Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Проблемы перименопаузального периода . 10
1.2. Дефиниции 14
1.3. Костное ремоделирование 15
1.4. Развитие остеопороза и факторы риска остеопороза 16
1.5. Диагностика остеопороза 22
1.6. Взаимосвязь системного остеопороза и стоматологической патологии у женщин 25
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованных пациенток 40
2.2. Методы клинико-инструментального общесоматического обследования женщин в период перименопаузы 41
2.2 Рентгенологическое исследование лицевого скелета 46
2.2.1 Количественная компьютерная томография (ККТ) 47
2.3. Стоматологическое обследование женщин в период перименопаузы . 48
2.5. Методы статистического анализа 52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Результаты клинико-инструментального общесоматического обследования женщин в период перименопаузы 53
3.3. Сопоставление данных костной денситометрии периферических костей скелета, рентгенологического исследования и КТ челюсти 59
3.3. Результаты стоматологического обследования женщин в период перименопаузы 63
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 75
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
Приложение 106
- Проблемы перименопаузального периода
- Методы клинико-инструментального общесоматического обследования женщин в период перименопаузы
- Стоматологическое обследование женщин в период перименопаузы
- Результаты клинико-инструментального общесоматического обследования женщин в период перименопаузы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Перименопауза - это особый период жизни женщины, который захватывает широкий возрастной диапазон (по данным разных авторов, от 42-х до 60-и лет), характеризуется сложной системой «гормональной перестройки» с последующим снижением активности тропных гормонов передней доли гипофиза, а также тиреоидных, половых гормонов, некоторых нейропептидов, нейротрансмиттеров, нейромедиаторов и гормональных регуляторов эритро-поэза, липолиза и кальций-фосфорного обмена (Рожинская Л.Я., 2001).
Остеопения и остеопороз - частые спутники перименопаузы и гипоэст-рогенемии. Остеопоротические изменения, возникающие в различных отделах скелета, затрагивают в том числе и костную ткань зубочелюстной системы, приводя к значительному увеличению частоты заболеваний пародонта (Мощиль А.И., 1990; Хохлова Е.Ю., 1995; Мазуркевич М.В., 1998; McClung, 2003).
Особенности стоматологической патологии нередко тесно связаны с такими параметрами гомеостаза, как функциональное состояние желез внутренней секреции, активность метаболических процессов в организме, в частности, кальций-фосфорного обмена (Воложин А.И., 2005; Hamdy R..C. et al., 2003; Hosoi Т. et al., 2003; Schrager J., 2003; Palvanen M. et al., 2003).
В настоящее время хорошо изучены механизмы развития и прогресси-рования заболеваний зубочелюстной системы при многих эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, гипо- и гиперпаратиреоз и т.д.) и соматических заболеваниях. Структура стоматологической патологии у женщин в период менопаузы достаточно разнообразна, часто представлена тяжелым течением заболеваний даже в отсутствии эндокринной и соматической патологии (Marcelo R. Marques, Marco A.D. da Silva, 2003). Одним из вероятных этиологических факторов является низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) лицевого скелета в период менопаузы (Norderyd О.М. et al., 1993).
Известно, что снижение плотности и массы костной ткани является частым осложнением климактерического периода женщин (Сметник В.П., 2002). Исходя из определения остеопороза, как системного заболевания скелета (ВОЗ, 1999), следует предполагать наличие низкой МГЖТ и в костях лицевого скелета. Данные, полученные в результате многочисленных клинических исследований (Jeffcoat М.К. et al., 2000, Wactawski-Wende J. et al., 2000), свидетельствуют о наличии достоверной взаимосвязи между состоянием костей полости рта и состоянием скелета. В Северной Америке, Западной Европе и Австралии у 95 млн. человек отсутствие зубов сочеталось с резким снижением МГЖТ лицевого скелета. Результаты 7-летнего изучения у 457 человек остеопороза и МГЖТ лицевого отдела черепа, проведенного в Университете Штата Алабама, указывают на сильную и значительную корреляцию между МГЖТ бедра и нижней челюсти (г = 0.78, р 0,001). При этом анализ результатов, полученных у трети участников исследования, продемонстрировал, что выявленная связь клинически значима.
