Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания 14
1.1. Теоретический анализ развития научных взглядов на проблему адаптации. Основные направления в исследовании адаптации 14
1.2. Инвалидность как медико-социально-психологическая проблема 27
1.3. Современная концепция медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов 36
1.4. Особенности течения онкологических заболеваний и заболеваний
вследствие хронической эндокринной патологии 54
CLASS Глава 2. Описание методов исследования и характеристика исследуемого материала 5 CLASS 9
Глава 3. Исследование адаптационных ресурсов личности в условиях медико-социальной экспертизы и лечения 71
3.1. Постановка проблемы и стратегия исследования 71
3.2. Сравнительный анализ изучаемых характеристик пациентов,
находящихся в ситуации экспертизы и лечения 73
3.2.1. Исследование трансформации изучаемых характеристик
в зависимости от срока пребывания на инвалидности 141
3.2.2. Выделение ресурсов, способствующих реализации
социально-психологической адаптации личности,
находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания 152
CLASS Глава 4. Обсуждение полученных материалов 16 CLASS 2
4.1. Восприятие инвалидности в массовом сознании людей 162
4.2. Внутренняя картина инвалидности (ВКИ).
Генез. Структура. Функции. Свойства 174
4.3. Практические рекомендации 187
Заключение 193
Список литературы 198
Приложения 218
- Теоретический анализ развития научных взглядов на проблему адаптации. Основные направления в исследовании адаптации
- Инвалидность как медико-социально-психологическая проблема
- Постановка проблемы и стратегия исследования
- Восприятие инвалидности в массовом сознании людей
Введение к работе
Актуальность проблемы определяется наличием в социально-демографической структуре общества значительного количества лиц, находящихся в процессе инвалидизирующего заболевания, что подтверждается данными ведущих специалистов в этой области знаний (Л.П. Гришина, Д.И. Лаврова, А.И. Осадчих, С.Н. Пузин, Л.Н. Чикинова, Н.Б. Шабалина и др.).
Социально-психологические проблемы пациентов, находящихся в условиях инвалидизирующего заболевания, в процессе которого возможна смена социального статуса, как в связи с первичным установлением группы инвалидности, так и в связи с ее утратой или снижением, а также изменением степени ограничения трудовой деятельности (что влечет за собой смену профессионального статуса), зачастую, приводят к дезадаптации человека.
По данным Федерального Бюро медико-социальной экспертизы (ФБ МСЭ) Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. проведено 3211 освидетельствований в порядке обжалования. Данный факт свидетельствует о том, что 3211 человек были не согласны с экспертным решением, вынесенным на основе существующих нормативных показателей в отношении их социальной недостаточности, что представляет собой социально-психологическую проблему, не только для конкретного человека, но и для всего общества в целом, и требует изучения.
Проблема инвалидности за последний период изучалась многими отечественными учеными с различных точек зрения. Основные аспекты в этой области традиционно сосредоточены на вопросах изучения качества социальной работы, предоставления всего спектра медико-социальных проблем, связанных с инвалидностью (Н.Ф. Дементьева, Т.В. Зозуля, Д.И. Лаврова, А.И. Осадчих, С.Н. Пузин, Л.П. Храпылина, Н.Б. Шабалина). Были проведены исследования посвященные изучению интеграции инвалидов (Т.А. Добровольская, B.C. Ткаченко, Т.И. Холостова, Н.Б. Шабалина). Иной аспект изучения проблемы адаптации человека в ситуации инвалидизирующего заболевания представлен теорией кризисов развития личности (Б.С. Братусь,
4 Ф.В. Василюк, Л.С. Выготский, Б.В. Зейгарник, В.В. Козлов). В контексте работ изучающих социально-психологические проблемы инвалидов вследствие различных заболеваний и влияние инвалидности на личность человека (Т.Н. Адеева, Т.А. Добровольская, Н.В. Львова, Ж.В. Порохина, В.А. Чер-ничкина) не отмечено исследований, посвященных вопросам субъективного восприятия инвалидности и адаптации к этому статусу с учетом особенностей экспертной ситуации, связанной с возможной сменой социального статуса. Таким образом, жизнедеятельность человека в процессе адаптации на различных этапах инвалидности еще недостаточно изучена отечественными психологами.
Как правило, человек, ставший инвалидом, отождествляет понятия «болезнь» и «инвалидность». В современной концепции медико-социальной экспертизы и реабилитации эти понятия не идентичны. Согласно критериям по установлению группы инвалидности, показателями для признания больного инвалидом являются лишь такие нарушения функций организма, которые ограничивают в той или иной степени определенные виды жизнедеятельности (трудовую, учебную, общение, контроль за своим поведением, ориентировку в окружающей действительности, самообслуживание и передвижение). Этим и объясняется тот факт, что болезнь — это не всегда инвалидность, и не каждый больной человек является инвалидом.
