Эндотелиальная дисфункция и безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертензией [Электронный ресурс] Мещерякова Любовь Борисовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и нарушение функции эндотелия ...7

Глава 2. Материал и методы исследования 24

Контингент обследованных больных. ...24

Общеклиническое исследование 25

Суточное мониторирование АД и ЭКГ 25

Проба с дозированной физической нагрузкой 28

Эхокардиографическое исследование 31

Исследование сосудодвигательной функции эндотелия 37

Статистическая обработка результатов исследования 40

Глава 3. Эндотелиальная дисфункция у больных артериальной гипертензией 41

Глава 4. Безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертензией 56

Глава 5. Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией ...80

Заключение 89

Выводы 95

Практические рекомендации 97

Список литературы 98

• Суточное мониторирование АД и ЭКГ
• Эхокардиографическое исследование
• Статистическая обработка результатов исследования
• Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией

Введение к работе

Актуальность исследования

В многочисленных проспективных исследованиях показано, что

стойкое повышение артериального давления (АД), т.е. — артериальная гипертензия (АГ), является важнейшим фактором риска развития ише-мической болезни сердца (ИБС) [100]. Вследствие этого у больных АГ весьма часто выявляются не только клинические формы ИБС, такие как стенокардия или инфаркт миокарда, но и безболевая ишемия миокарда (ББИМ) [49]. Неблагоприятное прогностическое значение ББИМ считается доказанным [71], однако, многие вопросы, связанные с ее патогенезом и тактикой лечения остаются открытыми. Не выяснена, в частности, роль дисфункции эндотелия (ДЭ) в генезе ББИМ у больных АГ, не имеющих клинических признаков ИБС. Между тем, по современным представлениям, ДЭ играет весьма важную роль в развитии заболеваний сердечно сосудистой системы, в том числе - ИБС и артериальной гипер-тензии [20]. В связи с этим представляется актуальным исследование, призванное изучить взаимосвязь между ДЭ и ББИМ у больных АГ.

Цель исследования

Изучить взаимосвязь нарушения сосудодвигательной функции эндотелия с безболевой ишемией миокарда и клинико-функциональными особенностями больных артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность эндотелиальной дисфункции у больных артериальной гипертензией, не имеющих клинических признаков ишемической болезни сердца.

2. Исследовать взаимосвязь эндотелиальной дисфункции с клиническими особенностями артериальной гипертензии, показателями

суточного профиля артериального давления и характером ремоде-лирования левого желудочка сердца.

3. Изучить распространенность безболевой ишемии миокарда, выявляемой при проведении нагрузочной пробы и холтеровского мо-ниторирования, у больных артериальной гипертензией, не имеющих клинических признаков ишемической болезни сердца.

4. Исследовать взаимосвязь безболевой ишемии миокарда с с клиническими особенностями артериальной гипертензии, показателями суточного профиля артериального давления и характером ремоде-лирования левого желудочка.

5. Изучить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, не имеющих клинических признаков ишемической болезни сердца.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что на характер взаимосвязи между ДЭ и типом

ремоделирования левого желудочка серцда, ББИМ и особенностями суточного ритма АД, а также между ДЭ и ББИМ влияют пол больных АГ и метод выявления ББИМ (нагрузочная проба или ХМ). Доказано существование связи между клинико-функциональными особенностями больных АГ и результатами выявления ББИМ с помощью различных методов исследования. Установлено, что ДЭ отмечается у большинства больных АГ с ББИМ, выявляемой как при нагрузочной пробе, так и при ХМ, и менее чем у трети больных, у которых ББИМ отсутствует либо выявляется только при одном из вышеназванных методов исследования.

Практическая значимость исследования

На основании результатов проведенного исследования сформулированы конкретные рекомендации, использование которых в клиниче-

ской практике может заметно повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий у больных АГ и ББИМ, не имеющих клинических проявлений ИБС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность ДЭ и ББИМ у больных АГ зависит от возраста, особенностей суточного ритма АД и типа ремоделирования левого желудочка сердца.

