Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние здоровья врачей и этико-правовые взаимоотношения в лечебных учреждениях (обзор литературы) 8
1.1. Анализ заболеваемости врачей лечебно-профилактических учреждений 8
1.2. Факторы, влияющие на здоровье врачей 11
1.3. Иммунитет и факторы, определяющие его активность 17
1.4. Этико-правовые взаимоотношения в лечебных учреждениях 25
1.5. Мероприятия по укреплению здоровья врачей 30
Глава 2. Этапы, объем и методы исследования 36
Глава 3. Характеристика здоровья врачей многопрофильной больницы 46
3.1. Социальный статус врачей 46
3.2.Самооценка состояния здоровья врачами 50
3.3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности врачей 54
3.4. Характеристика факторов, влияющих на состояние здоровья врачей 66
3.5. Прогнозирование состояния здоровья врачей различного профиля 95
Глава 4. Особенности иммунной реактивности врачебного персонала многопрофильной больницы . 101
4.1. Анализ показателей иммунограмм врачей 101
4.3. Типы иммунных нарушений у врачей различного профиля 110
Глава 5. Этико-правовые взаимоотношения врачей и пациентов в многопрофильной больнице 115
5.1. Этическая составляющая во взаимоотношении «врач-пациент» 115
5.2. Оценка уровня правовых знаний врачей, пациентов и степени их реализации в многопрофильной больнице 119
Заключение 128
Выводы 137
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
Приложения 170
- Иммунитет и факторы, определяющие его активность
- Характеристика факторов, влияющих на состояние здоровья врачей
- Типы иммунных нарушений у врачей различного профиля
- Оценка уровня правовых знаний врачей, пациентов и степени их реализации в многопрофильной больнице
Введение к работе
В последние годы на фоне сложившихся негативных общественно-политических и социально-экономических процессов, высокого уровня смертности населения показатели состояния здоровья медицинских работников, продолжительность их жизни отличаются от среднестатистических демографических показателей в худшую сторону (Информационное письмо Федерального центра Госсанэпиднадзора, 2001).
Исследования условий труда врачей и их здоровья позволили установить, что работа в лечебных учреждениях предъявляет значительные требования к организму работающего, его физическому состоянию и выносливости, объему оперативной и долговременной памяти, способности противостоять основным вредным профессиональным факторам: биологическим, психоэмоциональным и эргономическим (В.В.Косарев, 1998; М.Я.Баке и соавт., 2002).
Среди медработников наиболее неблагоприятные показатели
здоровья имеют врачи, причем уровень их заболеваемости значительно
выше, чем у работников других отраслей народного хозяйства, в том числе
и у медицинских работников в целом (Н.Х.Амиров и соавт., 2001). Поэтому
вопросы укрепления и сохранения здоровья, прежде всего врачей
современной многопрофильной больницы приобретают особую
актуальность. В этом плане важно знать не только показатели заболеваемости врачей, ее причин, но и объективное состояние организма работающего.
Исследования, проведенные рядом авторов (В.Ф.Кириллов; Ф.Минаков, Г.И.Куценко и соавт., 1985; В.А.Капцов, 1986; Л.Ф.Тихомирова, 1996; И.Г.Глотова, 1999; Л.Е.Эйгин, 2000; Г.М.Вялкова, 2001), затрагивают вопросы, касающиеся здоровья врачей лечебных учреждений. Однако работ комплексного характера, затрагивающих как
субъективную оценку, так и объективную характеристику здоровья врачебного персонала многопрофильной больницы, фактически не имеется.
В настоящее время большую значимость приобретают этико-правовые знания врачей и пациентов, так как они предопределяют их взаимоотношения. В ряде работ рассмотрены указанные вопросы для врачей отдельных специальностей и их пациентов (О.Н.Камышова; Р.А.Салеев, 2002), но для специалистов разных профилей одного коллектива исследования отсутствуют.
Исходя из вышеизложенного, поставлена цель: на основе изучения состояние здоровья врачебного персонала многопрофильной больницы, их этико-правовых знаний, предложить меры по укреплению здоровья врачей и оптимизации этико-правовых аспектов их деятельности.
