Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Адаптационно-компенсаторные реакции эндокринной системы и неврологические нарушения при генерализованном пародонтите (состояние вопроса по данным литературы) 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 33
2.2. Стоматологические методы обследования 34
2.3. Методы оценки состояния нервной системы 38
2.4. Экспериментально-психологическое исследование 44
2.5. Тест «качество жизни» 47
2.6. Биохимические методы обследования 48
2.7. Математические методы обработки полученных результатов 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Характеристика стоматологического статуса у обследованных пациентов с ХГП 52
3.2 Особенности неврологического статуса обследованных пациентов с ХГП 54
3.3. Характеристика психо-эмоциональных нарушений у обследованных пациентов с ХГП 57
3.4. Результаты биохимических методов исследования у обследованных пациентов с ХГП 60
ГЛАВА 4. Патогенетически обоснованные комплексные лечебные программы для пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 62
Заключение 75
Выводы и предложения 87
Список литературы 89
- Стоматологические методы обследования
- Математические методы обработки полученных результатов
- Особенности неврологического статуса обследованных пациентов с ХГП
- Результаты биохимических методов исследования у обследованных пациентов с ХГП
Стоматологические методы обследования
При объективном исследовании: обращали внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, десны, зубных рядов, определяли прикус, наличие зубных отложений, наличие и глубину пародонтальных карманов, обнажение корней зубов, их подвижность, наличие и пригодность ортопедических конструкций.
Обращали внимание на глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечек губ, языка, наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки преддверия рта. Отмечали состояние зубов, наличие кариозных полостей, отсутствие контактных пунктов (при наличии пломб), эрозий эмали и клиновидных дефектов, патологической стираемости или отсутствию естественной стираемости бугров, наличие травматической окклюзии, нарушение прикуса. Оценка состояния пародонта проводилась с использованием ряда индексов УИГ (ОШ-S), ГОЛА, ПИ (PI), кровоточивости (SBI) и других. При определении упрощенного индекса гигиены (УИГ) (OHI-S) [105], регистрировали наличие или отсутствие зубного налета и зубного камня на вестибулярной поверхности первых моляров верхней челюсти, язычной поверхности первых моляров нижней челюсти, вестибулярной поверхности центральных резцов: на верхней челюсти справа и на нижней челюсти слева. Индекс зубного налета (ИЗН) оценивали следующим образом: 0 - отсутствие; 1 - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба; 2 - от 1/3 до 2/3; 3 - более 2/3 поверхности коронки зуба. Для вычисления индекса зубного налета общую сумму баллов делят на 6 (число обследованных зубов). Индекс зубного камня (ИЗК) вычисляют также путем деления общей суммы баллов на 6: 0 - отсутствие зубного камня; 1 - надцесневой зубной камень на 1/3 поверхности коронки зуба; 2 - от 1/3 до 2/3; 3 - надцесневой зубной камень покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба, наличие поддесневого зубного камня. Упрощенный индекс гигиены (УИГР) = ИЗН + ИЗК По обратимому папиллярно-маргиналъно-алъвеолярному индексу (ПМА) оценивалась выраженность воспаления десны у каждого зуба. Критерий оценки: 0 - воспаление отсутствует; 1 - воспаление десневого сосочка; 2 - воспаление маргинальной десны; 3 - воспаление альвеолярной десны. Индекс ПМА = сумма показателей каждого зуба 100 3 Количество зубов Индекс ПМА - дополняет пародонталъный индекс ПИ (PI) no Russel, свидетельствующий о тяжести деструктивных изменений в пародонте [249]. Критерий оценки ПИ (Р1) в баллах: 0 - нет изменений; 1 - гингивит легкий (воспаление не охватывает десну на протяжении всего зуба); 2 -гингивит без десневого кармана; 6 - гингивит, пародонтальный карман, нет расшатанности зубов; 8 - выраженная деструкция всех тканей пародонта (пародонтальный карман, зуб подвижен). ПИ = сумма значений каждого зуба количество зубов. По вычисленному индексу определяют стадию заболевания пародонта по таблице: от 0,1 до 1,0 соответствует легкой степени заболевания; 1,5-4,0 -средней; 4,0-8,0 - тяжелой. Кровоточивость десен оценивали