Отсутствие знаний всех нормативных подходов, которыми руководствуются специалисты, работающие в государственных учреждениях медико-социальной экспертизы, у больных, претендующих на статус инвалида, приводят их к разочарованию в отношении экспертных решений. Зачастую, это порождает конфликтные ситуации, как во время самой процедуры медико-социальной экспертизы, так и в душе человека, считающего данный исход не справедливым. Особенно часто это наблюдается при повторных освидетельствованиях, когда при очередном переосвидетельствовании вносятся изменения, влекущие за собой проблемы экономического и социально-психологического характера. Такие решения экспертов часто воспринимаются человеком как ошибочные, недостаточно компетентные и даже как оскорби-
5 тельно небрежные. У человека возникает глубокое непонимание ситуации, когда болезнь осталась, а «инвалидность сняли», так как различие между категориями «болезнь» и «инвалидность» не осознается, что провоцирует неадекватность реакций, формирует неадаптивное поведение личности. В процессе обжалований в ФБ МСЭ предыдущих экспертных решений поведение пациентов и их эмоциональные реакции характеризуются повышенной конфликтностью, агрессивностью, неспособностью к принятию сложившейся ситуации в отношении изменения своего социального статуса. Подобное поведение человека, многократно оспаривающего решения бюро МСЭ, сопровождающееся вышеперечисленными эмоциональными и поведенческими реакциями, является, с нашей точки зрения, дезадаптивным, не способствующим социально-психологической адаптации личности. Данные наблюдения в отношении реакций пациентов, проявляющихся в процессе процедуры экспертного освидетельствования, послужили основанием для проведения настоящего исследования, изучающего социально-психологическую адаптацию личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, в процессе которого возможна смена социального статуса.
С этой целью мы исследовали пациентов, имеющих различные заболевания в отношении течения и дальнейшего прогноза — сахарный диабет первого и второго типа, и пациентов с онкологическими заболеваниями после удаления злокачественных новообразований различной локализации. Нам представляется интересным изучить особенности социально-психологической адаптации у пациентов с неизлечимым хроническим заболеванием, сопровождающим человека всю его последующую жизнь, и заболеванием, связанным с внезапной витальной угрозой в зависимости от жизненной ситуации, в которой они находятся (ситуация экспертизы и реабилитационного лечения). В виду различного характера и течения вышеуказанных нозологии, требующих дифференцированных экспертных и реабилитационных подходов, у пациентов формируется определенное субъективное отношение к своей болезни и возможностям получения вследствие этого инвалидности, а значит, своей социальной недостаточности. Вышеизложенные соображения
обусловили выбор темы и определили цель исследования, которая состоит в изучении социально-психологической адаптации личности, многократно оспаривающей решения медико-экспертных комиссий в связи с непринятием своего социального статуса.
Объект исследования — процесс социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, предполагающего смену социального статуса.
Предмет исследования — индивидуально-личностные (психологические) и социально-средовые характеристики пациентов с хронической эндокринной патологией (сахарный диабет первого и второго типа) и пациентов после удаления злокачественных новообразований различной локализации, находящихся в процессе медико-социальной экспертизы и в процессе реабилитационного лечения.
Гипотезы исследования состоят в следующем:
Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, может затрудняться не только негативным воздействием болезни в связи со снижением функциональных способностей, но и необходимостью смены социального статуса в результате неготовности человека разрушать уже сформировавшееся отношение к себе «как к инвалиду» и к ситуации инвалидности в целом.
Сложившееся представление о себе «как об инвалиде» и о ситуации инвалидности в целом отражает субъективное восприятие человеком своей социальной недостаточности и является самостоятельным психологическим новообразованием, представленным на эмоциональном, когнитивном и мо-тивационном уровне, влияющем на адаптацию личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.
Дезадаптивное поведение экспертных пациентов, связанное с многократными переосвидетельствованиями и сопровождающееся различными эмоциональными реакциями по поводу непринятия своего социального статуса обусловливается недостатком определенных индивидуально-личност-
7 ных и социальных ресурсов, отсутствие либо недостаточность которых необходимо выявить.
В соответствии с целью и гипотезами исследования определен круг задач:
Изучить и проанализировать зарубежную и отечественную литературу, как по проблеме социально-психологической адаптации в целом, так и по проблеме адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.
Определить уровень социально-психологической адаптации и исследовать ее специфику у пациентов, многократно оспаривающих решения бюро МСЭ, и у пациентов с теми же нозологическими категориями, но не связанных с ситуацией медико-социальной экспертизы.
Выявить специфические особенности адаптации пациентов, находящихся на различных этапах инвалидности, с учетом первичного и последующих этапов нахождения на инвалидности.
На основании анализа индивидуально-личностных (психологических) особенностей и социально-средовых характеристик пациентов, находящихся в процессе смены социального статуса и в процессе лечения, составить классификацию ресурсов, способствующих адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.
Разработать методические рекомендации для врачей-экспертов и психологов служб МСЭ по психологическому сопровождению и реабилитации больных, находящихся в процессе смены социального статуса, с целью повышения их социально-психологической адаптации и интеграции в общество.
