Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Клиническая картина клиновидного дефекта 11
1.2 Классификации некариозных поражений зубов 11
1.3 Различия в терминологии 13
1.4 Теории возникновения клиновидных дефектов зубов 14
1.4.1 Роль абразии в возникновении клиновидных дефектов зубов 14
1.4.2 Роль в возникновении клиновидных дефектов зубов ...16
1.5 Исследование клиновидных дефектов с помощью сканирующего электронного микроскопа 25
1.6 Клинические исследования клиновидных дефектов зубов 27
1.7 Пломбирование клиновидных дефектов зубов 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 36
2.1 Материалы клинического исследования 36
2.2 Материалы лабораторного исследования 38
2.3 Методы клинического исследования 39
2.3.1. Анкетирование пациентов 39
2.3.2. Клиническое исследование 42
2.4 Метод лабораторного исследования 50
2.6 Методы статистической обработки результатов исследования 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 55
3.1 Результаты анкетирования пациентов с клиновидными дефектами зубов 55
3.2 Результаты клинических исследовании 60
3.2.1 Клиновидные дефекты класса Т (локализация на эмали) 62
3.2.3 Клиновидные дефекты класса ВТ.П (локализация на эмалево-цементном соединении) 72
3.2.4 Исследование зубов у пациентов с клиновидными дефектами 77
3.2.5 Пародонтологическии статус у пациентов с клиновидными дефектами зубов 81
3.2.6 Анализ окклюзионных взаимоотношений у пациентов с клиновидными дефектами зубов 84
3.2.7. Влияние бруксизма на формирование клиновидных дефектов зубов 86
3.2.8 Влияние профессионального спорта на формирование клиновидных дефектов зубов 88
3.2.9 Одиночные клиновидные дефекты зубов 90
3.2.10 Симметричные клиновидные дефекты зубов 90
3.2.11 Результаты пломбирования клиновидных дефектов 91
3.3 Результаты лабораторного исследования 95
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 107
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Роль в возникновении клиновидных дефектов зубов
- Клиническое исследование
- Результаты анкетирования пациентов с клиновидными дефектами зубов
- Результаты пломбирования клиновидных дефектов
Введение к работе
Актуальность исследования
Современные тенденции улучшения гигиены полости рта и совершенствование системы профилактики стоматологических заболеваний привели к тому, что число пациентов, которым удается сохранить зубы до пожилого возраста, заметно возросло [3]. Одновременно с этим наблюдается значительная убыль распространенности кариеса у большинства населения индустриально развитых стран [3]. Все это увеличивает частоту встречаемости некариозных поражений зубов, возникающих после прорезывания, в том числе и клиновидных дефектов. Так, по данным разных авторов, распространенность некариозных поражений зубов среди населения в 1960-1985 г. составляла, в среднем, от 8 до 20% [4, 15, 21, 32, 39] и, по оценкам некоторых исследователей, за последние годы достигла 70% (у населения, не связанного с профессиональными вредностями) [37, 49, 51, 53, 81, 154, 229, 254]. Распространенность клиновидных дефектов возросла от 2% до 19%, соответственно [21, 37,39,49, 51, 53, 104, 138].
Такой значительный рост распространенности некарпозных поражений вообще и клиновидных дефектов, в частности, и обуславливает актуальность нашего исследования.
Предрасполагающие факторы к возникновению клиновидных дефектов зубов выявлены, однако этиопатогенез этой патологии окончательно не определен.
