Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения заболеваний пародонта (обзор литературы) 10
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта 10
1.2. Роль нервной рецепции при заболеваниях пародонта 19
1.3. Распространенность воспалительных и дистрофических заболевания пародонта у гражданского населения и военнослужащих 27
1.4 Современные методы комплексного лечения пародонтита и пародонтоза 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Материал и методы клинического исследования 40
2.1.1. Материал клинического исследования 40
2.1.2. Методы клинического исследования 44
2.1.2.1. Методика клинического обследования 44
2.1.2.2. Методика рентгенологического обследования 46
2.1.2.3. Методики инструментальных методов диагностики 47
2.2. Объект и методы морфологического исследования 49
2.2.1. Объект морфологического исследования 49
2.2.2. Методы морфологических исследований 50
2.2.2.1. Методики гистологического исследования 50
2.2.2.2. Методики морфометрическогосследования 51
2.2.2.3. Методика электронномикроскопического исследования 52
2.3. Методы статистического исследования 53
Глава 3. Структура и анализ заболеваемости органов и тканей полости рта у военнослужащих различных профессиональных групп 54
3.1 Пораженность кариесом зубов и заболеваниями слизистой оболочки полости рта у военнослужащих 54
3.2 Пораженность военнослужащих болезнями тканей пародонта 59
Глава 4. Клинико-физиологическая характеристика жевательного аппарата у военнослужащих 65
4.1. Функциональное состояние тканей пародонта у военнослужащих с пародонтитом и пародонтозом 65
4.2 Состояние нервно-рецепторного аппарата жевательного звена у военнослужащих с заболеваниями пародонта 73
Глава 5. Результаты комплексного лечения военнослужащих с пародонтитом и пародонтозом 80
Глава 6. Морфологические изменения в пародонте у военнослужащихпри пародонтите и пародонтозе 94
6.1. Характеристика морфологических изменений до лечения 94
6.2.Характеристика морфологических изменений после традиционного лечения 103
6.3.Характеристика морфологических изменений после лечения по предложенной методике 106
Заключение 112
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Роль нервной рецепции при заболеваниях пародонта
- Пораженность кариесом зубов и заболеваниями слизистой оболочки полости рта у военнослужащих
- Состояние нервно-рецепторного аппарата жевательного звена у военнослужащих с заболеваниями пародонта
- Характеристика морфологических изменений до лечения
Роль нервной рецепции при заболеваниях пародонта
Теоретической базой для развития клинической стоматологии долгие годы являлось учение об основах артикуляции, в которых нашли отражение исследования морфологического характера [60]. Началом для изучения функциональных особенностей жевательного аппарата послужили работы основоположника отечественной ортопедической стоматологии профессора А.Я. Катца [61,62]. Однако, до фундаментальных исследований И.С. Рубинова [110] вопросы нервно-рефлекторных механизмов оставались мало изученными. Именно И.С. Рубиновым было высказано положение, что принцип объективного изучения физиологических функций раскрывает пути к освещению отдельных сторон нервно-рефлекторных связей жевательного аппарата в норме и патологии [111]. Разработанные И.С. Рубиновым и сотрудниками возглавляемой им кафедры ортопедической стоматологии объективные методы исследования - мастикациография, физиологические жевательные пробы, мастикациодинамометрия, миография, миотонометрия позволили накопить известные факты о рефлекторной природе сложного комплекса движений, связанных с актом жевания.
Вначале роль чувствительных нервных путей полости рта в регуляции функции жевания изучалась у лиц с нормальным жевательным аппаратом до и после анестезии 2%-ным раствором новокаина ветвей тройничного нерва [ПО] Исследования показали, что по мере выключения чувствительных нервных приборов полости рта усложняется функция жевания. Мышца человека, лишенная чувствительности инъекцией анестезирующих веществ, теряет тонус. В других исследованиях при периодонтитах было прослежено как снижается эффективность жевания по мере повышения болевой чувствительности рецепторов периодонта. Кроме того, специально регистрировались изменения взаимосочетанности рефлексов жевательной мускулатуры в зависимости от адаптации рецепторов периодонта [111].