В отличие от экстракраниальных частей скелета, где клиническим следствием остеопороза является высокий риск развития переломов, снижение МГЖТ челюстей проявляется заболеваниями пародонта, нарушением устойчивости зубов, либо потерей костной ткани в беззубых областях при частичной или полной утрате зубов (Payne J.B. et al., 1997).
В то же время, характер стоматологической патологии у женщин в пе-рименопаузе (пременопаузе, менопаузе и постменопаузе), ее структура, распространенность и клинико-диагностические особенности исследованы недостаточно.
Цель исследования
Изучить клинико-диагностические особенности стоматологического статуса у женщин в период перименопаузы в зависимости от состояния минеральной плотности костной ткани и уровня половых гормонов.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность клинических маркеров низкой минеральной плотности костной ткани у женщин в перименопаузе.
2. Сопоставить данные о плотности костной ткани, полученные при костной денситометрии периферического скелета и рентгенологическом исследовании челюсти.
3. Оценить стоматологический статус у женщин в период перименопаузы.
4. Выявить связь между тяжестью стоматологической патологии, степенью потери минеральной постности костной ткани и уровнем половых гормонов.
Научная новизна
Впервые сопоставлена взаимосвязь снижения оптической плотности челюстных костей и показателей денситометрии костей скелета, выявленные при помощи компьютерной томографии. Установлена зависимость стоматологической патологии и степени выраженности деминерализации костей лицевого скелета и зубочелюстной системы от характера гормональной регуляции кальций-фосфорного обмена и показателей (маркеров) минерализации/деминерализации костей в различных биологических средах организма у женщин среднего и пожилого возраста в период перименопаузы.
Обоснован комплексный подход к проведению первичной и вторичной профилактики кариозного и некариозного поражения зубов у женщин среднего и пожилого возраста в период перименопаузы с риском возникновения и развития остеопороза.
Выработана тактика ведения врачом-стоматологом женщин с гипоэстро-генемией и лицевой деминерализацией скелета с целью профилактики возникновения и развития основных стоматологических заболеваний.
Практическая значимость
Предложен системный подход к диагностическим критериям и лечебно-профилактическим методам ведения больных с различной стоматологической патологией в период перименопаузы, что позволит значительно сокра- • тить экономические затраты на лечения этих пациентов и снизить сроки временной нетрудоспособности.
Определена тактика врача-стоматолога в процессе лечения женщин с низкой МІЖТ в период перименопаузы и назначение эндокринологом анти-резорбтивной терапии, направленной на предупреждение осложнений в результате остеопороза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Период перименопаузы в жизни женщины сопровождается дисбалансом гормональной системы, отражающейся на снижении МПКТ.
2. При низкой МПКТ периферических костей скелета отмечается увеличение распространенности и тяжести стоматологических заболеваний.
3. Комплексное стоматологическое обследование пациенток в перимено-паузе должно включать оценку факторов риска возникновения остеопороза, проведение костной денситометрии, рентгенологическое исследование челюсти.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена на совместном совещании сотрудников кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС МГМСУ, кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ и сотрудников эндокринологического научного центра РАМН 10 марта 2006 г.
Материалы диссертации доложены на 26-й итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (М., 2004), 1-м Лингвистическом Фестивале (М., 2006 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС МГМСУ, кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ, в лечебную работу гинекологического, эндокринологического и стоматологического отделений Госпиталя Ветеранов Войн №2, ГКБ №50 и №6 г. Москвы, ЛПСЦ МГМСУ. Результаты исследования отражены в докладах на научно-практических конференциях, в 7 научных публикациях.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 26 отечественных и 114 зарубежных источников. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 14 рисунками.