модифицированным индексом кровоточивости десневой борозды (SBI) [128]. Методика определения: кровоточивость (1 балл) или её отсутствие (0 баллов) регистрировали в каждом межзубном промежутке с оральной стороны в квадрантах 2 и 4; с вестибулярной стороны в квадрантах 1 и 3. Значение индекса вычисляли по формуле: сумма баллов 100/количество зубов (%). Показатель кровоточивости менее 10% считают допустимым. Глубину пародонтальных карманов и обнажения поверхности корней зубов определяли градуированным зондом в шести точках у каждого зуба по 3 измерения с оральной и вестибулярной сторон, регистрировали наибольшее из полученных измерений. Индекс подвижности зубов (PPD) определяли прибором Periotest фирмы Siemens (Германия). Данные, полученные в результате исследований, оценивали по следующим параметрам: физиологическая подвижность зуба соответствовала диапазону значений от - 8 до + 9; подвижность зуба, определяемая при пальпации, регистрировалась прибором в границах от + 10 до + 19; показания прибора от + 20 до + 29 соответствовали видимой подвижности зуба; смещение зуба от движений губ и языка фиксировались прибором в пределах от +30 до + 50. Исходные данные о степени расшатанности зубов необходимы для решения вопроса о хирургическом или ортопедическом лечении пациента; а также для наблюдения в динамике за больным после проведение комплексного лечения. Для уточнения диагноза заболевания, установления некоторые патогенетических механизмов ХГП нами использованы дополнительные методы исследования - рентгенологические и биохимические. Для верификации клинического диагноза проводили рентгенологическое обследование. Всем больным делали ортопантомографию с помощью ортопантомографа фирмы "Palomiex DY" по стандартной методике на базе рентгенологического отделения Стоматологического комплекса МГМСУ. При анализе ортопантомограммы определяли наличие горизонтальной и (или) вертикальной резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок, степень изменения структуры костной ткани, распространенность деструктивных изменений, наличие одонтогенных изменений костной ткани челюстей у верхушечных отверстий корней зубов. Степень выраженности воспаления в десне, характер происходящих изменений в пародонте позволяет оценить определение количественные и качественные изменения слюны, десненой жидкости (клеточный состав, микроорганизмы, ферменты, лизоцим, иммуноглобулины и др.). Результаты стоматологического обследования заносили в специальную карту, разработанную на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.
Математические методы обработки полученных результатов
Принимая во внимание выявленные функциональные нарушения со стороны нервной системы и системы нейроэндокринной регуляции, что свидетельствует о многофакторном характере патогенетических механизмов развития клинических проявлений ХГН и значительной роли психогенного фактора в формировании патологии, нами предложены лечебные подходы направленные на коррекцию выявленных нарушений.
С целью оценки эффективности лечебной программы все пациенты с ХГН были разделены на две подгруппы.
Пациенты I подгруппы (48 чел.) получали традиционную терапию, включающую проведение полной санации полости рта с назначением противовоспалительной терапии (метронидазол — 0,5 г х 3 раза в сутки в течение 10 дней и полоскание полости рта 0,05% раствором хлоргексидина 3 раза в сутки в течение 3 дней), проведение гигиенических процедур: удаление зубных отложений, профессиональная чистка зубов, по показаниям — избирательное пришлифовывание зубов; по показаниям — закрытый кюретаж патологических зубо-десневых карманов, который проводился по традиционной методике [54], во время проведения процедуры зубо-десневые карманы обрабатывали 0,05% раствором хлоргексидина. Дополнительно назначался гидромассаж десен с орошением отваром лекарственных растений (шалфей, ромашка, эвкалипт). Пациентам II подгруппы (58 чел.) в дополнение к традиционной терапии назначалась психофармакотерапия в зависимости от преобладания психопатологического синдрома в средних терапевтических дозах (при доминировании тревожно-фобических расстройств - бензодиазепины, депрессивных - антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, ипохондрических - малые нейролептики и др.) и применялись методы рефлексотерапевтического воздействия.