Изменения динамики двигательного компонента при приеме пищи в связи с функциональным состоянием нервной системы изучалось И.С. Рубиновым у студентов в период экзаменационной сессии и во время обычных практических занятий. Физиологический анализ данных мастикациограмм позволил ученому установить, что функциональное состояние нервной системы оказывает определенное влияние на характер сочетанной деятельности рефлекторных сокращений жевательной мускулатуры [110].
Интересно заметить, что в ортодонтии для исправления аномалий прикуса раньше широко применяли функционально действующие аппараты, такие как направляющие коронки, накусочную пластинку А.Я. Катца и т.п. В литературе при характеристике функционально действующих аппаратов указывается, что сами они пассивны, а действие их начинается во время сокращения жевательной мускулатуры при смыкании челюстей. При этом степень сокращения жевательной мускулатуры регулируется болевыми рецепторами пародонта [111]. То есть, терапевтический эффект направляющих ортодонтических аппаратов связан с функцией жевательной мускулатуры, которая регулируется нервно-рефлекторными механизмами. Данный пример показывает, что многие вопросы современной стоматологии могут быть успешно разрешены не только при изучении анатомо-гистологических и рентгеноморфологических особенностей строения жевательного аппарата, но и с физиологических позиций, основу которых составляют клинико-физиологические исследования И.С. Рубинова, позволившие ему сформулировать и теоретически обосновать учение о функциональных жевательных звеньях и рефлексах жевательного аппарата По предложению И.С. Рубинова, в жевательное звено включены следующие функциональные единицы: опорная часть (пародонт); моторная часть (мускулатура); нервнорегулирующая часть; соответствующая система кровеносных сосудов и трофической иннервации, обеспечивающая питание и регуляцию обменных процессов органов и тканей жевательного звена. В норме в жевательном звене происходит координированное взаимодействие между опорной (пародонтом), моторной (мускулатурой) и нервнорегулирующей частями. В этой согласованной функции отдельных частей жевательного звена важная роль отводится нервной рецепции жевательной мускулатуры, пародонта и слизистой оболочки рта. В последующем автором этого учения было установлено, что функция жевательной мускулатуры и нервной рецепции проявляется в зависимости от положения отдельных групп зубов в зубной дуге и выделил функциональное звено в области передних зубов и функциональные звенья в области боковых зубов, так как в области переднего звена нейродинамичекие процессы протекают иначе, чем в области боковых зубов [111]. При одном и том же тонусе жевательной мускулатуры развиваются различные усилия в области переднего и бокового звеньев: при интактном ортогнатическом прикусе показатели силы сжатия в области моляров составляют 800 Н, а в области передних зубов - 300 Н, а тонус "сжатия" собственно жевательной мышцы в обоих случаях составляет 180 г Это явление И.С. Рубинов обосновал анатомо-топографическими особенностями расположения передних и боковых зубов по отношению к суставным головкам нижней челюсти и нашел этому явлению прикладное значение в ортодонтии при конструировании накусочных пластинок, располагая в них накусочную площадку в переднем участке зубного ряда. Кроме учения о функциональных жевательных звеньях И.С. Рубинов, при помощи ранее перечисленных клинико-физиологических методах исследования,- изучил ряд физиологических рефлексов жевательного аппарата: периодонто мускулярного, гингиво-мускулярного, миостатического и взаимосочетанных, которые хорошо описываются в специальной учебной литературе по ортопедической стоматологии. Эти исследования также нашли широкое использование в клинике ортопедической стоматологии при подготовке полости рта к рациональному зубному протезированию и известны как "функциональный метод подготовки полости рта к протезированию И.С. Рубинова" [112,116,129]. Кроме того, подобные наблюдения в клинике показали, что перестройка координации нервно-рефлекторных связей жевательного аппарата происходит значительно быстрее, чем морфологическая перестройка в артикуляции зубов и в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). Поэтому в одних случаях ортодонтическое или ортопедическое лечение проводится с учетом функциональной перестройки нервно-рефлекторных связей и соответствующей морфологической перестройки до нормы в артикуляции зубов и в ВНЧС. В других - такое лечение проводится только до фазы функциональной перестройки нервно-рефлекторных связей при частичной морфологической перестройке в жевательном аппарате. Первый вариант лечения производится преимущественно в детском возрасте, а второй - в более старшем возрасте. Это теоретическое положение и практическая рекомендация прошла успешную клиническую апробацию уже более полувека[70,71].