Проблемы перименопаузального периода
Согласно прогнозам ВОЗ, к 2015 году 46% женщин планеты будет составлять возрастная группа старше 45 лет, то есть в менопаузе будет находиться практически половина всего женского населения. Учитывая также тендерную разницу, в нашей стране данная проблема приобретает особую актуальность. Соответственно в последние десятилетия вопросам диагностики и лечения климактерических нарушений уделяется большое внимание.
Многообразие клинических проявлений климактерических нарушений детерминировано расположением эстрогенных рецепторов во всех органах и системах, поэтому дефицит эстрогенов вызывает нарушения в ЦНС, ВНС, ведёт к развитию климактерического синдрома, сосудистой патологии, уро-генитальных расстройств, нарушению структуры костной ткани и др. (Смет--никВ.П., 2003; РожинскаяЛ.Я. 2001; IzaksG.Y.etal., 2003). Известно, что сбалансированное функционирование структур гипоталамуса и лимбической системы предопределяет состояние здоровья на уровне как психических (сфера эмоций и процессы мышления), так и вегетативных (терморегуляция, аппетит, АД и др.) процессов, а слаженное взаимодействие вышеупомянутых структур обеспечивается рядом нейротрансмиттеров и нейропептидов (Cotran R.S., Kumar V., Collins Т. Robbins., 1999; Sigl Т., 2003).
Дисфункция на уровне ядер гипоталамуса и лимбической системы обусловливает эндокринные нарушения, составляющие основу клинической симптоматики климактерического синдрома (Allen J.R. et al. Hindlimb, 2003; Dalais P.S. et al., 2003).
Доказано, что в нейронах головного мозга, в частности, коры, лимбической системы имеются цитоплазменные рецепторы к половым стероидным гормонам. Воздействие основных женских секс-стероидов — эстрогенов, на ЦНС осуществляется геномным и негеномным путем. Благодаря более быстрому и прямому, негеномному пути воздействия, половые стероиды оказывают модулирующий эффект на синтез, выделение и метаболизм нейропептидов (опиоидные пептиды, нейропептид-Y, кортикотропин, рилизинг-фактор и галанин) и концентрацию нейротрансмиттерных аминов (норадре-налин, допамин, g-аминомасляная кислота ГАМК, ацетилхолин, серотонин, мелатонин) (Рожинская Л.Я.,2001; Baranova LA., Toroptsova N.V. et al., 2001).
Геномный путь контролирует нейронную архитектонику - эстрогены индуцируют РНК и синтез белка, обеспечивая трофическое действие на нервную систему (стимулируют рост дендритов, функцию синапсов, пластичность нервных волокон, процессы миелинизации). Кроме того, эстрогены улучшают церебральный кровоток и опосредованно стимулируют факто 12 ры роста, снижают синтез протеина Е, который включается в формирование амилоидных субстанций, повреждающих нервные клетки (Kumar P., Clark М., 1999; Dalais P.S. et al., 2003).
Таким образом, нейростероиды, преимущественно эстрогены, принадлежат к важной группе аутокринно-паракринных факторов, регулирующих функции нервной системы, поэтому их дефицит в климактерическом периоде является причиной психопатологических (эмоциональной лабильности, депрессии, раздражительности, плаксивости и др.) и вегетососудистых (приливы, тахикардии, лабильность АД, потливость, онемение конечностей и т.д.) нарушений, а также снижения памяти, ухудшения когнитивных функций вплоть до старческой деменции (болезни Альцгеймера) (Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д., 2000; American association of endocrinologists, 2001).
Эстрогены оказывают также эндотелий-опосредованное и эндотелий-неопосредованное вазодилатационное действие на сосудистую стенку, что зачастую является причиной развития гипертензии в перименопаузе, которая достаточно легко корригируется гипотензивными средствами.