Задачи исследования:
Дать характеристику социальному статусу и состоянию здоровья врачей на основе их субъективного мнения и данных заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
Выявить значимые комплексы факторов, влияющие на состояние здоровья врачей, создать математические модели зависимости степени риска ухудшения его от значимых факторов и на их основе рассчитать прогностические матрицы.
Провести анализ иммунного статуса врачей различных профилей.
Оценить уровень этико-правовых знаний врачей и пациентов.
Предложить меры по укреплению здоровья врачей и оптимизации этико-правовой составляющей их деятельности.
Научная новизна работы
Проведенное комплексное социально-гигиеническое и клинико-иммунологическое исследование врачебного персонала многопрофильной больницы позволило охарактеризовать социальный статус, выявить особенности заболеваемости врачей с временной утратой трудоспособности
в сопоставлении с их иммунной реактивностью. В исследовании определены значимые комплексы факторов, влияющие на состояние здоровья врачей различного профиля, созданы математические модели зависимости степени риска его ухудшения от этих факторов. Дифференцированно проанализирована иммунная реактивность врачебного персонала различного профиля. Оценены знания врачебного персонала и пациентов в этико-правовой сфере.
Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований на конкретном фактическом материале показали несоответствие социального статуса врача его общественному положению. Выявленные возрастно-половые особенности заболеваемости с временной утратой трудоспособности врачей различного профиля, данные самооценки своего здоровья, а также установленные значимые комплексы факторов, негативно влияющих на здоровье, явились базой для разработки адресных мер по оздоровлению врачебного персонала многопрофильной больницы. На основе созданных математических моделей рассчитаны матрицы, позволяющие адресно прогнозировать состояние здоровья врача. Полученные сведения об уровне этико-правовых знаний врачей и пациентов должны быть использованы при формировании программ этико-правового всеобуча врачей и населения.
Положения, выносимые на защиту
Здоровье и его самооценка врачами многопрофильной больницы.
Профессиональная деятельность врача влияет на состояние его иммунной реактивности.
Трансформация патерналистической модели взаимоотношений врача и пациента в модель партнерства и сотрудничества.
Апробация работы Основные положения диссертации докладывались и обсуждались:
- на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье в 21 веке» (Тула, 2000г.);
- на Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 15 - летию 16 центрального военного специализированного госпиталя «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения (Шиханы, 2001г.);
на VI научно-практической конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2001г.);
на третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002г.);
на научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2002 г.);
на клинической конференции РКБ МЗ РТ (Казань, 2002 г.)
Работа апробирована на заседании предметной проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения с участием кафедр биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины, общественного здоровья и здравоохранения с курсом медицинской информатики (2002г.). Основные положения и выводы исследования опубликованы в 10 научных работах.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в работе по оздоровлению медицинского персонала и повышению его знаний по медицинской этике и праву в Республиканской клинической больнице Министерства Здравоохранения Республики Татарстан; переданы для реализации в республиканский комитет профсоюза работников здравоохранения Татарстана (акты внедрения от 22.11.02 и 7.10.02).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах КГМУ: общественного здоровья и здравоохранения с курсом
медицинской информатики, биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины, клинической иммунологии с аллергологией КГМУ, что подтверждается актами внедрения.
Иммунитет и факторы, определяющие его активность
Производственные условия многопрофильной больницы включают целый ряд факторов, способных как самостоятельно индуцировать разнообразные реакции иммунной системы, так и существенно повлиять на характер иммунного ответа на различные антигены.
К числу таких факторов, потенциально способных изменить иммунную реактивность врача в процессе его деятельности в условиях стационара, следует отнести постоянный контакт с определенными представителями патогенной и условно-патогенной флоры, типичной для отделений конкретного профиля; высокую концентрацию дезсредств, применяемых для обработки помещений (палат, кабинетов); большое число лекарственных препаратов, прием которых контролируется врачом, зачастую непосредственно участвующим в проведении манипуляций; напряженный режим работы; профессиональную ответственность; иммунизацию вакцинами; необходимость частой обработки рук у врачей хирургического профиля; контакт с пациентами, страдающими хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями;
необходимость осматривать, исследовать и оценивать характер инфицированного секрета (мокроты, гнойного отделяемого из раны, выпотных жидкостей и т.д.). Поэтому для оценки состояния здоровья врачей многопрофильной больницы особое значение приобретает изучение их иммунной реактивности (иммунного статуса), тонко отражающей наступающие изменения в организме. Иммунный статус в настоящее время принято определять как совокупность лабораторных показателей, характеризующих количественную и функциональную активность клеток иммунной системы. Под нормальным состоянием иммунного статуса подразумеваются показатели иммунной системы, определяемые у практически здоровых людей различных возрастных групп (А.Н.Чередеев, Л.В.Ковальчук, 1991).