Многие авторы в своих работах указывают на то, в лабораторных исследованиях зубов с клиновидными дефектами невозможно полностью воссоздать модель полости рта пациента, так как все современные методы исследования имеют свои положительные стороны и ограничения [158, 178, 184, 253]. Соответственно, выводы, полученные при проведении исследований (которые зачастую* противоречат друг другу), невозможно- полностью.перенести1 в клинику и-дать им однозначную оценку [184, 253]. В последние годы, получены экспериментальные данные, подтвернедающих связь. КД* с воздействием, окклюзионньїх 'нагрузок. Однако;, исследование зубов с начальными проявлениями, клиновидных: дефектов затруднено^ так. как подготовка образцов;.для- изучения под элёкторонным/ микроскопом- приводит к механическому повреждению- поверхностного слоя эмали: Для понимания изменений, происходящих на поверхности; эмали зуба с начальной: стадией клиновидных дефектов, необходимо использование методов- исследования,, позволяющих изучать структуру поверхности эмали без повреждений; Это позволит четко определить, вызывает ли окклюзионная нагрузка возникновение трещин в пришеечной области зуба и; выявить их характер. ...,'"
В современной российской научной литературе клиновидным дефектам, как отдельной нозологической форме некариозного поражения. зубов, посвящены лишь -. отдельные. работы.. Эта патология* зубов исследуется вместе с другими формами, некариозных поражений, возникающими после прорезывания: эрозией- и, повышенной стираемостью зубов. По мнению ряда зарубежных авторов, необходимо увеличить количество клинических наблюдении! для создания стандартной . тактики обследования пациентов с клиновидными дефектамиезубов [157,. 184];
Таким, образом, исследования,, направленные на' создание- системы раннего выявления; и, профилактики возникновения клиновидных дефектов зубов, являются.актуальными.
Цель исследования
Повышение эффективности и качества профилактики возникновения и лечения клиновидных дефектов зубов на основании разработки системы раннего выявления их начальных признаков.
Задачи исследования
Выявить особенности стоматологического статуса у пациентов с клиновидными дефектами зубов.
Систематизировать клиновидные дефекты в зависимости от их локализации и клинических проявлений.
Провести анкетирование пациентов с клиновидными дефектами зубов для выявления особенностей проведения индивидуальной гигиены полости рта и особенностей питания.
Изучить особенности структуры поверхности зуба при начальной стадии клиновидного дефекта на основании сканирующей электронной микроскопии.
Оценить качество композитных реставраций у пациентов с запломбированными клиновидными дефектами зубов.
Разработать алгоритм стоматологического обследования пациентов с клиновидными дефектами зубов
Научная новизна
На основании впервые проведенного комплексного клинического обследования в моноклинической іруппс пациентов с клиновидными дефектами зубов выявлены особенности стоматологического статуса: наличие стираемости (р<005), рецессии десны (р<0,001), толстого биотипа пародонта (р<0,05).
Впервые предложена систематизация клиновидных дефектов дубов в зависимости от их локализации и клинических проявлений: выделены три класса с локализацией на эмали, эмалево-цементном соединении и цементе.
Впервые установлены особенности проведения индивидуальной гигиены полости рта, питания, характера физических нагрузок у пациентов с клиновидными дефектами зубов: 78 человек (56,52%) используют горизонтальную технику чистки зубов, 36 человек (26,09%) ежедневно употребляют кислото-содержащие продукты, 48 человек (34,75%) чистят зубы сразу после еды, 48 пациентов (34,78%) занимаются профессиональным спортом-
Впервые на основании данных сканирующей электронной микроскопии установлены особенности поверхности зуба с начальной стадией клиновидного дефекта; трещины на границе эмалевых призм, линейные дефекты, очаги деминерализации и пигментации с четкими контурами, множественные крестообразные трещины цемента.
Впервые предложен алгоритм стоматологического обследования пациентов с клиновидными дефектами зубов, включающий оценку окклюзионпых взаимоотношений, биотипа пародонга, измерение клиновидных дефектов и рецессии десны.
Практическая значимость
В целях профилактики возникновения клиновидных дефектов зубов рекомендовано проводить регистрацию супраконтактов и препятствий на рабочей и балансирующей стороне на основании анализа окклюзионных взаимоотношений в центральной, передней и боковых окклюзиях.
К группе риска возникновения клиновидных дефектов зубов следует отлоелть лациелтпв с латолпглей эндокринной системы,- часто употребляющих кислото-содержащие продукты, нарушающих правила проведения индивидуальной гигиены полости рта.
Предложен алгоритм' использования' пародонтологического зонда, для-измерения клиновидных дефектов и рецессии десны с целью их регистрации и последующего динамического наблюдения; .
Предложенная систематизация клиновидных дефектов зубов облегчает
ВЫбор МеТОДа ИХ ЛЄЧЄНИЯ:И ИЗОЛЯЦИЮ ОпераИИОННОГО ПОЛЯ;:
Научные положения, выносимые на защиту
У подавляющего большинства пациентов с клиновидными дефектами пыявлено наличие.стираемости'зубов; рецессии десны и толстого биотипа пародонта;'
Для пациентов молодого возраста с эндокринной патологией и локализацией'- . клиновидных дефектов на эмали' характерна болезненность при воздействии механических,, химических, и термических воздействий..