Наличие эстрогенных рецепторов в эпителии, строме и миофибриллах гладкой мускулатуры влагалища и мочевыводящих путей объясняет развитие урогенитальных проявлений менопаузы. Эстрогенный дефицит в постменопаузе приводит к угнетению пролиферативных процессов и уменьшению количества гликогена в эпителии влагалища, вследствие чего снижается количество основного компонента микробиоценоза вагины — лактобацилл, происходит колонизация вагинального биотопа условно-патогенной микрофлорой и повышается рН влагалищного содержимого. Кроме того, имеет место снижение кровообращения в стенке влагалища, уменьшения тонуса мышц и количества коллагеновых волокон. Клинически вышеперечисленные изменения проявляются появлением сухости влагалища, зуда и жжения в нем, диспаре-унии, рецидивирующих вагинальных выделений, опущения стенок влагалища. Подобные процессы, происходящие в мочевом пузыре и уретре, приво 13 дят к развитию дизурических явлений, цисталгий, недержания мочи (Смет-ник В.П., 2003; Рожинская Л.Я., 2001; Brown J.P. Josse R.G. 2002 ).
Эстрогены оказывают большое влияние также на состояние кожи: стимулируют синтез гиалуроновой кислоты, коллагена и эластина, повышают содержание воды, толщину и эластичность кожи, увеличивают пропорцию коллагена типа III по отношению к типу I и активность сальных желез, улучшают васкуляризацию дермы и эпидермиса. При снижении же их продукции истончается слой эпидермиса и дермы, уменьшается содержание коллагена и эластина в дерме, происходит замена коллагена типа III на коллаген типа I, развивается атрофия придатков кожи, уменьшается активность сальных желез, изменяется функция меланоцитов. Ввиду наличия дерматологических проявлений стероидного дефицита данная категория женщин нередко обращается к дерматологу (Лазебник Л.Б., 2004; Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д., 2000).
Доказанным является факт участия половых стероидных гормонов в процессах ремоделирования костной ткани. Так, воздействие эстрогенов на костную ткань проявляется в активации остеобластов (прямое и опосредованное действие), угнетении остеокластов, а также благодаря влиянию на кальциевый обмен (способствуют всасыванию кальция в желудочно-кишечном тракте и уменьшению его костной резорбции, отложению кальция в костной ткани, стимулируют продукцию кальцитонина щитовидной железой и снижают чувствительность костной ткани к паратгормону). Гестагены также обладают способностью стимулировать остеобласты и на конкурентной основе вытесняют кортикостероиды из их рецепторов в костной ткани. Андрогены, оказывая анаболическое действие на костную ткань, стимулируют биосинтез белка в остеобластах, а также ароматизируются в жировой ткани в эстрогены.
Методы клинико-инструментального общесоматического обследования женщин в период перименопаузы
Перед проведением денситометрии у пациенток измерялись антропометрические показатели: рост, вес,- Индекс массы тела. Данные антропометрические показатели, а также возраст пациентки, возраст на момент менопаузы вносятся в индивидуальный профайл пациента программного обеспечения денситометра (DTX-200, VI.63, BoneMass Measurement). Данные показатели необходимы для вычисления критериальных показателей, которые демонстрируют отклонение измеренной минеральной плотности костной ткани от статистической нормы. Статистическая норма представляет собой реферативную базу данных (USA Caucasian 1999), нормальных показателей минеральной плотности костной ткани женщин разных возрастных групп в США. К сожалению других реферативных баз, кроме данных США не существует в связи с сравнительно недавним использованием стандартизованных периферических рентгеновских двухфотонных денситометров в других странах.
Пациентку усаживают на стул и освобождают до середины плеча не доминантную руку (в случае наличия перелома на не доминантной руке, используют в исследование доминантную руку, но делают специальную отметку в профайле пациента). Рука согнутая в локтевом суставе укладывается в ванну аппарата в горизонтальном положении, кисть обхватывает специальный фиксатор (рис. 3).
Врач запускает аппарат, который в течение трех минут проводит стандартное рентгенологическое сканирование дистального отдела предплечья, причем аппарат помимо визуального восприятия костной ткани, анализирует количество поглощенного рентгенологического излучения. Полученный рентгенологический снимок передается в программное обеспечение аппарата, который рассчитывает задаваемую площадь костей предплечья, а далее по разнице излученной и поглощенной энергии рассчитывает количество минералов на определенной площади и, соответственно, рассчитывает минеральную плотность костной ткани.
