Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1. Этиология непереносимости 10
1.2. Диагностика непереносимости протезных материалов 16
1.2.1 Лабораторная иммунодиагностика 16
1.2.1.1. Провокационные тесты 16
1.2.1.2. Слизисто-десневые тесты 18
1.2.1.3. Методы иммунодиагностики in vitro 20
1.2.2. Диагностика гальванизма 21
1.2.3. Электропунктурная диагностика 24
1.2.4. Диагностика с помощью газоразрядной визуализации (метод ГРВ) 27
1.3. Лечение непереносимости 29
Глава 2 Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика пациентов 31
2.2. Электропунктурная диагностика 36
2.3. Лабораторные исследования 40
2.3.1 Пероксидазный тест повреждения нейтрофилов 40
2.3.2 Провокационный слизистодесневой тест 41
2.4: Биохимическое исследование смешанной слюны пациентов с непереносимостью 42
2.4.1. Метод иммуноферментного анализа 42
2.4.2. Проведение иммуноферментного анализа 44
2.5. Метод газоразрядной визуализации 46
2.5.1. Краткая характеристика метода ГРВ 46
2.5.2. Приборное обеспечение метода ГРВ 49
2.6. Исследование изменений поверхностных нанослоев сплавов металлов и их коррозионной стойкости в процессе изготовления протезов 53
2.7. Статистический анализ полученных данных 57'
Глава 3. Результаты собственных исследований— . :... 59
3.1. Результаты анкетирования 59
3.2. Индивидуальный подбор конструкционных материалов на основании электропунктурных исследований 61'
3.3. Индивидуальный подбор конструкционных материалов на основании иммунологических тестов 67
3.4. Результаты биохимического исследования смешанной слюны пациентов с непереносимостью ...77
3.5. Исследования с помощью метода ГРВ
и программы «Scientific Laboratory» 81
3.5.1. Исследования растворов электролитов 82
3.5.2. Исследования смешанной слюны 90
3.6. Изучение изменения свойств никелехромовых и кобальтохромовых сплавов в процессе их высокотемпературной обработки 95
3.6.1 Изучение поверхностных слоев сплавов с помощью растровой электронной микроскопии... 96
3.6.2. Испытания потенциодинамическим методом стоматологических протезов, изготовленных из никелехромового и кобальтохромового сплава, на коррозионную стойкость 101
3.7. Методика диагностики непереносимости конструкционных материалов у пациентов группы риска с помощью коронок с конструкционными элементами 106
Заключение... 119
Выводы 123
Практические рекомендации. 125
Список литературы 126
Приложения 144
- Этиология непереносимости
- Электропунктурная диагностика
- Индивидуальный подбор конструкционных материалов на основании электропунктурных исследований
- Испытания потенциодинамическим методом стоматологических протезов, изготовленных из никелехромового и кобальтохромового сплава, на коррозионную стойкость
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время проблема оказания качественной стоматологической помощи не теряет своей актуальности. Несъемные протезы нашли широкое применение при протезировании дефектов твердых тканей зубов и дефектов^ зубных рядов. Среди различных конструкций несъемных протезов;
J *
отвечающих возросшим эстетическим и функциональным требованиям, все чаще в практику ортопедической стоматологии внедряются цельнолитые коронки и мостовидные протезы [9, 16, 32, 48, 49]. Развитие рыночных отношений в медицине, а также осознание пациентами собственных прав привели к увеличению количества конфликтных ситуаций между врачом-стоматологом ортопедом и пациентом при претензиях к качеству протезирования и по поводу осложнений, развившихся после него [18, 40, 46, 126,149].
К осложнениям при использовании различных видов цельнолитых конструкций относят травматический пульпит, функциональную перегрузку пародонта, расшатывание опорных зубов, периодонтит, обострение хронического пародонтита, сколы керамической облицовки, развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Значительное число исследований посвящено мерам профилактики осложнений при ортопедическом лечении несъемными цельнолитыми конструкциями [1, 8, 9, 10, 52, 81].