Как известно, иммунитет - это биологическое явление, в основе которого лежит способность иммунной системы распознавать «свое» и «чужое», обеспечивать элиминацию и запоминание чужеродных факторов. Иммунитет позволяет защитить организм от агрессии возбудителей инфекций, развития опухолей, формирования патологических аутоиммунных процессов и пр. Иммунная система тесно взаимодействует с другими системами - эндокринной, нервной и др., используя как гуморальные, так и межклеточные связи. Главной клеткой иммунной системы является лимфоцит (А.Ройт, 1991). В механизмах иммунитета выделяют факторы неспецифической резистентности и компоненты адаптивного (приобретенного) иммунитета. Неспецифическая резистентность (естественный иммунитет) помимо физиологических барьеров (кожа, слизистые оболочки) включает клеточные и гуморальные факторы защиты. Клеточные - представлены гранулоцитами, из которых нейтрофилы составляют основную группу фагоцитирующих клеток и макрофагами (свободными и резидентными). Факторы естественной резистентности - это первый очень важный рубеж противоинфекционной защиты. Его несостоятельность неблагоприятна относительно дальнейшего развития инфекционного процесса. В то же время механизмы естественного иммунитета усиливаются факторами адаптивного иммунитета в процессе индукции гуморального или клеточно-опосредованного иммунного ответа. Эффекторами гуморального иммунного ответа являются антитела, а клеточно-опосредованного - цитотоксические клетки (Те, активированные натуральные киллеры и макрофаги). Различают две основные формы специфического иммунного ответа: гуморальный и клеточный (таблица 1.1).
Гуморальный иммунный ответ сопровождается продукцией специфических антител в ответ на воздействие антигенов. Основную роль в реализации гуморального ответа играют В-лимфоциты, которые под влиянием антигенного стимула дифференцируются в антителопродуценты. В иммунном ответе на тимусзависимые антигены В-клеткам требуется помощь Т-хелперов/индукторов.
Степень активности иммунной системы не является величиной постоянной, она подвержена возрастным, ситуационным колебаниям, воздействию внешних факторов. К.А.Лебедев и И.Д.Понякина (1990г.) вводят понятие «синдром напряженности», отражающий уровень сопряженности ее компонентов. Любое заболевание ведет к выраженному повышению связанности компонентов иммунной системы, а выздоровление
- к нормализации. При хронических заболеваниях, наоборот, ремиссия ведет к превышению в несколько раз связанности иммунных компонентов, а обострение - к существенному снижению. Очевидно, обострение болезни обусловливает нарушение эффективной работы иммунной системы.
Тесная связь между состоянием окружающей среды и здоровьем населения становится в последние годы все более очевидной и заслуживающей пристального внимания (Ф.Ф.Даутов и соавт., 2001). Установлено, что иммунная система обладает высокой чувствительностью к неблагоприятному изменению окружающей среды (Г.И.Сидоренко и соавт., 1992). Чувствительность отдельных звеньев иммунной системы на какие-либо факторы различна, но в любом случае она является критической мишенью для большого числа эубиотиков и других воздействий. Это обстоятельство обусловливает формирование в организме донозологических изменений иммунной реактивности, которые, с одной стороны, являются маркерами неблагополучия условия обитания, а с другой
- обеспечивают основу последующего развития патологии, хронизации или утяжеления уже имеющихся заболеваний (А.М.Земсков и соавт., 1997). Поэтому исследования иммунной реактивности целесообразно проводить на стадии, когда индуцирующие факторы еще не привели к развитию заболеваний, но уже обусловили иммунные повреждения.
Характеристика факторов, влияющих на состояние здоровья врачей
Производственные условия многопрофильной больницы включают целый ряд факторов, способных как самостоятельно индуцировать разнообразные реакции иммунной системы, так и существенно повлиять на характер иммунного ответа на различные антигены.