Методологическую и теоретическую основу составили: положение о необходимости целостного подхода к изучению человека в системе его взаимосвязей с миром (Б.Г. Ананьев, В.Н. Мясищев); концепции личностного кризиса (Ф.Е. Василюк, Л.С. Выготский, В.В. Козлов, Э. Эриксон); концепция кризиса социальной идентичности (Г.М. Андреева, Н.Л. Иванова, Н.М. Лебедева, В.В. Павленко, Г.У. Солдатова и др.); феноменологический
8 подход к исследованию личности (К. Роджерс); представления о взаимосвязи психического и соматического (М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, В.Н. Николаева, Е.Т. Соколова, А.Ш. Тхостов); положения об адаптации человека в экстремальных ситуациях и об адаптационном потенциале (Г.М. Андреева, Ф.Б. Березин, Д.А. Леонтьев, А.Г. Маклаков, А.А. Налчаджян); работы (Р. Лазаруса, Э. Хайма); о защитах и механизмах совладания с жизненными трудностями; методологические положения о значении защитных механизмов для адаптации в психоаналитической концепции личности (А. Фрейд, 3. Фрейд, X. Хартман); теория базовых потребностей личности и идеи о смысле жизни, целях и потребностях человека (Д.А. Леонтьев, А. Маслоу, В. Франки, И. Ялом); концептуальные идеи медико-социальной экспертизы, реабилитации инвалидов и современной концепции инвалидности (P.M. Вой-тенко, Т.А. Добровольская, М.М. Кабанов, В.М. Коган, А.И. Осадчих, Н.Б. Шабалина и др.).
Для реализации сформулированных целей и проверки гипотезы подобран специальный комплекс исследовательских методов, включающий в себя, как теоретико-методологический анализ зарубежных и отечественных литературных источников по исследуемой проблеме, так и клинико-психоло-гический метод для исследования клинических групп с помощью психологических методик, клинического интервью и наблюдения, а также метод математической статистики для обработки результатов исследования.
На начальном этапе обследования проводилась клиническая беседа, в процессе которой выявлялись клинико-демографические и социальные характеристики, а таюке особенности субъективного отношения к инвалидности. Далее исследование проводилось с помощью следующих методик: «Диагностика социально-психологической адаптации» (СПА) (К. Роджерс, Р. Даймонд); «Диагностика уровня социальной фрустрированности» (УСФ) (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева); «Индекс жизненного стиля» (life stile index) (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бехтерева)» «Шкала Э. Хайма» (Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. В.М. Бех-
9 терева); «Незаконченные предложения» (Сакс-Сидней); «Методика, выявляющая преобладающее состояние, порождаемое семейными взаимоотношениями» (Э.Г. Эйдемиллер, В.В. Юстицкис); «Опросник Г. Айзенка» (ЕРІ) (адаптация А.Г. Шмелева); «Опросник Басса-Дарки» (Д.Я. Райгородский); «Двадцать утверждений» (М. Кун, Т. Макпартлэнд); «Опросник социальной значимости заболевания» (Сердюк); изучение потребностно-мотивационной сферы, с помощью исследования ответов на вопрос: «Что ты хочешь?» (И. Ялом); модифицированный вариант методики «Шкалы» (Дембо - Рубинштейн), в которую добавлены основные сферы жизнедеятельности, ограничение в которых формирует инвалидизацию; «Торонтская Алекситемическая шкала» (TAS).
В качестве метода математической статистики использовался пакет программ «STATISTICA for Windows 6.0».
Достоверность и обоснованность полученных результатов и выводов обеспечивается использованием комплекса методов, адекватных природе изучаемого явления и соответствующих целям и задачам исследования. Системный подход, репрезентативность выборки (ее общая численность составила 131 чел.), применение количественного, качественного анализа результатов и статистическая обработка данных обеспечивают высокий уровень достоверности и надежности полученных результатов и выводов.
Практической базой исследования стало Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы Минздравсоцразвития РФ, на базе которого в течение 2004 - 2007 гг. были обследованы пациенты вышеуказанных нозологических категорий, находившихся в клинике ФБ МСЭ либо в процессе медико-социальной экспертизы (далее экспертные пациенты), либо в процессе реабилитационного лечения, не связанного с ситуацией экспертизы (далее пациенты на лечении) в специализированных отделениях (эндокринологическом и онкологическом).
Научная новизна исследования заключается в том, что в результате анализа подходов к изучению социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания и проведен-
10 ного исследования субъективного отношения личности к инвалидности и к себе «как к инвалиду», предложена феноменологическая модель «внутренней картины инвалидности» (ВКИ). Определено ее отличие от «внутренней картины болезни» (ВКБ), описаны ее генез, структура, функции и свойства, вариативность установок в отношении инвалидности и смены социального статуса с позиции их адаптивности, описаны адаптивные и дезадаптивные проявления «внутренней картины инвалидности» на всех представленных уровнях (когнитивном, эмоциональном и мотивационном). Также в работе впервые исследовалось наличие «роли больного и инвалида» в структуре идентичности и степень ролевой идентификации пациентов с этим статусом в зависимости от уровня социально-психологической адаптации и жизненной ситуации, в которой находились пациенты. В ходе исследования выявлены характерные особенности субъективного отношения к инвалидности у пациентов многократно оспаривающих решения бюро МСЭ. Эмпирически доказано, что существует достоверная взаимосвязь между субъективным отношением к инвалидности, уровнем социально-психологической адаптации и формированием адаптационных механизмов.
