Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Адаптационно-регулирующие реакции нервной системы и их нарушения при генерализованном пародонтите (состояние вопроса по данным литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика материала 33
2.2. Методы исследования
2.2.1. Стоматологические методы обследования 34
2.2.2. Методы оценки состояния нервной системы 44
2.2.3. Методы оценки иммунного статуса 49
2.2.4. Методы статистической обработки 54
Глава 3. Особенности нарушений со стороны нервной системы и их взаимосвязь с характером и направленностью изменений факторов местного и системного иммунитета при ХГП 60
Глава 4. Применение направленной нейро-иммунной коррекции в комплексе лечения пациентов, страдающих ХГП 77
Заключение 87
Выводы и практические рекомендации 102
Список использованной литературы 104
- Адаптационно-регулирующие реакции нервной системы и их нарушения при генерализованном пародонтите (состояние вопроса по данным литературы)
- Стоматологические методы обследования
- Особенности нарушений со стороны нервной системы и их взаимосвязь с характером и направленностью изменений факторов местного и системного иммунитета при ХГП
- Применение направленной нейро-иммунной коррекции в комплексе лечения пациентов, страдающих ХГП
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническими заболеваниями пародонта страдают до 92% взрослого населения, что сопоставимо по частоте только лишь с кариесом зубов. Столь широкая распространенность заболеваний пародонта среди населения, а также прогрессирующий характер течения и недостаточная эффективность применяемых методов терапии ставят проблему лечения данной патологии в ряд актуальных проблем общемедицинского значения (Иванов B.C. 2003, 2004; Золоева З.Э., 2001).
Причины, обуславливающие низкую эффективность профилактических и лечебных мероприятий и, как следствие, хронизацию воспаления тканей пародонта, до сих пор остаются малоизученными. Вместе с тем, накопленные данные позволяют считать, что наиболее вероятно – это следствие сложной и мультифакторной природой данной патологии.
В настоящее время получены убедительные данные о важной роли микробного, травматического, сосудистого факторов в развитии генерализованного пародонтита; разносторонне изучена роль иммунных нарушений в патогенезе заболевания (Вольф Г.Ф. и соавт., 2008; Грудянов А.И., 2001; Максимовский Ю.М. и соавт., 2003; Михалев Л.М. и соавт., 2004 Цепов Л.М., 2006).
Наряду с этим, ряд исследователей обоснованно относят пародонтит к заболеваниям неврогенного генеза, а нарушения трофики объясняют вазомоторно-трофическими нарушениями (Киселева Е.А., 2009 – 2012; Gottschalk A., Gerber S., Solbach T. et al., 2003). При этом в работах авторов уделено достаточно внимания интегрирующей роли вегетативной нервной системы и установлена прямая зависимость между функциональным состоянием последней и тяжестью течения пародонтита (Сухова Т.В., Петрович Ю.А., 2000; Дымочка М.А., 2002; Резков Д.Г., 2005). Однако на этом фоне представляется необоснованным упущением отсутствие дальнейшего развития исследований, направленных на изучение интегрирующей роли вегетативной нервной системы в иммунногенезе хронического генерализованного пародонтита (Пузин М.Н., 2008). Поэтому дальнейшее изучение особенностей изменений нервной системы и возникающих в результате этого нарушений иммунной реактивности у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) представляется актуальным и значимым, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности консервативного лечения пациентов хроническим генерализованным пародонтитом на основе применения в программе комплексной терапии направленной коррекции нейро-иммунных нарушений.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Выявить характерные изменения нервной системы и уточнить особенности психологического статуса у пациентов с ХГП, определить их роль в патогенезе заболевания.
-
Изучить характер и направленность изменений факторов местного и системного иммунитета при ХГП.
-
Оценить зависимость показателей иммунитета при ХГП от характера функционального состояния вегетативной нервной системы.
-
Разработать метод комплексного лечения пациентов, страдающих ХГП, с использованием направленной нейро-иммунной коррекции.