Одним из осложнений является патологическая реакция организма на конструкционные материалы. Это осложнение не относится к наиболее частым, однако представляет серьезную проблему для пациентов группы, риска. Осложнения после протезирования, связанные развитием у пациента симптомокомплекса непереносимости к конструкционному материалу, использованному для ортопедического лечения, относятся к группе «ятрогенных осложнений» [13, 17, 174, 176]. При возникновении данного
вида осложнений врач-стоматолог, выполняя всю полноту необходимых диагностических и лечебных ортопедических мероприятий в соответствии с установленными нормами на изготовление цельнолитых протезов, может столкнуться с прецедентом конфликтной ситуации вне зависимости^ от качества проведенного лечения. В настоящее время отсутствуют научно обоснованные врачебные стандарты отнесения пациентов к группе риска развития осложнений непереносимости конструкционных материалов, диагностики подобных осложнений и методики подбора материалов. Разработка формализованных алгоритмов действий врача, имеющих четкую последовательность (протокол ведения больных - врачебный стандарт) в зависимости от конкретной патологии способствует не только выполнению всех необходимых манипуляций и процедур и обеспечению надлежащего качества лечения, но и защите врача от необоснованных претензий (Малый А.Ю., 2001) [81].
В связи с постоянным увеличением в последние годы распространенности аллергических заболевании вообще [107, 109] и реакцийгиперчувствительности к различным металлам в частности [136,164, 177, 178], можно предположить увеличение популяции пациентов с непереносимостью конструкционных стоматологических материалов. Это обусловливает необходимость исследований, направленных на разработку унифицированных подходов к выбору методов и средств ортопедического лечения у пациентов с риском развития осложнений, обусловленных такими индивидуальными особенностями, как повышенная чувствительность к конструкционным материалам ортопедических конструкций.
Целью исследования является оптимизация результатов ортопедического лечения несъемными ортопедическими конструкциями за счет применения методов индивидуального подбора стоматологических материалов как элемента врачебного стандарта.
Задачи исследования
Оценить информативность методов электропунктурной диагностики непереносимости стоматологических конструкционных материалов.
Определить значимость лабораторных методов исследования, метода газоразрядной визуализации, методики биохимического исследования смешанной слюны в диагностике непереносимости и при индивидуальном подборе конструкционных материалов.
Оценить результаты ортопедического лечения при индивидуальном подборе конструкционных материалов у пациентов с непереносимостью.
Выявить изменения свойств стоматологических сплавов в процессе высокотемпературной обработки.
Разработать методику диагностики непереносимости конструкционных материалов у пациентов группы риска развития этого осложнения.
Предложить алгоритм диагностики индивидуальной гиперчувствительности к стоматологическим конструкционным материалам у пациентов с высоким риском развития непереностимости.
Научная новизна
Впервые определены эталонные показатели чувствительности" различных методов диагностики непереносимости стоматологических конструкционных материалов.
Впервые показана возможности, целесообразность и высокая эффективность исследования смешанной слюны методом газоразрядной визуализации в диагностике непереносимости стоматологических конструкционных материалов.
Предложены конструкционные особенности несъемных мостовидных протезов, позволяющие осуществлять дифференциальную экспресс-диагностику в случае развития индивидуальной гиперчувствительности у
пациентов группы риска
Научно обоснован алгоритм диагностики непереносимости у пациентов группы риска. Положения, выносимые на защиту
Алгоритм диагностических мероприятий с применением электропунктурных исследований и верификационных лабораторных исследований позволяет определить пациентов группы риска развития непереносимости стоматологических конструкционных материалов> и, провести необходимые профилактические мероприятия с использованием индивидуального подбора конструкционных материалов.
Применение методов индивидуального подбора конструкционных. материалов в рамках элемента врачебного стандарта снижает риск возникновения непереносимости, однако не может обеспечить предупреждение развития явлений гиперчувствительности у всех пациентов группы риска вследствие возможного изменения структуры и свойств стоматологических сплавов в процессе высокотемпературной обработки, а также износа протезов.
Применение конструкционных особенностей несъемных мосто видных протезов позволяет провести дифференциальную диагностику непереносимости у пациентов"группы риска в случае развития явлений" индивидуальной гиперчувствительности и непереносимости.