Плотность костной ткани мы измеряли в дистальном отделе предплечья: определяли показатели МПКТ, в ультрадистальном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья и вычисляли среднее значение, позволяющим оценить: массу костной ткани на заданном отрезке кости (ВМС), плотность костной ткани (BMD) - отношение массы костной ткани к единице площади (г/см2). Поскольку по рекомендациям ВОЗ (1994) критериальными показателями для диагностики остеопороза являются Т- и Z - критерии, то соответственно в программном обеспечении денситометра мы рассчитывали и данный показатели. Отношение измеренной BMD к плотности костной ткани при пике костной массы у здоровых лиц в возрасте 25-30 лет (Т-критерий), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани лиц того же возраста (Z-критерий). В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994) результаты оценивали как: - нормальные - при значении Т-критерия от (1) до (-1) SD (стандартное отклонение), остеопения - от (-1,1) до (-2,5) SD - остеопороз - менее (-2,5) SD. Всем пациенткам были определены маркеры кальций-фосфорного обмена (общий кальций крови, ионизированный кальций крови, неорганические фосфаты крови) и ряд маркеров костного ремоделирования (экскреция кальция с мочой по отношению к креатинину, оксипролин в моче). Исследование выполняли спектрофотометрически при помощи реактивов фирмы Eco-Med-Pole (США) на спектрофотометре «Byosystem» (США). Ионизированный Са2+ измеряли на приборе «Radelkis» (Венгрия). Уровни экскреции Са/кр и Р/кр определяли с помощью коммерческих наборов компаний «Abbott» (США) и DAKO (Дания). Всем женщинам проводилось суточное мониторирование АД, ЭКГ, исследование липидного спектра, уровень глюкозы крови, функциональной способности печени и почек, функции внешнего дыхания. На втором этапе исследования, включавшем комплексное стоматологическое обследование, нами были сформированы сопоставимые группы пациентов, случайным образом отобранные из ранее обследованных женщин (п=83).
Стоматологическое обследование женщин в период перименопаузы
В настоящее время не существует прямых методик определения минеральной плотности костной ткани челюсти посредством костной денситометрии. Также, мы не нашли литературных данных определяющих степень корреляции между данными о минеральной плотности костной ткани, полученными при рентгенологическом или КТ исследование челюсти. Поэтому у обследованных нами женщин мы сопоставили данные костной денситометрии периферических костей скелета и данные рентгенологического и КТ исследования челюсти.
У большинства обследованных нами женщин I группы (с дефицитом эстрогенов) при рентгенологическом исследовании (ортопантограмма) мы выявили (данные о встречаемости патологических изменений костной ткани нижней челюсти представлены в таблице 6): диффузное снижение высоты вершин межальвеолярных перегородок (73,5%) с сохранением в большинстве случаев компактной пластинки, а также обширные очаги резорбции костной ткани более чем у 73%. Причем, если снижение высоты вершин межальвеолярных перегородок мы отмечали во всех подгруппах пациенток I группы, то обширные очаги резорбции преимущественно у пациенток IB и 1С подгрупп, т.е. у пациенток с доказанной низкой МГЖТ в периферических костях скелета. У женщин с доказанным остеопорозом (Т-критерий менее (-2,5) SD при костной денситометрии периферических костей скелета) наиболее часто отмечались и патологические признаки снижения плотности костной ткани челюсти: очаги резорбции более чем у 91%.
У женщин II группы (с нормоэстрогенемией) в редких случаях отмечалось лишь небольшое снижение высоты межальвеолярных перегородок и лишь у одной пациентки очаг резорбции. При этом анализ стоматологической патологии показал, что у женщин II группы, у которых было выявлено снижение высоты межальвеолярных перегородок было диагностировано поражение пародонта легкой или средней степени тяжести. Другим аргументом могут служить инволютивные процессы в костной ткани челюсти.
У больных с выраженными признаками остеопороза (1С подгруппа), выявлена убыль костной ткани в области скуловых дуг.