-
Представить сравнительную клинико-иммунологическую характеристику эффективности применения предложенного метода направленной коррекции нейро-иммунных нарушений в комплексе лечения пациентов ХГП.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований впервые выявлены особенности изменений нервной системы у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и возникающих в результате этого нарушений иммунной реактивности. Приведено научно-обоснованное применение диагностического подхода к коррекции нейро-иммунных нарушений при данной патологии. Уточнена направленность и сопряженность факторов местного и системного иммунитета при хроническом пародонтите. Впервые доказательно обоснована эффективность направленной коррекции нейро-иммунных нарушений в комплексе лечения пациентов ХГП. Определены оптимальные схемы комплексной терапии в зависимости от степени нейро-иммунологических нарушений, развивающихся у пациента при хроническом пародонтите.
Практическая значимость исследования.
Заключается в том, что уточнены особенности адаптационно-компенсаторных реакций системы нейро-иммунной регуляции у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Установлено, что при оценке течения и результатов лечения хронического генерализованного пародонтита необходимо учитывать функциональное состояние нервной системы пациента в контексте иммуногенеза основного заболевания. Для клинической практики обоснована возможность применения направленной коррекции нейро-иммунных нарушений в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита и доказана высокая эффективность метода. На основании клинико-иммунологических критериев обоснован дифференцированный подход к выбору оптимальной схемы комплексного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Выявляемые при комплексном обследовании пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом изменения нейро-иммунной регуляции облигатны и влияют на характер и особенности течения заболевания.
-
Тяжесть течения хронического пародонтита определяется комплексом факторов, в основе которых является взаимосвязь стоматологических, нейро-иммунных и психо-эмоциональных нарушений и расстройств.
-
Применение разработанного комплекса лечебных мероприятий, предусматривающих направленную нейро-иммунную коррекцию, оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении ХГП
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России и лечебных учреждений ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.
По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (май 2012 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 4 научно-практических конференциях.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 3 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель литературы, содержащий 198 отечественных и иностранных источников. Диссертация изложена на 122 страницах, иллюстрирована 6 рисунками и 12 таблицами.
Адаптационно-регулирующие реакции нервной системы и их нарушения при генерализованном пародонтите (состояние вопроса по данным литературы)
Болезни пародонта в настоящее время представляют собой одну из наиболее важных и сложных проблем в стоматологии и по частоте занимают второе место в клинике терапевтической стоматологии после кариеса зубов.
По данным эпидемиологического стоматологического обследования населения нашей страны, проведенного в 1996 году, распространенность заболеваний тканей пародонта в 12 лет составила - 48,2%, в 15 лет - 56,8%, в 35-44 года - 86,2%.
У последней категории обследованных процент лиц без признаков поражения пародонта был крайне низок (13,8%), чаще всего выявляли над- и поддесневой зубной камень и пародонтальные карманы, преимущественно глубиной 4-5 мм и более [16].
По данным ВОЗ функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные патологией пародонта развиваются в пять раз чаще, чем при осложнениях кариеса.
Пародонт - это комплекс тканей, включающий десну, периодонт, костную ткань альвеолы и цемент корня зуба, которые имеют общие источники иннервации и кровоснабжения, составляют единое целое и связаны между собой общностью происхождения и функции. По данным литературы в структуре патологии пародонта преобладают воспалительные формы (гингивит, пародонтит), своевременная диагностика и рациональная терапия которых является важной задачей не только стоматологов, но и врачей других специальностей.
Научные публикации зарубежных и отечественных авторов посвящены преимущественно воспалительной патологии пародонта. Установлено, что первопричиной гингивита является микробный налет (бляшка), ассоциации микроорганизмов, индуцирующих воспаление [23, 46, 75, 146]. Реакцию тканей на воздействие микроорганизмов и их токсинов модифицируют системные факторы. О роли организма в развитии болезни И.В. Давыдовский писал: «Никакой фактор сам по себе не может быть причиной болезни. Такой причиной всегда является отношение организма к этому фактору и обратно. Болезнь развивается в результате взаимодействия различных факторов с организмом».
