Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из ключевых проблем современной стоматологии является ортопедическое лечение больных, так как требования пациентов к качеству зубных протезов, особенно дорогостоящих (металлокера-мических, цельнокерамических, протезов с опорой на имплантаты) значительно повысились, а число лиц, нуждающихся в ортопедической помощи, неуклонно растет. Высокая потребность населения России в ортопедических услугах, по мнению B.C. Иванова (1998), В.К. Леонтьева (1999), Ф.Ф. Лосева (2000), И.Ю. Лебеденко (2001), А.В. Цимбапистова (2001), А.К. Иорданишвили (2001), А.И. Дойникова (2001), объясняется низким уровнем стоматологического здоровья; недостаточной санитарно-гигиенической культурой населения; наличием осложнений после терапевтических вмешательств; несвоевременным и зачастую малоэффективным лечением заболеваний пародонта; нерационально проводимым ортопедическим лечением, приводящим к ухудшению состояния зубочелюстной системы; отсутствием преемственности в работе врачей-стоматологов разных специальностей.
Разработанные и внедренные в практику оригинальные ортопедические и имплантологические технологии позволяют добиваться значимых результатов, что подтверждается данными проведенных научных исследований (Никитин А.А., 1998; Миргазизов М.З. с соавт., 1999,2000; ОлесоваВ.Н., 2000; Матвеева А.И. с соавт., 2000; Иванов С.Ю., 2001). В то же время методы подготовки полости рта к протезированию нуждаются в дальнейшей разработке и применении новых подходов с учетом потребностей протезирования (Ряховс-кий А.Н., 1999; Робустова Т.Г., 1999; Neckel С, 1999). От того, насколько качественно проведена предпротетическая подготовка, во многом зависит прогноз функционирования ортопедических конструкций (Модина Т.Н., 2000; Степанов А.Е., 2000; Соловьев М.М., 2001; Convissar R.A. с соавт., 2001).
Дальнейший поиск эффективных технологий в области дентальной имплантации и протезирования тесно связан с углубленным анализом и оптимизацией взаимодействия мягких и твердых тканей зубочелюстной системы с внешними факторами, к которым относятся ортопедические конструкции и имплантаты (Цимбалистов А.В. с соавт., 1999; Lizarelli R.F.Z. с соавт., 1999; Featherstone J.D.B. с соавт., 2000; Hennig Т. с соавт., 2001). В этом плане применение лазерных технологий имеет целый ряд положительных моментов (Цим-иерлиГ. с соавт., 2001; Bellini B.S. с соавт., 2000; Rossman J.A. с соавт., 2000).
По мнению Г.А. Морозовой (1998), А.А. Прохончукова с соавт. (2000), .Н. Rice (2000), применение лазерных методов в ортопедической практике со-дает условия для повышения качества и эффективности лечения пациентов. Із используемых в медицинской практике лазеров (твердотелые, жидкостные,
газовые) предпочтение при предпротетической подготовке полости рта следует отдать С02-лазеру, обеспечивающему щадящий режим операций, так как глубина проникновения в ткани его излучения (за счет длины волны- 10,6 мкм), по данным Q. Lajos (1994), не превышает 0,1 мм.
С появлением медицинских лазеров проведено большое количество исследований по взаимодействию лазера и биоткани (Гамалея Н.Ф., 1996; Козлов В.И., 1997; AlsterT.S. с соавт., 1999; MordonS. ссоавт.,2001; Pinheiro A.L.B. с соавт., 2001; Vitale М.С. с соавт., 2001), но внедрение в практику новых моделей лазерных установок и лазерных методов зачастую опровергает результаты исследований, проведенных всего 10-20 лет тому назад. С созданием портативных лазерных установок, оснащенных гибкими световодами с большим выбором различных наконечников, появилась возможность применения С02-лазера при проведении прецизионных вмешательств, что значительно расширило круг показаний к использованию лазерных технологий в стоматологии (Григорь-янц Л.А. с соавт., 2000; Спокойный Л.Б., 2001; Bader Н., 2000; Dostalova Т. с соавт., 2000; Convissar R.A. с соавт., 2001).
Однако требуют решения и развития такие вопросы, как выбор конкретной лазерной методики, наиболее эффективной в ортопедической и имплантологической практике с учетом индивидуальных условий в полости рта пациента. Не до конца изучена реакция тканей, непосредственно примыкающих к зоне лазерного воздействия. Не разработаны многие методологические проблемы применения С02-лазеров в имплантологии и ортопедической стоматологии, не отработан четко алгоритм проведения лазерных манипуляций при проведении предпротетической подготовки, что сдерживает интенсивное внедрение лазеров в имплантологическую и ортопедическую практику.
