Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Этиология, патогенез и особенности клинического течения розацеа 18
1.1.1. Причины возникновения 19
1.1.2.Взаимосвязь с другими заболеваниями 34
1.1.3.Клиническая картина. Клинические формы 36
1.2. Применение высокоинтенсивных лазерных воздействий у больных с розацеа 37
1.2.1.История применения лазеров и источников интенсивного импульсного света при патологии сосудов 37
1.2.2.Классификация и принцип действия лазеров и источников импульсного света при лечении сосудистых образований 39
1.2.3.Основные факторы, влияющие на фотокоагуляцию сосудов 44
1.2.4.Устранение сосудистых проявлений у больных розацеа высокоинтенсивными лазерами 45
1.2.5.Параметры лазерного излучения 46
1.3.Ультразвуковая терапия в дерматологии и косметологии 48
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов 51
2.2. Специальные методы исследования 56
2.2.1 . Определение индексов тяжести патологического процесса 56
2.2.2. Оценка качества жизни больных 58
2.3. Исследование качественных характеристик кожи 61
2.3.1. Исследование сальности кожи 61
2.3.2. Корнеометрия 62
2.3.3. Исследование трансэпидермальной потери жидкости 63
2.4. Исследование микроциркуляции при розацеа методом лазерной доплеровской флоуметрии 63
2.5.Исследование вегетативной дисфункции 65
2.6. Показатели функциональной активности нейтрофилов 68
2.7. Биохимическое исследование содержания маркеров воспаления в сыворотке крови 69
2.8. Дерматоскопическая картина очагов поражения при розацеа 69
2.9. Методы и методики лечения 70
2.10. Методы статистического анализа 74
ГЛАВА 3. Оценка эффективности комбинированного применения лазерного воздействия и ультразвуковой терапии больных с розацеа
3.1 Влияние комбинированного метода на клиническую картину розацеа по данным индекса дерматологического статуса 75
3.2 Влияние комбинированного метода на клиническую картину розацеа по данным дерматоскопического исследования 81
3.3 Исследование качества жизни пациентов с розацеа до и после лечения различными методами 82
3.4. Сравнительные данные влияния различных методик на вегетативную дисфункцию при розацеа 86
3.5. Исследование показателей неспецифических факторов защиты у пациентов с розацеа после различных методов лечения 95
3.6. Влияние различных методик на состояние микроциркуляторного русла у больных розацеа 101
3.7. Содержание биохимических маркеров воспалительного процесса у пациентов с розацеа под влиянием различных методик физиолечения 108
3.8. Показатели барьерной функции кожи до и после применения различных методов терапии ПО
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты наблюдений
Заключение 117
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Применение высокоинтенсивных лазерных воздействий у больных с розацеа
- Определение индексов тяжести патологического процесса
- Влияние комбинированного метода на клиническую картину розацеа по данным дерматоскопического исследования
- Исследование показателей неспецифических факторов защиты у пациентов с розацеа после различных методов лечения
Введение к работе
Актуальность работы
Многочисленные способы лечения розацеа определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов, а также разнообразием клинических форм заболевания (Монахов К.Н., Якубовский A.B., 2009; Потекаев Н.Н., 2011; Powell F.C., 2005; Kawana S., 2007). Несмотря на большое количество используемых методов лечения розацеа, по-прежнему, существуют трудности в достижении стойкого терапевтического эффекта, что обуславливает актуальность разработки и научного обоснования новых методик, в том числе физиотерапевтических, обладающих высокой терапевтической и профилактической эффективностью.
На основе морфологических и лабораторных исследований установлено, что одним из важных звеньев патогенеза заболевания является ангионевроз с преимущественным поражением сосудов лица как проявление вегетососудистой дистонии (Рыжкова Е.И., 1976; Середнякова, Н.И., 1987; Ежков Г.А., 1991). Предполагается, что кровеносные и лимфатические сосуды первично не вовлекаются в воспалительный процесс, а дилатация сосудов, по-видимому, происходит опосредованно и обусловлена актиническим эластозом и нарушением вегетативной инервации. Вследствие этого развиваются замедление перераспределения кровотока и венозный стаз в области оттока venae facialis sive angularis, соответствующие наиболее частой топографии розацеа. Механизм воздействия физиотерапевтических методик на парасимпатические узлы (чаще посредством воздействия на nervus vagus) способствует уменьшению возбудимости центральных и периферических адренергических и холинергических систем организма, опосредованно влияющих на микроцикуляторное русло в зависимости от выраженности клинических симптомов при розацеа, что обосновывает целесообразность применения этих методик у данной категории больных (Боголюбов В.М., 2008; Пономаренко Г.Н., 2008; Орехова Э.М., 2009).