Назубные отложения образуются вследствие недостаточной гигиены полости рта, анатомических особенностей зубочелюстной системы, изменения качественного и количественного состава микрофлоры, снижения защитных факторов организма. При нарушении динамического равновесия между патогенным воздействием «зубной» бляшки и защитными силами развивается хронический катаральный гингивит. Исходом которого, без соответствующего лечения, становится развитие воспалительно деструктивного процесса (прогрессирующий пародонтит), включающего воспалительную резорбцию костной ткани.
В тканях десны разрушается зубодесневое прикрепление, образуется пародонтальный карман, в который врастает ротовой эпителий, откладываются поддесневые назубные отложения, что в свою очередь способствует углублению кармана. Длительно существующий воспалительный процесс в тканях пародонта ведет к изменению клеточных элементов десны, периодонта, а в последующем к деструкции или резобции костной ткани альвеолы с замещением их грануляционной тканью. Патологогические изменения в тканях пародонта сопровождаются нарушением микроциркуляции и обменных процессов, развитием аутоиммунных реакций.
Пародонтит - заболевание, при котором иммунные реакции хозяина могут оказывать как защитное, так и деструктивное влияние. Если защитное влияние направлено на предупреждение роста патогенных для пародонта микроорганизмов, то деструктивная иммунная реакция играет решающую роль в деструкции тканей пародонта. К иммунным факторам с первично защитным действием относится иммуноглобулин A (Ig А). Как секреторное антитело, представленное во всех слизистых оболочках в большом количестве, Ig А является «первым эшелоном защиты» от внедрения микроорганизмов [148]. В качестве гуморального антитела Ig А оказывает противовоспалительное действие [148]. При воспалении десны резко меняются количество и состав десневой жидкости. В воспалительной реакции принимают участие полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ), а именно нейтрофилы, макрофаги (мононуклеарные фагоциты), лаброциты (тучные клетки), иммуноглобулины, система комплемента и др. Под воздействием антигенов, токсинов микробной бляшки в десневой борозде происходит скопление этих клеток. В результате их альтерации выделяются лизосомальные ферменты (протеазы, гидролазы, лизоцим и др.), которые являются стартовыми площадками воспаления. Происходит дегрануляция лаброцитов, которая сопровождается выбросом различных медиаторов воспаления, среди которых наиболее важную роль играют: гистамин, гепарин, триптаза, хемотаксический фактор эозинофилов, хемотаксический фактор нейтрофилов; что приводит к расширению капилляров, увеличению их проницаемости, хемокинезу, гипокоагуляции, активации системы комплемента, хемотаксису; а также синтезу следующей цепи медиаторов: различных лейкотриенов, простаглондинов и тромбоксанов, которые, в свою очередь вызывает следующую цепь событий: увеличивают хемотаксис и хемокинез, вызывают агрегацию тромбоцитов, способствуют расширению сосудов и повышению их проницаемости, активации фактора Хагемана свертывающей системы крови. В результате сложного, многоступенчатого взаимодействия всех биологически активных веществ происходит расстройство микроциркуляции (спазм и замедление кровотока, микротромбоз), развивается состояние гипокоагуляции и гиперфибринолиза. Кроме того, разрушается межклеточное вещество эпителия десневой борозды, появляются пространства и вакуоли, через которые могут проникать не только токсины, но и бактерии.
По мнению ряда исследователей [16, 23, 75, 99, 100, 121, 124, 125, 126, 127, 130, 131, 132,] основными патологическими звеньями генерализованного пародонтита являются нарушения трофики и микроциркуляции в тканях пародонта, активация биологически активных веществ, над- и поддесневые назубные отложения с последующим образованием карманов, которые усугубляют хронический воспалительный процесс в тканях пародонта, нарушение обмена веществ (тканевого дыхания, биосинтеза белка, гликолиза) и гормональной регуляции. Сахарный диабет и курение [162, 173, 174, 182, 183] способствуют возникновению и дальнейшему развитию пародонтита.