На наш взгляд, весьма перспективным направлением оценки степени потери минеральной плотности костной ткани на ранних стадиях может явиться компьютерная томография (КТ) лицевого и мозгового скелета с обязательным определением количественного показателя оптической плотности кости.
Как видно из табл. 6, снижение оптической плотности костной ткани, как косвенный показатель потери минеральной плотности костной ткани краниального скелета, пропорционально снижению МГЖТ в периферических костях скелета. Так у пациенток с остеопорозом среднее значение оптической плотности составило 157,4±6,7 HU, что достоверно ниже, чем у пациенток группы контроля - 521,8±4,7 HU. У пациенток с остеопенией также отмечались низкие показатели оптической плотности, тогда как у пациенток IA подгруппы данный показатель был выше, чем у пациенток с низкой МГПСТ, и практически, не отличался от показателя женщин группы контроля.
Примерами данных результатов могут служить следующие клинические наблюдения рис. 7, 8, 9, 10. Таким образом, мы обнаружили, что при снижении минеральной плотности костной ткани периферических костей скелета отмечается снижение оптической плотности костной ткани при КГ исследовании мозгового и лицевого скелета. С одной стороны это свидетельствует о системности потери плотности костной ткани, а с другой - об этиологическом значении потери плотности костной ткани мозгового и лицевого скелета у женщин в периме-нопаузе в развитии ряда стоматологических заболеваний.
Состояние полости рта у женщин в перименопаузе имело свои особенности. Нами установлена четкая градуальная зависимость изменений стоматологического статуса от выраженной гормонально-метаболистических нарушений (эстрогендефицитные состояния, остеопения, системный остеопо-роз).
Анализ жалоб обследованных женщин в перименопаузе позволил определить их субъективное состояние. Пациентки с гипоэстрогенемией (п=49) предъявляли жалобы на чувство жжения в языке и сухость слизистой оболочки, кровоточивость десен, неприятный запах изо рта, болезненность в области шеек зубов, образование зубного камня, неприятные ощущения: зуд, покалывание и изменение цвета (гиперемия, цианоз) десен, расшатывание зубов, нарушение функции жевания. Таким образом, в основном предъявлялись жалобы, характерные для воспалительных (у пациенток подгрупп А и С) и деструктивных (у пациенток подгрупп В и С) процессов в пародонте.
Осмотр слизистой оболочки полости рта (СОПР) выявил большой диапазон различий во внешнем виде и структуре ее поражений (табл. 8).
У женщин с низким уровнем половых гормонов (I группа), чаще встречаются такие поражения слизистой оболочки, как стоматиты, хейлиты и глосситы. По другим нозологическим формам статистически достоверных различий между группами обследованных нами получено не было.
Результаты клинико-инструментального общесоматического обследования женщин в период перименопаузы
Одним из вероятных этиологических факторов резкого увеличения стоматологической заболеваемости, по мнению Norderyd О.М., является низкая минеральная плотность костной ткани лицевого скелета в период менопаузы.
У взрослых индивидуумов минеральный состав костной ткани определяется воздействием нескольких факторов: наследственности, двигательной активности, диетических привычек и гормонального статуса. Спустя несколько лет после достижения пика массы костной ткани к 30-35 годам начинается ее потеря, которая является универсальным феноменом биологии человека, происходящим вне зависимости от пола, расовой принадлежности, профессии, привычной активности, особенностей экономического развития, географической зоны проживания и исторической эпохи. Средняя потеря костной ткани у женщины составляет примерно 1% в год по отношению к уровню пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Ускорение этого процесса происходит в пределах первых пяти лет после менопаузы.
Остеопороз и связанные с ним переломы представляют собой большую проблему для системы здравоохранения, так как сопровождаются значительной болезненностью, инвалидностью, снижают качество жизни и приводят к увеличению смертности. Переломы позвоночника и запястья приносят не меньше неприятных проблем для повседневной жизни, чем переломы шейки бедра. Стоимость ухода за такими больными существенна и поэтому требует значительных расходов муниципального здравоохранения. В развитых и развивающихся странах проблема остеопороза становится более серьезной, чем проблема старения.