Практическая значимость
Предложена и апробирована методика индивидуального подбора конструкционных материалов при протезировании пациентов группы риска развития непереносимости, что должно способствовать улучшению результатов ортопедического лечения данной группы пациентов.
Разработана доступная и рациональная методика дифференциальной диагностики этиологических факторов непереносимости при рецидивах у
пациентов после ортопедического лечения, которая позволяет сохранять установленные ортопедические конструкции в случаях, когда причины развития рецидивов гиперчувствительности не связаны с конструкционными материалами.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники ортопедической стоматологии кафедры ФОС, отделения ортопедической стоматологии Клиники комплексной стоматологии Клинико-диагностического центра МГМСУ, педагогический процесс на кафедре факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на ХХГХ Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), XI международном конгрессе «Наука. Информация. Сознание» (Санкт - Петербург, 2007). Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедр кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ, кафедры ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ, клинической лаборатории проблем стандартизации в стоматологии НИМСИ МГМСУ.
Личный вклад автора
Автором обследовано более восьмидесяти пациентов, из них 32 с диагнозом «непереносимость конструкционных материалов». В ходе исследования предложена и запатентована конструкция несъемных протезов, позволяющая проводить дифференциальную диагностику аллергической реакции в различные сроки после укрепления на постоянный цемент.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 144 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 52 рисунками и состоит из введения, глав: обзора литературы, материал и методы исследований, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 179 источника, из которых 134 отечественных.
Этиология непереносимости
Проблема непереносимости охватывает широкий круг вопросов-связанных с влиянием различных материалов зубных протезов; наї ткани . полости рта и организм человека с одной стороны и реакциями? биологических сред на зубные протезы с другой стороны.
У здорового человека реакция на материалы зубных протезові находится в пределах его адаптационных возможностей. Однако когда эти возможности; снижены, может развиться симптомокомплекс непереносимости: Такие пациенты составляют группу риска; в-отношении данного осложнения [27, 36,125,129].
При всей разноречивости мнений относительно этиологии непереносимости, большинство исследователей [24, 87, 90; 174; 175] выделяют триосновньїх этиологических фактора: 1. электрогальванический — образование электрических токов (микротоков в результате разности потенциалов сплавов В!полости рта); Т. химико-токсический; — реакции, обусловленные процессами электрохимического растворения сплавов металлов с образованием активных ионов; 3; аллергический - образующиеся продукты коррозии сплавов способны сенсибилизировать организм, вызывая разЖчные аллергические реакции: -Соответственно, к конструкционньїм материалам для зубных протезов;; предъявляются определенные физико-химические, механические и медико-биологические требования [44].
Материалы должны: 1) иметь достаточную прочность, тве]рдость упругость, вязкость, пластичность; 2) обладать высокой текучестью при;. литье и малой усадкой при переходе металла из жидкой фазы в твердую; 3) быть химически устойчивыми к воздействию агрессивной среды полости рта; 4) не оказывать вредного воздействия на слизистую оболочку и организм в целом; 5) быть приемлемыми в эстетическом отношении и не изменять, своего цвета с течением времени; 6) быть экономически доступными.
Одним из основополагающих факторов, характеризующих химическую инертность различных сплавов, является строение внешних электронных оболочек металлов. В результате контакта сплава металла с ротовой жидкостью, являющейся электролитом, металл отдает в раствор положительно заряженные ионы разной валентности, сохраняя принадлежащие ему электроны, в результате чего возникает электрический. заряд [116]. Если металлы, применяемые для протезирования, разнородны, возникает разность потенциалов, формируется гальванический элемент. Гальванический элемент может образоваться в любом случае, когда в-полости рта находиться металл, поскольку металл служит анодом, а слизистая оболочка — катодом. [114]. Так, даже на полированной поверхности зубного протеза из инертного сплава на основе титана имеются микрокаверны, поверхность которых состоит практически полностью из. титана, что способствует образованию гальванических пар титан-хром, титан-никель, образующихся в процессе функционирования протеза во рту [30].