Стоматологические методы обследования
При объективном исследовании: обращали внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, десны, зубных рядов, определяли прикус, наличие зубных отложений, наличие и глубину пародонтальных карманов, обнажение корней зубов, их подвижность, наличие и пригодность ортопедических конструкций.
Обращали внимание на глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечек губ, языка, наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки преддверия рта.
Отмечали состояние зубов, наличие кариозных полостей, отсутствие контактных пунктов (при наличии пломб), эрозий эмали и клиновидных дефектов, патологической стираемости или отсутствию естественной стираемости бугров, наличие травматической окклюзии, нарушение прикуса.
Оценка состояния пародонта проводилась с использованием ряда индексов УИГ (OHI-S), ПМА, ІШ (PI), кровоточивости (SBI) и других.
При определении упрощенного индекса гигиены (УИГ) (ОШ-S) [105], регистрировали наличие или отсутствие зубного налета и зубного камня на вестибулярной поверхности первых моляров верхней челюсти, язычной поверхности первых моляров нижней челюсти, вестибулярной поверхности центральных резцов: на верхней челюсти справа и на нижней челюсти слева.
Индекс зубного налета (ИЗН) оценивали следующим образом: 0 - отсутствие; 1 - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба; 2 - от 1/3 до 2/3; 3 - более 2/3 поверхности коронки зуба.
Для вычисления индекса зубного налета общую сумму баллов делят на 6 (число обследованных зубов). Индекс зубного камня (ИЗК) вычисляют также путем деления общей суммы баллов на 6: 0 - отсутствие зубного камня; 1 - наддесневой зубной камень на 1/3 поверхности коронки зуба; 2 - от 1/3 до 2/3; 3 - наддесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба, наличие поддесневого зубного камня.
Упрощенный индекс гигиены (УИГР) = ИЗН + ИЗК
По обратимому папиллярно-маргиналъно-алъвеолярному индексу (ПМА) оценивалась выраженность воспаления десны у каждого зуба.
Критерий оценки: 0 - воспаление отсутствует; 1 - воспаление десневого сосочка; 2 - воспаление маргинальной десны; 3 - воспаление альвеолярной десны.
Индекс ПМА = сумма показателей каждого зуба 100 3 Количество зубов
Индекс ПМА - дополняет пародонталъный индекс ПИ (PI) no Russel, свидетельствующий о тяжести деструктивных изменений в пародонте [249].
Критерий оценки ПИ (Р1) в баллах: 0 - нет изменений; 1 - гингивит легкий (воспаление не охватывает десну на протяжении всего зуба); 2 -гингивит без десневого кармана; 6 - гингивит, пародонтальный карман, нет расшатанности зубов; 8 - выраженная деструкция всех тканей пародонта (пародонтальный карман, зуб подвижен).
ПИ = сумма значений каждого зуба количество зубов. По вычисленному индексу определяют стадию заболевания пародонта по таблице: от 0,1 до 1,0 соответствует легкой степени заболевания; 1,5-4,0 -средней; 4,0-8,0 - тяжелой.
Кровоточивость десен оценивали модифицированным индексом кровоточивости десневой борозды (SBI) [128]. Методика определения: кровоточивость (1 балл) или её отсутствие (0 баллов) регистрировали в каждом межзубном промежутке с оральной стороны в квадрантах 2 и 4; с вестибулярной стороны в квадрантах 1 и 3. Значение индекса вычисляли по формуле: сумма баллов 100/количество зубов (%). Показатель кровоточивости менее 10% считают допустимым.
Глубину пародонтальных карманов и обнажения поверхности корней зубов определяли градуированным зондом в шести точках у каждого зуба по 3 измерения с оральной и вестибулярной сторон, регистрировали наибольшее из полученных измерений.