Если в здоровом организме человека при помощи указанных физиологических рефлексов обеспечивается согласованная нервно-рефлекторная деятельность жевательных звеньев, то при заболеваниях органов и тканей жевательного аппарата И.С. Рубиновым и его учениками были выявлены функциональные расстройства в жевательных звеньях, а исследования в этом направлении создали благоприятные условия для поступательного развития малоизученного в те годы в стоматологии раздела патологической физиологии.
Было установлено, что при кариесе зубов и его осложнениях отмечаются различные расстройства нервной регуляции между отдельными частями жевательного звена. Поврежденные ткани зуба открывают доступ внешним неспецифическим раздражителям нервных приборов дентина, пульпы, периодонта, которые обусловливают болевую рецепцию. Боль своим раздражением рефлекторно вызывает нервнодинамические сдвиги в функциональной деятельности жевательной мускулатуры и приводит к образованию патологических рефлексов.
Аналогичные изменения происходят при патологии пародонта и слизистой оболочки полости рта, дефектах зубных рядов. Были выделены следующие патологические рефлексы жевательного аппарата: эмалево-мускулярный, дентино-мускулярный, пульпо-мускулярный, периодонтито-мускулярный, пародонтозо-мускулярный, гингивито-мускулярный, стоматито мускулярный [86,105,111].
При пародонтозе (в литературе 30-90-х годов XX века термин пародонтоз распространялся на воспалительные и дистрофические заболевания пародонта) на почве нарушений обменных и деструктивных изменений невыясненной этиологии в жевательном звене также, очевидно, происходят функционально-динамические расстройства.
Пораженность кариесом зубов и заболеваниями слизистой оболочки полости рта у военнослужащих
В рамках проводимых кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА НИР нами проведен углубленный анализ стоматологической заболеваемости у военнослужащих бронетанковых и мотострелковых войск, а также определена нуждаемость указанных контингентов в оказании различных видов стоматологической помощи.
Основные данные по пораженности военнослужащих различных профессиональных групп кариесом зубов, полученные в результате анализа цифрового материала эпидемиологического стоматологического обследования, представлены в таблицах 3.1, 3.2.
Обследование 727 военнослужащих различных двух профессиональных групп (бронетанковых и мотострелковых войск), и специальная статистическая обработка материалов массовых стоматологических осмотров военнослужащих позволили установить, что кариес зубов и его осложнения являются наиболее распространенными стоматологическими заболеваниями. Среди обследованных профессиональных групп военнослужащих показатель распространенности кариеса в основном не имел существенных отличий (р 0,05) и составлял от 94,4% у военнослужащих мотострелковых частей до 97,01%: - у танкистов.
Установлено, что интенсивность кариеса зубов у военнослужащих — танкистов незначительно выше, чем у военнослужащих мотострелковых частей , 13,6±0,95 и 10,6±0,92 соответственно. При этом наибольшее среднее число удаленных зубов на одного военнослужащего (4,2±0,44) было у танкистов, а наименьшее (2,2±0,17) — у офицеров мотострелковых частей. Для сравнения укажем, что у летного и плавсостава среднее число удаленных зубов на одного военнослужащего было практически одинаково и, соответственно, составляло 3,1±0,1 и 3,1±0,29 [57]. Среднее количество кариозных зубов на одного военнослужащего в изученных профессиональных группах колебалось от 2,5±0,37у военнослужащих мотострелковых частей, до 3,6±0,43 - у танкистов.
У танкистов особенности профессиональной деятельности связаны с неблагоприятными факторами военного труда (шум, вибрация, высокие и низкие температуры воздуха, неионизирующее электромагнитное излучение, ударные волны, пороховые, отравляющие, аккумуляторные газы, различные виды топлив, социально-психологические факторы и психофизиологические нагрузки) [42]. И, как следствие этого, у них чаще встречались некариозные поражения зубов, особенно клиновидные дефекты в 18.2%. У офицеров мотострелковых частей, некариозные поражения встречались лишь в 9,4% Наши данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований В.Ф. Черныша [130], А.К. Иорданишвили [50] и A.M. Ковалевского [66], что неблагоприятные факторы военного труда отрицательно влияют на состояние твердых тканей зуба.