2. Влияние вышеназванных факторов на распространенность ДЭ и ББИМ по-разному проявляется у больных АГ мужчин и женщин.

3. У больных АГ мужчин ДЭ ассоциируется с увеличением, а у женщин - со снижением частоты выявления ББИМ.

Суточное мониторирование АД и ЭКГ

Настоящее исследование проводилось на базе кардиологического отделения Областной больницы г. Липецка в период с января 2002 по октябрь 2004 года. В исследование включались больные первичной АГ (гипертонической болезнью), не имевшие клинических признаков ИБС. Критерием типичной стенокардии напряжения считалось сочетание трех, а атипичной - двух из нижеперечисленных признаков болевого синдрома: загрудинная локализация боли (дискомфорта); появление боли (дискомфорта) при физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении; исчезновение боли (дискомфорта) в покое или после приема нитроглицерина [1]. Больные, у которых отмечались болевые ощущения, соответствующие более чем одному из вышеперечисленных признаков, в исследование не включались. Критерием перенесенного инфаркта миокарда считались: наличие медицинской документации, подтверждающей перенесенный инфаркт миокарда; наличие на ЭКГ признаков очагового поражения миокарда; выявление при эхокардиографическом исследовании участков ги поили акинезии миокарда. При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных признаков больные в настоящее исследование не включались. Учитывая низкую распространенность ИБС в молодом возрасте и высокую — в пожилом, в исследование не включались лица моложе 40 и старше 60 лет. Половых ограничений на включение в исследование не накладывалось.

В исследование не включались лица с подозрением на симптоматический характер АГ, с сопутствующим сахарным диабетом, признаками сердечной недостаточности, стойкими нарушениями сердечного ритма, а также лица, имеющие абсолютные или относительные противопоказания для проведения пробы с физической нагрузкой на велоэргометре.

Из исследования исключались больные, у которых проба с физической нагрузкой оказалась неинформативной (избыточная гипертензивная реакция, отказ от продолжения нагрузки и т.п.), а также больные, у которых продолжительность пригодного для анализа мониторирования АД и ЭКГ была менее 24 часов.

В общей сложности было обследовано 223 пациента, в том числе 114 мужчин и 109 женщин.

Общеклиническое исследование

Общеклиническое обследование проводилось по обычным правилам и включало в себя изучение жалоб, анамнеза и медицинской документации, физикальное исследование, измерение АД, регистрацию ЭКГ, клинический анализ крови и мочи, определение содержания в крови глюкозы, креатинина и электролитов. По специальным показаниям проводились исследования, необходимые для исключения симптоматического характера АГ.

Суточное мониторирование АД и ЭКГ

В настоящем исследовании бифункциональное суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось с помощью аппарата «Кардиотехника-4000АД», разработанном в Санкт-Петербургском НИИ каридологии. Аппарат обеспечивает автоматическое имерение АД аускультативным и ос-циллометрическим методом и непрерывную регистарцию ЭКГ по 3 кана я лам. Измерение АД проводится через заранее заданные интервалы времени, при выявлении ишемических изменений на ЭКГ и по требованию пациента. Полученная в ходе исследования информация сохраняется в энергонезависимой памяти. Обработка данных исследования проводится с помощью сопровождающей монитор компьютерной программы, которая обеспечивает расчет основных показателей СМАД, а также автоматическое выявление и идентификацию нарушений ритма и девиаций сегмента ST.

Бифункциональное СМАД и ЭКГ проводилось в условиях свободного двигательного режима. Мониторирование начиналось не ранее, чем через сутки после отмены гипотензивных препаратов и продолжалось 26-26,5 часов. Данные по первым 2-2,5 часам в анализ не включались, поскольку ношение монитора, особенно в первые часы, является для больного стрессом, способным привести к повышению АД и исказить результаты исследования.