Методические подходы к проведению психофармакотерапия. Выбор антидепрессантов достаточно широк. Он включает: ингибиторы моноаминооксидазы необратимого и обратимого действия, трициклические, тетрациклические, допаминергические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и антидепрессанты с недостаточно известным механизмом действия [64, 192, 196 ]. Количество применяемых в широкой практике антидерпрессантов постоянно увеличивается, что неизбежно повышает требования к их адекватному использованию в каждом конкретном случае и уточнению показаний к их назначению с учетом, как клинических особенностей самого депрессивного состояния, так и степени индивидуальной переносимости данного лекарства пациентом. В настоящее время накоплен значительный опыт успешного применения трициклических атидепрессантов (амитриптилина). Вместе с тем, существенным недостатком этого препарата являются такие побочные эффекты как кардиотоксический, сухость в полости рта, нарушение аккомодации, гипотония, повышение аппетита. Многие пациенты тяжело переносят лечение из-за развития сонливости, снижения внимания, скорости реакции, что существенно затрудняет назначение амитриптилина. В настоящее время более популярны так называемых, антидепрессанты третьего поколения, являющиеся представителями нового класса фармакологических средств — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Эта группа препаратов предсталена флуоксетином (прозак), флувоксстином (феварин), пароксетином (паксил) и сертралином (золофт). Многочисленные научные исследования этой группы препаратов, в том числе проведенные в сравнении с трициклическими антидепрессантами, традиционно используемыми в психиатрии при лечении депрессий (амитриптилином, имипрамином, кломипрамином и др.), показали их высокую терапевтическую эффективность, сопоставимую с трициклическими соединениями, но при меньшем числе побочных явлений. Однако, как было обнаружено, несмотря на принадлежность к одной группе химических соединений, спектр антидепрессивной активности каждого из них имеет свои особенности, которые определяют преимущественные показания к их индивидуальному назначению и заслуживают несомненного внимания. Можно утверждать, что несмотря на общность биохимических механизмов действия прозака, феварина, паксила и золофта , определяющих их принадлежность к одной группе химических соединений - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, клиническое их действие как антидепрессантов далеко неоднозначно и, по-видимому, связано с индивидуальной характеристикой карбоциклических соединений и радикалов, дополняющих бензольное кольцо, лежащее в основе их химической структурной формулы. Положительным свойством этих антидепрессантов является их малая токсичность и хорошая переносимость. Индивидуальные антидепрессивные свойства перечисленных препаратов по-разному преломляются в особенностях их терапевтического действия и скорости его выявления, в характеристике спектра их антидепрессивной активности и ее динамики в ходе лечения. Все они в совокупности составляют и обосновывают показания к выбору этих антидепрессантов при назначении лечения эндогенных депрессий. Эти данные позволили определить и преимущественные показания к назначению конкретных препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.
Особенности неврологического статуса обследованных пациентов с ХГП
Уточнить особенности клинических проявлений изменений нервной системы у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и их роль в патогенезе заболевания 2. Исследовать особенности психо-физиологического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. 3. Изучить гормональный профиль у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. 4. Провести анализ взаимосвязи клинических и лабораторных данных обследования при хроническом генерализованном пародонтите. 5. Разработать лечебные мероприятия, направленные на коррекцию выявленных нарушений у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Для достижения поставленной цели и решения задач было обследовано 106 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХПТ). Наблюдения проводились на кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ МБ РФ, лаборатории нейростоматологии на базе 2-го неврологического отделения ГКБ № 50 г. Москвы. Средний возраст обследованных пациентов составил 47,3+/-6,3 года, мужчин было 32 чел. (30,2%), женщин - 74 чел. (69,8%). Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 5,2 +/-3,3 года. Группу контроля составили 25 здоровых испытуемых без патологии пародонта.