Нами также замечено, что у танкистов некариозные поражения редко сопровождались гиперестезией твердых тканей зубов. Поэтому врачи-стоматологи воинских частей, как правило, не проводили в должном объеме необходимые лечебно-профилактические мероприятия по поводу некариозных поражений зубов, что обусловливало быстрое их прогрессирование, особенно при клиновидных дефектах зубов, часто сочетающихся с воспалительными и дистрофическими поражениями пародонта (пародонтитом и пародонтозом).
Нуждаемость в лечении заболеваний зубов была наибольшей у военнослужащих бронетанковых частей (52,2%) и незначительно меньше у военнослужащих мотострелковых частей (46,5%). Военнослужащие бронетанковых частей в большей мере нуждались в санационных мероприятиях по лечению патологии твердых тканей и осложненного кариеса.
Заболевания слизистой оболочки полости рта, языка и губ чаще выявлялись у танкистов (5,9%) и несколько реже у офицеров мотострелковых частей (4,7%). Среди этой патологии наиболее часто диагностировали поражения губ (метеорологический и актинический хейлиты), реже хроническую трещину красной каймы нижней губы и хронический герпетический стоматит.
Индекс УСП в группе военнослужащих мотострелковых частей и танкистов составил 45,8% и 42,4%, соответственно, а уровень стоматологической помощи являлся недостаточным. Такое значение данного показателя свидетельствует о недостаточной санационной работе, проводимой врачами-стоматологами войсковых частей, проводимой среди офицеров мотострелковых и танковых частей. Это подтверждалось большим количеством нелеченных кариозных поражений, а также большим число удаленных зубов, невосстановленных зубными протезами.
Дефекты зубных рядов выявлены у всех обследованных категорий военнослужащих. Причем большее число нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи было велико как в группе офицеров-танкистов (52,7%) так и офицеров мотострелковых частей (50,6%).
Подчеркнем, что к нуждающимся в протезировании зубов были также отнесены военнослужащие, у которых имеющиеся в полости рта зубные протезы были в неудовлетворительном состоянии и нуждались в замене по медицинским и эстетическим показаниям.
Таким образом, распространенность и интенсивность кариеса зубов, показатели нуждаемости в их лечении у изученных профессиональных групп военнослужащих РА (мотострелковые и танковые части) в основном не имеют существенных различий. Однако, у танкистов 2-2,5 раза чаще встречаются некариозные поражения зубов, особенно клиновидные дефекты, которые протекают с быстрым их прогрессированием (убылью твердых тканей зуба), но редко сопровождаются гиперестезией твердых тканей зуба.
У танкистов чаще встречаются и заболевания слизистой оболочки полости рта и губ (актинический и метеорологический хейлиты), которые необходимо лечить при диспансеризации военнослужащих и ознакамливать последних с методами профилактики возникновения указанной патологии.
Состояние нервно-рецепторного аппарата жевательного звена у военнослужащих с заболеваниями пародонта
Наряду с клинико-функциональной оценкой тканей пародонта при пародонтите и пародонтозе представляется целесообразным комплексно изучить состояние отдельных частей жевательного звена при указанной патологии с целью уточнения патофизиологических особенностей жевательных мышц и рецепторов при патологии пародонта. Определение порога электровозбудимости пульпы зубов (таблица 4.4) показало, что у танкистов с интактным пародонтом при стаже работы по специальности до 5 лет показатель электроодонтометрии составил в среднем 8,1±2,1 мкА, что характерно для интактных зубов [144]. Вместе с тем, отмечено достоверное повышение (р 0,05) порога электровозбудимости нервно-рецепторного аппарата пульпы зубов до 9,7-12,2 мкА у военнослужащих с интактным пародонтом при увеличении стажа их работы по специальности от 5-Ю лет. Причем, степень выраженности повышения показателей ЭОМ отчетливо зависела от срока службы военнослужащих в бронетанковых войсках.
У военнослужащих с пародонтозом (табл.4.4) показатели электроодонтометрии интактных зубов были значительно выше (р 0,05), чем у военнослужащих с интактным пародонтом. У военнослужащих с пародонтитом (табл 4.4) отмечены те же изменения электровозбудимости пульпы зубов, что и при дистрофической патологии пародонта, но они были более выражены (р 0,05). Величина снижения электровозбудимости пульпы зубов у танкистов с указанной патологией пародонта также отчетливо зависела от срока их службы в Вооруженных Силах по специальности. Не удалось выявить зависимость между величиной показателей ЭОМ зубов и степенью выраженности дистрофических или воспалительных изменений в тканях пародонта, а также показателем степени патологической подвижности зубов. Очевидно такой зависимости не существует.