3. Электронно-микроскопическими* . признаками. клиновидных дефектов зубов: для эмали являются трещины на границе эмалевых призм, линейные дефекты, очаги деминерализации и пигментации с. четкими контурами, для цемента — множественные; трещины, имеющие крестообразный характер.
Личный вклад автора:
Автору принадлежит ведущая' роль в . выборе направления исследования. . Автором лично разработана анкета и проведено* анкетирование, составлен протокол обследования и.проведено наблюдение
179 пациентов, включая J38 пациентов с клиновидными дефектами зубов.
Запломбировано 97 зубов с клиновидными дефектами и проведена- отдаленная; оценка, качества, пломбирования. Изучение?.и описание. 46 электронограмм с начальной стадией клиновидного дефекта проведено лично автором. Автором лично выполнялась аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной части работы.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на совместной научной конференции. кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний стоматологического факультета ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (протокол N* 16 от 27.04.2011г.).
Основные положения работы доложены и обсуждены на Итоговой научной конференции студентов и молодых исследователей с международным участием «Тагьянин День» в 2008, 2009, 2011 г., на заседаниях СНО стоматологического факультета.
Внедрение результатов исследования
Алгоритм обследования пациентов с клиновидными дефектами зубов используется на кафедре терапевтической стоматологии и в отделении терапевтической стоматологии Клинико-диагностического центра Клинического Центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства Образования и науки РФ.
Роль в возникновении клиновидных дефектов зубов
Для обозначения патологии твердых тканей зубов некариозного генеза в разных странах используется различная номенклатура. В русско- и немецкоязычной литературе термин клиновидный дефект является отдельной нозологической формой и отражает форму повреждения. В англоязычной литературе, как было сказано выше, принята классификация потери твердых тканей зубов некариозного генеза по причинам возникновения. Под термином клиновидный дефект следует понимать геометрическую форму повреждения. Так, абразия и абфракция могут приводить к формированию клиновидного дефекта. В других источниках встречаются такие названия, как «пришеечный дефект нсуточненной этиологии» (idiopathic cervical lesions) [150], оашнаввдная пришеечная эрозия» (cervical wedge-shaped erosion) f J 06J .или «ііекариозньтй пришеечный дефект» (пол-carious cervical lesion) [166]. Некоторые авторы описывают клиновидный дефект как «откалывание» или «отламывание» (to break away) [86] твердых тканей зуба, ИЛИ коррозия напряжения (stress corrosion) [114, 214]. Несмотря на то, что ото поражение известно давно, до сих пор не существует общепринятой терминологии. Очевидные сложности в создании единой номенклатуры указывают на то, что этиопатогеиез клиновидного дефекта не выяснен окончательно. Существуют различные теории возникновения клиновидного дефекта, объясняющие причины его возникновения. Заслуживает внимания теория механического сошлифовывания (или абразии) зубов под действием зубной щетки, неправильной техники чистки зубов или абразивноега зубных паст, действующие вместе или но отдельности [33, 67, 154, 193, 216, 234, 239]. При этом, дно дефекта гладкое, его края закруглены, отчетливо видны следы сошлифовывания как результата неправильной техники чистки зубов. Однако, это не может убедительно объяснить наличие острых углов и частое подцесневое расположение этого, зачастую, очагового пришеечного повреждения. Исследователи Addy М., ct al. (2003); Hunter M.L., et al.