Для изучения клинических проявлений и уточнения характера нарушений со стороны нейроэндокринной регуляторной системы, психоэмоциональных расстройств было проведено комплексное клиническое обследование, включающее:
Стоматологическое обследование, предусматривающее оценку объективного стоматологического статуса: сохранность зубных рядов, особенности прикуса, состояние твердых тканей зубов; при оценке состояния пародонта использовались такие параметры, как глубина пародонтального кармана, степень резорбции костной ткани, подвижность зубов, а также упрощенный индекс гигиены (УИГ) пародонтальный индекс (ПИ), индекс кровоточивости (ИК).Лроводились панорамные и прицельные рентгеновские снимки для уточнения активности костных деструктивных изменений. Клинико-неврологическое обследование, предполагающее помимо изучения жалоб, анамнеза, исследования неврологического статуса, оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанные в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М.Сеченова, исследования периферического уровня вегетативной регуляции методом оценки степени выраженности вызванного колено-симпатического потенциала (ВКСП) по моторным волокнам срединного нерва (п. medianus). Выраженность вызванного потенциала измеряли по амплитуде моторного ответа (М-ответа). Оценивался латентные периоды (ЛП) и амплитуда ВКСП на основании результирующей 4-х усредненных ответов.
Экспериментально-психологическое исследование, предусматривающее проведение комплекса тестов, которые позволяли изучить эмоционально-личностные особенности обследованных. Использовался адаптированный вариант опросника PEN (Айзенк Г., Айзенк С, 1968) отличающийся тем, что к шкалам ЕРІ авторами была добавлена шкала психотизма. Для диагностики тревожности применялась шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированная ЮЛ.Ханиным, (1976). Уровень депрессии оценивался с помощью шкалы Бека. Тест «качество жизни», содержащий 10 шкал: физическая активность, оценка текущей жизненной ситуации, самооценка, выраженность эмоциональных нарушений, оценка будущего, настроение, взаимоотношения с супругом, социальные контакты, влияние заболевания на сон и активность. Изучение гормонального профиля, предусматривающее исследование гормонов системы гипофиз — кора надпочечников и симпатоадреналовой системы. АКТГ плазмы крови и коргпизол сыворотки крови определяли радиоиммунологическим методом; суточную экскрецию катехоламинов с мочой определяли флурометрическим методом. Метод статистической обработки материала, предусматривающий подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента, коэффициента ранговой корреляции и его ошибки при помощи программы «Statistica for Windows 5.0». Все обследованные пациенты с диагнозом ХГН (106 чел., 100,0%) предъявляли жалобы на неприятный запах из полости рта, болезненность десен, кровоточивость десен во время чистки зубов, подвижность отдельных зубов.
Результаты биохимических методов исследования у обследованных пациентов с ХГП
При исследовании симпато-адреналовой системы у пациентов с ХГП установлено достоверное повышение содержания адреналина в суточной моче, при нормальных показателях норадреналина и ванилин-миндальной кислоты. Наряду с этим отмечалось повышение содержания кортизола в крови, при снижении уровня АКТГ
Подобный характер нарушений может свидетельствовать о сложном патофизиологическом механизме формирования ХГП с нарушением компенсаторно-приспособительных реакций неироэндокриннои системы в результате врожденной или приобретенной недостаточности.
Принимая во внимание выявленные функциональные нарушения со стороны нервной системы и системы неироэндокриннои регуляции, что свидетельствует о многофакторном характере патогенетических механизмов развития клинических проявлений ХГН и значительной роли психогенного фактора в формировании патологии, нами предложены лечебные подходы направленные на коррекцию выявленных нарушений.