Таким образом, исследования, направленные на изучение вегетативной дисфункции при розацеа являются весьма актуальными, в том числе и в плане научного обоснования новых физиотерапевтических методов, обладающих вегетокорригирующим потенциалом.
С целью воздействия на сосудистый компонент при розацеа перспективными являются методы лазеротерапии однако, сведения об их эффективности неоднозначны (Москвин С.В. 2010; К. Aydogan, 2008; В. Engin, 2008; L.Kircik, 2008).
Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Разработать и дать научное обоснование целесообразности комбинированного применения импульсного лазерного излучения и ультразвуковой терапии у пациентов с эритематозной и папулопустулезной формой розацеа.
Задачи исследования
1. Исследовать корригирующее влияние применения импульсного лазерного излучения и ультразвуковой терапии на вегетативную дисфункцию у пациентов с различными клиническими формами розацеа.
2. В сравнительном аспекте изучить влияние применения импульсного лазерного излучения и ультразвуковой терапии на степень выраженности сосудистого компонента при эритематозной и папулопустулезной форме розацеа по данным ЛДФ и с учетом показателей медиаторов воспаления.
3. Провести сравнительный анализ влияния комбинированного метода на качественные характеристики кожи с учетом показателей сальности, трансэпидермальной потери воды и увлажненности.
4. Изучить влияние комбинированного применения импульсной лазеротерапии и ультразвуковой терапии на неспецифические факторы защиты у пациентов с эритематозной и папулопустулезной формой розацеа.
5. Оценить терапевтическую эффективность и профилактическую ценность применения разработанного комбинированного метода у больных розацеа по данным непосредственных и отдаленных результатов, с учетом показателей индексов дерматологического статуса и качества жизни.
Научная новизна исследования.
Впервые в работе научно обоснована целесообразность комбинированного применения неодимового импульсного лазера на очаги поражения и ультразвуковой терапии при воздействии на парасимпатические нервные узлы у пациентов с начальными стадиями формирования розацеа.
Результатами работы установлено, что комбинированное применение импульсного лазера и ультразвуковой терапии у пациентов с розацеа вне зависимости от степени тяжести способствует более быстрому купированию клинических симптомов заболевания по сравнению с применением составляющих метода, что подтверждается динамикой дерматологического индекса шкалы симптомов 83,1%, 51,2% и 68,1% соответственно.
Доказано, что в основе формирования высокого терапевтического эффекта комбинированного метода лежит вегетокорригирующее действие в виде устранения парасимпатикотонии и нормализации типа реагирования ВНС по данным кардиоинтервалографии, а также выраженное положительное влияние на процессы микроциркуляции в виде устранения спастически-застойных явлений на уровне артериол, венул и капилляров.
Впервые показано, что комбинированное применение импульсного лазера и ультразвуковой терапии при эритематозной и папулопустулезной розацеа способствует нормализации функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов по данными НСТ-теста, что имеет важное значение для благоприятного долгосрочного прогноза.
В работе убедительно продемонстрировано выраженное положительное влияние комбинированного метода на качество жизни у больных розацеа, что лежит в основе повышения комплаентности пациентов.
Установлена высокая профилактическая эффективность комбинированного применения неодимового импульсного лазера и ультразвуковой терапии у пациентов с розацеа за счет восстановления барьерной функции кожи, о чем свидетельствует сокращение количества рецидивов дерматоза более, чем в 3 раза.
Практическая значимость исследования и внедрение.
Для практического здравоохранения разработан высокоэффективный метод лечения больных с эритематозной и папулопустулезной формой розацеа, основанный на комбинированном применении неодимового импульсного лазера, действие которого преимущественно направлено на сосудистый компонент розацеа и воспаление, и ультразвуковой терапии, обладающей вегетокорригирующим действием.
Предложенный способ терапии розацеа позволяет значительно улучшить качество жизни больных, сократить сроки терапии и снизить затраты на лечение в целом.