Химическая активность металлов определяется в отношении к электрическому потенциалу иона водорода Н+. Показатели выше этого эталона указывают на сниженную коррозионную стойкость, ниже, т.е. с отрицательным электрическим потенциалом - характеризуют коррозионную— стойкость металла. Соответственно, стоматологические сплавы могут быть расположены в порядке их электрохимической активности.
Craig R.G. приводит ориентировочные данные электрохимических потенциалов различных стоматологических сплавов.в соляном растворе при температуре 36С, т.е. в условиях, приближенных к среде полости рта: Сплав системы Аи - Pt - Pd - Ag - 0.45 Сплав системы Au - Си - Ag - 0.34 Кобальтохромовый сплав (Vitallium ) - 0.30 Никельхромовый сплав ( Wirbn 88 ) -0.22 Водород H+ 0.00.
Таким образом, кобальтохромовые сплавы по электрохимической активности ближе к золотосодержащим, чем никелехромовые [141]. Кроме того, по этому показателю разница между кобальтохромовыми и золотосодержащими сплавами меньше, чем между кобальтохромовыми и никелехромовыми сплавами.
Коррозия электрохимически инертных стоматологических сплавов усиливается в процессе изнашивания, что связанно с изменениями поверхностного слоя зубного протеза. Так установлено, что сплав Ag-Pd темнеет, поскольку на его поверхности образуются сульфиды (Ag2S), хлориды (Ag2Cl), оксиды (Ag20) [27,145].
Следствием коррозии является выход ионов металлов в слюну, слизистую оболочку полости рта и кровь. Ионы металлов, поступающие из коррозирующих протезов, контактируют с мембранами клеток слизистой оболочки, интимы капилляров, повышая их проницаемость. Токсичность металлов имеет определенную связь с их атомной массой [26].
Schiwickerath Н. et al., исследовавшие биоптаты тканей, окружающих металлические протезы, показали прямую зависимость поступления ионов металлов в организм из полости рта от состояния проницаемости гистогематического барьера слизистой оболочки [170]. Аккумуляция металлов в тканях полости рта была значительно повышена при хронических-заболеваниях начального отдела желудочно-кишечного тракта.
Электропунктурная диагностика
Из электропунктурных методов для диагностики непереносимости металлических зубных протезов нами применены методики риодораку по V.Nakatani и злеіороакупунктура по Фоллю (ЭАФ).
Измерения по методу Nakatani проводили с помощью цифрового измерительного прибора «ГАРМОНИЯ» (НПО «ЭИТ ЕВРАЗИЯ») (рис.3), предназначенного для электропунктурного тестирования человека путем измерения электропроводимости поверхности тела человека в окрестности репрезентативных точек двенадцати парных меридианов с последующей обработкой полученных данных.
Прибор состоит из электронного блока с жидкокристаллическим индикатором и присоединенных к нему пассивного (пластинка) и активного (шуп) электродов. На боковой панели электронного блока имеются переключатели питания и полярности. информации о состоянии органов и систем пациента измеряется относительная электропроводимость кожи вблизи репрезентативных БАТ (Р9, G15, Е42, RP3, С7, IG5 (IG4), V65 (V64), R3 (R4), MC7, TR4, VB40, F2 (F3)) каждого из двенадцати парных меридианов под воздействием постоянного тока. В скобках указаны дополнительные точки, которые могут быть использованы при повреждении кожных покровов в местах нахождения основных репрезентативных точек.
Время воздействия на каждую точку при тестировании не должно не превышало 10 секунд. При определение проводимости БАТ кожа у тестируемого в районе этих точек должна быть чистой и здоровой. Желательно, чтобы он был отдохнувшим, спокойным и натощак.
Значения электропроводимости БАТ заносились в соответствующие верхние и нижние ячейки диагностической карты (рис.4), в виде структурных палочек. Через колонки соответствующих меридианов на диагностической карте проводили горизонтальную среднюю линию через точки, соответствующие значению СЭ. (СЭ — средняя электропроводимость меридианов равна средней величине электропроводимости всех каналов). Затем, отступя от этой линии на 0,7 см вверх и вниз, проводили еще две горизонтальные линии. Полученная полоса шириной 1,4 см представляет собой физиологические границы («коридор нормы»).
