сравнительная оценка динамики воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта 73
4.2. Сравнительный анализ результатов исследования степени атрофических процессов альвеолярного отростка и альвеолярной части 74
4.3. Результаты бактериального исследования Candida и исследование на H.Pylori 76
4.4. Результаты исследования эстетических и функциональных показателей качества проведенного лечения в группах 76
Заключение 79
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы
- Анализ мероприятий, направленных на улучшение качества полного съемного протезирования
- Методика изготовления протеза полного зубного ряда с дифференцированным распределением пиков жевательного давления
- Результаты исследования физико-механических свойств пластмассы Coe-Soft, совмещенной с композицией ЭОМ-прополис
- Результаты бактериального исследования Candida и исследование на H.Pylori
Анализ мероприятий, направленных на улучшение качества полного съемного протезирования
Съемный протез в полости рта является раздражителем механического, химико-токсического и сенсибилизирующего характера. Степень их отрицательного влияния на ткани протезного ложа усиливается при некачественном изготовлении зубных протезов, неправильном выборе конструкции, вида материала, а также нарушении сроков пользования ими [51, 87, 90, 152, 164].
У пациентов, имеющих отягощенный аллерго-анамнез и сложные условия протезного ложа, после восстановления функции жевания, в результате воздействия материалов съемных ортопедических конструкций, формируется комплекс патологических реакций слизистой оболочки полости рта, которые объединяют понятием «непереносимость стоматологических конструкционных материалов» [8, 52, 167]. Это объясняется тем, что СОПР является функциональным органом иммунной системы и в первую очередь вовлекается в патологический процесс при первичном контакте с агрессивными компонентами акрилового базиса съемного протеза, продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, заселяющих протезные конструкции [182]. После начала использования съемного пластиночного протеза в собственно слизистой оболочке, в нервно-рецепторном аппарате, надкостнице и костной ткани происходят перестройка и трансформация, то есть развиваются компенсаторно-приспособительные реакции различного характера [9].
Важной составляющей развития НСКМ является состояние общей и местной иммунореактивности [131]. Для формирования НСКМ имеет значение повышенная чувствительность к стоматологическим конструкционным материалам. Установлено, что грибы рода Candida albicans не играют существенной роли в патогенезе НСКМ как инфекционный фактор. Следствием введения в полость рта протезной конструкции, может быть активация синтеза антител к нормальной или условно-патогенной микрофлоре полости рта, в том числе к грибам рода Candida albicans. Токсическое и аллергическое действие стоматологических конструкционных материалов усилено у пациентов, имеющих антитела к Candida albicans в смешанной слюне [168, 174, 185, 187].
По мнению ряда авторов, конструктивные характеристики применяемых протезов и анатомо-физиологические особенности в первую очередь определяют функциональную адаптацию опорных тканей протезного ложа к жевательному давлению [87, 90, 164]. Съемный протез, как лечебный аппарат обладает терапевтическим и профилактическим действием, но и одновременно является инородным телом в полости рта [7, 55, 155]. Воздействие жесткого базиса вызывает значительные морфологические изменения в тканевых элементах подлежащих тканей, нарушения в микроциркуляторном русле и сопровождается развитием явлений тканевой гипоксии что ведет к прогрессированию дистрофических процессов в опорных тканях протезного ложа [19, 32, 43, 64, 130, 145, 149, 154]. Результаты измерения состояния микроциркуляторного русла тканей альвеолярного отростка и альвеолярной части при выраженной атрофии показали значительное снижение уровня и интенсивности кровотока [12, 79].
Снижение токсического влияния акрилового базиса съемного протеза с тканями протезного ложа возможно при использовании комбинированного базиса с биоинертным
Проблема восстановления жевательной функции у пациентов с полным отсутствием зубных рядов до сих пор является актуальной и до конца не решенной [165]. Зачастую, даже качественная конструкция полного съемного протеза вызывает у пациента негативную реакцию, которая усиливается если допущены врачебные и технические ошибки, такие как: чрезмерно расширенные границы съемных протезов; несоответствие границ протезному ложу, особенно дистальной и подъязычной области протезов нижней челюсти и границы по линии А на верхней челюсти; завышение высоты прикуса; пористая или шероховатая поверхность при недостаточной отделке и полировке [27, 73, 87]. Ухудшение гигиены полости рта при наличии полных съемных протезов и как следствие снижение адаптации к конструкции являются известным и доказанным фактом [155].
