Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материал и методы исследования
Глава 3. Результаты экспериментально-морфологического исследования
Глава 4. Результаты клинических исследований
Глава 5. Обсуждение результатов исследования выводы
Практические рекомендации список литературы
- Обзор литературы
- Материал и методы исследования
- Результаты экспериментально-морфологического исследования
- Результаты клинических исследований
Введение к работе
Актуальность исследования. В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии до настоящего времени актуальными остаются вопросы этиологии, патогенеза и лечения затрудненного прорезывания третьего нижнего моляра. Ретенция и дистопия зубов мудрости нижней челюсти определяют развитие воспалительных процессов в ретромолярной области и соседних анатомических пространствах (Н.Г. Коротких с соавт., 2002; A.M. Рассадин, 2002; А.Р. Андреищев, 2005; Т.Г. Робустова, 2006). Причины задержки прорезывания зубов окончательно не выяснены, но разные авторы связывают их с обменными факторами — эндокринными нарушениями и авитаминозами (А.В. Канопкене, 1996; Н.И. Ивенский с соавт., 2004; Bjork А., Jensen Е., Palling М., 2003; Glonas A.D., 2005). Большое значение ученые придают филогенетическим факторам, объясняя недостаток места в ретромолярной области результатом редукции нижней челюсти в процессе филогенеза, а также ее недоразвития в процессе онтогенеза (Ю.И. Бернадский, 1998; А.Г. Шаргородский, 2004; F. Moore, 1998; A. Bjork, 1999).
Ретенированный третий нижний моляр может являться источником воспалительного процесса, невралгии или неврита (А.С. Панкратов, 2000; А.Р. Андреищев, 2005; A.S. Solar, 2004). Врачебная тактика при неправильном положении зуба и недостатке места в альвеолярной части челюсти, осложненном деструкцией костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса (гнойный перикоронит, позадимолярный периостит), а также по ортодонтическим показаниям заключается в удалении причинного зуба (Т.Г. Робустова, 2005). Подобная операция в отношении третьего нижнего моляра представляет значительные трудности, поскольку приходится освобождать зуб от значительного по объему участка костной ткани, в которой он находится. Заживление костной раны после подобной операции нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях -остеомиелитом челюсти (В.В. Шишкин 1999; И.Б. Нектаревская, 2001; Л.А. Григорьянц, 2002). В современной литературе встречается неоднозначное
4 отношение хирургов к вопросу использования остеорепаративных средств для заполнения костной раны после удаления третьего моляра. Часть врачей придерживается тактики ведения раны под кровяным сгустком или йодоформной турундой, некоторые врачи используют для замещения дефекта различные смеси биоматериалов (гранулы «Гидроксиапола», блоки «Коллапола», коллагеновую губку) и антибактериальных средств. Дискуссионным остается вопрос о способах защиты раны от инфицирования, в том числе и о необходимости использования биорезорбируемых мембран, как факторов оптимизирующих процессы заживления слизистой оболочки при ушивании над костным дефектом.
В этой связи проведение клинико-экспериментального исследования по определению эффективности остеорепаративных средств, а также биорезорбируемых мембран при пластике костных дефектов после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров является весьма актуальным способом совершенствования хирургической помощи и сокращения периода реабилитации больных.
Цель исследования.
Совершенствование хирургических методов удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров и пластики костных дефектов нижней челюсти за счет использования остеопластического препарата «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой коллагеновой мембраной «Коллост».
Задачи исследования
1. Изучить влияние препарата «Коллост» на регенерацию костной ткани и биорезорбируемой мембраны «Коллост» - на заживление слизистой оболочки в эксперименте.
2. Провести сравнительную характеристику темпов регенерации костной
ткани при заживлении раны под кровяным сгустком и при использовании
остеопластического материала «Коллост».
3. Разработать способ пластики костного дефекта челюсти после
удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров с
использованием остеопластического материала «Коллост».
4. Изучить эффективность и оценить выраженность послеоперационных
осложнений при использовании материала «Коллост» для заполнения костных
дефектов после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих
моляров.