Разработанный метод безопасен, достаточно прост в осуществлении и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и косметологического профиля.
Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии и аппаратной косметологии Филиала «Центральный» Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, отделения физиотерапии ФГБУ «РНЦ МР и К» Минздрава РФ, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Положения, выносимые на защиту
-
Комбинированное применение импульсного лазерного излучения на очаги поражения и ультразвуковой терапии при воздействии на парасимпатические нервные узлы у пациентов с эритематозной и папулопустулезной розацеа вызывает высокий терапевтический эффект, который базируется на вегетокорригирующем и трофическом эффектах.
-
Комбинированное применение импульсного лазерного излучения и ультразвуковой терапии положительно влияет на процессы микроциркуляции в коже и по сравнению с применением составляющих метода характеризуется более выраженным противовоспалительным действием, способствуя повышению неспецифических защитных свойств организма.
-
Комбинированный метод обладает выраженным профилактическим эффектом за счет нормализующего действия на уровень трансэпидермальной потери воды, увлажненности и секреции кожного сала, что приводит к восстановлению барьерных функций кожи и снижает риск рецидивирования дерматоза.
-
Разработанный метод лечения начальных стадий формирования розацеа в значительной степени улучшает качество жизни пациентов и повышает их комплаентность к проводимой терапии.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- V Международном конгрессе по пластической и реконструктивной хирургии и онкологии (С. Петербург, 2009);
- VII Международном конгрессе по эстетической медицине им. Е.Лапутина (Москва, 2010);
- Международном обучающем курсе-тренинге для косметологов по нехирургическим методам омоложения (Санкт-Петербург, 2012);
- XI Международном конгрессе по эстетической медицине им. Е.Лапутина. (Москва, 2012);
- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013);
- II Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики (Москва, 2013).
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России 17 мая 2013г.
Публикации.
По теме диссертации опубликован 9 печатных работ, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора
Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования. Проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование и непосредственное лечение пациентов. Автором разработан дизайн исследования, проанализированы результаты клинических и лабораторных методов обследования, проведен статистический анализ полученных данных. Разработаны практические рекомендации.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах, иллюстрирована 17 таблицами, 32 рисунками и 4 фотографиями. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы, содержащей описание материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя использованной литературы, который содержит 167 источников, в том числе 79 отечественных и 88 иностранных.
Применение высокоинтенсивных лазерных воздействий у больных с розацеа
Физическим агентам, в частности, солнечному излучению, теплу и холоду, присуждается аггравирующее действие при розацеа. При этом в возникновении заболевания явный приоритет отдается деструктивным изменениям со стороны соединительнотканных структур дермы [94, 28]. Рядом исследований установлено повышенное содержание порфиринов в секрете сальных желез кожи лица. Как известно, порфирины, присутствуя в избытке, способствуют развитию фотосенсибилизации [167, 132, 144, 150]. В сочетании с рядом других причин порфирины вызывают фотодинамическое поражение структурных элементов кожи. Из этого следует, что повышенное их содержание в секрете сальных желез можно отнести к факторам, обуславливающим формирование розацеа. В этой связи патогенетическое значение также отводится повреждению соединительной ткани кожи вследствие длительной и интенсивной инсоляции, приводящей к возникновению актинического эластоза, обнаруживаемого как клинически, так и гистологически [45, 137, 88]. Таким образом, по мнению Marks, нарушение соединительнотканного каркаса дермы способствует пассивному расширению сосудов и застою в них крови [136, 9, 61, 70]. В результате застоя крови в дальнейшем происходит изменение эндотелия. Сквозь пораженную сосудистую стенку в периваскулярное пространство «просачиваются» различные медиаторы воспаления, вызывая формирование папул и пустул.