(2002) пришли к выводу, что при правильной технике чистки зубов и использовании абразипности зубных паст по стандарту TSO (индекс RDA 250) не происходит клинически значимой потери твердых тканей зубов (1mm в 100 лет). Аналогичные данные были получены в лабораторных исследованиях и исследовании in suti, где отмечали менее 1 \хт потери эмали в результате абразии (Svinnseth et al. 1987, Joiner et al. 2004, Dyer et al. 2000). Таким образом, сама по себе абразия не может привести к возникновению клиновидных дефектов. Большой интерес представляют исследования, посвященные комбинированной роли абразии и эрозии в прогрессировании пришеечных поражений [58, 60, 63, 64, 94, 121]. Eisenburger et al. (2003) в лабораторном исследовании установили, что комбинированное действие абразии и эрозии на 50% увеличивает потерю твердых тканей зубов. Spranger (1995), Bader et al., (1996) пришли к выводу, что потеря твердых тканей зубов в пришеечной области в стадии возникновения и развития - это мультифакторный процесс. Jaeggi and Lussi (1999); Attin et al., (2000) предположили, что чистка зубов через один час после кислотного воздействия, не оказывает негативного влияния на эмаль. Lussi and Schafrher (2000), проведя шестилетнее клиническое наблюдение за 55 пациентами с пришееечными поражениями, пришли к выводу, что взаимодействие кислот и частоты чистки зубов увеличивает потерю твердых тканей зубов. Исследования с противоположными результатами единичны. Так, De Menezes et al., (2004) сообщили о стати с шчески незначительном различии в потере твердых тканей зубов после пяти циклов эрозии/абразии на дентине корня удаленных бычьих зубов. Однако, после пятиминутной экспозиции экспериментальных образцов в кислото-содержащих напитках, была проведена абразия зубной щеткой с реминерализующей зубной пастой, которая могла нивелировать действие кислоты. Таким образом, подавляющее большинство лабораторных и клинических исследований свидетельствует о том, что абразия в комбинации с эрозией способствует потере твердых тканей в пришеечной области.
Клиническое исследование
Так, в диссертаций Кудряшовой В.А. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Выбор пломбировочного материала для восстановления твердых тканей зубов при их некариозных поражениях» (2005), проведено сравнение эффективности пломбирования эрозий и клиновидных дефектов зубов, даны рекомендации по выбору реставрационного материала. Установлено наличие прямой зависимости качества пломб от уровня гигиенического состояния полости рта, обосновано применение электрометрии для определения качества реставрации,
В диссертации Яковлевой В.Я. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Роль неограиического кальция, фосфора, рН смешанной слюны в оптимизации диагностики, лечения и профилактики гиперестезии при эрозиях и клиновидных дефектах тлердых тканей зуба у лиц молодого возраста» (2003), был разработан комплексный подход к изучению и использованию реминерализующей терапии и пломбированию микрогибридным и композитами зубов, определены показания к их применению в зависимости от степени выраженности гиперестезии. Особенности минерального обмена в ротовой жидкости и возможность его коррекции при клиновидных дефектах и эрозиях, были изучены в диссертации Турбиной О.В. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (2003).
Головатенко О.В. в диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Процессы де- и реминерализации эмали у больных с клиновидным дефектом и эрозией твердых тканей зубов» (2006), установила частоту встречаемости этих патологий у обследованных г. Ижевска. Обосновано время протравливания, расширенное профилактическое препарирование и применение «сендвич-техники», реминерализующей терапии, разработан дифференциальный подход к лечению.
Было подробно изучено применение десенситайзеров при лечении повышенной чувствительности зубов и дентингерметизирующей жидкости в комплексном лечении некариозных поражений зубов (клиновидных дефектов и эрозий) [1,48].
В диссертации Соловьевой-Савояровой Г.Е. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук «Некариозные поражения зубов как маркеры гормонально-метаболических нарушений у женщин» (2008) изучена распространенность эрозий, клиновидных дефектов у женщин разных возрастных групп. Полученные данные указывают на связь некариозных поражений со снижением эстрогенно-образующей функцией яичников, что сопровождается снижением минеральной плотности костной ткани, увеличением уровня маркеров костной резорбции, снижением в крови уровня ионизированного кальция и магния у женщин фертильного возраста. Показано, что эрозии и клиновидные дефекты формируются в условиях гормонально-метаболических нарушений и одновременно выступают в роли видимых маркеров.