Индекс подвижности зубов (PPD) определяли прибором Periotest фирмы Siemens (Германия). Данные, полученные в результате исследований, оценивали по следующим параметрам: физиологическая подвижность зуба соответствовала диапазону значений от - 8 до + 9; подвижность зуба, определяемая при пальпации, регистрировалась прибором в границах от + 10 до + 19; показания прибора от + 20 до + 29 соответствовали видимой подвижности зуба; смещение зуба от движений губ и языка фиксировались прибором в пределах от +30 до + 50.
Исходные данные о степени расшатанности зубов необходимы для решения вопроса о хирургическом или ортопедическом лечении пациента; а также для наблюдения в динамике за больным после проведение комплексного лечения.
Для уточнения диагноза заболевания, установления некоторые патогенетических механизмов ХГП нами использованы дополнительные методы исследования - рентгенологические и биохимические.
Для верификации клинического диагноза проводили рентгенологическое обследование. Всем больным делали ортопантомографию с помощью ортопантомографа фирмы "Palomiex DY" по стандартной методике на базе рентгенологического отделения Стоматологического комплекса МГМСУ.
При анализе ортопантомограммы определяли наличие горизонтальной и (или) вертикальной резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок, степень изменения структуры костной ткани, распространенность деструктивных изменений, наличие одонтогенных изменений костной ткани челюстей у верхушечных отверстий корней зубов.
Степень выраженности воспаления в десне, характер происходящих изменений в пародонте позволяет оценить определение количественные и качественные изменения слюны, десненой жидкости (клеточный состав, микроорганизмы, ферменты, лизоцим, иммуноглобулины и др.).
Результаты стоматологического обследования заносили в специальную карту, разработанную на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.
Особенности нарушений со стороны нервной системы и их взаимосвязь с характером и направленностью изменений факторов местного и системного иммунитета при ХГП
Все обследованные пациенты с диагнозом ХГН (106 чел., 100,0%) предъявляли жалобы на неприятный запах из полости рта, болезненность десен, их припухлость, которая возникала не менее 2-х раз в год, кровоточивость десен во время чистки зубов, подвижность отдельных зубов. На поверхности зубов выявлено различное количество мягкого налета и зубного камня.
Ортопедическими конструкциями пользовались 38 человек, из них не съемные мостовидные протезы вместо отсутствующих зубов имелись у 24 пациентов, 14 пациентов пользовались одиночными искусственными коронками.
В группе обследованных пациентов диагноз легкой степени тяжести парод онтита был выставлен 25 (23,6%) пациентам, средней степени тяжести - 57 (53,8%), тяжелой - 24 (22,6%). Данные приведены в таблице 3.
Распространенность кариеса составляла 100,0%, интенсивность поражения зубов кариесом была в пределах от 12,5 до 18,7. Показатели индексной оценки пародонтитом у обследованных пациентов приведены в таблице 4.
В ходе приведенного клинико-неврологического обследования обращало на себя внимание то, что у пациентов с ХГП сопутствующие жалобы встречались значительно чаще, а их представленность была значительно шире, чем у пациентов группы контроля (Рис. 4).
При этом у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХГП, в отличие от обследованных пациентов с легкой степенью тяжести ХГП, наблюдалось значительное количество жалоб на состояние здоровья. В большинстве случаев (78,8%) было отмечено от 3 до 9 симптомов.
При исследовании неврологического статуса у большинства пациентов с ХГП (104 чел., 98,1%) были отмечены многообразные признаки вегетативной дисфункции и различные изменения в сенсомоторной сфере, притом, что в группе сравнения указанные проявления не выходили за границы среднестатистических показателей возрастной нормы. (Рис. 5).
При изучении состояния вегетативной нервной системы нами было установлено, что у всех пациентов с ХГП имели место надсегментарные расстройства, которые отличались большой полисистемностью и высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии.
Проведенная объективная оценка указанных нарушений свидетельствовала о наличии различий в показателях исходного вегетативного тонуса, как межгрупповых, так и в сравнении с показателями лиц контрольной группы (р 0,05; р 0,001)..