Анализируя цифровой материал, полученный нами при миотонометрии собственно-жевательных мышц (таблица 4.5) у военнослужащих танкистов с интактным пародонтам установили, что показатель тонуса «покоя» mm.masseter у них был равен 39-52 г, а показатель тонуса «напряжения» - 194-225 г. Полученные показатели функционального состояния жевательных мышц, согласуются с результатами ранее проведенных исследований [50,66].
Примечание: тонус m. т. masseter «покоя» представлен в числителе, «сжатия» - в знаменателе. Их следует отнести по их величине к физиологической норме. Следует отметить, что достоверных изменений показателей миотонометрии в зависимости от стажа работы военнослужащих по специальности (р 0,05) не выявлено.
Обследование военнослужащих с пародонтитом и пародонтозом методом миотонометрии позволило выявить сходные функциональные изменения физиологического состояния mm.masseter, а именно достоверное (р 0,05) увеличение средних показателей тонуса «покоя» собственно жевательных мышц до 50,2-55,4 г, и тонуса "напряжения" - до 249,4-260,0 г. При этом продолжительность воинской службы по специальности существенного влияния на показатели тонуса жевательных мышц не оказывала (р 0,05), Также не выявлено разницы в показателях тонуса "покоя" и "сжатия" у военнослужащих с пародонтозом и пародонтитом в зависимости от клинической картины заболевания, выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта, наличия зубодесневых карманов, степени рецессии десны и патологической подвижности зубов (I-II степени).
Углубленное изучение показателей гнатодинамометрии и рентгенографии у больных с пародонтитом и пародонтозом показало, что изменения выносливости тканей пародонта зубов к вертикальному давлению не идут параллельно степени деструкции или атрофии тканей пародонта (альвеолярных отростков челюстей) и, очевидно, определяются состоянием организма человека, величиной компенсаторных возможностей рецепторного аппарата периодонта, реактивностью организма на момент проведения обследования и рядом других факторов.
Данные, полученные в ходе этого исследования, подтвердили мнение ученых [50,53,111] о том, что при заболеваниях пародонта имеет место адаптация рецепторов периодонта к обычным физиологическим нагрузкам. Снижение показателей гнатодинамометрии у военнослужащих с пародонтитом и пародонтозом было незначительное, несмотря на увеличение степени подвижности естественных зубов и атрофические или воспалительно-деструктивные процессы альвеолярных отростков челюстей. Кроме того, именно у этой категории обследованных военнослужащих было отмечено повышение показателей тонуса покоя и сжатия жевательных мышц. Изучение с помощью гнатодинамометра «Визир-Э», усилий сжатия групп зубов у военнослужащих с интактным пародонтом показало (таблица 4.6), что полученные нами показатели гнато динамометри и согласуются с результатами ранее проводимых исследований по изучению выносливости тканей пародонта зубов взрослых людей к вертикальному давлению при физиологическом прикусе [50,105] .
Вместе с тем установлено, что у военнослужащих, страдающих пародонтитом и пародонтозом, показатели гнатодинамометрии различных групп зубов практически не отличались от аналогичных показателей, полученных при обследовании военнослужащих с интактными тканями пародонта. Это подтверждает результаты клинико-физиологических исследований В.Ф. Горбачевой [22], И.С. Рубинова [111], А.К. Иорданишвили и A.M. Ковалевского [50,66], что при заболеваниях пародонта имеет место адаптация рецепторов периодонта к обычным физиологическим нагрузкам. Эти неблагоприятные сдвиги в жевательном ппарате были названы И.С. Рубиновым [111] патологическим пародонтозо-мускулярным рефлексом жевательного аппарата.