О первичности нарушений структуры соединительной ткани в развитии розацеа говорит также неблагоприятный эффект местных кортикостероидных препаратов, приводящих при длительном применении к атрофии кожи [58, 82, 33]. С другой стороны, примерно у трети больных розацеа инсоляция не оказывает какого-либо заметного влияния, а иногда даже способствует наступлению клинической ремиссии заболевания. Следовательно, роль инсоляции в патогенезе розацеа остается до настоящего времени недостаточно очевидной [124, 45, 79, 80]. Инфекционная теория заболевания базируется на наличии у больных розацеа пустулезных элементов, а также эффективности применения препаратов, содержащих антибактериальные агенты. Имеются сообщения о формировании розацеа вскоре после осложнившихся бактериальной инфекцией оперативных манипуляций, произведенных стоматологами [20, 3, 67, 9]. Примечательно, что излечение розацеа порой наступало после проведения больным аппендэктомии. Однако при многочисленных бактериологических исследованиях этиологическая роль бактерий все же не была доказана -содержимое пустул в большинстве случаев стерильно [147, 12, 15, 90]. Грамотрицательные микроорганизмы, иногда обнаруживаемые у больных, длительно страдающих розацеа, свидетельствуют лишь о тяжести заболевания и являются результатом предшествующей, как правило, нерациональной терапии разнообразными антибиотиками (Тарасенко Г.Н., Тарасенко Ю.Г., Патронов И.В., Кузьмина Ю.В., 2003; Потекаев Н.Н., 2007). Выявление грамотрицательных бактерий в гнойном содержимом пустул служит основанием для наименования данной формы розацеа как грамнегативная или грамотрицательная розацеа (подробнее об этой форме речь пойдет ниже). Отрицается ныне также патогенетическое значение микобактерий при гранулематозной, или люпоидной, розацеа, гранулемы, которой напоминают туберкулоидные структуры [133, 43, 79]. Несмотря на значительное сходство гранулем при розацеа с таковыми при вульгарной волчанке, микобактерий туберкулеза не обнаруживаются даже при использовании такого высокоинформативного метода исследования, как полимеразная цепная реакция [71,9, 75]. Роль клеща Demodexfolliculorum.
Присутствие клещей рода Demodex folliculorum в сальноволосяных фолликулах кожи лица ранее рассматривалось в качестве основной причины возникновения розацеа. Эту точку зрения долгое время разделяло большинство дерматологов различных стран [33, 29, 40]. Впоследствии, по мере накопления данных многочисленных исследований, направленных на изучение иных механизмов развития розацеа, теория о патогенетической роли демодекса в значительной мере потеряла свое первостепенное значение. Тем не менее, ныне существуют предположения о косвенном характере участия Demodex folliculorum в формировании розацеа [105, 98, 122, 108]. Таким образом, вопрос о роли клеща в развитии дерматоза до сих пор остается открытым и является предметом дискуссий. В этой связи представляется целесообразным освятить этот раздел патогенеза розацеа несколько подробнее, прибегая к историческим экскурсам, а также останавливаясь на морфологических и биологических особенностях клеща Demodex folliculorum [144, 7, 12].
Demodex folliculorum (железница угревая) - клещ с удлиненным телом. Самки и самцы почти одинаковы по размеру - 0,3 х 0,04 мм, с очень короткими трехчленистыми ножками, задний отдел тела поперечно исчерчен. Части рта окружены складкой кожицы. Яйца имеют тонкую оболочку, длина их 0,6-0,08 мм, ширина 0,04-0,05 мм. Из яйца выходит шестиногая личинка, за ней следуют стадии I и II нимф и имаго (зрелый клещ) [80, 72, 154]. В сально-волосяном фолликуле клещ располагается головной частью вниз таким образом, что его жевательный и двигательный аппараты находятся в верхнем отрезке выводного протока сальной железы, а хвостовая часть - в устье фолликула.
Определение индексов тяжести патологического процесса
Степень тяжести кожного процесса соответствовала клинической форме дерматоза. Распределение пациентов в зависимости от тяжести процесса представлено на рисунке 2. Так в первой группе наблюдалось 11 (33%) человек с легкой степенью течения заболевания и 19 (57%) человек со среднетяжелой, во второй группе - 13 (39%) с легкой степенью течения заболевания и 18 (51%) со среднетяжелой и в третьей группе 14 (42%) и 16 (48%) соответственно.
Степень выраженности клинических признаков у пациентов варьировала в значительной степени и в большинстве случаев соответствовала средней степени тяжести: 100% (телеангиэктазии) до 88% (мелкая сосудистая сеть) (рис. 3).