Теоретическая значимость работы состоит в том, что обобщены теоретические и методологические концепции изучения личности, находящейся в условиях болезни и инвалидности. В результате исследования социально-психологической адаптации пациентов, находящихся в услрвиях инвалиди-зирующего заболевания, дана психологическая характеристика как экспертных пациентов, многократно оспаривающих свой социальный статус в государственных органах МСЭ, так и пациентов, не связанных с фрустрирующей ситуацией экспертизы. Важной теоретической разработкой являются полученные в исследовании результаты, характеризующие адаптационные компоненты пациентов с различным уровнем адаптации. На этом основании разработана классификация индивидуально-психологических и социальных ресурсов, способствующих адаптационному процессу именно «высоко адаптированных» пациентов, независимо от нозологических категорий. Данная классификация также отражает «мишени» для психокоррекционного воздей-
ствия на дезадаптивные проявления, возникающие у пациентов, находящихся в процессе адаптации к инвалидизирующему заболеванию.
Практическая значимость исследования заключается в разработке методических рекомендаций, применении новых методических приемов исследования личности для целей МСЭ и реабилитации, что будет способствовать расширению реабилитационных возможностей пациентов, находящихся в процессе инвалидизирующего заболевания, с целью оптимизации их социально-психологической адаптации и профилактики возникновения деструктивных последствий инвалидности. Также данные, полученные в исследовании, широко применяются на кафедре постдипломного образования и повышения квалификации медицинских психологов, социальных работников, врачей-экспертов, реабилитологов и другого медицинского персонала в системе медико-социальной экспертизы и реабилитации при «ФБ МСЭ». В рамках реабилитационных программ с пациентами, находящимися на лечении и освидетельствовании в клинике «ФБ МСЭ», проводятся индивидуальные и групповые коррекционные занятия, направленные на коррекцию субъективного отношения к инвалидности, выявление, поддержание и развитие ресурсов для преодоления социально-психологической дезадаптации, в процессе которых широко используются полученные научно-практические наработки.
Апробация результатов исследования прошла на конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Минздравсоцразвития РФ. Также основные положения исследования докладывались и обсуждались на международной научно-практической конференции, посвященной Дню инвалидов (Москва, 18-19 ноября 2004 г.), на Втором съезде Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии (Москва, 26-27 октября 2006 г.), на шестом международном социальном конгрессе «Глобализация: настоящее и будущее России», (Москва, 24-25 ноября 2006 г.), на шестом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 30 октября — 1 ноября 2007 г.), на городской конференции
12 «Социальная реабилитация инвалидов по ИПР: взаимодействие филиалов ГБ МСЭ и ОСР КЦСО» (Москва, 20 декабря 2007 г.). Основные положения, выносимые на защиту:
Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, — сложный процесс, так как он обусловлен не только интрапсихическими изменениями, связанными с заболеванием, но и отсутствием социально-психологической стабильности в отношении статуса — инвалид, природа которого непостоянна. Непонимание динамичного свойства инвалидности, а также отождествление категорий «болезнь» и «инвалидность», зачастую, приводят к дезадаптивному поведению личности.
Дезадаптивное поведение, проявляющееся в непринятии своего социального статуса и его многократных оспариваниях в бюро МСЭ, обусловливается субъективным отношением к себе как к социально-недостаточному субъекту, сформировавшемуся в результате сложной взаимосвязи индивидуально-психологических и социально-средовых особенностей личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.
3. Субъективное отношение к себе как к социально недостаточному
субъекту и к ситуации инвалидности в целом, сформированное личностью в
условиях инвалидизирующего заболевания, является самостоятельным пси
хологическим новообразованием и означает «внутреннюю картину инвалид
ности» (ВКИ), отличающуюся от «внутренней картины болезни» (ВКБ), так
как последствия инвалидности для человека более значимы в социально-
психологическом плане в связи с возникновением ограничений в основных
сферах жизнедеятельности.
4. Важнейшим отличительным признаком относительно успешной
адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболева
ния, является формирование адекватного отношения к себе и своей самоэф
фективности, ориентированное на принятие своих изменившихся возможно
стей, переосмысление и самореализацию в новых жизненных условиях во
преки дезадаптивным личностным тенденциям, приводящим к искажению
13 субъективного представления о себе, формирующего дезадаптивное поведение личности.
Структура диссертации:
Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Общий объем работы 249 страниц. Диссертация содержит 18 таблиц и 21 рисунок. Список литературы содержит 221 публикацию, из которых - 32 на иностранных языках.