С целью оценки эффективности лечебной программы все пациенты с ХГН были разделены на две подгруппы. Пациенты I подгруппы (48 чел.) получали традиционную терапию, включающую проведение полной санации полости рта с назначением противовоспалительной терапии (метронидазол - 0,5 г х 3 раза в сутки в течение 10 дней и полоскание полости рта 0,05% раствором хлоргексидина 3 раза в сутки в течение 3 дней), проведение гигиенических процедур: удаление зубных отложений, профессиональная чистка зубов, по показаниям - избирательное пришлифовывание зубов; по показаниям — закрытый кюретаж патологических зубно-десневых карманов, который проводился по традиционной методике (Иванов B.C., 1998), во время проведения процедуры зубно-десневые карманы обрабатывали 0,05% раствором хлоргексидина. Дополнительно назначался гидромассаж десен с орошением отваром лекарственных растений (шалфей, ромашка, эвкалипт). Пациентам II подгруппы (58 чел.) в дополнение к традиционной терапии назначалась психофармакотерапия в зависимости от преобладания психопатологического синдрома в средних терапевтических дозах (при доминировании тревожно-фобических расстройств — бензодиазепины, депрессивных — антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, ипохондрических - малые нейролептики и др.) и применялись методы рефлексотерапевтического воздействия. С учетом характера психо-эмоциональных нарушений наиболее часто (56 чел., 96,6%) назначался ингибитор обратного захвата серотонина — паксил (пароксетин) по 20 мг 1 раза в день - до 28 — 30 дней. Выбор данного препарата обосновывался его мощным антидепрессивным и противотревожным действием, способностью к быстрой нормализации сна и когнитивных функций при умеренном стимулирующем эффекте. Немаловажным достоинством препарата являются редкость побочных эффектов и отсутствие влияния на социальную жизнь пациентов. Из методов рефлексотерапии применялась классическая акупунктура и пролонгированное воздействие на акупунктурные точки с помощью микроигл (48 чел., 85,7%). По нашему мнению у пациентов с ХГП эффективность акупунктуры обусловлена способностью метода нормализовать корково-подкорковых отношения, снижать лабильность нервных центров, восстанавливать измененную возбудимость и проводимость периферических нервов, оказывать анальгезирующее и десенсибилизирующее действие, положительно влиять на адаптационно-трофическую функцию и обменные процессы в организме. Нами применялось введение игл в симметричные точки лица II вариантом тормозного метода с оставлением игл о т 10-15 до 20-25 мин. (Е7, GI19, E6,E5,VB 14), отдаленные точки (TR 5, GI 4, GI11, F 3, VD 41), включая точки, расположенные в шейно-воротниковой области (V10, VB12, IG 17, G117, GI18, Е9,Е 10, VB 21, VB 20, VG 14, VC 13). При постановке в точки ушной раковины (№№ 100, 96, 95, 87, 55, 34, 84, 29, 13, 11, 8, 7, 4, 3, 2) использовалось микроиглы. Число процедур в среднем составляло 10 — 15 на курс через день. Нами был проведен анализ эффективности проведенного лечения пациентов с ХГП после окончания курса (28 - 30 дней). В результате проведенного лечения все пациент отмечали редуцирование основных жалоб, объективно - изменились стоматологические индексы, подвижность зубов и глубина пародонтальных карманов. У пациентов I подгруппы объективно отмечено уплотнение десневого края, уменьшение и в 19% исчезновение пародонтальных карманов. Индекс УИГ (баллы) снизился до 2,14+0,04, ПИ - до 1,72+0,03, ИК - до 21,12+3,76. У пациентов II подгруппы также объективно отмечено уплотнение десневого края, уменьшение пародонтальных карманов и их исчезновение в 32%. Индекс УИГ (баллы) снизился до 1,44+0,03, ПИ - до 1,17+0,04, ИК - до 12,12±3,76. Все пациенты отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности. Вместе с тем показатели по вопроснику «Качество жизни» у пациентов I и II подгрупп также различались, при этом различия носили достоверный характер Таким образом, целенаправленное применение медикаментозной терапии направленной на коррекцию вегетативных расстройств и эмоционально-личностных нарушений способствует достижению лучшего терапевтического эффекта. Учитывая все вышеизложенное, предложенный комплексный подход к изучению проблемы ХГП с определением клинических, патогенетических и диагностических критериев оценки функциональных изменений нервной системы, неирогуморальнои регуляции, психоэмоциональной сферы и биохимических показателей можно считать оправданными и рекомендовать для широкого применения в стоматологической практике.
![Диагностика морфологических нарушений зубочелюстной системы при трансверсальной резцовой окклюзии [Электронный ресурс]](/i/i/4284/175552.png "Диагностика морфологических нарушений зубочелюстной системы при трансверсальной резцовой окклюзии [Электронный ресурс] Родионова Юлия Валерьевна")