Положительный результат ортопедического лечения может быть достигнут при взаимодействии и взаимопонимании врачей-стоматологов всех специальностей: терапевтов, хирургов, ортодонтов, ортопедов. Врач-стоматолог ортопед, завершающий реабилитацию больного с частичной и полной потерей зубов, должен дать больному гарантии длительного функционирования ортопедической конструкция и отвечает как за результат лечения, так и за процесс и план лечения, проведение подготовительных мероприятий (терапевтических, хирургических, пародонтологических), так как зачастую именно от качества предпротетической подготовки зависит результат протезирования. Лазер является тем инструментом, который позволяет во многих случаях в одном лице соединить ортопеда, хирурга и терапевта обеспечивая качественное проведение всех элементов предпротетическо? подготовки, что экономически целесообразно в условиях рынка стоматоло гических услуг.
Цель исследования - разработать и обосновать ла основе многофакторного анализа состояния зубочелюстнои системы методологию применения СО,-лазера в имплантологии и при подготовке полости рта к протезированию для повышения эффективности и качества стоматологического лечения пациентов.
Для достижения цели требовалось решить следующие задачи:
-
Провести в эксперименте на основании результатов морфологических исследований сравнительный анализ заживления лазерной и скальпельної"! раны.
-
Изучить в эксперименте термический эффект, происходящий в мягких тканях вокруг имплантата при воздействии излучения СО,-лазера.
-
Исследовать поданным эхоостеометрии состояние минерализации костного матрикса верхней и нижней челюстей в динамике после лазерного вмешательства на мягких тканях полости рта.
-
Провести с помощью клинических методов анализ ближайших и отдаленных результатов дентальной имплантации и предпротетическои подготовки с лазерной поддержкой.
-
Установить по уровню сывороточного остеокальцина состояние остео-генеза после лазерных хирургических вмешательств при дентальной имплантации и предпротетическои подготовке полости рта.
-
Исследовать качественный состав микрофлоры пародонтальных карманов и каналов корней зубов и определить степень бактерицидного эффекта СО,-лазера при проведении лоскутных операций и эидодонтического лечения.
-
Исследовать с помощью лазерной допплеровскон флоуметрии функциональное состояние микроциркуляции в мягких тканях полости рта под воздействием лазерных вмешательств.
-
Установить показатели функциональной активности нейтрофилов крови и микрофагов раневого экссудата в процессе подготовки полости рта к протезированию.
9. Разработать алгоритм применения СО,-лазера на этапах дентальной
имплантации и при различных вариантах предпротетическои подготовки тканей
полости рта с учетом ближайших и отдаленных результатов.
Научная новизна. Впервые в эксперименте проведен сравнительный анализ морфологических изменений, происходящих при заживлении раны после скальпельного и лазерного рассечения мягких тканей полости рта, на примере вестибулопластики.
В эксперименте при лазерном раскрытии имплантата определен оптимальный диапазон мощности и характер излучения СО,-лазера, изучен термический эффект воздействия луча лазера па твердые и мягкие ткани полости рта в зависимости от мощности и режима лазерного излучения.
Впервые разработаны методология и оптимальный алгоритм комплексного использования СО,-лазера в подготовке полости рта к протезированию. Проведен на основе комплексного клинлко-лабораторного исследования анализ непосредственных и отдаленных результатов использования СО,-лазера в практике ортопедической стоматологии и имплантологии.
Впервые с помощью метода эхоостеометрии установлено, что лазерное вмешательство в комплексном стоматологическом лечении улучшает состояние минерализации костного матрикса челюстей.
На основе применения метода определения остеокальцина дана оценка функционального состояния и реактивных свойств опорных тканей протезного ложа и установлена активизация процессов остеофикацнн и остеоинтеграции в ранние сроки после лазерного вмешательства.
Впервые проведено микробиологическое исследование до и после выполнения лазерной стерилизации каналов корней зубов при эндодонтическом лечении опорных зубов, а также при проведении лоскутных операций, позволившее подтвердить бактерицидный эффект С02-лазера при выполнении указанных вмешательств.
Методом лазерной допплеровской флоуметрии впервые прослежена динамика показателей микроциркуляции в мягких тканях полости рта в зависимости от стоматологической патологии в ближайшие и отдаленные сроки после воздействия С02-лазера.
С помощью телевизионно-компьютерного анализа выявлены неизвестные ранее особенности содержания цитохимических маркеров антибактериальны* систем в нейтрофилах периферической крови и раневого отделяемого пациентов, которым производилась подготовка к протезированию с лазерной поддержкой.
Практическая значимость работы. Разработана и внедрена клиническая концепция лазерной предпротетнческой подготовки и лазерного раскрытия имплантата, позволяющая оптимизировать работу врача стоматолога-ортопеда. Обосновано применение комплексного обследования сто матологических больных, сочетающего общепринятые клинические мето ды и специальные методы диагностики: ультразвуковую эхоостеометрию лазерную допплеровскую флоуметрию, определение уровня остеокальци на.