Расположение структурных палочек относительно границ «коридора нормы» указывает на три основных состояния меридиана: функция завышена (f); функция занижена (); функция в норме (N). Показатели органов, систем, которые превышали усредненные значения плюс" допустимый процент для нормального предела, рассматривались как гиперфункция. Показатели, значение которых оказывалось ниже усредненных, рассматривались как гипофункция органа, систем.
При осмотре и опросе тестируемого уточняли симптомы, соответствующие высокой или низкой относительной проводимости меридианов (на основе данных нижеприведенных таблиц зависимостей), и вносили в диагностическую карту.
Электропунктурное тестирование методом риодораку проводили в несколько этапов 1) при исходном состоянии зубных рядов пациентов, 3) через 24 часа после фиксации ортопедической конструкции; 4) через 7 суток после фиксации ортопедической конструкции.
Прибор оснащен встроенным блоком сопряжения (аналого-цифровой преобразователь) с ЭВМ типа IBM PC XT/AT. Измерения на приборе «Мини-Эксперт-ДТ» проводили в основном в 2 точках: точка состояния лимфатического меридиана (расположена в дистальном отделе пястной кости первого пальца с лучевой стороны), точка аллергия головы, отражающая аллергизацию всего организма, состояние лимфодинамики при сосудистых поражениях (расположена в дистальном отделе пястной кости третьего пальца на границе между тыльной и ладонной поверхностями), а также дополнительно в других точках: точке меридиана толстой кишки, точке меридиана желудка, точке меридиана толстой кишки.
Процедура измерения по Фоллю состояла из 2-х этапов: на первом, измеряли исходное состояние БАТ. На втором этапе проводили измерения в тех же точках при контакте с образцами конструкционных стоматологических материалов. При отсутствии реакции организма к конструкционному материалу показатели измерений на первом и втором совпадают в одноименных БАТ. Если тестируемый образец материала вызывает увеличение либо уменьшение «эффект падения стрелки» показателей электропроводности в БАТ, то можно предположить способность исследуемого материла к формированию симптомов непереносимости у данного пациента.
Индивидуальный подбор конструкционных материалов на основании электропунктурных исследований
В ходе проведения исследований в рамках одной выборки (одной экспериментальной группы) мы получаем одинаковую дисперсию, то, не вводя дополнительную методическую погрешность, вполне возможно воспользоваться нормальным законом распределения случайной величины. Исходя из этого результаты исследования с помощью метода Фолля приведены в таблице 9.
Из данных, полученных в ходе тестирования, получены различные значения отклонения показателя относительно исходного уровня. С некоторой долей вероятности можно сделать заключение об отсутствии непереносимости при значении отклонения от 3 до 5%. Отклонение от 6 до 20 % возможно соотнести с низкой степенью вероятности развития непереносимости, аналогично показателям при проведении иммунологических тестах соответствующих «серой зоне». Отклонение от 21% и выше соответствует высокой степени развития непереносимости.
В первой группе пациентов (п=23) при исследовании на переносимость конструкционных материалов несъемных зубных протезов методами по Фоллшо и Накатани у 10 пациентов были определены показатели, соответствующие норме. У 12 человек электропунктурное исследование по Фоллю на первом этапе вывялило снижение исходного уровня показателей в точке меридиана лимфатической системы на стороне дефектов зубных рядов с 60 до 40±2 ед. Возможно, данное явление обусловлено нарушением лимфоотгока в связи с отсутствием механической нагрузки на данной половине челюсти.
У одной пациентки (Ю., 23 лет) при тестировании конструкционных материалов сплав «Heranium» вызвал дисбаланс канала тонкой кишки снижение показателей в точке меридиана желудка. Этой пациентке в последующем провели пероксидазный тест, который повышенной чувствительности не выявил (значение индекса сдвига 1.1). В качестве исключения пациентке Ю. был проведен СДТ. Его значение оказалось 1.9, что соответствует верхней границе нормы. Рекомендовано пройти консультацию врача-гастроэнтеролога, после чего приступить к ортопедическому лечению с использованием сплава «Wiron 99», либо керамических материалов на основе оксида алюминия не вызывающего дисбаланса канала тонкой кишки.