К числу таких факторов, потенциально способных изменить иммунную реактивность врача в процессе его деятельности в условиях стационара, следует отнести постоянный контакт с определенными представителями патогенной и условно-патогенной флоры, типичной для отделений конкретного профиля; высокую концентрацию дезсредств, применяемых для обработки помещений (палат, кабинетов); большое число лекарственных препаратов, прием которых контролируется врачом, зачастую непосредственно участвующим в проведении манипуляций; напряженный режим работы; профессиональную ответственность; иммунизацию вакцинами; необходимость частой обработки рук у врачей хирургического профиля; контакт с пациентами, страдающими хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями;
необходимость осматривать, исследовать и оценивать характер инфицированного секрета (мокроты, гнойного отделяемого из раны, выпотных жидкостей и т.д.). Поэтому для оценки состояния здоровья врачей многопрофильной больницы особое значение приобретает изучение их иммунной реактивности (иммунного статуса), тонко отражающей наступающие изменения в организме. Иммунный статус в настоящее время принято определять как совокупность лабораторных показателей, характеризующих количественную и функциональную активность клеток иммунной системы. Под нормальным состоянием иммунного статуса подразумеваются показатели иммунной системы, определяемые у практически здоровых людей различных возрастных групп (А.Н.Чередеев, Л.В.Ковальчук, 1991).
Как известно, иммунитет - это биологическое явление, в основе которого лежит способность иммунной системы распознавать «свое» и «чужое», обеспечивать элиминацию и запоминание чужеродных факторов. Иммунитет позволяет защитить организм от агрессии возбудителей инфекций, развития опухолей, формирования патологических аутоиммунных процессов и пр. Иммунная система тесно взаимодействует с другими системами - эндокринной, нервной и др., используя как гуморальные, так и межклеточные связи. Главной клеткой иммунной системы является лимфоцит (А.Ройт, 1991). В механизмах иммунитета выделяют факторы неспецифической резистентности и компоненты адаптивного (приобретенного) иммунитета. Неспецифическая резистентность (естественный иммунитет) помимо физиологических барьеров (кожа, слизистые оболочки) включает клеточные и гуморальные факторы защиты. Клеточные - представлены гранулоцитами, из которых нейтрофилы составляют основную группу фагоцитирующих клеток и макрофагами (свободными и резидентными). Факторы естественной резистентности - это первый очень важный рубеж противоинфекционной защиты. Его несостоятельность неблагоприятна относительно дальнейшего развития инфекционного процесса. В то же время механизмы естественного иммунитета усиливаются факторами адаптивного иммунитета в процессе индукции гуморального или клеточно-опосредованного иммунного ответа. Эффекторами гуморального иммунного ответа являются антитела, а клеточно-опосредованного - цитотоксические клетки (Те, активированные натуральные киллеры и макрофаги). Различают две основные формы специфического иммунного ответа: гуморальный и клеточный (таблица 1.1).
Гуморальный иммунный ответ сопровождается продукцией специфических антител в ответ на воздействие антигенов. Основную роль в реализации гуморального ответа играют В-лимфоциты, которые под влиянием антигенного стимула дифференцируются в антителопродуценты. В иммунном ответе на тимусзависимые антигены В-клеткам требуется помощь Т-хелперов/индукторов.
Степень активности иммунной системы не является величиной постоянной, она подвержена возрастным, ситуационным колебаниям, воздействию внешних факторов. К.А.Лебедев и И.Д.Понякина (1990г.) вводят понятие «синдром напряженности», отражающий уровень сопряженности ее компонентов. Любое заболевание ведет к выраженному повышению связанности компонентов иммунной системы, а выздоровление
- к нормализации. При хронических заболеваниях, наоборот, ремиссия ведет к превышению в несколько раз связанности иммунных компонентов, а обострение - к существенному снижению. Очевидно, обострение болезни обусловливает нарушение эффективной работы иммунной системы.