В соответствии со степенью выраженности клинических признаков розацеа суммарный индекс дерматологического статуса (ДИШС) в исходе составил в среднем по группам 13,6±2,2 балла (рис. 4). Так в 1 группе ДИШС до лечения составил 13,9±2,3 балла; во второй группе ДИШС до лечения составил 13,4±2,1 балла; в третьей группе ДИШС соответствовал 12.8 ± 1,9 балла.
Индекс ДИСШ у пациентов 1 группы, с эритематозной стадией заболевания составил 8,7±1,4 балла, у пациентов с папулопустулезной стадией 14,3±2,3 балла; у пациентов 2 группы с эритематозной стадией заболевания индекс составил 7,9±0,9 балла, у пациентов с папулопустулезной стадией заболевания составил 16,8±1,1 балла; индекс у пациентов 3 группы с эритематозной стадией заболевания составил 8,1±1,3 балла, у пациентов со папулопустулезной стадией 13,1±1,9 балла (рис.5). Рис. 5. Суммарный индекс дерматологического статуса ДИШС (баллы) у пациентов с розацеа в зависимости от клинической формы (степени тяжести).
Критерии включения: пациенты в возрасте от 25 до 65 лет с клинической картиной розацеа 1-2 степень тяжести, подписание информированного согласия, высокая комплаентность пациента.
Специальные методы исследования 2.2.1.Определение индексов тяжести патологического процесса Общая оценка клинической симптоматики и выраженности симптомов заболевания проводилась с использованием высоковалидного индекса -Дерматологический индекс шкалы симптомов - (ДИШС),в котором были учтены основные клинические признаки дерматоза и степень их выраженности (табл.3). Он может измеряться в динамике для анализа эффективности различных методов терапии.
Общепринятыми критериями эффективности проводимого лечения традиционно являются физикальные данные и специальные лабораторные исследования. Несмотря на то, что эти традиционные методы являются основными критериями эффективности лечения, они не отражают самочувствия пациента, его функционирования в повседневной жизни. В последние годы особое внимание уделяется именно оценке пациентами своего состояния в данный момент времени, при этом при хронических постоянно рецидивирующих заболеваниях, таких как розацеа, данные показатели являются основными показателями здоровья пациента. На сегодняшний день существуют различные определения понятия качества жизни. Однако всеми исследователями признается, что качество жизни - это обобщенное и многомерное понятие, которое, прежде всего, отражает влияние самой болезни, и безусловно эффективности терапевтического комплекса на благополучие больного.
На современном этапе развития все клинические исследования с высокой доказательной базой проводятся с учетом не только индексов клинической симптоматики заболевания, но и с учетом оценки качества жизни пациентов, которая отражает, в какой степени физическое, эмоциональное и социальное состояние больного изменяется под влиянием болезни и проводимого лечения. Более того, в период клинической ремиссии (отсутствие видимых проявлений заболевания)изучение качества жизни является пожалуй единственной возможностью оценить состояние больного и влияние заболевания на различные аспекты жизнедеятельности человека.
Таким образом, улучшение качества жизни пациентов, является главной целью лечения хронических заболеваний и затрагивает не только медицинские аспекты, но и отражает благополучие человека в обществе. Для оценки степени негативного влияния кожного заболевания на различные аспекты жизни больного (отношения в семье с родственниками, с друзьями, коллегами по работе, занятия спортом, сексом, социальная активность и т.д.) используется определенный вариант специфического опросника дерматологического индекса качества жизни - ДИЮК (Dermatology Life Quality Index - Finlay, 1994)).
Оценка физического и психоэмоционального состояния пациентов, а также комфортности проводимого лечения в нашем исследовании оценивалась с помощью данного высоковалидного индекса качества жизни. Анкетирование проводилось до и после лечения с применением различных физиотерапевтических методов. В процессе исследования использовался русифицированный стандартизированный по форме вопросник самооценки пациентов, что имеет определенные преимущества, так как это простой и быстрый способ. ДИКЖ - включал 10 вопросов и заполнялся самими пациентами до начала терапии и по окончании курса лечения(табл. 4).
Каждый вопрос оценивался по 3-х балльной системе: очень сильно (очень часто) - 3 балла, сильно (часто) - 2 балла, несильно (не часто) - 1 балл, совсем нет или затрудняюсь ответить - 0 баллов. На 7 вопрос при ответе да - 3 балла, при ответе нет - 0 баллов. Если без ответа оставалось более 2-х вопросов, анкета не засчитывалась. Подсчет индекса осуществлялся простым суммированием всех баллов: минимальное значение - 0 баллов, максимальное значение - 30 баллов. Чем больше показатель, тем более отрицательное воздействие оказывало заболевание на качество жизни.
