Введение к работе
Актуальность проблемы. Женское бесплодие остается одним из ведущих негативных факторов, формирующих негативный демографический тренд в России, и не имеет тенденции к снижению частоты в популяции (Кулаков В.И., Маргиани Ф.А., Назаренко Т.А. и др., 2001). Модернизация методов восстановления фертильности у женщин репродуктивного возраста обусловила активное внедрение во врачебную практику органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций на органах малого таза при различной гинекологической патологии, при этом среди данной группы гинекологических заболеваний лидирующее положение занимает наружный генитальный эндометриоз, который диагностируется на фоне бесплодия по данным разных авторов у 35-57% больных (Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2003; Сухих Г.Т., Чернуха, Г. Е., Сметник В. П. и др., 2005; Марченко Л.А., 2008; Адамян Л.В. и соавт., 2012). Методические подходы к медикаментозному лечению эндометриоза крайне вариабельны: в отечественной и зарубежной литературе широко обсуждаются побочные эффекты и осложнения гормональной терапии, перманентно разрабатываются и апробируются новые схемы фармакологического лечения, основанные на применении комбинированных оральных контрацептивов, различных гестагенов, агонистов гонадотропин-релизинггормонов и антиэстрогенов (Гаспарян С.А., 2003; Кудрина Е.А., 2007; Теунова З.Н., 2008; Адамян Л.В. и соавт., 2012; Barbieri R.L., 2000; Wu M.Y, 2003; Ferrero S., 2005). В связи с этим актуальным направлением исследований в данной области является направление, ориентированное на демедикализацию лечебно-реабилитационных мероприятий. Известно, что послеоперационная реабилитация является неотъемлимым компонентом коррекции клинического состояния организма женщины и обеспечивает существенное повышение уровня фертильности данной группы гинекологических больных (Адамян Л.В. и соавт., 2005; Теунова З.Н., 2008). При этом патогенетическая направленность имеющихся природных физических лечебных факторов курортов Юга России, в частности лечебно-рекреационных зон Черноморского побережья и Северного Кавказа, при патологии репродуктивной системы и сопутствующих экстрагенитальных заболеваниях очевидна, однако научных исследований, посвященных их применению в ходе комплексного лечения бесплодия у женщин с эндометриозом пока проведено недостаточно.
Степень разработанности проблемы характеризуется спектром научных исследований (Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2002; Айламазян Э.К. и соавт., 2006; Шикова О.В., 2007; Мельникова Т.В., Гордон К.В. и соавт., 2008; Гатаова И.Б., 2008), в ходе которых были разработаны концептуальные подходы и методология восстановительного лечения и клинической реабилитации гинекологических больных с дисгормональными заболеваниями репродуктивной системы, определены актуальные направления и дифференцированные способы санаторно-курортного лечения различных форм генитального эндометриоза и профилактики его осложнений, оценены возможности применения при этом природных и преформированных физических лечебных факторов в условиях различных лечебно-рекреационных зон Российской Федерации.
Цель исследования: научное обоснование и практическая разработка дифференцированных методов отсроченной послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом в здравницах Южного федерального округа Российской Федерации.
Предмет исследования составляла современная методология послеоперационной медицинской реабилитации больных с осложненным течением наружного генитального эндометриоза.
Объект исследования представляют современные научные воззрения и методология дифференцированного применения природных физических лечебных факторов федеральных курортов Южного федерального округа (аэро-, гелио- и талассотерапия, радоновая и йодобромная бальнеотерапия), лечебной физкультуры, диетотерапии и современных методов аппаратной физиотерапии (КВЧ- и магнитотерапии) при проведении медицинской реабилитации у больных с осложненным течением наружного генитального эндометриоза.
Гипотеза исследования: дифференцированное этапное применение современных методов аппаратной физиотерапии и природных лечебных физических факторов федеральных курортов ЮФО на этапе послеоперационной медицинской реабилитации повышает лечебно-профилактическую эффективность комплексного лечения наружного эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, что проявляется: стойкой ремиссией основного заболевания и благоприятным клиническим течением сопутствующей экстрагенитальной патологии; возможностью снижения дозы и продолжительности проведения гормонотерапии, минимизацией ее побочных эффектов и успешной профилактикой осложнений; сохранением достаточного уровня фертильности и более благоприятным течением гестационного периода у данной группы гинекологических больных.
Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач:
- уточнить особенности клинического состояния больных, прооперированных по поводу наружного генитального эндометриоза, результаты комплексного изучения показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований на фоне проведения дифференцированного медикаментозного лечения в раннем и отсроченном послеоперационном периоде;
- на основании критического анализа результатов современных отечественных и зарубежных научных источников оценить возможности дифференцированного применения элементов курортного потенциала лечебно-рекреационных местностей ЮФО РФ при комплексном лечении и послеоперационной реабилитации больных с наружным генитальным эндометриозом;
- научно обосновать и апробировать дифференцированные режимы применения технологий восстановительной медицины, основанные на применении современных методов аппаратной физиотерапии и природных физических лечебных факторов лечебно-рекреационных местностей ЮФО РФ, при проведении отсроченной послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом;
- провести сравнительный анализ динамики клинического течения основного гинекологического и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, динамики показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований под комбинированным воздействием низкодозовой фармакотерапии и дифференцированного применения климатотерапии, йодобромной и радоновой бальнеотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии (ТЭС, КВЧ- и магнитотерапии);
- на основании анализа лечебно-профилактической эффективности апробированных комплексов санаторно-курортного лечения оценить непосредственные и отдаленные результаты комбинированного этапного преемственного применения низкодозовой фармакотерапии и избранных технологий восстановительной медицины;
- разработать алгоритм тактики персонифицированного назначения и выявить наиболее оптимальные сроки проведения послеоперационной медицинской реабилитации у данного контингента гинекологических больных в здравницах ЮФО РФ.
Теоретической и методологической основой исследования являются внедренные в медицинскую практику результаты научных исследований сотрудников Российского научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии, Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии, Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии, Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации, Томского НИИ курортологии и физиотерапии, посвященные разработке новых медицинских технологий и анализа лечебно-профилактической эффективности санаторно-курортного лечения гинекологических больных. Концепция исследования базировалась на результатах научных исследований (1980-2010 годы) ведущих отечественных акушеров-гинекологов, физиотерапевтов и курортологов: В.П. Баскакова, В.М. Стругацкого, В.И. Кулакова, В.Н. Серова, А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.В. Адамян, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой, Н.И. Волкова, В.М. Боголюбова, В.Д. Остапишина, Н.Г. Ефименко, А.Б. Овсиенко и др.
Научная новизна исследования обусловлена тем, что автору в период 2008-2011 годов успешно удалось на основании сравнительного анализа динамики проявлений наружного генитального эндометриоза и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, динамики показателей психо-вегетативного, гормонального, биохимического и иммунного статуса, данных инструментальных и эндоскопических исследований под комбинированным воздействием низкодозовой фармакотерапии, комплексного климатолечения, йодобромной и радоновой бальнеотерапии, а также современных методов аппаратной физиотерапии (КВЧ- и магнитотерапии) разработать алгоритм послеоперационной клинической реабилитации, предопределяющий этапное персонифицированное проведение коррекции гормонального статуса, эндоэкологической реабилитации, направленной на предупреждение побочных эффектов и осложнений гормонотерапии, дифференцированное в зависимости от гинекологического статуса и сопутствующих экстрагенитальных заболеваний назначение методик йодобромной или радоновой бальнеотерапии в комбинации с методами аппаратной физиотерапии.
Впервые в комплексном послеоперационном лечении больных наружным генитальным эндометриозом использована модифицированная методика эндоэкологической реабилитации.
Изучено влияние низкочастотных шумовых режимов модуляции электромагнитных волн КВЧ, в комбинации с природными физическими факторами Сочинского курорта на основные звенья гомеостаза больных с нарушениями репродуктивной функции после органосохраняющих операций на женских тазовых органах по поводу гормонозависимых заболеваний, а также впервые проведена сравнительная оценка практических аспектов применения лечебной минеральной йодобромной воды Кудепстинского месторождения (г.Сочи), искусственных и натуральных радоновых минеральных вод курортной зоны г. Пятигорска. Выявлены факторы, способствующие повышению лечебно-профилактической эффективности послеоперационной реабилитации и уровня фертильности вышеназванного контингента гинекологических больных, уточнены показания и противопоказания для их направления в различные лечебно-рекреационные зоны Юга России.