Таким образом, у пациентов, распределенных в первую группу, показатели электроакупунктурной диагностики имели отклонения в 56,5% случаев, однако непереносимости конструкционных материалов установлено не было.
Во второй группе (п=28), в которую вошли пациенты группы риска, тестируемые материалы показывали хорошую биосовместимость у 8 человек, которым ортопедическое лечение предстояло пройти впервые. У 18 пациентов второй группы ряд конструкционных сплавов (КХ-Дент», «НХ-Дент», «Wiron-99», «Dentaurum CD») вызывал дисбаланс каналов тонкой кишки (VI), «падение стрелки» в точке «аллергия» головы до значения 50±6. Они направлялись на консультации к различным специалистам (терапевтам, невропатологам, эндокринологам, гинекологам и т.д.), где им проводили клинический анализ крови, общий анализ мочи, по показаниям определяли содержание железа в сыворотке крови, исследовали желудочный сок, проводили рентгенологическое исследование позвоночника. Двоим пациентам из этой же группы на первом этапе конструкционные материалы подобрать не удалось. У одного из них анализ крови выявил повышенное содержание сахара 7.7 ммоль/мл (W 3.3 - 5,5 ммоль/мл), у другой пациентки гинеколог-эндокринолог назначил препарат по коррекции гормонального статуса. Индивидуальный подбор у этих пациентов, проведенный через 2 месяца после получения удовлетворительных клинических анализов, выявил биосовместимость большинства конструкционных материалов.
Таким образом, у пациентов, распределенных во вторую группу, подбор конструкционных материалов с помощью электроакупунктурной диагностики выявил отклонения показателей в 71,5% случаев. Данные отклонения отражают негативное влияния конструкционных материалов на организм пациентов с сопутствующей патологией. При снижении компенсаторных возможностей организма такое влияние может способствовать развитию непереносимости конструкционных материалов.
В третьей группе пациентов (с диагнозом «непереносимость конструкционных материалов стоматологических протезов») электропунктурная диагностика позволила выявить «фоновый» уровень, формируемый суперпозицией функционального состояния организма и негативным влиянием конструкционного материала. После тщательного анализа данных анкетирования и дополнительных исследований у 30 из них (93,7%) удалось выявить причинно-следственную связь между определенным конструкционным материалом в полости рта и развитием симптомов непереносимости. У двоих пациентов совместно со стоматоневрологом был поставлен диагноз: невралгия третьей ветви тройничного нерва.
На следующий день после снятия протезов, содержащих причинный материал, показатели риодораку-таблиц у 28 пациентов повысились до «фонового» уровня. Отличие состояло в уменьшении разброса цифровых значений электропроводности патологических каналов. К примеру, у пациентки И. (66 лет) значение «фонового» уровня канала (XII) печени составляло 35 ед. (при значении нормы в 70 ед.), значение, полученное на следующий день после снятия коронок, составляло 54 ед.
Клинические проявления непереносимости, которые присутствовали у 10 человек в виде гиперемии слизистой оболочки полости рта в области контакта с протезом, жалоб на ощущение жжения, покалывания на языке, небе, слизистой щек, губ, привкус металла также сохранялись на следующий день после снятия протеза.
Испытания потенциодинамическим методом стоматологических протезов, изготовленных из никелехромового и кобальтохромового сплава, на коррозионную стойкость
Как анодная, так и катодная поляризационные кривые прутка расположены левее соответствующих поляризационных кривых прутка.
На анодной поляризационной кривой прутка имеется практически вертикальный участок, свидетельствующий о пассивации (образовании плотной защитной пленки) в достаточно широком диапазоне потенциалов 0,1 В Е 0,6 В. При анодной поляризации протеза низкие значения поляризационного тока наблюдаются в значительно более узком диапазоне потенциалов -0,3 В Е -0Д В а при потенциалах до 0,5 В наблюдается близкая к линейной зависимость в полуфункциональных координатах.
Скорость коррозии, рассчитанная методом поляризационного сопротивления по стандарту ASTM G102 для исследованных образцов, составляет менее 1 мкм/год, что соответствует 1 баллу (совершенно стойкий) шкалы коррозионной стойкости материалов (рис. 43).