Интервалы между измерениями АД равнялись 30 мин в дневное и 40 мин в ночное время, что превышает обычно рекомендуемые 15 и 30 минутные интервалы для измерения АД. Однако, как показывает практика, исследования с высокой частотой измерения АД очень плохо переносятся больными и нередко прерываются задолго до истечения намеченного срока мониторирования. Между тем, проведенное в НИИ кардиологии РКНГЖ исследование показало, что увеличение интервала с 15 до 30 мин не приводит к статистически значимым изменениям всех основных групп показателей суточного профиля АД, а увеличение интервала до 60 мин сказывается преимущественно на показателях вариабельности АД [40]. Во время исследования пациенты вели дневник, в котором отмечали изменения самочувствия, эпизоды повышенной физической или психоэмоциональной нагрузки, время приема пищи и т.п.

Эхокардиографическое исследование

В настоящей работе эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Sonos 2000 (Hewlett Packard, США; датчик 2,5 МГц) в режиме одномерного (М), двухмерного (В) и доплеровского сканирования. Для определения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) использовалась методика «площадь-длина», в соответствии с которой из парастер-нальной позиции по короткой оси определялась площадь поперечного сечения левого желудочка на уровне папиллярных мышц, ограниченная эпикардом (Si) и эндокардом (S2). Разница S2-S1 равна площади поперечного сечения сердечной мышцы левого желудочка. Длину левого желудочка (L) измеряли из апикальной четырехкамерной позиции. Расчет ММЛЖ проводили по формуле:

Методика «площадь-длина» позволяет значительно точнее определить ММЛЖ, чем широко используемая формула R.Devereux и N.Reichek [77, 76]. По этой формуле ММЛЖ рассчитывается исходя из данных о толщине межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка и его конечного диастолического размера, измерение которых проводится в М-режиме и потому сопряжено с весьма существенным погрешностями (5-10%). Вследствие этого ММЛЖ, рассчитанная по формуле R.Devereux и N.Reichek, при повторных эхокардиографических исследованиях может "изменяться " на 8-15% [124]. J.Neaton и соавт. [113] сообщили, что разница в величине расчетной массы левого желудочка по данным двух исследователей, просмотревших 250 ЭхоКГ, составила 8±35 г. В связи с этим в настоящее время считается предпочтительным определять ММЛЖ с по-мошью двухмерной эхокардиографии по методике «площадь-длина».

Поскольку размеры сердца в значительной мере зависят от пола, роста и массы тела, ММЛЖ индексировалась по площади поверхности тела обследуемого:

где ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, ППТ - площадь поверхности тела, рассчитанная по формуле Дю Буа:

где Р - рост (м), М - масса тела (кг). Наличие ГЛЖ констатировалось при величине ИММЛЖ превышающей 0,84 г/м у женщин и 0,93 г/м у мужчин [51].

Следует заметить, что по современным представлениям ГЛЖ является не единственным вариантом структурных изменений сердца при АГ [64]. С развитием эхокардиографической диагностики ГЛЖ и более углубленным изучением данной проблемы стало очевидным, что анатомические изменения левого желудочка при АГ не всегда сопровождаются нарастанием массы миокарда. Оказалось, что в большом проценте случаев происходит изменение геометрии левого желудочка, в частности, уменьшение размеров его полости при нормальной массе миокарда. В настоящее время наиболее широко используется термин «ремоделирование миокарда» как более широкое понятие, чем собственно ГЛЖ [64, 107], а последняя рассматривается в качестве частного случая ремоделирования сердца, возникающего у больных АГ [124].

Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования левого желудочка при АГ является классификация A. Ganau [64], в которой выделены концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ, а также концентрическое ремоделирование. При концентрической ГЛЖ увеличение массы миокарда левого желудочка обусловлено утолщением его стенок, при эксцентрической — расширением полости. Концентрическое ремодели-рование характеризуется утолщением стенок левого желудочка и уменьшением его полости при нормальной массе миокарда (табл. 1). Для определения типа ремоделирования левого желудочка рассчитывалась относительная толщина его стенок (ОТС):

Статистическая обработка результатов исследования

При проведении пробы с реактивной гиперемией, нарушение сосудо-двигательной функции эндотелия, диагностируемое в соответствии с принятыми в настоящем исследовании критериями, было выявлено у 86 (38,6%) из 223 обследованных больных АГ. Оценивая этот результат, следует учитывать, что использованный в настоящей работе критерий ДЭ (прирост диаметра плечевой артерии в ответ на ускорение кровотока менее 10%), - величина достаточно условная. Поэтому полученные данные едва ли отражают истинную распространенность ДЭ среди больных АГ. Например, уменьшение условной границы нормального прироста диаметра плечевой артерии в ответ на ускорение кровотока с 10 до 9% приведет к снижению распространенности ДЭ среди обследованных больных с 38,6% до 34,1%. Напротив, увеличение пограничного значения до 11% приведет к возрастанию доли лиц с ДЭ до 43,4%. Однако при изменении условной границы нормы соотношение числа больных с ДЭ в различных группах практически не меняется, что позволяет оценивать влияние группообразующего фактора на состояние эндотелиаль-ной функции.

По данным настоящего исследования у мужчин ДЭ выявлялась достоверно чаще, чем у женщин (соответственно в 46,5±4,7 и 30,3±4,4% случаев, р 0,05). У мужчин не было выявлено статистически значимых различий по частоте выявления ДЭ у лиц разного возраста (рис. 3). Так, в группе мужчин в возрасте 40-49 лет ДЭ была выявлена в 48,9±9,0% случаев, а в группе больных 50-59 лет — в 44,8±7,1% (р 0,05). У женщин частота выявления ДЭ с возрастом повышалась. В аналогичных возрастных группах у женщин ДЭ была выявлены соответственно в 14,3±6,6 и 37,8±6,0% случаев (р 0,05). Таким образом, на пятом десятилетии жизни ДЭ у больных АГ мужчин встречается в 3,4 раза чаще, чем у женщин. На шестом десятилетии жизни распространенность ДЭ у больных АГ женщин возрастает в 2,5 раза и практически сравнивается с показателем мужчин.

Полученные данные могут свидетельствовать о том, что ДЭ у больных АГ женщин начинает развиваться позже, чем у мужчин.. Поэтому на пятом десятилетии жизни ДЭ у мужчин встречается значительно чаще, чем у женщин, а на шестом десятилетии жизни эти различия исчезают. Сказанное подтверждают данные о среднем возрасте больных в группах, выделенных в зависимости от состояния эндотелиальной функции (табл. 3). Средний возраст мужчин и женщин с нормальной функцией эндотелия достоверно не различался, между тем как в группе больных с ДЭ женщины были в среднем на 6 лет старше мужчин.

Как известно, тяжесть ДЭ, оцениваемая по реакции плечевой артерии на ускорение кровотока, достаточно тесно коррелирует с выраженностью атеросклеротического поражения коронарных сосудов [117]. Известно и то, что коронарный атеросклероз у женщин развивается в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин. Это позволяет считать, что низкая распространенность ДЭ у женщин в возрасте 40-49 лет свидетельствует об отсутствии у большинства из них выраженного атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