5. На основании полученных данных разработать практические
рекомендации по совместному использованию в клинических условиях
остеопластического препарата «Коллост» и биорезорбируемой Д'мембраны
«Коллост».
Научная новизна исследования
В эксперименте установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком сопровождается инфицированием и воспалением гв ране в 35,3% случаев чаще, чем при использовании остеопластического материала. Впервые установлено, что темпы регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте нижней челюсти при заживлении раны с использованием остеопластического материала «Коллост» на 57,8% выше, чем при заживлении раны под кровяным сгустком. Впервые установлено, что степень резорбции остеопластического материала «Коллост» составляет 55,4% и 96,8% в сроки наблюдения 15-30 и 60-90 суток соответственно.
Впервые установлено, что клиническое использование препарата «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров позволяет добиться повышения минерализации (по данным эхоостеометрии) и компактизации (по данным обзорной рентгенографии) костной такни нижней
челюсти в отдаленные сроки наблюдения (до 2 лет) на 65,4% по сравнению с группой контроля. Впервые разработанный способ пластики костных дефектов нижней челюсти после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров позволил сократить количество послеоперационных осложнений на 44,8% по сравнению с группой контроля.
Практическая значимость результатов исследования
Установлено, что заполнение костной раны остеопластическим материалом «Коллост» обеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, предотвращает инфицирование раны и сокращает количество воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. При подкожной имплантации препарата «Коллост» не обнаружено дистрофических и некротических изменений в окружающих тканях, что свидетельствует об отсутствии токсических свойств у данного материала.
Разработанный способ костной пластики при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров, позволяет повысить эффективность хирургической помощи больным на 44,8% по сравнению с традиционными методиками. Разработаны показания и методика применения в клинических условиях остеопластического материала «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» в зависимости от формы выпуска препарата, размера, глубины и формы костного дефекта.
Основные научные положения, выносимые на защиту.
Скорость регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте нижней челюсти при заживлении раны с использованием остеопластического материала «Коллост» на 57,8% выше, чем при заживлении раны под кровяным сгустком.
Использование препарата «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» для пластики дефектов челюсти после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров способствует
7 более интенсивной минерализации и компактизации. костной ткани в зоне экстракции зуба и ранней эпителизации слизистой оболочки.
3. Предложенный способ костной пластики при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров позволяет снизить риск операционной травмы и количество послеоперационных осложнений на 44,8% по сравнению с группой контроля.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанный «Способ костной пластики при удалении ретенированного зуба мудрости» получен патент РФ (положительное решение о выдаче .патента РФ №2301756 от 8.10.2007).
Результаты исследования внедрены и используются в .^работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике СтГМА, Ростовской областной стоматологической поликлинике, в муниципальных стоматологических поликлиниках гг. Ставрополя, Владикавказа, Ростова-на-Дону, Пятигорска, Кисловодска.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (г. Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 29-31 марта 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 15-17 мая, 2007 г).
8 Апробация диссертации проведена 10 ноября 2007 г. в СтГМА и 18 декабря 2007 г. на совместном заседании сотрудников отделения амбулаторной хирургической стоматологии, отделения рентгенологии, отделения анестезиологии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения реконструктивной и пластической хирургии «ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росздрава».
Публикации
По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, из них 1 - в центральной печати, получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 185 источников, из них отечественных - 90, зарубежных - 95. Диссертация иллюстрирована 77 рисунками, содержит 8 таблиц.
Обзор литературы
Задержкой прорезывания зуба или ретенцией называется явление, при котором нормально или ненормально развитый зуб не прорезался в соответствующее время на том месте в зубном ряду, где он должен был прорезаться [2, 60, 84, 103, 104]. Задержка прорезывания может быть полной и неполной. Под затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости пнимают такой процесс, при котором возникают различного рода воспалительные осложнения — перикоронит, периостит, остеомиелит, флегмона [2, 10, 119, 128].