Большинство авторов клинических исследований пациентов с клиновидными дефектами указывают на мультифакторную этиологию этих некариозных пришеечных поражений. Bemhard О. и соавт. (2006) при исследовании 2707 людей, обнаружили взаимосвязь абфракционных поражений с рецессией, чисткой зубов, реставрациями типа «inlay» и неправильным положением зуба, клиновидные дефекты чаще наблюдали на первых премолярах. Была выявлена слабая корреляция с бруксизмом и частотой употребления фруктовых соков. Takebara J. et al. (2008) провели исследование 159 военнослужащих, у 71 человека были один и более клиновидных дефектов. Было установлено, что клиновидные дефекты чаще встречаются на премолярах; их преобладание на верхней челюсти было значительно выше по сравнению с нижней челюстью; не обнаружено различий в локализации на правой и левой стороне. Выявлена корреляция между некариозными поражениями и возрастом, давлением на зубную щетку и окклюзиониыми фасетками истирания. !
Tomasik M. (2006) наблюдал 124. пациента с некариозными пришеечными поражениями,. Исследование включало анкетирование пациентов и клиническое исследование с описанием стоматологического статуса. Были сделаны выводы, что. пришеечные поражения , чаще встречаются, на премолярах, была выявлена корреляция, с возрастом. пациентов, оііределеиа необходимость ранней диагностики эрозий. Автор указывает на важность понимания.мультифакторной.этиологии некариозных поражений и определения: факторов: риска в их возникновении, таких как абразия, абфракция и эрозия Tomasik М;, Lipski М.. (2009) провели исследование 124 пациентов с глубокими некариозными- пришеечными поражениями, где уже просвечивалась пулыховая камера..Была подтверждена взаимосвязь между употреблением кислото-содержащих продуктов, индивидуальной гигиеной полости- рта и глубиной клиновидных дефектов. Выявлена корреляция между латеральными окклюзиоными контактами зубов, бруксизмом и пришеечными поражениями: В заключение авторы акцентируют внимание на том, что для. лечения и предотвращения нрогрессирования клиновидных дефектов- важно понимание., их мультифакторной этиологии-.
Reyes Е. и соавт. (2009), исследовав. 46 пациентов, пришли к выводу, что наличие преждевременных контактов в центральной окклюзии не влияет на появление клиновидных дефектов зубов или на увеличение потери прикрепления, не было выявлено взаимосвязи между .наличием преждевременного контакта и наличием клиновидного дефекта, увеличением потери прикрепления.
Результаты анкетирования пациентов с клиновидными дефектами зубов
В отечественной и иностранной литературе довольно часто встречаются данные о влиянии техники чистки, зубов на клиновидные, дефекты зубов [4, 7, 33, 154, 193, 216, 234, 242]. Однако, сама по-себе абразия- не может привести к клиновидным дефектам, зубов,, ее стоит рассматривать в комбинации с коррозией и абфракцией [57, 58, 60, 63 , 64, 72, 94, 99, П5, 121, 124, 133, 232, 237]. Sangnes and Gjerrao (1976) нашли, что клиновидные дефекты чаще встречаются у пациентов, кто чистит зубы более двух раз в день. Poynter and Wright (1990) наблюдали клиновидные дефекты в большей степени у пациентов с хорошей гигиеной полости рта. Многие авторы клинических исследований определяют корреляцию между чисткой зубов и клиновидными дефектами (Bemhard О. и соавт. 2006. Tomasic М, 2006 и 2009, Takehara J. et al. 2008),
В нашем исследовании не было выявлено статистически значимого показателя между абразией и возникновением клиновидных дефектов. Так, только 17 пациентов (12,32%) чистят зубы три раза в день, 72 пациента (52,17%) чистят зубы 3-5 минут, горизонтальную технику чистки зубов используют 78 человек, что составило 56,52%; сильное давление на зубную щетку прикладывают шесть пациентов (4,35%), а жесткую зубную щетку используют 19 опрошенных (13,77%). Однако, многие пациенты отмечали, что ранее стоматолог рассказал им о правильной гигиене полости рта., поэтому определить, являлась ли абразия первопричинным фактором в возникновении клиновидных дефектов, не представляется возможным.
