Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение пациентов с врожденными расщелинами лица, сопровождающимися зубочелюстными аномалиями и деформациями носа, является одной из сложнейших задач современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Оказание квалифицированной помощи этой группе больных предусматривает многоэтапные оперативные вмешательства, постоянное диспансерное наблюдение и лечение у ряда специалистов: хирургов, ортодонтов, логопедов, педиатров, оториноларингологов и др.
В последние годы во всем мире отмечается тенденция раннего восстановления строения и функции измененных органов, направленная на устранение или уменьшение влияния факторов, препятствующих правильному развитию (черепно-лицевые деформации, патология височно-нижнечелюстного сустава, опухоли и др.). Разработаны эффективные методы устранения расщелин верхней губы (Б.Н. Давыдов, 2000; C. Cutting 2006; M.S. Noordhoff, 2006; J.M. Sykes, 2007), нёба (А.А. Мамедов, 2002; Л.В. Харьков с соавт., 2005; Б.Н. Давыдов, 2006; V.Y. Hoffman, 2006), большое внимание уделяется коррекции деформации носа (В.А. Виссарионов, 2005; И.А. Козин, 2006: K.E. Salyer, 2001; J. Kirsch-baum, 2005), устранению недоразвития верхней челюсти (Б.Н. Давыдов, 2000; В.В. Рогинский с соавт., 2002; В.М. Безруков, 2005; В.И. Гунько, 2006; О.З. Топольницкий с соавт., 2006; T.A. Turvey, 2004). Однако объём ранних вмешательств при врожденных расщелинах верхней губы и нёба, а также их влияние на развитие лицевого скелета и хрящевого отдела носа недостаточно изучены и обоснованы. Противоречивы мнения о воздействии первичной костной пластики альвеолярного отростка на рост верхней челюсти. Одни авторы (H. Freide, B. Johanson, 1974, D.R. Millard, 1976) отмечали отрицательное воздействие таких вмешательств на развитие верхней челюсти, другие (Б.Н. Давыдов, 2000; Д.Е. Джонс, 2003; S.W. Rosenstein с соавт., 1991) сообщали о стабилизации верхней челюсти и нормализации верхнечелюстной зубной дуги.
В настоящее время большинство хирургов считают возможным и необходимым провести коррекцию формы носа одновременно с первичной хейлопластикой (И.А. Козин, 1996; Б.Н. Давыдов, 2000; H.S. Byrd, 2000; K.E. Salyer, 2001). Однако до настоящего времени детально не изучен механизм роста хрящевого отдела носа, повреждение которого во время оперативного вмешательства может привести к возникновению тяжелых вторичных деформаций (Р.Д. Новоселов, 1989).
Многообразие клинических проявлений деформаций лица и факторов, влияющих на их возникновение, продолжительность и трудности лечения, неустойчивость результатов делают актуальными и необходимыми дальнейшее изучение их патогенеза и совершенствование способов лечения. Хотя данная проблема относится к разделу реконструктивной хирургии, так как операции проводятся на измененных тканях, результаты лечения оцениваются по эстетическим критериям. В последнее время отмечается значительное повышение требований пациентов к результатам операций и их осведомленности о возможностях современной медицины. Больные обращаются в различные лечебные учреждения для выполнения повторных корригирующих операций на верхней губе, костно-хрящевом отделе носа и лицевом скелете, желая добиться восстановления пропорций лица в целом.
С 1972 года сотрудники кафедры стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии занимаются изучением патогенеза первичных и вторичных деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба. Использование различных методов оперативного и ортодонтического лечения таких пациентов с оценкой отдаленных результатов, прослеженных в сроки до 20 лет, позволяет уточнить влияние хирургических вмешательств, выполненных в раннем детском возрасте, на рост и развитие лица. Данная работа является продолжением исследований сотрудников кафедры стоматологии детского возраста ТГМА, посвященных этой проблеме.
Цель и задачи исследования
Основной целью наших исследований является совершенствование методов лечения пациентов с врожденными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и нёба с учетом новых данных о патогенезе деформаций лицевого скелета и хрящевого отдела носа, а также анализа отдаленных результатов лечения, прослеженных в сроки до 20 лет.
Для ее достижения поставлены следующие задачи:
-
Расширить представление о патогенезе деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.
-
Проанализировать отдаленные результаты первичной ринохейлогнатопластики, прослеженных в сроки до 20 лет. Оценить влияние первичной костной пластики на рост верхней челюсти и коррекции носа в раннем детском возрасте на развитие его хрящевого отдела.