По мнению ряда авторов, именно нижние третьи моляры являются наиболее предрасположенными к возникновению патологии/., особенно вследствие более частой ретенции, чем любой другой зуб в полости рта [60, 84, 127, 177]. Несмотря на расовые, половые и индивидуальные особенности в последовательности и сроках прорезывания, официально признанно, что третьи коренные зубы - последние прорезывающиеся зубы. Это позднее прорезывание объясняет тот факт, что третьи коренные зубы являются ., наиболее часто ретенированными [154, 155]. Было предложено большое количество теорий, объясняющих этиологию возникновения ретенции третьего коренного зуба, которые включали в себя наследственные факторы, недостаток прикладываемой силы прорезывания третьих коренных зубов, замедленный рост в дистальных отделах нижней челюсти, нарушение формирования и продвижения зачатка восьмого зуба у современных людей из-за уменьшения [10, 59, 100, 106, 144, 155] межапроксимального соотношения.
Существует теория филогенетического регресса размера нижней челюсти, являющаяся наиболее признанной в нашей стране [10, 59, 81, 84]. Клинические наблюдения многих авторов позволяют связывать ретенцию с обменными факторами и инфекцией, филогенетическими и местными факторами. К числу факторов относят: эндокринные нарушения (особенно — щитовидной и паращитовидной желез), рахит, сифилис, авитаминозы [34, 88, 102]. Известно, что в процессе филогенеза человека происходит постепенное уменьшение размера челюстей; при этом число зубов и их размеры остаются практически стабильными. В результате указанной диспропорции прорезывающимся зубам зачастую не хватает места в зубном ряду. Благодаря этому они остаются в толще альвеолярного отростка или тела челюсти. Альвеолярная часть нижней челюсти, содержащая полный комплект зубных зачатков, не всегда помещается в теле челюсти, а потому ее рост распространяется только на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти, где оказывается невозможным прорезывание третьего нижнего моляра [38, 101, 116].
Литературные данные об этиологии ретенции третьих коренных зубов нижней челюсти являются достаточно противоречивыми. Некоторые авторы, связывают данное явление с генетическими факторами, и даже считают его следствием изменения привычек питания в современном обществе [98, 119]. Рост и развитие костей лицевого черепа, по мнению некоторых авторов, является фактором, предопределяющим ретенированное положение зубов мудрости [100, 102, 105, 135, 140, 165, 156]. Некоторые авторы предлагают методику удаления седьмых коренных зубов с целью создания пространства для прорезывания зубов мудрости [112, 174], а другие полагают, что даже в случае удаления седьмых зубов, третьи нижние моляры всё равно останутся ретенированными из-за особенностей развития лицевого скелета [101, 105, 110, 134, 172].
P. Salzmann (1966) описал особенности закладки и развития нижних третьих моляров в возрастном периоде между 7 и 15 годами на примере анализа результатов рентгенологического и антропометрического обследования 1489 обследованных лиц. По данным автора, прорезывание зубов мудрости зависит от степени развития всего организма, ветви и угла нижней челюсти. Зачатки третьих коренных зубов нижней челюсти обычно начинают кальцинироваться с окклюзионной поверхности, наклоняясь немного вперед и несколько в язычную сторону, и по мере того, как происходит рост нижней челюсти в длину, корни выталкивают зуб вперед и происходит нормальное прорезывание. По версии автора, в том случае, если эти процессы нарушаются, появляется вероятность ретенции и дистопии зуба [166, 170].
Многие авторы разрабатывали цефалометрические методы для прогнозирования ретенции в случае как оперативного, так и не оперативного лечения, но результаты данных работ полностью проблему ретенции не решают [126, 151, 162]. В продолжительном эксперименте (в течение 6 лет), с рассмотрением 145 клинических случаев как оперативного, так и не оперативного лечения ретенции нижних зубов мудрости Graber и Kaineg (2001) сообщили, что удаление седьмых коренных зубов не увеличивало вероятность самостоятельного прорезывания ретенированных восьмых коренных зубов. А. Forsberg (1999) выявил, что удаленные ретенированные зубы мудрости, по сравнению с прорезавшимися самостоятельно, имели несколько иные размеры. И предположил, что именно эти различая в размере и влекут за собой ретенцию восьмых коренных зубов [116, 122].