Представленные в таблице 3 данные свидетельствуют, что средние величины индекса Кетле в выделенных группах больных практически не раз 44 личаются и лежат в пределах, характерных для избыточной массы тела. Формально это можно трактовать как отсутствие связи между, избыточной массой тела и состоянием эндотелиальной функции у больных АГ. Однако при детальном анализе этого вопроса открывается совершенно иная картина (рис. 4). Действительному женщин частота ДЭ у лиц с нормальной массой тела, с избыточной массой тела и ожирением оказалась практически одинаковой (33,3±12,8%, 33,3±7,3% и 27,9±6,1%, все р 0,1). Однако у мужчин с избыточной массой тела ДЭ встречалась значительно реже (в 24,4±6,2% случаев), чем при нормальной массе тела и ожирении (73,3±11,7 и 55,2±6,7%, оба р 0,01): Таким образом, у больных АГ мужчин выявляется U-образная зависимость ДЭ от массы тела. Этот факт представляется достаточно неожиданным, поскольку избыточная масса тела ассоциируется с повышенным риском развитием коронарного атеросклероза, что, казалось бы, должно сопровождаться увеличением частоты выявления ДЭ. Однако, судя по полученным данным, взаимосвязь между избыточной массой тела, коронарным атеросклерозом и ДЭ носит более сложный характер, для изучения которого необходимо специальное исследование.

По данным СМАД средний уровень САД в дневное время у мужчин с нормальной эндотелиальной функцией был достоверно выше, чем в остальных выделенных группах (табл. 4). Других статистически значимых различий по уровню АД между больным с нормальной и нарушенной эндотелиальной функцией выявлено не было. Независимо от состояния эндотелиальной функции среднедневной и средненочной уровень ДАД у женщин был достоверно выше, чем у мужчин.

Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции и безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией

Учитывая цель и задачи настоящего исследования, представляется необходимым детально рассмотреть взаимосвязь между эндотелиальной дисфункцией и ББИМ у больных АГ, не имеющих клинических признаков ИБС.

Представленные на рис. 18 данные свидетельствуют, что у больных АГ мужчин ББИМ почти одинаково часто встречается как при нормальной эндотелиальной функции (45,9±6,4%), так и при ее нарушении (56,6±6,8%, р 0,05). Среди женщин также не выявлено достоверных различий по распространенности ББИМ у лиц с нормальной и нарушенной функцией эндотелия (46,1±5,7 и 30,3±7,9%, р 0,05). Однако, нельзя не отметить, что у мужчин ДЭ ассоциируется с тенденцией к нарастанию частоты ББИМ, а у женщин — к снижению.

Если рассматривать только те случаи ББИМ, которые были зарегистрированы при ХМ, то у мужчин связь между ББИМ и ДЭ становится статистически значимой (рис. 19). У больных АГ мужчин ББИМ при ДЭ выявлялась достоверно чаще, чем при нормальной функции эндотелия (35,8±6,7 и 13,1 ±4,5%, р 0,05). Эти различия были слабо выражены и статистически недостоверны в возрасте до 50 лет (33,3±10,3 и 26,1±9,2%, р 0,05), но отчетливо проявлялись в старшей возрастной группе (35,5±8,6 и 7,7±4,3%, р 0,05). У женщин различий по частоте ББИМ между больными с нормальной и нарушенной функцией эндотелия не выявлялось ни в целом по обследованному контингенту (12,1±4,0 и 11,8±6,2%, р 0,1), ни в возрастной группе 50-59 лет (12,5±4,8 и 17,9±7,2%, р 0,05). У женщин в возрасте 40-49 распространенность ББИМ среди лиц с нормальной функцией эндотелия составила 17,9±7,2%, в то время как у лиц с ДЭ не было выявлено ни одного эпизода ББИМ.

Таким образом, у больных АГ мужчин ББИМ, выявляемая при ХМ, на шестом десятилетии жизни встречается почти в 2 раза реже, чем на пятом. При этом, однако, частота выявления ББИМ на пятом и шестом десятилетии жизни у лиц с ДЭ практически не меняется, между тем как у лиц с нормальной функцией эндотелия уменьшается в 3 4 раза. У женщин с ДЭ частота выявления ББИМ при ХМ с возрастом увеличивается от нуля до 17,9%, а при нормальной функции эндотелия проявляет отчетливую тенденцию к снижению (с 17,9 до 12,5%).