Результаты исследований кобальтохромовых и никелехромовых стоматологических сплавов указывают на снижение их коррозионной стойкости в результате технологических процессов высокотемпературной обработки. Возможной причиной более низкой коррозионной стойкости протеза по сравнению с изначальной литейной заготовкой, может быть уменьшение содержания хрома в тонком поверхностном слое. Известно, что при температурах более 950 С начинает быстро расти давление паров хрома над поверхностью сплава, хром сублимируется (переходит из твердого состояния в газовое, минуя жидкое состояние). При литье может обедняться хромом тонкий поверхностный слой. Этот слой может быть настолько тонкий, что обнаружить его микрорентгеноспектральным анализом трудно или невозможно. Уменьшение хрома в поверхностном слое жаропрочных никелевых сплавов при термовакуумной обработке (отжиге сплава при температуре около 1200С в вакууме в течение нескольких часов) известный факт. Наличие тонкого слоя с пониженной коррозионной стойкостью было обнаружено К.Е. Ленц, Д. М. Каральник, Б. Манн, И. Ф. Лобанов при микроаналитическом исследовании химических изменений в никельхромовых и кобальтохромовых сплавах для металлокерамики (1986). Другой возможной причиной является медленная скорость диффузии атомов хрома, его способность образовывать карбиды и другие химические соединения на поверхности зерен, что приводит к обеднению поверхности хромом. Еще одной причиной снижения коррозионной стойкости может быть и механическое полирование, при котором на поверхности металла образуется тонкий аморфный слой с повышенной свободной энергией, что снижает потенциал коррозии. В некоторых случаях для увеличения коррозионной стойкости рекомендуют заменять механическое полирование электрохимическим.
Снижение коррозионной стойкости протеза приводит к усилению выхода составных элементов сплава в окружающие ткани, что повышает риск развития явления непереносимости. Ионизированные элементы сплавов металлов могут модифицировать тканевые белки, провоцируя иммунный ответ. Использование для подбора материала исходной партии не решает данную проблему. ,
Таким образом, результаты испытаний показали изменения структуры и свойств кобальтохромовых и никелехромовых сплавов, которые могут служить этиологическим фактором развития рецидивов и осложнений -непереносимости у пациентов группы риска.
1 Основная проблема диагностики осложнений, выражающихся в симптоматике непереносимости, в более или менее отдаленные сроки после фиксации протезов в дифференциальной диагностике этиологических факторов индивидуальной гиперчувствительности. В настоящее время, для того, чтобы выяснить, являются ли материалы зубного протеза причинным фактором развития явлений непереносимости, врачи-стоматологи зачастую удаляют протез из полости рта, особенно, если речь идет о пациентах группы риска или с соответствующими явления в анамнезе.
Как было показано в нашем исследовании, сам процесс изготовления протеза обусловливает структурные изменения и свойства сплавов.
Для решения данной проблемы, с целью расширения функциональных возможностей диагностики, при ортопедическом лечении несъемными протезами пациентов с высоким риском развития непереносимости предложено использовать коронки, содержащие конструкционные особенности в виде выступов металлического слоя (патент № 2006146430/14(050705). ---- Практический результат, который может быть получен при использовании изобретения, заключается в простоте конструкции при возможности осуществления экспресс-диагностики в любое время после установки ортопедической конструкции на постоянный цемент. При этом врач получает возможность провести необходимые тесты со сплавом непосредственно в том состоянии, в котором он в данный момент присутствует в полости рта.
Согласно изобретению, металлический выступ выполнен свободным от керамической облицовки и расположен за ее пределами, причем 107 металлический выступ выполнен меньшим, чем окклюзионная поверхность соседнего зуба. Это позволяет при необходимости отделить выступ и провести и дифференциальную диагностику этиологии аллергической реакции.
Возможны дополнительные варианты выполнения устройства, при этом целесообразно, чтобы: - металлический выступ был выполнен в виде окклюзионной накладки; - металлический выступ был выполнен шарообразной формы; - площадь металлического выступа была меньше, чем площадь окклюзионной области соседнего зуба, по крайней мере, в четыре раза (рис. 44).