На основе проведенного исследования определена тактика врача прі лазерном раскрытии имплантата, разработан алгоритм нспользованш С02-лазера в ортопедической практике при применении имплантатов, дл предпротетнческой подготовки при протезировании металлокерамически ми конструкциями, полными и частичными съемными протезами, бюгель
иыми протезами, позволяющий повысить эффективность функционирования ортопедических конструкции, продлить сроки их службы, расширить показания к использованию, улучшить эстетический вид и. тем самым, повысить качество жизни пациентов и, в конечном итоге, получить экономический эффект.
Обоснована необходимость клинического использования разработанного алгоритма предпротетнческой подготовки и клинико-лабораторных методов для оценки и прогнозирования результатов ортопедического лечения и дентальном имплантации. По результатам клинико-лабораторных исследований определены или уточнены оптимальные параметры лазерного воздействия с учетом плана ортопедического и предпротетического лечения конкретного пациента.
Внедрение в практику результатов исследования. Научные факты, полученные в ходе выполнения диссертационного исследования, реализованы в работе врачей-стоматологов Фонда развития современных стоматологических технологий (г. Краснодар), в клинике Лазерной медицины (г. Москва), в стоматологической клинике "Мегастом" (г. Москва), в РМАП, в стоматологическом отделении поликлиники № 3 Комитета Здравоохранения Москвы, в городской стоматологической поликлинике № 33 (г. Санкт-Петербург), на курсе стоматологии СпбМА, в Немецком стоматологическом центре (г. Москва). Полученные новые данные дополнили разделы программы обучения стоматологов-курсантов Института повышения квалификации Федерального Управления "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ (г. Москва).
Основные положения, выносимые на защиту.
-
СО,-лазерные стоматологические установки, генерирующие излучение с длиной волны 10,6 мкм, в обоснованных исследованием режимах воздействия, обеспечивают осуществление эффективной предпротетнческой подготовки полости рта.
-
Обоснованные в экспериментальном исследовании оптимальный диапазон мощности и режим лазерного излучения при осуществлении раскрытия имплантата с помощью СО,-лазера способствуют достижению хороших бли-[жайших и отдаленных результатов при функционировании имплантатов.
-
Лазерное вмешательство на мягких тканях при предпротетнческой подготовке не оказывает отрицательного влияния на ткани, окружающие область тазерного воздействия, и активирует в них репаративные процессы.
4. Лазерное воздействие в определенных исследованием режимах обеспе
чивает стерилизацию корневых каналов при эндодонтическом лечении и мяг-
<их тканей при проведении лоскутных операций при пародонтите.
5. Бактерностатический эффект СО,-лазера связан как с термическим фактором, так и со стимулирующим воздействием лазерного излучения на систему нейтрофилов, при котором повышается функционально-метаболическая активность її содержание антибактериальных веществ в микрофагах лазерной раны.
Апробация результатов исследования. Основные материалы диссертации были доложены на конференциях Краснодарской городской организации стоматологов "Екатеринодар-Дентал" (1998, 1999), на краевой научно-практической конференции "Актуальные вопросы современной стоматологии" (Оль-гинка, 1999), на VI Международной научно-практической конференции по квантовой медицине (Москва, 1999), на научно-практической конференции стоматологов "Маркетинг и лазерные технологии в стоматологии" (Москва, 2000), на VI Республиканской научно-практической стоматологической конференции (Майкоп, 2000), на IV Международной конференции "Современные технологии восстановительной медицины" (Сочи, 2001), на VIII Международном Конгрессе европейской медицинской Лазерной ассоциации (Москва, 2001), на конгрессе "Новые медицинские технологии" (Санкт-Петербург, 2001), на I Общероссийской конференции "Лицензирование и аккредитация в стоматологии" (Сочн, 2001), на симпозиуме "Лазерные стоматологические системы" в рамках VII съезда Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2001), на Всероссийской конференции Стоматологической Ассоциации России "Новые материалы и технологии в стоматологии" (Ростов-на-Дону, 2001), на I Всероссийском конгрессе "Стоматологическая имплантация" (Москва, 2001), на совместном заседании кафедр стоматологии, ортопедической стоматологии и имплантологии ИПК ФУ МБ и ЭП (Москва, 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 1 открытие, 6 патентов на изобретение, 2 свидетельства на полезную модель, 4 учебно-методических пособия.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 317 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, глав, в которых отражены материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 360 литературных источников, из них 120 - на русском языке и 240 - на иностранном. Работа иллюстрирована 198 рисунками и 38 таблицами.