Совокупность внешних факторов, конституция пациента и его психотип, продуктивные расстройства, вызванные сопутствующими заболеваниями, оказывают значительное влияние на наличие или отсутствие непереносимости зубных протезов, на период адаптации к ним [95].
Наибольшие сложности возникают при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов на нижней челюсти, особенно при высоких степенях атрофии, что наблюдается в 30-35% случаев, и безуспешной психоэмоциональной подготовки к съемным протезам - порядка 5,7-8,2% случаев [146].
Актуальным и перспективным направлением в съемном протезировании на сегодняшний день является совершенствование конструкционных материалов, так как акриловая пластмасса, которая была разработана 60 лет назад, не претерпела существенных изменений [134, 136].
Одной из причин дезадаптации является возникновение симптома жжения полости рта. По данным авторов, именно ортопедическое лечение является непосредственной причиной возникновения неприятных ощущений и дискомфорта в 38,9% случаев [101, 177, 203].
Важным моментом в процессе лечения является качественное изготовление протезов, которое в большинстве случаев имеет решающее значение. Так, по данным литературы, только у 35% выявляются симптомы непереносимости зубных протезов, у остальных же присутствуют те или иные нарушения технологических моментов изготовления протезов [87, 90, 164]. Несоблюдение технологии изготовления протезов, нарушение процессов полимеризации или неправильно выбранная конструкция приводят к развитию травматических и аллергических стоматитов [27, 87, 144].
Методика изготовления протеза полного зубного ряда с дифференцированным распределением пиков жевательного давления
Результатом изготовления полного съемного протеза является восстановление жевательной функции. Негативный эффект передачи жевательного давления на слизистую оболочку усиливается при нарушении технологии изготовления протеза, подвергая ее механическому и химическому воздействию; способствуя развитию острого и хронического воспаления и усилению атрофических процессов в подлежащих тканях [90, 175]. Своевременная коррекция протеза способствует в ранние сроки выявить участки воспаления слизистой оболочки и ускорить процесс адаптации к протезу [1, 4, 62, 71, 74, 75]. С целью выявления участков острого и хронического воспаления под базисами съемных и бюгельных протезов предложены следующие методы: метод флюороскопии [25, 30, 84]; окрашивание раствором Шиллера-Писарева [88]; макрогистохимическая реакция, в основе которой лежит окрашивание слизистой оболочки 1-3% раствором толуидинового синего. Зоны воспаления окрашиваются буро фиолетовым цветом, а нормальная слизистая оболочка имеет слабоокрашенный тон [87, 89].
Для изучения функций зубочелюстной системы применяли наиболее информативные, доступные и достоверные методы изучение контрольных и диагностических моделей, метод бесконтактной компьютерной диагностики функционально-динамических характеристик нижней и верхней челюстей и метод цифровой компьютерной рентгенографии. [21, 34, 86]. 1.3.1 Методы исследования функциональной эффективности протезов
Достоверная оценка качества восстановления функции и эффективности жевания при конструировании съемного протеза полного зубного ряда, как функционального процесса имеет большое значение. Дать характеристику функции жевания позволяет применение функциональных жевательных проб Тельмана, Рубинова, Демнера [34].