До проведения физиотерапевтического лечения клинические проявления заболевания в значительной степени ухудшали качество жизни пациентов. Основные проблемы отмечались в отношении социальной адаптации в обществе и касались проблем общения. Значительное отрицательное влияние дерматоза наблюдалось и в отношении психоэмоционального состояния пациентов.
Влияние комбинированного метода на клиническую картину розацеа по данным дерматоскопического исследования
Кардиоинтервалография (КИГ) относится к информативным методам исследования состояния вегетативной нервной системы и позволяет оценивать ее реактивность, что обуславливает ее широкое применение в различного рода научных исследованиях.
Принцип проведения КИГ основывается на том, что сердечная деятельность синусового сердечного узла является отражением состояния и функционирования всех регуляторных и адаптивных систем организма, а основной интегральный показатель - индекс напряжения (ИН) - принято рассматривать как основной показатель исходного вегетативного статуса. При этом проведение КИГ методом клиноортостатической пробы позволяет судить не только об исходном тонусе ВНС у пациентов, но и о реактивности в вегетативном обеспечении всего организма. Вегетативная реактивность позволяет достаточно точно интерпретировать направленность и степень изменения показателей ВНС при постановке КИГ, которые в свою очередь отражают динамическое состояние вегетативной нервной системы. Возможность поддержания оптимального уровня функционирования ВНС при различных нагрузочных тестах обеспечивает вегетативное регулирование деятельности всех систем и органов. Определение реактивности исходного тонуса, и обеспечения деятельности организма позволяет наиболее полно оценивать состояние вегетативной нервной системы - важнейшего звена реактивности организма в целом.
В настоящем исследовании КИГ проводилась в положении пациента лежа, во П-ом стандартном отведении ЭКГ, при скорости движения ленты 50 мм/с с регистрацией 100 последовательных кардиоциклов (R - R). Исходная КИГ регистрируется в положении лежа; вторая - регистрируется в положении "стоя"; третья запись КИГ осуществляется через 1-2 минуты после возвращения в горизонтальное положение. В каждом из трех кардиоциклов рассчитывается индекс напряжения (ИН), т. е. соответственно ИН1, ИН2, ИНЗ.
В работе определяли следующие показатели: Мо (мода) - значение длительности интервалов R - R в секундах, которое встречается чаще всего и характеризует гуморальный канал регуляции ритма сердечной мышцы, АМо (амплитуда моды) - коэффициент значений интервалов, равных Мо (моде), в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов. Данный показатель отражает активность симпатического отдела ВНС - DX (вариационный размах) - разница между шах и min значением длительности зарегистрированных интервалов R - R в секундах. Также это значение показывает активность парасимпатического отдела ВНС, где ИН (индекс напряжения) наиболее полно отражает степень напряжения регуляторных механизмов органов и систем и уровень централизации управления кровообращением. За норму принимались средние значения КИТ у здоровых взрослых Мо - 0,81±0,05 секунд, Амо - 43,1±0,9 %, АХ - 0,22±0,02. Доверительный интервал колеблется в пределах 80 - 145 условных единиц. При усилении симпатического тонуса показатель ИН увеличивается, при усилении тонуса парасимпатического отдела ВНС ИН снижается.
Исходный вегетативный тонус (ИВТ) оценивался по ИНІи по ИНЗ. Однако более точную информацию о состоянии ВНС предоставляет ИНЗ, так как при первой регистрации велика эмоциональная составляющая. Состояние вегетативной нервной системы (ИВТ) в зависимости от показателя ИН интерпретируется следующим образом: эйтония - баланс состояния регуляторных систем ВНС, который характеризуется ИН =40-90 условных единиц; симпатикотония - умеренное преобладание тонуса симпатического отдела ВНС - ИН от 90 до 160 условных единиц; гиперсимпатикотония -перенапряжении регуляторных систем - ИН более 160 условных единиц. Важным показателем функционирование ВНС является вегетативная реактивность, которая оценивалась по отношению ИН2/ИН1. При интерпретации КИТ рассматривают 3 типа вегетативной реактивности: нормальная вегетативная реактивность (нормотонический тип вегетативной реактивности) при 1 К 3, гиперреактивность (гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности) при К 3 и гипореактивность (асимпатикотонический тип вегетативной реактивности) при К 1.