Тесная связь между состоянием окружающей среды и здоровьем населения становится в последние годы все более очевидной и заслуживающей пристального внимания (Ф.Ф.Даутов и соавт., 2001). Установлено, что иммунная система обладает высокой чувствительностью к неблагоприятному изменению окружающей среды (Г.И.Сидоренко и соавт., 1992). Чувствительность отдельных звеньев иммунной системы на какие-либо факторы различна, но в любом случае она является критической мишенью для большого числа эубиотиков и других воздействий. Это обстоятельство обусловливает формирование в организме донозологических изменений иммунной реактивности, которые, с одной стороны, являются маркерами неблагополучия условия обитания, а с другой
- обеспечивают основу последующего развития патологии, хронизации или утяжеления уже имеющихся заболеваний (А.М.Земсков и соавт., 1997). Поэтому исследования иммунной реактивности целесообразно проводить на стадии, когда индуцирующие факторы еще не привели к развитию заболеваний, но уже обусловили иммунные повреждения.
Типы иммунных нарушений у врачей различного профиля
Состояние иммунной реактивности врачей различного профиля оценивалось по характеру заболеваний, которые регистрировались производственным терапевтом больницы, течению хронических процессов, частоте острой патологии и показателям иммунограмм.
В группе хирургов отмечалась значительная частота ОРВИ, грипп и внебольничных пневмоний. Обращаю на себя внимание молодой возраст, в котором хирурги перенесли внебольничную пневмонию, и, особенно, тяжесть этого заболевания: это лица 29-32 лет, внебольничная пневмония одно- и двухсторонняя, развилась после острой респираторной инфекции, тяжелое течение, дыхательная недостаточность I и II типа, признаки сердечно-сосудистой недостаточности, рентгенологически - двусторонняя или односторонняя субтотальная пневмония, плевральный выпот. В периферической крови - лейкопения или умеренный лейкоцитоз, моноцитопения, увеличение СОЭ до 40-60 мм в час, гипогаммаглобулинемия и гипоиммуноглобулинемия G, М. При исследовании флоры мокроты чаще присутствовали Streptococcus pneumoniae, Haemophilis influenzae, Mycoplasma pneumoniae.
Тяжесть острого воспалительного процесса в легких у лиц молодого возраста, гипогаммаглобулинемия, гипоиммуноглобулинемия G, М свидетельствовали о быстром развитии транзиторной иммунной недостаточности, которая усугубила течение пневмонии. Состояние требовало длительной терапии в условиях стационара. В лечение были включены иммунотропные средства, в том числе большие дозы внутривенного иммуноглобулина.
В этой же группе врачей наблюдались частые травмы, в том числе с осложнениями инфекционно-воспалительного характера. Склонность к развитию тяжелых инфекционно-воспалительных процессов может быть обусловлена снижением противобактериальной резистентности, в первую очередь, за счет изменений в системе нейтрофильного фагоцитоза: лейкопения, неитропения являются количественным показателем этой недостаточности, а высокий спонтанный НСТ-тест свидетельствует о постоянном функциональном напряжении этой системы.
Адекватная стимуляция синтеза IgM в первые дни инфицирования, как правило, вносит существенный вклад в эффективность элиминации возбудителей. Нарушение продукции этого класса иммуноглобулинов у хирургов безусловно негативно влияет на развитие острой инфекции, приводя к тяжелому течению заболевания и значительно удлиняя его продолжительность. В этих случаях сохранение темпов синтеза IgG и заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами могут несколько отсрочено, но компенсировать создавшийся транзиторный иммунодефицит.
Следовательно, иммунная реактивность хирургов,
характеризующаяся определенным снижением факторов гуморального иммунитета, предрасполагает к развитию достаточно тяжелых инфекционно-воспалительных процессов, несмотря на молодой возраст врачей.
Повышенное содержание ЦИк в крови, является фактором риска развития сосудистой патологии, возможно связанной с этим процессом периферической нейропатии.
У врачей терапевтического профиля отмечается высокая частота ОРВИ, при этом внебольничные пневмонии развивались реже, не отличаясь особой тяжестью, их лечение проводилось традиционными средствами амбулаторно. Анализ показателей периферической крови обнаружил склонность к нейтропении, эозинофилии, относительной лимфопении. Функциональная активность нейтрофилов оказалась ниже, чем в других группах. Обращает на себя внимание значительно сниженный показатель стимулированного НСТ-теста. Можно предполагать, что нейтрофилы, испытывая постоянную антигенную стимуляцию вне заболевания за счет флоры, присутствующей в окружающей среде отделения, находятся в состоянии значительного напряжения (НСТ-тест спонтанный составляет 29,82+3,79), и активация клеток в стимулированном НСТ-тесте становится неадекватно низкой, что косвенно свидетельствует о нарушениях в системе естественной противобактериал ьной резистентности.