Теоретический анализ развития научных взглядов на проблему адаптации. Основные направления в исследовании адаптации
Понятие «адаптация» (adaptatio - лат. приспособление), изначально возникшее в биологии, сегодня поистине междисциплинарно, и используется во многих естественных (биологии, медицине, физике) и общественных (философии, психологии, социологии, педагогике, истории, экономике) областях научного знания. Зарождение понятия «адаптация» связано с бурным развитием биологических дисциплин во второй половине XYIII ст. и введено , французским натуралистом Ж.Б. Бюффоном (1789), который первый высказал мысль, что основой выживания является приспособление организма к изменениям окружающей среды [2, 18]. Однако уже в начале XIX в. в работах Ч. Дарвина, Ж.Б. Ламарка, Ж. Сент-Илера, Г. Спенсера проблема адаптации выходит за рамки общей биологии эволюционной теории и проникает в психологию, медицину, социологию, экологию и другие науки, становясь общедисциплинарной [49, 166, 154]. Большой вклад в изучение физиологических механизмов процесса адаптации внесли труды выдающихся отечественных ученых П.К. Анохина, И.П. Павлова, И.М. Сеченова, А.А. Ухтомского [11, 154, 165, 128].
Исследование биологических функций адаптационных процессов, с точки зрения влияния стресса на организм, проводилось отечественными и зарубежными учеными (В.Г. Асеев, 1986; Б.М. Коган, 1980; Ф.З. Меерсон, 1981; Г. Селье, 1960) [16, 77, 106, 152].
Попытка классифицировать и периодизировать адаптационные процессы с медицинской точки зрения отражена в трудах В.И. Медведева (1983). Ученый выделяет три типа реагирования в общей реакции приспособления, различия которых связаны с направленностью изменений на один из элементов системы «человек — среда» [107]. Адаптивно-компенсаторная концепция приспособления, подразумевающая изменение системы под влиянием среды, рассматривалась А.И. Волжиным и Ю.К. Субботиным. Авторы вводят понятие «компенсация», прослеживают проявление единства адаптации и компенсации и формулируют положение: «Норма адаптации - это пределы изменения структуры системы (или ее элементов) под влиянием действующих на систему условий среды, при которых не нарушаются структурно-функциональные связи со средой, что обеспечивает существование этой системы» [35].
Исследуя психическую адаптацию, многие отечественные ученые рассматривали ее с различных точек зрения.
Ю.А. Александровский рассматривает состояние психической адаптации, опираясь на принципы системной организации функционирования в соответствии с идеями П.К. Анохина [11]. По мнению Ю.А. Александровского, «... система, обеспечивающая адаптированную психическую деятельность, как и любая другая функционирующая система, представляет собой совокупность подсистем, соединенных относительно жесткими связями», и может быть представлена как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов (подсистем), а их взаимодействием, порождающим новые интегративные качества, не присущие отдельным подсистемам. Результатом функционирования всей системы и является состояние психической адаптации, которое обеспечивает деятельность человека на уровне «оперативного покоя», позволяя ему не только наиболее оптимально противостоять различным природным и социальным факторам, но и активно и целенаправленно воздействовать на них [4].
Важный этап научного развития проблемы изучения адаптации тесно связан с разработкой концепции о гомеостазе, объясняющей саморегуляцию жизнедеятельности организма. Термин «гомеостаз» был предложен У. Кен-ноном в 1929 г. и означал представление об адаптации как о процессе гомео-статического уравновешивания между индивидом и средой [194]. В дальнейшем принцип сохранения гомеостазиса был успешно развит в психологии, что нашло отражение в психологических концепциях, направленных на анализ взаимоотношений индивида с окружающей средой [2].
В отечественной психологии адаптацию через равновесие рассматривали многие авторы (P.M. Баевский, 1979; Ф.Б. Березин, 1988; Г.А. Балл, 1989).
Г.А. Балл аргументированно доказывает, что категория адаптации при- менима для анализа процесса развития личности, и подчеркивает, что тенденция к достижению равновесия имеет место на всех уровнях развития материи, охватывающей все формы ее движения от физической до социальной [18]. «Процессы адаптации, - пишет P.M. Баевский, - направлены на поддержание равновесия внутри организма и между организмом и средой» [17]. Ф.Б. Березин утверждал, что при взаимодействии организма и среды сохранение гомеостаза является основой психического и физического здоровья. Данное гомеостатическое состояние осуществляется благодаря постоянному процессу адаптации в результате ситуативного приспособления организма к среде в ходе осуществления свойственной человеку деятельности, и позволяет индивидууму удовлетворять актуальные потребности, реализуя связанные с ними значимые цели при сохранении психического и физического здоровья. Ф.Б. Березин выделил следующие уровни психической адаптации.
Индивидуально-психологический уровень, который включает в себя личностные и типологические особенности человека, и актуальные состояния (мотивация, способности, уровень развития самосознания, самоконтроль, самооценка, способность к саморегуляции, особенности темперамента, особенности эмоционально-волевой и интеллектуальной сферы и т.д.). Этот уровень обеспечивает поддержание психического равновесия и сохранение психического здоровья индивидуума.
Социально-психологический уровень, который включает в себя особенности микросоциального взаимодействия. На этом уровне обеспечивается формирование адекватного межличностного взаимодействия с окружением и достижение социально-значимых целей [23].