Оценивая представленные данные следует учитывать, что выявляемые при ХМ эпизоды депрессии сегмента ST, удовлетворяющие критериям диагностики ББИМ, на самом деле не всегда обусловлены транзиторной коронарной недостаточностью. Отличить ложноположительные результаты ХМ от истинной ББИМ достаточно сложно, поскольку даже при наличии результатов коронароангиографии, свидетельствующих об отсутствии коронарного атеросклероза, нельзя исключить вазоспастический генез ББИМ. При невозможности проведения коронароангиографического исследования оценку эпизодов транзиторной депрессии сегмента ST приходится проводить с учетом факторов риска ИБС: чем меньше вероятность коронарного атеросклероза, тем больше вероятность того, что транзиторная депрессия сегмента ST не связана с ишемией миокарда.

Выше было показано, что ДЭ может рассматриваться в качестве маркера достаточно выраженного атеросклеретического поражения коронарных сосудов. Поэтому эпизоды депрессии сегмента ST, выявленные у больных с ДЭ, правомерно рассматривать как проявление ББИМ. Эпизоды депрессии сегмента ST, выявленные у больных с нормальной функцией эндотелия с высокой степенью вероятности могут оказаться не связанными с ишемией миокарда (ложноположительные результаты), или же быть проявлением ишемии, обусловленной не столько атеросклеротическим поражением коронарных сосудов, сколько их вазоспастическими реакциями. При таком подходе результаты проведенного исследования, касающиеся распространенности ББИМ, выявляемой при ХМ, в разных возрастных группах больных АГ, становятся легко объяснимыми.

Действительному мужчин на пятом и шестом десятилетии жизни распространенность выраженного атеросклероза коронарных сосудов, судя по частоте выявления ДЭ, практически не меняется. Не меняется и частота выявления ББИМ у больных АГ мужчин с ДЭ. У женщин с возрастом увеличивается число больных с ДЭ и частота выявления у них ББИМ. Независимо от пола, с увеличением возраста больных АГ частота выявления транзиторной депрессии сегмента ST улиц с нормальной функцией эндотелия снижается, что может свидетельствовать либо об уменьшении числа ложноположитель-ных результатов ХМ, либо об уменьшении вклада вазоспастических реакций в развитие ББИМ. Из сказанного следует, что изучение функции эндотелия может быть использовано для уточнения генеза выявляемой при ХМ транзиторной депрессии сегмента ST. У лиц с ДЭ такая депрессия скорее всего служит проявлением ББИМ, при нормальной функции эндотелия высока вероятность того, что депрессия сегмента ST не связана с ишемией миокарда.

Похожие диссертации на Эндотелиальная дисфункция и безболевая ишемия миокарда у больных артериальной гипертензией [Электронный ресурс]

Артериальная гипертензия и безболевая ишемия миокарда при истинной полицитемииЗавьялова Алла Ивановна

Предикторы безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типаБрыгина Наталья Алексеевна

Состояние суточной вариабельности ритма сердца у больных с ишемическои болезнью сердца и артериальной гипертензией с дисфункцией миокардаЧубучный, Владислав Николаевич

Ремоделирование миокарда, изменения вариабельности сердечного ритма и психоэмоционального состояния у военнослужащих с артериальной гипертензией с дисфункцией левого желудочкаАхметова Кадрия Камилевна

Легочная гипертензия у больных сердечной недостаточностью ишемического генезаСердюков Сергей Викторович

Безболевая ишемия миокарда и дисфункция эндотелия при нестабильной стенокардииПлотникова Марина Раилевна

Взаимосвязь стресс-идуцируемой ишемии миокарда и эндотелиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией напряжения I - II функционального класса [Электронный ресурс]Шахова Елена Викторовна

Фармакологическая коррекция дисфункции эндотелия и ишемии миокарда в условиях экспериментального дефицита магнияЖелтова, Анастасия Александровна

Взаиомосвязь стресс-индуцируемой ишемии миокарда и эндотелиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией напряжения I - II функционального классаШахова Елена Викторовна

Дисфункция эндотелия как фактор безболевой ишемии миокарда у мужчинОвчинникова Елена Станиславовна