В отечественной стоматологии для динамической оценки функции жевания использовали жевательные пробы – их следует признать основным методом функциональных исследований в ортопедической стоматологии [143]. Жевательные пробы по Гельману и Рубинову относятся к ситовым методам, с использованием одного сито и в настоящее время практически не применяются из-за ряда недостатков, таких как техническая сложность выполнения, значительные временные затраты на проведение методов и их низкая информативность [108]. При проведении указанных проб существует возможность утери частиц материала связанная с технической сложностью его извлечения из полости рта. Согласно мнению В.А. Кондрашова, жевательную функцию зубочелюстной системы характеризуют жевательная эффективность и время жевания. Для оценки способности протеза раздроблять пищу в единицу времени автор предложил индекс жевания. Индекс вычисляется путем деления массы разжеванной пищи (мг) на время жевания (с).
С изучения структурных параметров костной ткани челюстей наибольшее распространение получил малоинформативный традиционный рентгенологический метод исследования. Новые технологии предлагают использовать цифровую компьютерную и магнитно-резонансную томографию со специализированным профильным программным обеспечением.
Для оценки функциональных и эстетических качеств ортопедического лечения пациентов с применением съемных пластиночных протезов полного зубного ряда с комбинированным базисом наиболее приемлема объективная методика, разработанная Б.В. Свириным (1998). Эта методика, основанная на субъективных ощущениях пациентов и объективных тестах, оценивающихся в баллах, не требует специальной аппаратуры, доступна и проста.
Для статической оценки функции жевания в отечественной стоматологии используют пробу по Агапову. Агапов предложил таблицу коэффициентов зубов, в которой за единицу мощности был принят боковой резец верхней челюсти. В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Степень поражения зубной системы определяется вычетом из общей суммы коэффициентов удаленных зубов и их антагонистов. В отличие от жевательных проб по Гельману и Рубинову данная методика получила широкое применение и продолжает использоваться в настоящее время. Это обусловлено, прежде всего, ее простотой. Тем не менее, этот метод так же имеет ряд серьезных недостатков. Прежде всего, проба по Агапову не учитывает функциональные возможности зубочелюстной системы, степень поражения периодонта зубов, заболевания сустава, адаптационные и компенсаторные реакции зубочелюстной системы на потерю зубов, а предложенные в пробе значения коэффициентов для разных групп зубов являются спорными. Например, в пробе по Агапову максимальные числовые значения присваиваются молярам и премолярам, тогда как исследования зарубежных авторов по определению жевательной эффективности у пациентов с укороченными зубными дугами не выявляют значительного снижения функции жевания у данной группы лиц [120].
Результаты исследования физико-механических свойств пластмассы Coe-Soft, совмещенной с композицией ЭОМ-прополис
Прочностью должны обладать все материалы, применяемые в ортопедической стоматологии, для изготовления зубных протезов. Материалы должны иметь способность сопротивляться и быть устойчивыми к действию механических сил, постоянно действующих в полости рта и способных вызвать деформацию или его разрушении. Все испытания по
Одновременно определяли относительное удлинение материала. Расчет производили по формуле: = l 100/l, где – прочность при разрыве, % l – свободная (между зажимами) длина образца до приложения нагрузки, м; l – абсолютное удлинение образца в момент, предшествующий разрыву, м. Во избежание разрывов базиса из эластичного материала, полимеру необходима высокая эластичность. Определение эластичности по отскоку проводили на маятниковом упругомере УМР-2. УМР-2 (рисунок 18). Степенью релаксации напряжения определяется эластичность материала базиса съемного пластичного протеза.
В соответствии с уравнением, чем больше , тем меньше показатель степени и тем, следовательно, меньше время до разрушения . Для определения этого показателя образец деформировали со скоростью 30 мм/мин до нагружения 0,1 Н, останавливали машину и определяли действующее в образце напряжение через 10 секунд. Степень релаксации напряжения, С, % рассчитывали по формуле:
Для изучения миграционных процессов изготавливались образцы диаметром 50 мм с высотой не менее 1 мм. Каждый образец помещали между двумя бумажными фильтрами, так чтобы оси их совпадали. Затем, испытуемый образец с фильтровальной бумагой, помещали между двумя стеклянными пластинами, образуя пакет. Для определения динамики миграции во времени снимали показатели после определенной выдержки под давлением 5 кг: через 1, 3, 6, 12, 20, 28 суток.