-
Провести изучение роста больших крыльных хрящей носа и обосновать раннюю коррекцию носа при врожденных расщелинах верхней губы с учетом полученных данных.
-
Разработать методики первичных и вторичных ранних операций, направленных на устранение или уменьшение воздействия факторов, способствующих развитию деформаций лица.
-
Обосновать целесообразность ранней костной пластики в комплексе с ортодонтическим лечением в системе мероприятий, направленных на активацию роста кости верхней челюсти. Усовершенствовать методы первичной и вторичной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти, применяемые в условиях растущего лицевого скелета.
-
Разработать классификацию деформаций лица, учитывающую нарушения формы и функции верхней губы, носа, верхней и нижней челюстей и небно-глоточного кольца. Предложить стандарты комплексного лечения этих деформаций в зависимости от их вида и степени тяжести.
-
Разработать способы костно-пластических операций по устранению деформаций лицевого скелета с использованием жесткой фиксации костных трансплантатов титановыми конструкциями.
-
Разработать методики вторичной ринохейлопластики, объединяющие традиционные методы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии. Предложить алгоритм выбора оперативных приемов для коррекции остаточных и вторичных деформаций носа в зависимости от вида и тяжести деформации.
-
Повысить эффективность оперативных вмешательств и улучшить эстетические результаты коррекции деформаций носа за счет применения антропометрического анализа лица и компьютерного моделирования предполагаемых результатов хирургического лечения.
Научная новизна работы
Впервые в России проведена оценка отдаленных результатов первичной костной пластики, прослеженных в сроки более 20 лет. Восстановление непрерывности альвеолярного отростка в области его максимального недоразвития (на уровне апикального базиса), выполненное без вмешательств в области вомеро-максилярного шва, в комплексе с ранним ортодонтическим лечением улучшает форму верхнего зубного ряда и не оказывает отрицательного влияния на развитие и рост верхней челюсти.
Расширены представления о патогенезе деформаций лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба. Показана роль асимметрии прикрепления и дисфункции мимических мышц лица, оказывающих деформирующее влияние на лицевой скелет и хрящевой отдел носа.
Проведена оценка отдаленных результатов (до 20 лет) коррекции носа, выполненной одновременно с первичной хейлопластикой. Восстановление костной опоры основания крыла носа, устранение асимметрии положения больших хрящей крыльев носа, дисфункции мимических мышц и дефицита носовой выстилки позволяют добиться стабильных эстетических результатов.
Получены новые данные о механизме роста хрящевого отдела носа: рост больших хрящей крыльев носа происходит аппозиционно и интерстициально, не выявлено специфических зон их роста.
Предложена классификация деформаций челюстно-лицевой области, объединяющая нарушения формы и функции верхней губы, носа, лицевого скелета и нёбно-глоточного кольца.
Разработаны и внедрены в практику методики вторичной ринохейлопластики, объединяющие традиционные методы оториноларингологии, челюстно-лицевой и эстетической пластической хирургии. Высокая клиническая эффективность операций обеспечивается восстановлением миодинамического равновесия мимических мышц лица, широкой мобилизацией и перераспределением собственных хрящевых структур носа, использованием хрящевых аутотрансплантатов для опоры кончика и крыльев носа, а также контурной пластики.
Антропометрический анализ лица и компьютерное моделирование результатов вторичной ринохейлопластики помогают определить объём и последовательность различных оперативных приемов и улучшить эстетические результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Врожденные и вторичные деформации лица при врожденных расщелинах верхней губы и нёба представляют собой сложный комплекс нарушений, связанных с гипоплазией и дефектом верхней челюсти, деформацией костно-хрящевого остова носа, порочным прикреплением и дисфункцией мимических мышц. Асимметрия положения и прикрепления мимических мышц лица изменяет векторы сил, действующих при их сокращении, и усугубляет развивающиеся с возрастом деформации лицевого скелета и носа.
-
Первичная костная или периостальная пластика альвеолярного отростка на уровне его апикального базиса, не затрагивающая зоны вомеро-максилярного шва и проводимая в комплексе с ортодонтическим лечением, препятствует сужению верхней челюсти после операции и не оказывает отрицательного воздействия на ее дальнейшие рост и развитие.
-
Коррекция деформации носа одновременно с первичной хейлопластикой позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения и уменьшить эстетические нарушения внешнего вида пациентов в более позднем возрасте.
-
Рост больших хрящей крыльев носа происходит аппозиционно и интерстициально, не выявлено специфических зон их роста. Вторичные деформации носа после операции возникают вследствие повреждения хряща и нарушения его роста в результате рубцовых процессов.