М. Richardson (1999, 2007) считает, что в случае наличия скученности зубов на нижней челюсти, удаление первого премоляра позволит нивелировать зубо-альвеолярную диспропорцию и даст необходимое расстояние для мезиального смещения коренных зубов. В случае, когда скученности не отмечается, расстояние, необходимое для прорезывания, может быть предоставлено за счет ортодонтических манипуляций [162, 163, 164]. По мнению автора, это означает, что увеличение пространства на 25% в результате удаления первого премоляра, позволит создать необходимое пространство для восьмого коренного зуба. Однако, A. Staggers с соавторами (2002) опытным путем доказали, что применение аппаратных способов ортодонтического лечения дает гораздо более лучший результат, чем удаление первого премоляра в аналогичной ситуации [176].
Материал и методы исследования
В качестве метода оценки влияния остеопластического материала «Коллост» на заживление костных дефектов в эксперименте было выбрано создание искусственного дефекта в нижней челюсти кролика с последующим изучением динамики заживления костной ткани.
Задачи экспериментальной части исследования:
1. Изучение регенераторных процессов в искусственно созданных костных дефектах челюстей кролика.
2. Оценка характера взаимодействия остеопластического материала и костного регенерата.
3. Сравнительная характеристика эффективности использованного остеопластического материала «Коллост» в сравнении с заживлением раны под кровяным сгустком (контроль).
Исследование проведено на 24 годовалых кроликах. Под гексеналовым наркозом в области дистального отдела нижней челюсти с помощью шаровидного бора воспроизводили дефекты диаметром на поверхности до 10 мм и глубиной около 3-5 мм. В зависимости от условий эксперимента животных подразделяли на 3 группы по 8 в каждой: 1-я - в костные дефекты вводили препарат «Коллост», ушивали рану наглухо, 2-я - в костные дефекты вводили препарат «Коллост», изолировали рану биорезорбируемой мембраной «Коллост», затем ушивали, 3-я - контрольная группа, где костный дефект заживал под кровяным сгустком. Операцию проводили в асептических условиях. Сроки выведения животных из опытов - 15, 30, 60 и 90-е сутки. Тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин и окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином и по Маллори. Интенсивность и характер новообразования костных структур оценивался с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения. Изолируя костную рану от периостального источника регенерации, его закрывали тонкой коллагеновой пленкой «Коллост» (ЗАО «Биофармахолдинг», Россия). Кроме этого, для изучения тканевой реакции на подкожное введение остеопластического материала под гексеналовым наркозом «Коллост» имплантировали кроликам под кожу спины. Операцию проводили в асептических условиях. Забой животных производили декопитацией. Сроки выведения животных из опытов - 15, 30, 60, 90-е сутки. Выделяли бедренную кость, фиксировали ее в 10% нейтральном формалине, тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин. Срезы толщиной 8-10 мм окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону и Маллори (окраска на коллагеновые волокна). исследуемом препарате, данные суммировались и усреднялись по группам животных, выведенных из эксперимента в определенный срок. Выделено 5 важнейших признаков, характеризующих репаративныи остеогенез и динамику тканевой реакции: био деградируем ость, стимуляция остеогенеза, стимуляция ангиогенеза, выполнение и поддержание формы дефекта1, воспалительная реакция, скорость заживления раны. Данные показатели оценивались по 5 бальной системе: - признак отсутствует, - слабая, - умеренная, -сильная, - максимально выраженная; 1 - субъективная оценка при визуальном осмотре раны.
Для изучения остеорепаративного действия исследуемого препарата «Коллост» и на основании данных экспериментального исследования было проведено оперативное лечение у 189 пациентов.