Потеря массы испытуемого образца равна увеличению двух бумажных фильтров. Прирост массы фильтров на единицу площади образца рассматривался, как потеря компонентов. 2.6 Методы исследования химической безопасности модифицированных эластичных пластмасс Биотестирование полимерных композиций, модифицированных составом ЭОМ-прополис на индекс токсичности проводили в аккредитованной испытательной лаборатории «Центра области» Госсанэпиднадзора в Воронежской министерства
Анализатор токсичности АТ-05. здравоохранения РФ. Исследование проводилось согласно методическим указания МУ 1.1.037-95 «Биотестирование продукции из полимерных и других материалов» утвержднным в 1995 году. Использовалась методика определения токсичности образцов: биотестирование с применением аппарата АТ-05 (рис. 19).
Биотестирование силиконовых композиций Mollosil и Coe-Sof, модифицированных композицией ЭОМ-прополис на аппарате АТ-05
В основе метода лежит исследование изменений зависимости двигательной активности сперматозоидов от времени под воздействием химических соединений, содержащихся в вытяжке из исследуемых образцов. V стенда для испытаний 1-капиляр, 2-каретка, 3-привод, 4-блок термостатирования, 5-лазер, 6-светоделительная пластинка, 7-микрообъектив, 8-светоотделительная пластинка, 9-экран, 10-маска, 11-фотодиод, 12-усилитель, 13-контроллер, 14-компьютер, 15-принтер, 16-блок подготовки проб и рабочих образцов. раствора проводили сравнение его с контрольной (модельной) средой, в качестве которой использовалась глюкозо-цитратная среда (цитрат натрия - 1г, глюкоза - 4г, дистиллированная вода - 100мл). В качестве опытного раствора брали вытяжки из образца пластмассы в количестве 30 гр., заливали 100 мл. дистиллированной воды и выдерживали 24 часа при заданной температуре. Замороженную сперму оттаивали и помещали в пробирку с целью приготовления маточного раствора. Для приготовления рабочих растворов в каждую пробирку контрольной и опытной серий помещали по 0,1мл маточного раствора спермы. Далее исследования проводили на стенде для испытания вытяжек на токсичность. Результаты расчетов распечатывают на принтере и записывают в базу данных. Обработку экспериментальных данных осуществляли с помощью компьютера.
Результаты бактериального исследования Candida и исследование на H.Pylori
Протезирование больных с полным отсутствием зубов и со сложными анатомическими условиями, оптимальное восстановление функций – жевания, речи, эстетических нарушений является актуальной задачей ортопедической стоматологии в настоящее время.
Протокол ведения пациентов с полным отсутствием зубов при высоких степенях атрофии предусматривает обязательное применение комбинированного эластичного базиса, но на практике их использование в клиниках ортопедической стоматологии все ещ ограничено. Конструкционные материалы, используемые для изготовления съемных зубных протезов, способны адсорбировать на своей поверхности микроорганизмы, продукты жизнедеятельности которых оказывают неблагоприятное воздействие на ткани протезного ложа и полости рта. Нарушение микробиоценоза, развивающееся в процессе адаптации, приводит к воспалению слизистой оболочки протезного ложа и протезным стоматитам. Одним из путей решения данной задачи является применение двухслойных съемных протезов с депо лекарственных веществ, нормализующих микробиоценоз полости рта.
На основании клинических, токсикологических, физико-механических, биометрических, статистических исследований были изучены возможности использования Mollosil и Coe-Soft, модифицированных композицией ЭОМ-прополис.
По результатам проведенных исследований доказана возможность применения в клинике ортопедической стоматологии мягкой подкладки из Mollosil и Coe-Soft, содержащей по 10 м.ч. состава ЭОМ-прополис. С целью сравнительной оценки функциональной и лечебной эффективности конструкций протезов был проведн ряд клинических исследований. Для этого было обследовано и проведено лечение 60 больных с полным отсутствием зубов. Применение макрогистохимического исследования позволило выявить как острое, так и хроническое воспаление слизистой оболочки тканей протезных поля и ложа. Несмотря на сниженную трофику тканей, макрогистохимической реакцией удавалось выявить зоны повышенной механической нагрузки, видимые невооруженным глазом, что особенно важно для данной категории пациентов.