Несмотря на более выраженную деструкцию или атрофию альвеолярных отростков челюстей и периодонта при пародонтите и пародонтозе, а также клинически определяемое увеличение степени подвижности естественных зубов у больных пародонтитом и пародонтозом обычные физиологические нагрузки на ткани пародонта превращаются в «пусковой фактор» для прогрессирования деструктивных и атрофических процессов в тканях пародонта, особенно периодонте и костной ткани альвеолярных отростков челюстей или являются поддерживающим фактором усугубления течения воспалительно-деструктивных и дистрофических процессов в тканях пародонта.
Изучение функционального состояния пульпы зубов, жевательных мышц с применением методов электроодонтометрии, миотонометрии и гнатодинамометрии, а также анализ рентгенограмм показали, что изменения выносливости тканей пародонта к вертикальному давлению не идут параллельно степени деструкции или атрофии альвеолярных отростков челюстей. Очевидно, что во время ежедневного приеме пищи, особенно твердых веществ, рецепторы периодонта адаптированы к восприятию таких усилий. В определенной мере адаптация рецепторов обусловливается так же не только деструктивными процессами в пародонте, но и атрофическими, на почве нарушения обменных процессов. Это подтверждается повышением электровозбудимости пульпы при пародонтите и пародонтозе.
Снижение показателей гнатодинамометрии было незначительное как при пародонтите, так и при пародонтозе, несмотря на увеличение степени подвижности естественных зубов и выраженности атрофических или воспалительно-деструктивных процессов в пародонте. Кроме того, у обследованных военнослужащих отмечено повышение показателей тонуса покоя и сжатия жевательных мышц, что указывало на наличие у них патологических пародонтозо-мускулярных и пародонтито-мускулярных рефлексов, которые усугубляли артикуляционную перегрузку пародонта, являясь фактором прогрессирования воспалительно-деструктивных и дистрофических процессов в тканях пародонта. Очевидна необходимость проведения клинического исследования, направленного на установление средств и методов нормализации чувствительности рецепторов периодонта при пародонтите и пародонтозе.
Кроме того, установленные показатели функционального состояния органов и тканей зубочелюстной системы можно считать исходными как для изучения степени его функциональных расстройств у военнослужащих бронетанковых войск, так и для учета степени нормализации его нарушенных функций в процессе стоматологических лечебно-профилактических мероприятий.
Характеристика морфологических изменений до лечения
Для сопоставимости и наглядности в морфологических исследованиях использовали клинические случаи заболеваний пародонтозом и пародонтитом с хроническим течением средней степени тяжести.
Основными группами изменений в наших исследованиях были: изменения эпителия слизистой оболочки полости рта в периодонтальной области;
- воспалительные и регенераторные изменения собственной пластинки и подлежащих мягких тканей;
- изменения микро- и макрососудистого русла;
- дистрофические изменения в нервных волокнах.
Изменения эпителия слизистой оболочки рта были связаны с нарушением процессов ороговения, проявлениями отека и гипертрофических изменений. К изменениям эпителия, связанным с нарушением процессов ороговения, относили паракератоз —-неполное ороговение поверхностных клеток шиповатого слоя и сохранение в них уплощенных, вытянутых ядер, и дискератоз — форма ороговения, характеризующаяся патологической кератинизацией отдельных эпидермальных клеток. Последние становились более крупными, округлыми; ядра в них интенсивно окрашивались, цитоплазма была эозинофильная, слегка зернистая. Дарье дал им название «круглые тела» (тельца Дарье). Затем клетки превращались в гомогенные ацидофильные образования с мелкими пикнотическими ядрами, располагающимися в роговом слое.
Отечные изменения многослойного плоского эпителия характеризовались как внутриклеточным (появлением в цитоплазме клеток вакуолей), так и межклеточным отеком. Вакуоли располагались в окружении ядер (сами же ядра уменьшались в объеме, интенсивно окрашивались, но сохраняли форму. Скопление жидкости между клетками шиповатого слоя создавало гистологическую картину пористости (см. рис 10). Межклеточные промежутки при этом были расширены за счет межклеточного отека.
Гипертрофические изменения характеризовались акантозом, т.е. утолщением эпителиального слоя слизистой оболочки с удлинением межсосочковых отростков, в основе которых лежали усиление пролиферации базальных и шиповатых клеток эпидермиса (рис. 11). При пародонтите акантоз отличался большей глубиной проникновения тяжей эпителия, которые были узкими, однонаправленными. При пародонтозе акантотические тяжи были более короткими и широкими, соединяющимися в поверхностных слоях между собой.