На основании анкетирования было установлено, что 36 пациентов (26,09%) ежедневно употребляют кислото-содержащие продукты, а один раз/несколько дней - 54 человека (39,13%). Только 48 опрошенных, что составило 34,78%, чистят зубы сразу после еды. Таким образом, в контексте нашего исследовании, предположение о том, что коррояия может в значительной степени способствовать прогресснрованию клиновидных дефектов (Tomasik М. 2006 , 2009), не является значимым. Однако, из-за однозначной постановки вопроса, которая может не учитывать всех нюансов, нельзя обобщать такой лывод. Тем не менее, аналогичные результаты были получены в работе Bernhard О. и соавт. (2006). Lussi A, Schafrner М. (2000), проведя шестилетнее исследование о влиянии факторов риска на прогрессирование эрозий и клиновидных дефектов зубов, пришли к выводу, что п значительной степени кислотные продукты ассоциировались с эрозиями, а не с клиновидными дефектами. В этом конспекте, наши результаты подтверлсдают их заключение, так как в нашем исследовании принимали участие пациенты только с клиновидными дефектами.
Нами было установлено, что возникновение клиновидных дефектов зубов связано с нарушением эндокринного фона у пациентов (р 0,001), что согласуется с результатами исследований отечественных авторов [31, 43, 48, 49, 52, 53]. Так, было доказано, что клиновидные дефекты выступают в роли маркеров наличия эндокринных заболеваний [43].
Авторы многих исследований указывают на положительную корреляцию между увеличением возраста пациента и наличием клиновидных дефектов зубов [77, 81, 119, 120, 148, 154, 162, 229, 242, 243, 254]. Lussi et al.(1993) сообщает о 19,1% клиновидных дефектов зубов в возрастной группе 26-30 лет и 47,2% клиновидных дефектов зубов у пациентов 46-50 лет. Larsson (1969) указывает на двухкратное увеличение клиновидных дефектов зубов у пациентов 41-55 лет по сравнению с 26-40- летними пациентами. В нашем исследовании были получены следующие результаты: 41 пациент (29,71%) с клиновидными дефектами в возрасте до 29 лет, 53 пациента (38,41%) - в возрасте 30- 44 лет, 44 пациента (31,88%) - от 45 - 64 лег. Однако, зависимость возраста пациента и наличия клиновидных дефектов не была статистически значимой (р 0,5).
Для определения степени выраженности клиновидного дефекта, существуют различные классификации. Так, Махмудханов СМ. (1968) и Грошиков М.И. (1985) предложили выделить 4 стадии развития клиновидного дефекта в зависимости от глубины, длины дефекта; и гиперестезии. Начальные проявления, регистрируются с помощью лупы, гиперестезия 2- Поверхностный щелевидный клиновидный дефект, глубиной до 0,2мм, длиной 3-3,5мм, выраженная гиперестезия 3- Средние клиновидные дефекты, глубина.0,2-0,3 мм, длина 3,5-4 мм, умеренная гиперестезия 4- Глубокие клиновидные дефекты, более 3 мм глубиной, длина- более 5 мм В диссертационной работе для оценки глубины клиновидного дефекта был взят Индекс Истирания Зуба (Tooth Wear Index, TWT; 1984) для пришеечных поражений, не зависимо от причин их возникновения. Этот индекс простой в применении и широко используется в клинических исследованиях зарубежных авторов (Daly W.R., Bakar Z.W. 2010,Tomasic M, 2006, Takehara J. et al. 2008).
Результаты пломбирования клиновидных дефектов
Из 35 запломбированных клиновидных дефектов на эмали, у пяти зубов определялась, гиперестезия, что- может свидетельствовать о погрешностях при пломбировании или о нарушении реминерализующей функции слюны (у пациентов с клиновидными дефектами класса 1, Ы.1 были сопутствующие эндокринные заболевания, эрозии зубов).
Статистически значимой разницы в отдаленной оценке (через год) качества пломбирования- клиновидных дефектов зубов, локализованных на эмали, при изоляции рабочего поля с помощью коффердама и ватных валиков с ретракционной нитью, не было выявлено (р 0,5).
Из 39 реставраций клиновидных дефектов зубов (локализация на эмалево-цементном соединении, использование коффердама для изоляции), через год были определены следующие недостатки: у двух зубов наблюдалась постоперационная гиперестезия, у двух зубов - наличие незондируемой окрашенной границы, у трех зубов - краевая пигментация, а у восьми зубов - выстояние композитной пломбы над уровнем тканей зуба, что составило, соответственно, 5,12%, 5,13%, 7,7% и 20,51%.