Для объективизации состояния вегетативной регуляции пациентов с ХГП нами были изучены характеристики КСВП. Так, у большинства обследованных по сравнению с контрольной группой отмечались некоторое снижение величины порогового стимула, нарастание симпатической составляющей (А2) и интенсивности вегетативной реакции (Атах). Показатели латентности ответа и амплитуда парасимпатической составляющей (А,) не отличались от контрольной группы (р 0,05).
Данные представлены в таблице 5.
При качественном анализе КСВП была выделена большая межиндивидуальная вариабельность показателей при сохранности однотипной реакции в одних и тех же условиях у одного обследованного. Это, по нашему мнению, имело большое значение для клинической оценки нормального и патологического состояния регуляторных систем, отвечающих за настройку вегетативных функций.
Так, в большинстве случаев, у лиц контрольной группы имел место нормальный вариант кривой с преобладанием трехфазного быстро затухающего процесса. У обследованных пациентов с ХГП значительно чаще преобладали эпизоды нарушения процессов стабилизации (нестабильность фона и вегетативных реакций, повышенная интенсивность реакции, длительное восстановление фона и наклонность к пароксизмальным вегетативным реакциям). Наряду с этим у них чаще выявлялось усиление симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного фона и повышенный уровень тревожности.
Данные анализа КСВП и полученные результаты оценки состояния вегетативной нервной системы, проведенной с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», позволили сделать вывод, что у пациентов с легкой степенью тяжести ХГП преобладала симпатикотония, тогда, как у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХГП преобладали симпатимкотоники, однако число лиц с преобладанием парасимпатикотонического влияния ВНС отчетливо увеличилось (Рис. 6; табл. 5).
Применение направленной нейро-иммунной коррекции в комплексе лечения пациентов, страдающих ХГП
Принимая во внимание характер выявленных нарушений со стороны нервной системы и системы нейро-иммуной регуляции, нами предложен лечебный подход, предусматривающий включение в комплекс традиционного лечения пациентов ХГП коррекцию нейро-иммунных нарушений и определены оптимальные схемы комплексной терапии в зависимости от степени нейро-иммунологических нарушений, развивающихся у пациента при хроническом пародонтите.
С целью оценки эффективности предложенного лечебного подхода все пациенты с ХГН были разделены на две подгруппы.
Пациенты I подгруппы (48 чел.) получали традиционную терапию, включающую проведение полной санации полости рта с назначением противовоспалительной терапии (метронидазол - 0,5 г х 3 раза в сутки в течение 10 дней и полоскание полости рта 0,05% раствором хлоргексидина 3 раза в сутки в течение 3 дней), проведение гигиенических процедур: удаление зубных отложений, профессиональная чистка зубов, по показаниям - избирательное пришлифовывание зубов; по показаниям - закрытый кюретаж патологических зубно-десневых карманов, который проводился по традиционной методике (Иванов B.C., 1998), во время проведения процедуры зубно-десневые карманы обрабатывали 0,05% раствором хлоргексидина. Дополнительно назначался гидромассаж десен с орошением отваром лекарственных растений (шалфей, ромашка, эвкалипт).
Пациентам II подгруппы (58 чел.) в дополнение к традиционной терапии назначалась психофармакотерапия в зависимости от преобладания психопатологического синдрома в средних терапевтических дозах (при доминировании тревожно-фобических расстройств - бензодиазепины, депрессивных - антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, ипохондрических - малые нейролептики и др.). При симпатикотонии, как в сочетании с нормальным типом вегетативной реактивности, так и в сочетании с симпатическим типом реактивности применялись р адреноблокаторы (метопролол 25 мг от 1 до 4 раз в день). В случаях наличия клинических признаков, характерных для истощения энергетических систем ЦНС рекомендовались ноотропные и нейротрофные препараты. При этом пациентам, у которых значение коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Ксб) составляло менее 3,5, назначался олигопептидный иммуностимулятор, оказывающий иммунорегулирующее и дезинтоксикационное действие - «Имунофан» при разовой дозе 50 мкг, ежедневно, № 10. Пациентам, у которых значение КСб превышало установленное значение 3,5, помимо имунофана назначался бактериальный иммуномодулятор последнего поколения, содержащий в своем составе полный синтетический аналог повторяющегося фрагмента пептидогликана клеточной стенки бактерий (глюкозаминилмурамилдипептид) - Ликопид по 2 мг сублингвально 1 раз в сутки в течение 10 дней.