Связь между процессом адаптации и гомеостазом и то обстоятельство, что психический гомеостаз можно расценивать как состояние, в котором удовлетворяется вся система первичных и приобретенных потребностей, дают основание полагать, что определение «психической адаптации» право- мерно включает в себя понятие «потребность». Признание потребностей в качестве определяющей причины человеческих поступков представляет величайшее завоевание научной мысли в отношении понимания того, что максимально возможное удовлетворение актуальных потребностей является важнейшим критерием эффективности адаптационного процесса.
Инвалидность как медико-социально-психологическая проблема
В масштабах государства инвалидность представляет важнейшую про- . блему как для органов здравоохранения и социальной защиты, так и всей социальной общественности в целом [97]. Показатели инвалидности в России ской Федерации за последние годы свидетельствуют об увеличении числа инвалидов на фоне уменьшения общей численности населения нашей страны [42, 143, 36].
Исследователями прогнозируется увеличение количества инвалидов в ближайшие 10 лет в 2 - 3 раза, что невозможно игнорировать, так как эта социально-демографическая общность представляет собой определенную «группу риска» в отношении формирования у нее деструктивных социально-психологических последствий, что может оказывать определенное влияние не только на каждого конкретного человека, ставшего инвалидом, но и на всю социальную общественность в целом [42, 43, 44, 45, 46, 66].
Проблема инвалидности в нашей стране разрабатывалась и изучалась с различных точек зрения многими отечественными специалистами. Основные аспекты в этой области традиционно сосредоточены на вопросах улучшения качества социальной работы, предоставления инвалидам социальных услуг и всего спектра медико-социальных проблем, связанных с инвалидностью (Н.Ф. Дементьева, Д.И. Лаврова, А.И. Осадчих, С.Н. Пузин, Л.П. Храпылина, Н.Б. Шабалина) [50, 172, 121, 124, 176].
Ряд работ посвящен изучению правовой деятельности инвалидов и их самозащиты в процессе общественной жизни, а также вопросам следования инвалидами идеологии независимого образа жизни (Р.С. Мартынова, С.П.Пешков, Ю.Г. Элланский) [185]. Для повышения адаптации учеными разрабатывались новые подходы в области безбарьерной среды жизнедеятельности инвалидов (М.М. Айшервуд, Л О.С. Андреева, С.Н. Пузин, П. Храпылина) [3, 172, 139].
Рассматривая инвалидность как сложное медико-социально-психологическое явление, многие исследователи склонны объединять эту категорию лиц в особую социально-демографическую группу на основе целого ряда специфических признаков. Так, видный отечественный экономист Т.И. Заславская объединяет инвалидов в особую группу, отличающуюся от не инвалидов по уровню и источнику дохода, в котором учитывается не заработная плата, а получение пенсий и различных пособий, и наступивших вследствие этого изменений в социальном, профессиональном, семейном статусах [60].
Учеными саратовской научной школы разработана теория социального узнавания. Социолог Е.Р. Ярская-Смирнова считает, что такое социальное явление как инвалидность является результатом социальных договоренностей. В зависимости от культурных традиций и уровня развития общества его здоровая часть приписывает инвалидам черты девиантности, и с помощью различных социальных институтов осуществляет контроль над теми, чьи возможности самоопределения ограничены [189].
Отечественными учеными изучалась интеграция инвалидов с учетом различных факторов (Т.А. Добровольская, Т.В. Зозуля, B.C. Ткаченко, Е.И. Холостова, Л.П. Храпылина, Н.Б. Шабалина). Исследования процессов интеграции инвалидов, а также изучение отношений инвалидов и здоровых, проводившиеся в конце 1990-х гг. в Институте экспертизы трудоспособности и трудоустройства инвалидов, были посвящены изучению особенностей их интеграции в общество. Данные исследования подтвердили факт сегрегированное и социальной изолированности инвалидов, их невовлеченности в общественную жизнь и гражданскую пассивность. Тревожным результатом исследования оказалось то, что некоторые категории инвалидов, в том числе инвалиды молодого возраста, высказали нежелание быть интегрированными, предпочитая социальную изоляцию и патернализм [54, 55, 56]. B.C. Ткаченко в своем исследовании интеграции инвалидов говорит о биосоциальной природе дезадаптированности этой категории граждан, считая инвалидность явлением индивидуальной социальной дезадаптированности граждан, имеющих тяжелые нарушения здоровья. Она доказывает, что проявления инвалидности и дезадаптированности обусловливаются сочетанным действием биологических и социальных факторов. Далее автор приводит разработанные модели интеграции этой категории граждан в российское общество [161].
В сфере профессиональной реабилитации инвалидов изучены, разработаны и внедрены в практику новые подходы, учитывающие особенности профессиональной адаптации данной категории граждан [53, 79, 83, 119, 120, 121, 122, 123, 141, 174, 179].