Задачи клинической части исследования: 1. Изучение эффективности хирургических способов удаленияі ретенированных дистопированных нижних третьих моляров без заполнения послеоперационного дефекта остеопластическим материалом. 2. Изучение эффективности хирургических способов удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров с заполнением костного дефекта остеопластическим материалом. 3. Сравнительная характеристика полученных результатов на основании данных рентгенологического исследования, эхоостеометрии и клинической оценки выраженности послеоперационных осложнений.
Сравнение сроков регенерации костной ткани в области дефекта позволило установить уровень остеоинтеграции после использования каждого способа костной пластики, тяжесть интра- и послеоперационного периода. Это позволяет более эффективно использовать аналогичные «Коллосту» по составу остеопластические препараты на основе костного коллагена для ускорения восстановления костной ткани при заполнении дефектов челюстей.
Для изучения эффективности исследуемого остеопластического препарата «Коллост», на основании данных экспериментального исследования было проведено оперативное удаление ретенированных дистопированных зубов мудрости у 189 пациентов, всего удалено 211 зубов.
Лечение и обследование больных проводилось на кафедре стоматологии ФПО СтГМА. ТТрооперированно 189 человек в возрасте от 20 до 65 лет без тяжелой соматической патологии. Мужчин - 94, женщин —95 (табл. 2).
Результаты экспериментально-морфологического исследования
В экспериментальной части нашей работы проводилось изучение остеопластических свойств препарата «Коллост». Исследование проведено на 24 годовалых кроликах массой 1100-1600 г. Искусственно воспроизведенный дефект челюстной кости кролика заполняли остеопластическим материалом «Коллост», все животные были разделены на 3 группы по 8 в каждой: 1-я - в костные дефекты вводили препарат «Коллост», ушивали рану наглухо, 2 -я - в костные дефекты вводили препарат «Коллост», затем изолировали рану биорезорбируемой мембраной «Коллост», ушивали наглухо, 3-я — контрольная группа, где костный дефект, ушитый наглухо, заживал под кровяным сгустком (подробнее см. главу «Материал и методы исследования»).
1-я серия эксперимента («Коллост»). При анализе срезов, окрашенных по Маллори через 1,5 суток эксперимента, видно, как из надкостницы между фрагментами материала «Коллост» начинает врастать соединительная ткань, причем эта ткань богата грубыми пучками коллагеновых волокон, в которых просматриваются фиброциты (рис. 11, 12). По периферии материала находятся остеобласты (рис. 13). В исследуемом материале уже имеются образовавшиеся остеоны, однако они преимущественно в толще материала, т.е. ближе к дну дефекта, и вокруг них (остеонов) находится значительное количество остеопластического материала (рис. 14). На 30-е сутки эксперимента хорошо просматриваются довольно грубые коллагеновые волокна материала, не подвергшиеся резорбции (рис. 15) и молодая соединительная ткань, прорастающая сквозь материал. По периферии, ближе к надкостнице также уже образовались остеоны, однако они еще не сформированы полностью, в них просматриваются очень широкие гаверсовы каналы (рис. 16, 17, 18).
Таким образом, динамика развития костного регенерата в ране при использовании остео пласти чес кого материала «Коллост» в 1-ой группе имеет ряд особенностей. Тяжи коллагена материала подвергались резорбции достаточно быстро - на 15-30 сутки, однако, соединение с костной тканью вновь образованной костной ткани происходило лишь по краям. В центре наблюдалось отслоение вновь образованной костной ткани от дна дефекта, снаружи - напластование базофильного костного вещества, имеющего вид коротких и прямых остеоидных балочек, там же, по периферии отслоенной вновь образованной костной ткани находились плазмоциты. Среди клеток преобладали фибробласты, а также встречались лимфоциты. Местами между тяжами материала обнаруживались мигрировавшие сюда макрофаги и лимфоидные элементы (в незначительном количестве).
К 60-м суткам эксперимента во вновь образованной костной ткани хорошо просматривались остеоны, однако, по периферии в присоединившейся костной ткани остеоны были более сформированные, а в центре отсоединившейся костной ткани, они не имели четкой формы. К 90-м суткам между остеонами еще были видны участки оставшегося нерезорбированным материала, однако, обращало на себя внимание изменение структуры костного репарата, элементы которого уже были подвергнуты вторичной перестройке и созреванию.