Одним из показателей, отражающих неспецифические факторы защиты организма, является функциональная активность нейтрофилов и количество лизоцима. Определение функциональной активности нейтрофилов проводили с помощью следующих методов: - изучение способности нейтрофилов фагоцитировать инертные мельчайшие (1,5-2 мкм) частицы меламиноформальдегидного латекса. Показатель выражается в процентах (количество нейтрофилов задействованных в фагоцитозе) - фагоцитарная активность. - изучение способности нейтрофилов восстанавливать нитросиний тетразолий до диформазана под действием супероксидного аниона - НСТ-тест, основанный на метаболическом взрыве, который происходит через О секунд после реакции и в результате которого увеличивается поглощение кислорода и появляются его высокореактивные метаболиты, например супероксид.
В результате постановки НСТ-теста учитывали содержание нейтрофилов, содержащих зерна диформазана, в процентах. Рассчитывали индекс эффективности микроциркуляции как соотношение между индуцированной активностью и спонтанной.
На сегодняшний день НСТ-тест является легко воспроизводимым и высокоинформативным методом оценки основной функции нейтрофилов -фагоцитарной активности. Посредством данного метода можно оценить интенсивность активации нейтрофилов in vivo по количеству спонтанно активированных клеток, без воздействия фагоцитируемого вещества, что делает данный метод особенно привлекательным в различного рода исследованиях.
Исследование показателей неспецифических факторов защиты у пациентов с розацеа после различных методов лечения
Актуальность проблемы розацеа определяется, прежде всего, локализацией данного дерматоза на открытых участках тела (лицо), что в значительной степени ухудшает качество жизни больных, а также его хронически прогредиентным течением и рефрактерностью к проводимой традиционной медикаментозной терапии. Клинические и экспериментальные исследования показывают, что нарушения нейрогуморальной регуляции кровеносных сосудов кожи лица и нарушение барьерной функции кожи играют в патогенезе розацеа особую роль. Многочисленные способы лечения определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов, а также разнообразием клинических форм заболевания. Несмотря на большое количество используемых методов лечения розацеа, по-прежнему, существуют трудности в достижении стойкого терапевтического эффекта. В этой связи актуальным является научное обоснование применения физиотерапевтических методов, среди которых особую привлекательность имеют импульсная лазеротерапия при воздействии на очаги поражения и ультразвуковая терапия при воздействии на парасимпатический нервный узел, что обуславливает патогенетическую направленность данных методик при розацеа.
Целью данного исследования стала разработка методики комбинированного применения импульсного лазерного излучения и ультразвуковой терапии у пациентов с эритематознои и папулопустулезнои формой розацеа. В соответствии с целью в работе решались следующие задачи: исследовать корригирующее влияние применения импульсного лазерного излучения и ультразвуковой терапии на вегетативную дисфункцию у пациентов с различными клиническими формами розацеа; в сравнительном аспекте изучить влияние применения импульсного лазерного излучения и ультразвуковой терапии на степень выраженности сосудистого компонента при эритематозной и папулопустулезной стадии розацеа по данным ЛДФ и с учетом показателей медиаторов воспаления; провести сравнительный анализ влияния комбинированного метода на качественные характеристики кожи с учетом показателей сальности, трансэпидермальной потери воды и увлажненности.; изучить влияние комбинированного применения импульсной лазеротерапии и ультразвуковой терапии на неспецифические факторы защиты у пациентов; оценить терапевтическую эффективность и профилактическую ценность применения разработанного метода по данным непосредственных и отдаленных результатов, с учетом показателей индексов дерматологического статуса и качества жизни.