Иной аспект изучения проблемы адаптации человека в ситуации инва-лидизирующего заболевания представлен теорией кризисов развития личности (Б.С. Братусь, Ф.В. Василюк, Л.С. Выготский, Б.В. Зейгарник, В.В. Козлов) [37, 61, 29, 80, 82]. С позиции теории кризисов развития личности представляется возможным рассматривать инвалидность на индивидуально-психологическом уровне реакций индивида на новый статус и новые условия жизни, сформировавшихся в контексте болезни и инвалидности. Человек, имеющий статус инвалида вследствие того или иного заболевания, неизбежно изменяется не только физически, но и психологически. При этом изменения физиологического и психологического состояния человека имеют системный и взаимосвязанный характер.
Постановка проблемы и стратегия исследования
Особенность процедуры медико-социальной экспертизы освидетельст-вуемого лица для установления инвалидности в Федеральном Бюро медико-социальной экспертизы (ФБ МСЭ) имеет некоторую специфику, и заключается в том, что люди, находящиеся в условиях инвалидизирующего заболевания и приезжающие на комиссию, проходят ее уже в третий раз. Это связано с их несогласием по поводу решения первичного бюро медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК) о непризнании лица инвалидом, изменении группы инвалидности, либо изменении степени ограничения трудовой дея- тельности и оспариванием данного решения с последующим переосвидетельствованием сначала на региональном уровне (Городское бюро МСЭ), а затем на федеральном (Федеральное Бюро МСЭ), в установленном законодательстве порядком [125, с. 103].
По данным годового отчета о деятельности Федерального Бюро МСЭ Минздравсоцразвития РФ за 2006 г., ежегодно предоставляемым в Росстат Форма № 7—Ф (Собес), количество проведенных в порядке обжалования повторных освидетельствований составило 3211 чел. (с группой инвалидности были не согласны 2416 чел., со степенью ограничения трудовой деятельности - 748 чел). Из них предыдущие решения были отменены всего у 126 человек.
Данный факт свидетельствует о том, что 2085 человек, необоснованно претендовали либо на группу инвалидности, либо на статус неработающего человека, вопреки существующим нормативным показателям. Число освидетельствований по обжалованию в бюро эндокринологического профиля составило за 2006 г. - 186 чел., на 3 квартал 2007 г. — 170 чел., по онкологиче скому бюро за 2006 г. — 182 чел., на 3 квартал 2007 г. — 200 чел., что свидетельствует о приросте показателей лиц, несогласных с вынесенным решением в отношении их социальной недостаточности на местах, и представляет собой социально-психологическую проблему, не только для каждого конкретного человека, заблуждающегося на свой счет в отношении степени своей инвалидизации, но и для общества в целом.
Поведение пациентов во время переосвидетельствования в ФБ МСЭ по обжалованию предыдущих решений и их эмоциональные реакции на аспекты, связанные с экспертной ситуацией и инвалидностью, характеризуются повышенной конфликтностью, агрессивностью, неспособностью к принятию сложившейся ситуации в отношении своего социального статуса и отличаются от поведения пациентов с теми же заболеваниями, но находящихся на лечении в стационаре, что, с нашей точки зрения, является дезадаптивным и не способствует социально-психологической адаптации личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания.
Данные наблюдения послужили основанием для проведения настоящего исследования, изучающего социально-психологическую адаптацию личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания. Подобных исследований, связанных с изучением субъективного отношения к инвалидности и реакций личности на смену социального статуса с учетом экспертной ситуации, ранее не проводилось. В связи с этим, нами был запланирован эксперимент, в котором мы опирались на методологические основы изучения личности в соответствии с современной концепцией инвалидности, что обусловило широкий выбор диагностических методик, способствующих многоуровневому изучению всех индивидуально-личностных и социально-средо-вых аспектов, влияющих на адаптацию человека, находящегося в условиях инвалидизирующего заболевания.
На начальном этапе исследования мы сравнили экспертных пациентов и пациентов, находящихся на лечении по изучаемым параметрам с помощью непараметрического U-критерия Манна Уитни для попарного сравнения независимых выборок, что помогло выявить статистически достоверные разли чия, характеризующие особенности адаптационного процесса в разных груп- пах пациентов. Далее нами был проведен корреляционный анализ с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. На основе корреляционного анализа всего списка переменных методом главных компонент был проведен факторный анализ, в результате чего стало возможным описать «психологический портрет» на групповом уровне пациентов, находящихся в ситуации смены социального статуса и в более стабильной жизненной ситуации, не связанной со сменой социального статуса. Затем мы проанализировали трансформацию адаптационных характеристик в зависимости от срока пребывания на инвалидности. Далее, мы из всех испытуемых (независимо от нозологической категории и жизненной ситуации, в которой они находились) выделили наиболее «адаптированных» и «дезадаптированных» пациентов, с целью определения индивидуально-личностных (психологических) и соци-ально-средовых ресурсов, задействованных в адаптационном процессе, и определения характерных способов адаптации именно наиболее адаптированных пациентов. В результате этого была составлена классификация ресурсов, способствующих адаптационному процессу, что является важным в прикладном отношении, так как отражает «мишени» для психокоррекционного воздействия на дезадаптивные проявления, возникающие у пациентов, находящихся в процессе адаптации к инвалидизирующему заболеванию.