Использованный в 1-ой группе эксперимента материал «Коллост», обладает достаточной биосовместимостью и способствует развитию репаративного остеогенеза. Темп регенерации костной ткани при использовании данного материала и в ранние (15-30 сут) и в боле поздние (60-90 сут) сроки наблюдения достаточно высокий. Степень полного резорбирования материала по срокам наблюдения составила 55,4% (15-30 сут) и 86,8% (60-90 сут) соответственно (табл. 6).
2-я серии эксперимента (ос геопластический материал «Коллост» и биорезорбируемая мембрана «Коллост»). При гистологическом исследовании костных срезов материала животных второй группы с использованием препарата «Коллост» и биомембраны «Коллост», окрашенных гематоксилином и эозином и по Маллори, на 15 сутки эксперимента обнаружено, что из надкостницы между фрагментами гранулята врастает крупноволокнистая соединительная ткань, богатая как клетками, так и коллагеновыми волокнами (рис. 26, 27). Клетки имеют самую разнообразную форму и величину (рис. 28).
Отпечаток микрофотограмм на 15-е сутки эксперимента. Разрастание соединительной ткани от адвентиции сосудов Гаверсова канала. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. об.10, ок. 16, справа - ув. об.40, ок. 16.
На 30-е сутки эксперимента соединительная ткань со стороны надкостницы продолжает врастать между фрагментами материала (рис. 33). Между фрагментами «Коллоста» в соединительной ткани видны хорошо сформированные кровеносные сосуды, входящие в материал и расслаивающие его (рис. 34). Однако уже в это время на фрагментах «Коллоста» образуется молодая костная ткань (рис. 35). В некоторых местах она совмещается с дном дефекта. Характерно увеличение количества макрофагов и нейтрофилов, и как следствие, усиление резорбции материала, что в свою очередь обусловлено клеточной активностью и лизисом подсаженного в рану коллагена под влиянием коллагенолитических ферментов (коллагеназы, кетапсина, м етал л проте и наз).
Результаты клинических исследований
Данные клинического и рентгенологического исследования в контрольной группе показали, что после удаления ретенированных дистопированных третьих нижних моляров с послеоперационным ведением раны по традиционной методике (под кровяным сгустком) происходит восстановление костной ткани в области дефекта, однако этот процесс протекает медленно, с частым инфицированием и воспалением, что диктует необходимость поиска дополнительных методов и средств, стимулирующих регенерацию костной ткани и снижающих риск развития осложнений.
В качестве примера приводим следующую клиническую ситуацию.
Пациентка Р., 27 лет, амб./к № 2215, обратилась с жалобами на периодически возникающую боль, припухлость и выделение гноя в ретромолярной области с обеих сторон нижней челюсти, затрудненное открывание рта. Объективно: при внешнем осмотре отмечаются увеличенные до 2 см в диаметре поднижнечелюстные безболезненные, подвижные лимфатические узлы справа и слева. Открывание рта затруднено (2,5 см между центральными резцами), болезненно. В полости рта - слизистая оболочка в ретромолярной области 37 и 47 отечна, гиперемирована. В области 38 и 48 имеется «капюшон» слизистой оболочки, из-под которого выделяются капли гноя, и 38 и 48 прорезались дистальными буграми. Пальпация тканей в области 38, 48 резко болезненная. Миндалины не увеличены. Ткани в области челюстно-язычного желобка свободны.
На обзорной рентгенограмме, выполненной в прямой и боковой проекции определяется: симметричная горизонтальная ретенция и дистопия 38, 48 зуба (рис. 54).
Диагноз: полуретенция и дистопия 38, 48, перикоронит 38, 48.
Лечение. Под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием sol. Ultracaini 4% с адреналином 1:100000 рассечены ткани в ретромолярной области над коронкой 38 и 48 до кости через середину «капюшона». Края образовавшихся мягкотканых лоскутов раздвинуты, получено немного гноя, рана промыта 0,05% раствором мирамистина и фурациллина в разведении 1:5000, в нее введен йодоформный тампон. Назначена антибактериальная и десенсебилизирующая терапия по схеме (см. главу «Материал и методы»).