Для решения поставленных задач под нашим наблюдением находился 91 пациент с диагнозом розацеа с признаками сосудистого компонента преимущественно кожи лица. Среди них 18 (19,8%) мужчин и 73 (80,2%) женщины. Возраст колебался от 28 до 45 лет и в среднем составил 37,3±2,1 года. Анализ возрастной периодизации наблюдаемых пациентов показал, что большинство пациентов, обратившихся с целью эстетической коррекции признаков расширения сосудистой сети на лице, было среднего возраста от 28 до 40 лет - 71,5%.У наблюдаемых пациентов были диагностированы следующие стадии розацеа (клинические формы). У 38 пациентов (41,8%) отмечалась 1 стадия (эритематозная форма), что характеризовалось персистирующей эритемой и телеангиэктазиями. С развитием заболевания эритема сохраняется от нескольких часов до нескольких дней (застойная эритема). При этом добавляются телеангиэктазии, которые расположены главным образом назолабиально и на щеках, что вызывает снижение самооценки пациентов. У большинства пациентов - 53 (58,2%) отмечалась 2 стадия розацеа, папулопустулезная форма, характеризующаяся папулами, папулопустулами и пустулами. Также отмечался умеренный отек. Пустулы имели нормальную бактериальную флору или являлись стерильными по данным бакпосева. Кожа в этих зонах характеризовалась усиленным кровообращением и была утолщена.
Распределение в группах в зависимости от клинической формы розацеа была следующей: в первой группе у 11(33%) человек диагностировалась эритематозная форма кожного процесса и у 19 (57%) человек -папулопустулезная, во второй группе - у 13 (39%) человек эритематозная форма кожного процесса и у 17 (51%) папулопустулезная форма, и в третьей группе у 14 (42%) эритематозная и у 16 (48%) папулопустулезная соответственно. Степень тяжести кожного процесса соответствовала клинической форме дерматоза. Так в первой группе наблюдалось 11 (33%) человек с легкой степенью течения заболевания и 19 (57%) человек со среднетяжелой, во второй группе - 13 (39%) с легкой степенью течения заболевания и 18 (51%) со среднетяжелой и в третьей группе 14 (42%) и 16 (48%) соответственно.
Критерии включения в исследование стали: пациенты в возрасте от 25 до 45 лет с клинической картиной розацеа 1-2 степень тяжести, подписание информированного согласия, высокая комплаентность пациента. Критерии невключения: противопоказания для проведения лазерной и ультразвуковой терапии; отягощенный аллергоанамнез; островоспалительные процессы в области воздействия; аутоиммунные заболевания; прием иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, ретиноидов.
Общая оценка клинической симптоматики и выраженности симптомов заболевания проводилась с использованием высоковалидного индекса -Дерматологический индекс шкалы симптомов - (ДИШС), в которой были учтены основные клинические признаки и степень их выраженности. Интерпретация результатов производится при суммации баллов. Минимальное значение ИЛА - 0 баллов; максимальное значение - 21 балл.
Оценка физического и психоэмоционального состояния пациентов, а также комфортности проводимого лечения в нашем исследовании оценивалась с помощью данного высоковалидного индекса качества жизни. Анкетирование проводилось до и после лечения с применением различных физиотерапевтических методов. В процессе исследования использовался русифицированный стандартизированный по форме вопросник самооценки пациентов, что имеет определенные преимущества, так как это простой и быстрый способ. ДИКЖ - включал 10 вопросов и заполнялся самими пациентами до начала терапии и по окончании курса лечения. Качественные характеристики кожи изучались методом корнеометрии, определения ТЭПВ и салообразования. Для сравнительного изучения влияния разработанного комбинированного физиотерапевтического метода на процессы микроциркуляции в местах высыпаний проводилась лазерная допплерография (ЛДФ) до и после основного курса лечения.
Вегетативную дисфункцию у пациентов с розацеа определяли с помощью исследования дермографизма и КИТ. В работе определяли следующие показатели: Мо (мода) - значение длительности интервалов R - R в секундах, которое встречается чаще всего и характеризует гуморальный канал регуляции ритма сердечной мышцы, АМо (амплитуда моды) -коэффициент значений интервалов, равных Мо (моде), в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов. Данный показатель отражает активность симпатического отдела ВНС - DX (вариационный размах) -разница между max и min значением длительности зарегистрированных интервалов R - R в секундах. Также это значение показывает активность парасимпатического отдела ВНС, где ИН (индекс напряжения) наиболее полно отражает степень напряжения регуляторных механизмов органов и систем и уровень централизации управления кровообращением. За норму принимались средние значения КИТ у здоровых взрослых Мо - 0,81±0,05 секунд, Амо - 43Д±0,9 %, АХ - 0,22±0,02