В настоящее время выбор антидепрессантов достаточно широк. Он включает: ингибиторы моноаминооксидазы необратимого и обратимого действия, трициклические, тетрациклические, допаминергические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и антидепрессанты с недостаточно известным механизмом действия [64, 192, 196].
Количество применяемых в широкой практике антидерпрессантов постоянно увеличивается, что неизбежно повышает требования к их адекватному использованию в каждом конкретном случае и уточнению показаний к их назначению с учетом, как клинических особенностей самого депрессивного состояния, так и степени индивидуальной переносимости данного лекарства пациентом.
В настоящее время накоплен значительный опыт успешного применения трициклических атидепресантов (амитриптилина). Вместе с тем, существенным недостатком этого препарата являются такие побочные эффекты как кардиотоксический, сухость в полости рта, нарушение аккомодации, гипотония, повышение аппетита. Многие пациенты тяжело переносят лечение из-за развития сонливости, снижения внимания, скорости реакции, что существенно затрудняет назначение амитриптилина.
В настоящее время более популярны так называемых, антидепрессанты третьего поколения, являющиеся представителями нового класса фармакологических средств - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Эта группа препаратов предсталена флуоксетином (прозак), флувоксамином (феварин), пароксетином (паксил) и сертралином (золофт). Многочисленные научные исследования этой группы препаратов, в том числе проведенные в сравнении с трициклическими антидепрессантами, традиционно используемыми в психиатрии при лечении депрессий (амитриптилином, имипрамином, кломипрамином и др.), показали их высокую терапевтическую эффективность, сопоставимую с трициклическими соединениями, но при меньшем числе побочных явлений. Однако, как было обнаружено, несмотря на принадлежность к одной группе химических соединений, спектр антидепрессивной активности каждого из них имеет свои особенности, которые определяют преимущественные показания к их индивидуальному назначению и заслуживают несомненного внимания. Можно утверждать, что несмотря на общность биохимических механизмов действия прозака, феварина, паксила и золофта , определяющих их принадлежность к одной группе химических соединений - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, клиническое их действие как антидепрессантов далеко неоднозначно и, по-видимому, связано с индивидуальной характеристикой карбоциклических соединений и радикалов, дополняющих бензольное кольцо, лежащее в основе их химической структурной формулы. Положительным свойством этих антидепрессантов является их малая токсичность и хорошая переносимость. Индивидуальные антидепрессивные свойства перечисленных препаратов по-разному преломляются в особенностях их терапевтического действия и скорости его выявления, в характеристике спектра их антидепрессивной активности и ее динамики в ходе лечения. Все они в совокупности составляют и обосновывают показания к выбору этих антидепрессантов при назначении лечения эндогенных депрессий. Эти данные позволили определить и преимущественные показания к назначению конкретных препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Паксил характеризуется быстрым наступлением (с 3-7 дня лечения) антидепрессивного эффекта и обладает относительно сбалансированным спектром антидепрессивного действия, в котором практически в равной степени представлены все три его компонента при относительном преобладании собственно тимолептического эффекта и некотором отставании в сроках проявления стимулирующего эффекта.
![Клинические и гистохимические параллели в диагностике пародонтита легкой и средней степени [Электронный ресурс]](/i/i/4453/202201.png "Клинические и гистохимические параллели в диагностике пародонтита легкой и средней степени [Электронный ресурс] Рыжков Андрей Юрьевич")