-
Реконструктивные операции на лицевом скелете с использованием краниальных костных аутотрансплантатов и жесткой фиксацией костных фрагментов титановыми конструкциями позволяют получить устойчивые эстетические и функциональные результаты хирургического лечения.
Практическая значимость и внедрение результатов работы
Предложены и внедрены в практику методики первичной ринохейлопластики, ринохейлогнатопластики и вторичной ранней костной пластики, направленные на создание условий для более гармоничного развития среднего отдела лица и уменьшение тяжести вторичных деформаций.
Разработаны высокоэффективные способы вторичной ринохейлопластики и вторичной ринохейлогнатопластики, позволяющие улучшить функциональные и эстетические результаты оперативного лечения.
Компьютерное моделирование ожидаемых результатов по фотографиям пациентов позволяет определить объём необходимых хирургических приемов, а также планировать исходы операций.
Устранение сформировавшихся деформаций лицевого скелета после завершения его роста путем проведения костно-пластических операций с фиксацией костных фрагментов и трансплантатов титановыми конструкциями позволяет получить более стабильные результаты лечения и снизить вероятность рецидива деформации.
Практические предложения по лечению врожденных расщелин и вторичных деформаций лица обобщены в 2 методических рекомендациях и монотематическом журнале «Коррекция носа при врожденных расщелинах верхней губы» в серии «Избранные вопросы пластической хирургии» (2007). Методы оперативного лечения врожденных расщелин лица внедрены в клиниках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста и детской хирургии городов Твери, Ярославля, Владимира, а также использованы во время работы в 17 благотворительных миссиях международной некоммерческой организации «Операция «Улыбка» на Филиппинах, в России, Колумбии, Китае, Марокко и Кении.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 17 конгрессе Международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (С.-Петербург, 1992), конференции челюстно-лицевых хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения А.А. Лимберга (С.-Петербург, 1994), совместном заседании кафедры пластической хирургии и исследовательского центра микрохирургии медицинского колледжа Хемптон Роад (Норфолк, США, 1996), обучающем курсе по кранио-фациальной и пластической хирургии (Норфолк, США, 1996), заседаниях Ассоциации стоматологов Ярославской области (1998), Северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 1999, 2003, 2005, 2006), областного общества хирургов (Томск, 2000, 2001), 1 съезде Общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, 1998), 20 международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и 4 конгрессе российских ринологов (Ярославль, 2001), 4 курсе «Современная риносептопластика в эстетической хирургии лица» (Москва, 2001), 2 всемирном конгрессе по расщелинам губы и нёба (Мюнхен, Германия, 2002), 1 и 2 всероссийских конференциях «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи» (Москва 2002, 2006), 4 конференции Европейской ассоциации «Eurocleft» (Бильбао, Испания, 2003), 4 конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Ярославль, 2003), научно-практических конференциях (Тверь, 2004, 2006), 3 международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2004), 10 конгрессе Европейской ассоциации пластических хирургов (Вена, Австрия, 2005), 7 всероссийском научном форуме «Стоматология 2005» (Москва, 2005), 2 всеукраинской научно-практической конференции «Стандартизация методов лечения в пластической и реконструктивной хирургии» (Киев, 2006), 4 международной конференции по врожденным расщелинам губы и нёба (Истборн, Великобритания, 2006), 6 международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2006).
Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральном заседании кафедр: стоматологии детского возраста с курсом детской стоматологии ФПДО, ПК и ППС; хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии; терапевтической стоматологии; ортопедической стоматологии с курсами имплантологии и эстетической стоматологии; детской хирургии; гистологии, цитологии и эмбриологии Тверской ГМА 26 апреля 2007 года.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 53 печатные работы (в том числе 3 главы в монографии Б.Н. Давыдова «Хирургическое лечение врожденных пороков лица»). На разработанные оперативные методики получены патенты РФ № 2119774, № 2214187, № 2217083 и № 2289346. Способы хирургического лечения детей с расщелинами верхней губы и нёба отмечены золотой медалью на 4 Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2004).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 172 страницах, 22 из которых – список литературы, включает 11 таблиц и 77 рисунков. Работа состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 322 наименований, из них отечественных – 129, зарубежных – 193.
![Раннее ортопедическое лечение детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба [Электронный ресурс]](/i/i/4483/189687.png "Раннее ортопедическое лечение детей с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и неба [Электронный ресурс] Старикова Наталия Валерьевна")