Из 23 реставраций клиновидных дефектов зубов (локализация на эмалево-цементном соединении, для изоляции использовались ватные валики и ретракционная нить), через год были определены следующие недостатки: у одного, зуба (4,35%) наблюдалась постоперациоиная гиперестезия, у одного зуба (4,38%) - наличие щели, у одного зуба (4,38%) - наличие незондируемой окрашенной границы, у пяти зубов (21,74%) — краевая пигментация, а у девяти зубов (39,13%) — краевое набухание пломбы.
Таким образом, по отдаленным результатам пломбирования клиновидных дефектов зубов, при восстановлении полостей V класса с локализацией на эмалево-цементном соединении, рекомендуется проводить изоляцию рабочего поля с помощью коффердама (р 0,025). Рожнова Е.В. (2008) отмечает, что при клиновидном дефекте отсутствует бактериальная контаминация тканей зуба, что позволяет не прибегать к абсолютной изоляции операционного поля. По результатам лечения автором больных с клиновидным дефектом применение в некоторых случаях альтернативных методов изоляции не оказывает негативного влияния на отдаленные результаты. По данным Жук Н. А. (2009), краевая адаптация композитных пломб к эмали при использовании раббердама в среднем на 20% лучше по сравнению с изоляцией ватными валиками, при которой через один год отмечаются явления разгерметизации (при использовании метода электрометрии). В полостях V класса по Блеку разгерметизация пломб наблюдается п более ранние сроки (через один год после лечения). Необходимо отметить, что идеальным средством изоляции рабочего поля является коффердам [4, 25]. Однако, если его применение невозможно (аллергия пациента на латекс, сложность наложения кламмера при рецессии, нежелание пациента, подвижность зуба и др.), следует применять альтернативные методики изоляции. Нами было проведено исследование в электронном микроскопе QUANTA - 3D , для которого не требуется предварительной подготовки к исследованию. Была получена достоверная визуализация ультраструктуры поверхности зуба. Трещины, находящиеся на поверхности зуба с начальной стадии клиновидного дефекта, действительно находятся в области эмали и цемента, прилежащей к очагу поражения, что и было расценено как начальные проявления клиновидного дефекта, связанные с повышенной окклюзионной нагрузкой на зуб. В области клиновидного дефекта также определялась зона пигментации, что может указывать на ранее очагово протекавший процесс деминерализации; определялась зона деминерализации эмали, аналогичная таковой при проведении протравливания. На эмали, прилежащей к клиновидному дефекту определялись хаотичные линейные дефекты, которые можно расценить как следы абразии. Таким образом, можно сделать заключение, что комбинация абразии, коррозии и абфракции могут приводить к возникновению клиновидного дефекта, который имеет сложную мультифакторную этиологию. Это заключение согласуется с выводами, сделанными Michael J.A. ct al. (2010). Ранее уже проводились исследования некариозных поражений зубов с помощью сканирующей электронной микроскопии [32, 37, 85, 158, 176, 184, 251]. Однако, результаты этих исследований неоднозначны. Так, одни авторы подтверждают теорию абфракции (обнаружение различных видов трещин на поверхности зуба) [251], другие авторы не находят признаков абфракции [92, 158]; либо приходят к заключению, что некариозные пришеечные поражения имеют сложную, мультифакторную этнологию [177]. Но, как сказано выше, при проведении стандартных методик сканирующей электронной микроскопии, необходимо высушивание образцов и их покрытие проводящей пленкой или металлом (чаще — алюминием, золотом), что может приводить к повреждению биологической структуры (растрескивание эмали и особенно цемента под действием вакуума, появление артефактов и другое).
В заключение необходимо отметить, что клиновидный дефект, вероятнее всего, имеет мультифакторную этиологию возникновения и прогрессировапия. .
Бурлуцкий А.С. в своих исследованиях, проведенных в 1987, 1988 годах, показал, что ни химический фактор, ни механический не могут быть единственной причиной возникновения клиновидного дефекта. Авторы исследований, опубликованных в последние годы, отмечают, что абфракция (которая ранее считалась единственным этиологическим фактором) не может быть единственной причиной возникновения клиновидного дефекта (Litonjua L.A. и соавт., «A re-evaluation...» 2004; Michael J.A. и соавт.,2009).
![Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4287/203356.png "Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бойков Михаил Игоревич")