При хроническом воспалении в исследованных группах больных имела место смена фаз затихания и обострения процесса, что накладывало отпечаток и на морфологию тканей. В тоже время можно было выделить основные общие черты данного патологического процесса:
- воспалительные изменения характеризовались при пародонтите умеренно выраженными проявлениями всех стадий экссудативного воспаления (альтерацией, эксудацией и пролиферацией) и хронического воспаления;
- при пародонтозе основными были проявления хронического воспаления.
Альтерация проявлялась преобладанием дистрофических процессов, распространяющихся как на клетки и волокнистые структуры слизистой оболочки, так и на основное межуточное вещество. Кроме того, наблюдались отек, очаговое мукоидное и фибриноидное набухание стенок сосудов и волокнистого компонента стромы; дистрофические и некробиотические изменения в клеточных элементах соединительной ткани. Данные изменения были более выражены при парадонтите в случаях, когда в исследованном материале обнаруживались микроорганизмы и очаговые некрозы (см. рис. 12).
Проявлениями экссудативного воспаления были гиперемия, отек, инфильтрация небольшим количеством сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов. Нередко при пародонтите инфильтрат содержал преимущественно полиморфно-ядерные и нейтрофильные лейкоциты,в тоже время сочетался с полями инфильтрации мелкими клетками лимфоидного типа (мелкоклеточный лимфоидный инфильтрат), плазматическими клетками.
Стадия пролиферации проявлялась процессами размножения и трансформации клеток соединительной ткани, стенок кровеносных сосудов с формированием очагов грануляционной ткани. Данная стадия была одинаково выражена при пародонтозе и пародонтите, характеризовалась склерозом собственной пластинки слизистой оболочки, подслизистой основы и стенок кровеносных сосудов.
Хроническое воспаление, помимо пролиферативных изменений как исхода обострений процесса в связи с особенностями течения данных заболеваний, проявлялось преобладанием полей характерной воспалительной инфильтрации. Клетки инфильтрата имели не только гематогенное, но и гистогенное происхождение, особенно это касалось лимфоидных элементов, часто образующих диффузные плотные лимфоидные пролифераты в соединительнотканном слое слизистой оболочки (рис.13 а,б ). При пародонтите воспалительная инфильтрация мягких тканей носила более диффузный характер, сочетаясь с очагами экссудативного воспаления. При пародонтозе воспалительные инфильтраты были неравномерно выражены, располагались глубже, в подслизистой основе и подлежащих мягких тканях, в тоже время следует отметить формирование выраженной сосудистой сети (подобной грануляционной ткани) в собственной пластинке слизистой оболочке без заметной воспалительной инфильтрации.
Изменения кровеносных сосудов захватывали как микро, так и макроциркуляторное русло (рис. 14 а, б). На фоне воспаления определяли сужение просвета приводящих мелких артерий и стойкое расширение капилляров, венул. Капилляры были полнокровны, повышенная проницаемость характеризоваласть набуханием эндотелия, отеком стенок сосудов, мягких тканей и покровного эпителия. Артерии были спазмированы, что отражалось в уменьшении индекса Керногана до 0,55+0,15. Стенки артерий и артериол были утолщены, склерозированы с очагами мукоидного и фибриноидного набухания.
Элементы нервной системы выявлялись в виде черных образований на общем светло-коричневом фоне или серовато-голубоватом фоне (в зависимости от использованной методики серебрения). Большинство выявленных волокон отличались набуханием, гомогенностью, повышенной аргирофилией с образованием интесивно окрашенных утолщений, варикозных вздутий.
Отдельные мякотные волокна имели прерывистый (фрагментированный) характер. Вокруг нервных волокон определялись интесивно пустые пространства, которые соответствовали отеку переневрия и прилежащих тканей. Электронная микроскопия позволила выявить комплекс патологических процессов в нервных волокнах (рис.15 а,б), характерных для ишемического и токсического поражения. Мы наблюдали расслоение миелиновой оболочки с небольшими участками нарушения ее целостности (очажки демиелинизации), разряжение цитоскелета нервных волокон, отек эндоневрия, вакуолизацию и распад на фрагменты и зерна осевых цилиндров отдельных волокон.