Восприятие инвалидности в массовом сознании людей
Опыт работников бюро медико-социальной экспертизы показывает, что у людей, претендующих на статус инвалида и обращающихся в связи с этим в медико-экспертные комиссии, существуют определенные представления в отношении возможностей получения этого статуса. Данные представления формировались в общественном сознании не одно десятилетие и в виду относительной молодости современной концепции инвалидности не успели трансформироваться в соответствии с существующим законодательством. Данный факт подтверждается достаточно большим количеством инвалидов, не согласных с решением государственных служб медико-социальной экспертизы и оспаривающих вынесенные решения в вышестоящих инстанциях, особенно когда стоит вопрос о снятии группы инвалидности, либо ее изменении или изменении степени ограничения трудовой деятельности, что влечет за собой смену социального статуса.
Современная концепция инвалидности, ранее практически полностью ассоциировавшаяся с болезнью и нетрудоспособностью, в сознании многих людей осталась неизменной статичной структурой. Особенность категории инвалидности состоит в том, что она как социально детерминированное явление означает, что болезнь, лежащая в ее основе, является одним (но не единственным) условием для получения инвалидности, что означает, что абсолютно здоровый человек не может стать инвалидом, при этом наличие болезни также не всегда означает инвалидность.
В основе современной концепции инвалидности находится положение о том, что для признания лица инвалидом, конечно же, учитывается наличие заболевания, но это не единственный критерий. В отличие от предыдущих представлений в этой области, на современном этапе для получения инва- лидности имеет значение не только наличие самого «дефекта», а его доказанное влияние, ограничивающее функции и возможности выполнять основные сферы жизнедеятельности, что влечет за собой потребность в социальной защите [125]. Эти идеи не новы, и более того, еще в 1960 г. Н.К. Боголе-пов [24], говорил, что «...быть трудоспособным в области своей профессии еще не значит быть здоровым и, наоборот быть нетрудоспособным в области той или иной профессии, еще не значит быть больным...», что означает не однозначность такого явления как инвалидность, а также то, что она не является синонимом болезни.
В связи с этим, анализируя поведение лиц, находящихся в процессе медико-социальной экспертизы, и их субъективное отношение к своему статусу, нам представляется необходимым учитывать не только самооценку уровня своего здоровья, но и что еще более важно — субъективное восприятие уровня инвалидности и самооценку ограничений в различных видах жизнедеятельности. Мы считаем, что именно эти представления человека о влиянии болезни на свою жизнедеятельность являются ведущими в его субъективном отношении к инвалидности и непосредственно отражают внутреннюю позицию человека по отношению к себе, как к социально-недостаточному субъекту.
Наше исследование показало, что в массовом сознании людей инвалидность воспринимается как необратимая, статичная структура и некая «константа», обладающая свойством постоянства, логичное продолжение болезни и своего рода «итог». Имея заболевание, для человека свойственно задуматься о том, кто же он такой? Инвалид либо не инвалид. В силу мало-дифференцированного представления о себе человек рассуждает так: «не здоров — значит, я инвалид», что отражает ригидный, поляризованный смысл и значение инвалидности, сформировавшееся у человека в рамках полярности «здоровье - болезнь». Таким образом, происходит психологическая са- моинвалидизация, которая трансформирует самосознание человека, автома тически считающего себя инвалидом на основании того, что он имеет заболевание. И действительно, имея заболевание, каждый вправе обратиться в бюро медико-социальной экспертизы, где он будет тщательно обследован специалистами, в соответствии с установленным законодательством порядке [125]. Результатом проведенного обследования является коллегиальное решение всех специалистов о признании либо непризнании человека инвалидом на определенный срок вследствие оценки степени тяжести инвалидности и реабилитационного потенциала [176]. В дальнейшем, соответственно решению, происходит планирование и осуществление медико-социальной реабилитации через индивидуальную программу реабилитации (ИПР) [10, 171].
Однако, спустя определенное время, на плановом переосвидетельствовании, учитывая характер динамики патологического процесса и достижения реабилитационных мероприятий, экспертная комиссия, подробно обследуя человека, может прийти к выводу об изменении группы как в сторону ее увеличения, так и в сторону уменьшения, вплоть до снятия. Для многих людей подобный исход является неожиданным, так как инвалидность воспринимается ими как некая стабильность, раз и навсегда присвоенный социальный статус, для каждого означающий свой субъективный смысл. При этом в случае изменения группы инвалидности (ее уменьшения, снятия или изменения степени ограничения трудовой деятельности) человек вынужден вновь изменять свои жизненные стереотипы, систему ценностей и свое уже сложившееся отношение к себе как к социально-недостаточному субъекту, прилагая усилия к реадаптации. Как это ни парадоксально звучит, такие экспертные ситуации до сих пор не анализировались и не рассматривались как некий кризис личности. Традиционно острый, «шоковый» период для личности связывается с первичной инвалидизацией. При повторном освидетельствовании принято считать, что человек уже пережил так называемый «кризис инвалидности», а, следовательно, приспособился и к новому социальному статусу и к своим изменившимся возможностям.
Похожие диссертации на Социально-психологическая адаптация личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания : на примере хронической эндокринной патологии и онкологических заболеваний