У врачей-лаборантов изменение иммунной реактивности носит неспецифический характер и проявляется в уменьшении продукции всех трех классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, особенно IgA. Содержание сывороточного IgA может косвенно характеризовать и способность к продукции секреторного IgA. Поскольку клетки-продуценты IgA располагаются под эпителиальным слоем слизистых оболочек, а сами эпителиальные клетки являются местом синтеза секреторного компонента, можно предположить, что профессиональные факторы окружающей среды (лабораторий) способны негативно повлиять на состояние клеточных мембран или внутриклеточных структур эпителия, что и приводит к нарушению синтеза IgA и не только секреторного, но и впоследствии - сывороточного. В то же время необходимость максимального внимания при выполнении лабораторных исследований, ответственность за результаты, значительные нагрузки по числу исследований формируют известное психологическое напряжение, которое безусловно играет свою роль в развитии вегетативно-сосудистой дистонии.
В данной группе врачей обращает на себя внимание частота неинфекционной, в частности, сосудистой патологии (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, реже ОРВИ).
Оценка уровня правовых знаний врачей, пациентов и степени их реализации в многопрофильной больнице
В настоящее время в России и во всем мире все четче осознается важность гуманитарных аспектов медицины. Для медиков более ясным становиться тот факт, что только узкопрофессиональный, «специализированный - медицинский» анализ здравоохранения недостаточен. Растет интерес к экономическим, правовым, социальным аспектам медицинской деятельности. Наиболее важная проблема на пути построения правового государства - соответствие издаваемых нормативных актов законодательству, а также знание и выполнение каждым требований законом. Одной из наиболее актуальных и наименее разработанных проблем здравоохранения Российской Федерации на сегодняшний день является правовая регламентация медицинской деятельности и защита прав граждан в области охраны здоровья. Следует отметить, определенную роль в том, что уровень отечественного здравоохранения значительно отстает от мирового, сыграло именно несовершенство законодательной базы. К тому же, если учесть, что правовая подготовка медицинских работников находится на очень низком уровне, с одной стороны, а число нормативных актов растет, с другой, актуальность правовых проблем современной медицины не вызывает сомнения (В.Ю.Альбицкий и соавт., 1999).
Главные вопросы таковы: что должны знать о взаимных правах и обязанностях врач и пациент? Какой должна быть в этой связи медицинская информация для более эффективного лечения?
Право и мораль являются важнейшими нормативными системами, требующими от врача надлежащего выполнения своего профессионального долга, уважения к личности пациента, его близким, к коллегам по работе. Совокупность правовых и морально-этических норм составляет содержание медицинской деонтологии. Именно на основании этих норм у лиц медицинского персонала при оказании ими лечебно-профилактической помощи возникают определенные права и обязанности, формируются представления о долге и должном (А.Н.Савицкая, 1982).
В настоящее время без знания правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои служебные обязанности. Неопределенные взаимодействия в системе «врач-пациент» способствует нарушению основного законодательного принципа - обеспечение всем гражданам доступной медицинской помощи (А.В.Воробьев, 1994).
Одним из самых значимых вопросов, встающих в ходе реформы здравоохранения, является вопрос о правах фаждан в области охраны здоровья.
Впервые всесторонняя правовая защита основополагающим правам пациента в нашей стране была дана в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993).
Формирование правового государства, правовых отношений в современном здравоохранении основывается не только на принятии закона и контроле за его исполнением, но и необходимости понимание закона медицинскими работниками и пациентами, его знание и руководство им в ежедневной практике.
В ходе проведенного нами опроса было определено, что большая часть врачей знакомы с законодательными актами, определяющими права и обязанности пациента и медицинского работника (рисунок 5.3).
Наше исследование показало, что большая часть пациентов не имеют четкого представления о своих правах в системе медицинской помощи и охраны здоровья (рисунок 5.4).
![Оптимизация медико-организационных аспектов деятельности стоматологических центров как структурной части территориальной системы здравоохранения [Электронный ресурс]](/i/i/4228/207286.png "Оптимизация медико-организационных аспектов деятельности стоматологических центров как структурной части территориальной системы здравоохранения [Электронный ресурс] Куксенко Валерий Михайлович")