По мнению Беневоленской Л.И., социальная значимость ОП определяется высокой распространенностью и смертностью от его исходов - переломов бедра, потерей трудоспособности и способности к самообслуживанию, большими экономическими затратами общества на профилактику, лечение и обслуживание. Лечение остеопороза представляет трудную задачу, так как это заболевание имеет гетерогенную природу, как правило, поздно диагностируется, протекает длительно, со спонтанными обострениями и периодами ремиссии.
В 1998 году в разных странах Европы были опубликованы 8 рекомендаций, посвященных остеопорозу. Однако специальный анализ, проведенный спустя 3 года, показал, что они мало используются на практике. Соответственно, очень важное значение имеет координация усилий, предпринимаемых в различных странах с целью ограничения неблагоприятных последствий ос-теопороза (Отчет Консультативного совета по остеопорозу Европейского союза).
По мнению большинства международных экспертов по остеопорозу одним из первых симптомов поражения костной ткани могут явиться заболевания зубочелюстной системы, и, соответственно, первым специалистом, куда может обратиться пациент с низкой МПКТ может стать стоматолог. И именно стоматолог может явиться первым специалистом, который заподозрит снижение плотности костной ткани в раннем периоде, что позволит предотвратить тяжелые случаи остеопороза и связанные с ним переломы.
Безусловно, одним из главных факторов медико-социальной значимости остеопороза является его поздняя диагностика, что подтверждает и Международный фонд остеопороза (2004 г.), которая происходит, как правило, после уже случившегося нетравматического перелома.
По данным Л.И. Беневоленской (1998 г.), как правило, диагностика остеопороза в России в 98% случаев происходит после случившегося атравма-тического перелома, и более чем в 75 % случаев, после повторных переломов. Низкий уровень диагностики остеопороза подтверждается и результатами нашего исследования, из 820 пациенток только у 14 (1,7%) ранее был диагностирован остеопороз.
В тоже время, естественно, что клинически и экономически выгоднее предотвратить развитие остеопороза и связанных с ним переломов.
По мнению Nelson HD, Helfand М, Woolf SH, Allan JD., у всех женщин в перименопаузе при каждом посещение врача любой специальности должен быть проведен скрининг на остеопороз, как минимум по международному минутному тесту, при этом более чем у 75% женщин выявляется, как минимум один из факторов риска. В нашем исследовании, ни в одном случае в медицинской документации не было упоминаний о факторах риска остеопо-роза, тогда как, более 80% пациенток имели факторы риска.
Известно, что комбинация двух и более факторов риска, таких как курение, семейный анамнез остеопоретических переломов, низкая масса тела и т.д. увеличивает вероятность переломов на 30% в год и более в любом возрасте (Насонов Е.Л., 2004). В нашей работе, комбинация 2-х факторов риска была у 31,2%, трех и более у 43,8%, а среднее количество факторов риска у отдельно взятой пациентки составило 2,6±1,3. Это свидетельствует о значительном риске развития остеопороза у женщин в переменопаузе.
Как указывают работы Hoidrup S, Sorensen ТІ, Stroger U, Lauritzen JB, Schroll M, Gronbaek M., 2001 г., к наиболее существенным факторам риска, частично не зависимым от МПКТ, относятся преждевременная менопауза, длительное лечение глюкокортикоидами (ГК), наличие некоторых заболеваний и переломов до 45 лет, низкий индекс массы тела ( 19 кг/м2) и семейный анамнез по переломам костей скелета, а также ряд относительно слабых факторов риска, таких как курение, семейный анамнез по переломам бедра и низкую массу тела. Проведенный нами многофакторный анализ значимости различных факторов риска выявил, что наиболее важными факторами риска остеопороза у женщин являются никотиновая зависимость, злоупотребление алкоголем и снижение роста более чем на 3 см.
![Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4265/190620.png "Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс] Антипова Сэсэг Анатольевна")