Макрогистохимическое исследование всей поверхности слизистой оболочки дало следующие результаты. Измерения проводились через 3, 7, 14 дней, и через 1, 3, 6 и 12 месяцев включительно. Согласно результатам исследования на протяжении первого месяца после наложения протезов наблюдалось значительное снижение средней суммарной площади зон воспаления СОПР и составило 40,9±3,84 мм2 у пациентов первой группы, 27±2,09 мм2 у лиц второй группы и 11,6±1,89 мм2 у исследуемых в третьей группе. Спустя 3 месяца средний показатель площади воспаления изменился незначительно и составил соответственно 38,4±3,5 мм2 в первой группе, 22,6±1,68 мм2 во второй группе и 11,8±1,35 мм2 у исследуемых 3 группы пациентов. Через 6 месяцев исследования показатели площади воспаления изменились незначительно. Спустя 12 месяцев после протезирования, площадь зон воспаления у пациентов первой группы увеличилась и составила 64,3±4,59 мм2. Во второй группе также наблюдалось увеличение средней площади зон воспаления, которое составило 36,7±1,8 мм2, у пациентов третьей группы воспалительные изменения слизистой оболочки составило 21,4±2,35 мм2. Таким образом, наиболее интенсивное снижение активности воспалительного процесса тканей протезного ложа наблюдается в третьей группе пациентов, пользующиеся полными съемными протезами с мягким слоем базиса из эластического полимера Mollosil и Coe-Soft, содержащей по 10 м.ч. состава ЭОМ-прополис. Проведенная клиническая апробация предлагаемых эластических полимеров позволила выявить их функциональные возможности. Так, за счет оптимального распределения давления протеза на ткани протезного ложа во время функции, отмечено снижение зон воспаления и сроков адаптации больных к протезам, при увеличении площади протезного ложа происходит улучшение фиксации, за счет дополнительной ретенции и стабилизации в сложных клинических условиях.
Биометрические исследования атрофических процессов твердых и мягких тканей челюстей проводили по нашей разработанной методике на контрольных моделях, по которым проводились измерения на видоизмененном параллелометре с головкой часового типа с точностью 0,01 мм, до и после протезирования через 12 месяцев. Проведен биометрический анализ 120 моделей (Н.И. Лесных, 1990).
По результатам измерений атрофических процессов по альвеолярному отростку на верхней челюсти под базисом протеза у пациентов III группы составило 0,56±0,17 мм против 0,89±0,14 и 0,71±0,16 мм соответственно в I и II групп (P 0,05).
Согласно результатам измерения атрофических процессов альвеолярной части нижней челюсти у пациентов III группы убыль костной ткани составила 0,61±0,14 мм, у пациентов I и II групп 0,91±0,15 и 0,75±0,16 мм соответственно (P 0,05).
Результаты проведенной экспресс-цитобактериоскопии показал, что 40% пациентов с полным отсутствием зубов, осложненного выраженной атрофией тканей протезного ложа, был поставлен диагноз кандидоз полости рта. После проведенного ортопедического лечения совместно с профильным специалистом по принятой схеме, показатели в первой и второй группах пришли в норму в период с 14-30 суток. В третьей группе пациентов, где была применена силиконовая подкладка, модифицированная составом ЭОМ-прополис, показатели пришли в норму в течение 7-14 суток. Это дало нам возможность сделать вывод о благоприятном влиянии состава композиции на снижение концентрации грибов рода Candida в полости рта.
![Оптимизация ортопедического лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов керамическими мостовидными зубными протезами [Электронный ресурс]](/i/i/4414/206174.png "Оптимизация ортопедического лечения пациентов с включенными дефектами зубных рядов керамическими мостовидными зубными протезами [Электронный ресурс] Румянцев Михаил Алексеевич")