Существенность отличий (от результатов, полученных другими авторами) заключается в выявлении особенностей лечебно-профилактического воздействия йдобромной и радоновой бальнеотерапии в комбинации с современными методами аппаратной физиотерапии на основные гомеостатические показатели больных наружным генитальным эндометриозом в послеоперационном периоде, а также модернизации алгоритма этапного лечения этих пациенток за счет дифференцированного включения низкодозовой негормональной фармакотерапии в виде методик эндоэкологической реабилитации на фоне применения естественных и преформированных лечебных физических факторов в ходе их послеоперационной медицинской реабилитации и восстановительной коррекции специфических функций женского организма.
Теоретическая значимость научного исследования для специальности 14.03.11 определяется тем, что автором был проведен дифференциальный анализ особенностей и лечебно-профилактической эффективности практического использования климато-бальнеологических ресурсов ведущих лечебных местностей Юга России ( г.Сочи, Краснодарского края и г.Пятигорск, Ставропольского края) в аспектах послеоперационной медицинской реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом и научно обоснована методика этапного дифференцированного сочетанного использования естественных физических лечебных факторов основных курортов ЮФО РФ и современных методов аппаратной физиотерапии с целью восстановления репродуктивного здоровья и повышения уровня фертильности вышеназванной группы гинекологических больных.
Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальности ВАК (по медицинским наукам). Практическая значимость данной научной работы для специальности 14.03.11 определяется тем, что в рамках настоящего исследования на статистически достоверном уровне наблюдений (p<0,01) были разработаны и успешно апробированы методы послеоперационной клинической реабилитации больных наружным генитальным эндометриозом, а также была доказана более высокая лечебно-профилактическая эффективность дифференцированного этапного применения технологий восстановительной медицины на федеральных курортах Юга России. Эти положения соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей формулировке: «Разработка теории и практики организации и оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Внедрение. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ряда ЛПУ и здравниц Краснодарского края: ФГУ «Базовая акушерско-гинекологическая клиника Кубанского государственного медицинского университета» (350072, Россия, Краснодарский край, ул. Зиповская, д. 4/1; акт внедрения № 47 от 14.01.2013); МБУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации» (350000, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Захарова, 61; акт внедрения № 18 от 22.01.2013); ЛПУП «Пятигорская бальнеогрязелечебница» (357500, Ставропольский край, г.Пятигорск, ул.Красноармейская, 16; акт внедрения № 43 от 19.12.2012). Результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА РФ (354024, Россия, г.Сочи, Дорога на Большой Ахун, д.14; акт внедрения № 201 от 16.01.2013).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (94 отечественных и 63 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности санаториев и учреждений здравоохранения г. Краснодара и г. Сочи. Текст диссертации изложен на 143 страницах стандартного машинописного текста, включающего 36 иллюстраций, в т.ч. 31 таблицу и 5 рисунков. Первая глава диссертации представляет критический научный обзор, посвященный этиопатогенезу и методологии комплексного лечения наружного генитального эндометриоза, дискуссионным вопросам фармакотерапии и восстановления репродуктивной функции, а также спорным вопросам послеоперационной медицинской реабилитации и восстановительного лечения данной группы гинекологических больных. Вторая глава посвящена характеристике материалов и методов клинико-лабораторного и инструментального исследования, а также алгоритмизации схем персонифицированного лечения изучаемого контингента больных. Третья глава включает характеристику обследованных больных, сравнительная оценка используемых бальнеофакторов, обусловливающая научное обоснование дифференцированного комбинированного применения йодобромных и радоновых минеральных вод в ходе послеоперационной медицинской реабилитации и восстановительного лечения больных наружным генитальным эндометриозом. Четвертая глава посвящена описанию позитивной динамики результатов клинико-функциональных и инструментально-лабораторных исследований. Пятая глава посвящена тактике организации послеоперационной реабилитации. Она включает подробное описание лечебно-профилактической эффективности применения избранных автором технологий восстановительной медицины на фоне послеоперационной медицинской реабилитации больных с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом. Заключение посвящено обсуждению результатов диссертационного исследования, из которых следуют представленные выводы диссертации и практические рекомендации.