Через 14 дней после полного стихания воспалительных явлений проведено удаление 38 и 48. Ход операции. Под двухсторонней мандибулярной и инфильтрационной анестезией sol. Ultracaini 4% с адреналином 1:100000 произведен углообразный разрез и отслоен полный слизисто-надкостничный лоскут в области 37, 38. Фиссурным бором трепанирована компактная пластинка костной ткани в области 38 зуба с вестибулярной и ретромолярной сторон. Костная ткань удалена с полным выделением коронки 38 и частично -его корня с вестибулярной стороны. Зуб вывихнут элеватором и удален щипцами. Рана промыта 0,05% раствором мирамистина, лоскут уложен на место, рана ушита узловыми швами. После этого по вышеописанной схеме удален 48 зуб. Костная полость биорезорбируемым материалом не заполнялась, слизисто-надкостничныи лоскут уложен на место и ушит узловыми швами кетгутом. Наружно - холод и давящая повязка на 12 часов. В послеоперационном периоде: антибактериальная и десенсибилизирующая терапия по схеме (см. главу «Материал и методы»).
На рентгенограмме, выполненной через 12 месяца после операции, хорошо видно, что восстановление костной структуры, характерное для собственных тканей в полной мере еще не произошло (рис. 55). Отчетливо видны границы костного дефекта, а рентгенологическая структура собственной костной ткани в данной зоне незначительно структурирована. Кроме этого, в послеоперационном периоде из-за нагноения кровяного сгустка, выполнившего дефект, больная прошла дополнительный курс антибиотикотерапии, а рана неоднократно дренировалась.
Таким образом, в группе контроля было прооперировано 64 человека, из них 30 мужчин и 34 женщины (п-64). Результаты проведенного лечения как с использованием остеорепаративных средств, так и при заживлении раны иод кровяным сгустком представлены в таблице 8. При обобщении результатов осмотра и обследования 189 прооперированных больных у них были выявлены следующие осложнения, возникшие после оперативных вмешательств по поводу удаления.ретенированных дистопированных нижних зубов мудрости (табл. 8).
В данной группе наблюдений при оперативном лечении кист челюстей нами использовался препарат «Коллост». Результаты клинического использования данного остеорепаративного средства показали, что наибольший эффект был-достигнут в случаях с большими по протяженности и глубине костными дефектами после экстракции ретенированного дистопированного третьего нижнего моляра, что, по-видимому связано с длительной резорбцией данного материала в костной ране. Образование надкостничного регенерата, а также скорость остео- и ангиогенеза в больших костных дефектах, заполненных данным препаратом, сопоставима с аналогичными процессами, протекающими при заживлении раны под кровяным сгустком в ранние сроки наблюдения (1-3 мес). Однако, в более поздние сроки (6-12 мес), в отличие от группы контроля, где к этому сроку еще не просматривалось восстановление трабекулярной структуры костной ткани, в группах с использованием биорезорбируемого средства отмечалось существенное изменение структуры регенерата в костной ране. Характер костного рисунка на рентгенограммах, выполненных спустя 8-10 мес после операции с использованием препарата «Коллост» был практически идентичен нативной кости. Кроме этого, количество послеоперационных осложнений в виде отека оперируемых тканей, воспаления, гиперемии в указанной группе наблюдения было существенно меньше, чем в группе контроля.
В качестве примера приводим следующую клиническую ситуацию.
Больной С, 40 лет, амб./к № 1205, обратился с жалобами на периодические боли в области нижней челюсти слева, появившиеся около года назад, онемение нижней губы и кожи подбородка. На обзорной рентгенограмме в области 47 и ретенированного дистопированного 48 зуба определяется разряжение костной ткани с четкими контурами, размером 5x4 см (рис. 56).
Похожие диссертации на Клинико-экспериментальное использование остеопластического препарата "Коллост" при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров
