Содержание к диссертации
Введение
Введение 3 стр.
Глава 1. Обзор литературы 10 стр.
1.1. Сущность, формы проведения и нормативы судебно-медицинской экспертизы 10 стр.
1.2. Проблемы судебно-медицинской службы 14 стр.
1.3. Социальный конфликт: типология, детерминация, способы выхода из конфликта 21 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования 31 стр.
2.1. Материал и методы судебно-медицинской экспертизы 31 стр.
2.2. Методы социологического анализа 32 стр.
2.3. Определение и описание объекта исследования 36 стр.
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 38 стр.
3.1. Источники конфликтов в судебно-медицинской экспертизе 38 стр.
3.2. Содержание конфликта в судебно-медицинской экспертизе и существующие способы его разрешения 61 стр.
3.3. Этические комитеты в судебно-медицинской экспертизе 108 стр.
Заключение 123 стр.
Выводы 128 стр.
Список литературы 130 стр.
- Сущность, формы проведения и нормативы судебно-медицинской экспертизы
- Материал и методы судебно-медицинской экспертизы
- Источники конфликтов в судебно-медицинской экспертизе
Введение к работе
Актуальность темы исследования Надежное обеспечение прав граждан Российской Федерации имеет исключительно важное социальное значение, закреплённое в Конституции РФ. Качество и объективность расследования большинства преступлений против жизни, здоровья и достоинства личности находятся в прямой зависимости от глубины и научной обоснованности экспертных выводов (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001).
За последние годы проведена определенная работа по развитию судебно-медицинской службы Российской Федерации, однако, негативные изменения, обусловленные социально-экономической дестабилизацией в стране, значительным и устойчивым ростом преступности, частотой и масштабами стихийных и технологических катастроф, вооруженных конфликтов, террористических актов и других чрезвычайных событий привели к резкому увеличению объема работы, а, следовательно, нагрузки на судебно-медицинского эксперта.
Значительно возросли потребности правоохранительных органов в экспертных исследованиях. В то же время крайне неудовлетворительная материально-техническая база службы, недостаточное финансирование при несоизмеримом со штатным расписанием объеме работы и возрастающих требованиях правоохранительных органов поставили судебно-медицинское обеспечение населения на грань срыва (Зороастров О.М., 1998; Исаенко В.Н., 1999; Карлова СВ. с соавт., 2000; Кузнецов Л.Е., Шибанова Н.И., 2003). И, естественно, возросла ответственность, а вместе с ней и напряжение в работе судебно-медицинских экспертов. Именно от качества медицинской экспертизы зависит сейчас то, насколько справедливыми и гуманными будут действия правоохранительных органов (Козлов А.В., 2000).
Расширение демократических прав и свобод в нашей стране в последние годы заставило по-новому отнестись к таким проблемам, как достойное отношение к телу после смерти как одному из личных
неимущественных прав гражданина. И здесь также велика роль судебных медиков (Быков И.Ю., Толмачев И.А., 2000).
Перечисленные проблемы требуют принятия комплекса безотлагательных мер по стабилизации и совершенствованию правового регулирования деятельности судебно-медицинской службы как в рамках задач здравоохранения, так и в масштабах общегосударственной социальной проблемы борьбы с преступлениями против здоровья, жизни и достоинства личности. (Гедыгушев И.А., Назаров Т.Н., 1997; Бабичев В.И., Решетень В.П., 2000).
Учитывая ситуацию в стране в целом и положение здравоохранения в том числе, судебно-медицинской службе не приходится рассчитывать на снижение объема работ и укрепление материально-технической базы. Однако, исключение из повседневной практики судебных медиков жалоб правоохранительных органов и населения, создание в коллективе благоприятной психологической атмосферы будут способствовать повышению качества экспертной продукции, сокращению сроков проведения экспертизы и снижению количества назначаемых повторных экспертиз (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001).
В то же время, проблеме предупреждения и разрешения конфликтов в судебно-медицинской экспертизе до сих пор уделялось очень мало внимания. Вероятно, ни одна из причастных к данной сфере деятельности научных дисциплин не обладала достаточным методологическим потенциалом для решения проблемы. С развитием социологии медицины стал возможен комплексный анализ конфликтов в медицине и здравоохранении (Решетников А.В., 2001; Волчанский М.Е., 2001; Петров В.И., Седова Н.Н., 2002). Появилась возможность рассмотреть эту проблему и в применении к судебно-медицинской экспертизе.
Целью исследования является разработка классификации конфликтов в судебно-медицинской экспертизе и рекомендация дополнительных
способов их профилактики и разрешения, соответствующих современным стандартам качественной медицинской помощи.
Для реализации этой цели необходимо было решить следующие исследовательские задачи:
представить обзор конфликтогенных факторов в судебно-медицинской экспертизе (СМЭ);
выбрать адекватные методы исследования конфликтов в СМЭ;
выяснить источники конфликтов в СМЭ; проанализировать содержание конфликтов в СМЭ; разработать классификацию конфликтов в области судебно-медицинской экспертизы;
описать наличные методы разрешения этих конфликтов; предложить новые методы профилактики и разрешения подобных конфликтов. Объект исследования - профессиональная деятельность судебно-медицинских экспертов.
Предмет исследования — конфликты, возникающие в процессе этой деятельности как с другими социальными субъектами, так и внутри данной группы.
Рабочая гипотеза исследования. Судебная медицина — это специальная медицинская дисциплина, представляющая собой систему научных знаний о закономерностях возникновения, способах выявления, методах исследования и принципах оценки медицинских фактов, являющихся источником доказательств, при проведении предусмотренного законом расследования. Но это и наука, возникшая в связи с потребностями судебно-следственной практики, развивающаяся и совершенствующаяся во имя ее целей. Таким образом, первая и основная ее задача — помощь правоохранительным органам в делах (уголовных и гражданских), связанных
с преступлением против жизни, здоровья, достоинства личности и здоровья населения в целом (Кузнецов Л.Е., Шибанова Н.И., 2003). Естественно, любой конфликт в судебно-медицинской экспертизе может самым негативным образом отразиться на стабильности этих ценностей. В то же время, конфликты — неотъемлемая часть нашей жизни. Когда две стороны находятся в контакте, то, независимо от причины их взаимодействия, всегда существует вероятность возникновения конфликта. Для овладения и управления конфликтом важно иметь представление о классификации конфликта, структуре конфликта, причинах его возникновения, динамике и функциях конфликта, стратегиях и способах управления, профилактики, урегулирования, разрешения. Управление конфликтом включает в основном: прогнозирование конфликта; предупреждение одних и вместе с тем стимулирование других факторов; прекращение и подавление конфликта; регулирование и разрешение.
Следовательно, чтобы управлять конфликтом в такой жизненно важной сфере как судебная медицина, необходимо проанализировать конфликтные ситуации в практике судебно-медицинской экспертизы, дать их классификацию, выявить социальный смысл и последствия, предложить способы выхода из конфликта.
Методологическую базу исследования составили классические принципы конфликтологии, биоэтики, права, концептуальные положение реформы здравоохранения в России, теоретические исследования в області социологии медицины.
В диссертации использовались методы конкретных социологически исследований - анкетирование, контент-анализ, событийный подход.
Научная новизна состоит в том, что впервые дана эмпиричесет обоснованная классификация конфликтов в области судебно-медицинское экспертизы и предложены новые методы их профилактики и разрешения -путем институализации этической регуляции и психологической поддержки.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на зашиту:
Основным конфликтообразующим фактором в области судебно-медицинской экспертизы является характер работы экспертов-медиков. Сюда входит: а) объект судебно-медицинской экспертизы (живые лица, труп, вещественные доказательства), б) эмоционально-выраженное влияние заинтересованных социальных субъектов (родственники, правоохранительные органы, сотрудники ЛПУ), в) плохие материальные и финансовые условия деятельности. Источником конфликтов не может выступать тип личности судмедэксперта, поскольку большинство из них адаптированы к своей профессии и выбирают ее те, кто способен адаптироваться.
Общение с родственниками умершего представляет собой ситуацию конфликта, но только для 60% экспертов. Поскольку большинство противоречий связано с недовольством родственников результатами экспертизы, эти конфликты могут быть разрешены введением в штат клинического психолога, социального работника или апелляцией в этический комитет.
Объективно родственники умершего общаются с судебно-медицинским экспертом чаще и доступ их к нему проще, чем у родственников подозреваемого, отношение которых опосредовано правоохранительными органами. Элиминируя родственников подозреваемого из перечня источников напряженности, судебно-медицинские эксперты идентифицируют себя с медицинскими работниками, но не с правоохранительной системой. На самом же деле конфликты здесь существуют, но для судмедэксперта они менее значимы, поскольку поиск их решения - в зале суда.
Взаимодействие со следственными органами может содержать источник конфликтов в судебно-медицинской экспертизе для 40-50% экспертов, но потенциальная напряженность присутствует для 90%
экспертов. Она обостряется тем, что эксперты рассматривают работников следствия как партнеров и рационализируют конфликты с ними только по причинам несоблюдения сроков экспертизы. Латентная напряженность создает подавляемое напряжение, которое может завершиться конфликтом, но которое можно снять методами психологической разгрузки.
Любой из участников взаимодействия внутри медицинского сообщества может стать источником конфликта в поле судебно-медицинской экспертизы. У наибольшего числа судмедэкспертов вызывает напряжение неквалифицированная работа среднего медицинского персонала, расхождение между диагнозом лечащих врачей и заключением экспертизы, а наименьшее - позиция руководства ЛПУ (оно не имеет непосредственного влияния на судмедэкспертов).
Комбинация пяти составляющих конфликта - стороны, предмет, источник, способ разрешения, результат - позволяют выделить по содержанию 25 видов конфликта. Инвариантом их разрешения является вмешательство вышестоящей инстанции.
В современных условиях формой профилактики и разрешения конфликта является создание местных этических комитетов на базе региональных бюро судебно-медицинской экспертизы.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования могут быть использованы для оптимизации работы бюро судебно-медицинской экспертизы регионального уровня.
Материалы диссертации могут быть использованы при совершенствовании нормативных актов, регламентирующих деятельность судебно-медицинских экспертов.
Материалы и выводы работы целесообразно использовать в учебных курсах по дисциплинам «Судебная медицина», «Общественное здоровье и здравоохранение», «Медицинское право», «Биоэтика» в средних специальных и высших учебных заведениях МЗ РФ.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-
практических конференциях различных уровней ( Волгоград, 2000, 2002. 2003; Краснодар, 2001, Ростов, 2002), автором опубликованы одна научная статья и две брошюры, разработан спецкурс « Социально-психологические особенности работы судебно-медицинского эксперта», который читается в Волгоградском государственном медицинском университете. Диссертантом проведена реорганизация работы отдела экспертизы трупов Волгоградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, которая позволила снизить количество поступающих жалоб на 35% (2003 г).
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав.
Заключения и списка литературы - 150 источников, из них 20 иностранных.
Объем диссертации - 144 страницы. '
Сущность, формы проведения и нормативы судебно-медицинской экспертизы
Судебная медицина — это специальная медицинская дисциплина, представляющая собой систему научных знаний о закономерностях возникновения, способах выявления, методах исследования и принципах оценки медицинских фактов, являющихся источником доказательств, при проведении предусмотренного законом расследования. Но это и наука, возникшая в связи с потребностями судебно-следственной практики, развивающаяся и совершенствующаяся во имя ее целей. Таким образом, первая и основная ее задача — помощь правоохранительным органам в делах (уголовных и гражданских), связанных с преступлением против жизни, здоровья, достоинства личности и здоровья населения в целом (Хохлов В.В., Кузнецов Л.Е., 1999; Попов В.Л., 1999, 2000; Jay A. Siegel, 2000; Dominick J., Vincent J., DiMaio M.,2001).
Практическая реализация судебно-медицинских знаний осуществляется в виде судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) — предусмотренного и регламентированного законом научно-практического исследования, проводимого врачом и предпринимаемого для решения конкретных медицинских вопросов, возникающих при конкретном расследовании (Солохин А.А. с со-авт., 1996, 1997; Матышев А.А., 1998; Хохлов В.В., Андрейкин А.Б., 2000; Meyer, Carl В., 1998).
Судебно-медицинская экспертиза осуществляется в уголовном и гражданском судопроизводстве, предусмотренном Конституцией России (Хохлов В.В., Андрейкин А.Б., 2000; Филиппов П.М., Мохов А.А., 2001).
Экспертиза (от латинского испытывать, определять) — это исследование объектов с целью разрешения какого-либо вопроса, требующего специальных знаний, и производимое сведущим в этой области знаний лицом — экспертом (Кузнецов Л.Е., Шибанова Н.И., 2003; Dix; Jay, 1999; Kiely; Terrence F., 2000).
Наиболее часто судебно-медицинская экспертиза проводится по уголовным делам. В то же время, усложнение гражданско-правовых отношений обуславливает постоянный рост числа судебно-медицинских экспертиз в гражданском процессе (Пашинян Г.А., Харин Г.М., 2001; Dix; Jay Calaluce; Robert, 1998).
Эксперт и специалист являются участниками уголовного судопроизводства, то есть принимают участие в уголовном процессе, а заключение или показания эксперта, протоколы следственных и судебных действий, проведенных с участием эксперта или специалиста, рассматриваются как доказательства по уголовному делу (ст.ст. 5, 57, 58, 74 УПК РФ).
В соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом РФ (УПК РФ) экспертиза назначается, когда при производстве дознания; предварительного расследования или судебного разбирательства необходимы специальные познания в науке, технике, искусстве или ремесле. Например, судебно-медицинская экспертиза назначается в том случае, когда необходимы специальные знания в области медицины (Рыжаков А.П., 2002).
В процессе проведения судебно-медицинской экспертизы устанавливаются фактические данные, которые могут быть полезными для органов здравоохранения в деле профилактики различных видов смертельного и не смертельного травматизма, внезапной и скоропостижной смерти, при выявлении и изучении причин дефектов медицинской помощи (Кузнецов Л.Е., Шибанова Н.И., 2003).
Качество и сроки проведения экспертиз являются основными показателями работы судебно-медицинской службы (Белых А.Н., 1997; Табунов O.K. с соавт., 2000; Matson, Jack V., 1998; Brenner, John С, 1999)
Материал и методы судебно-медицинской экспертизы
Нами были изучены материалы 168 дел, связанных с жалобами, поступившими в Волгоградское областное бюро СМЭ и комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области за период с 1998 по 2003 год.
Нами было установлено, что судебно-медицинская экспертиза осуществлялась в соответствии с УК РФ и УПК РФ, ГК РФ и ГПК РФ, основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», основами законодательства РФ «О государственной судебно-экспертной деятельности», а также на основании приказов МЗ РФ, которыми утверждаются официальные положения, регламентирующие специальные, организационные и методические вопросы судебно-медицинской экспертизы. В материалах нашего исследования такими приказами выступали:
— Инструкция по организации и производству экспертных исследований в бюро СМЭ (Приказ № 161, 2003).
— Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений (Приказ №1208,1978).
Все эти документы согласованы с Министерствами внутренних дел и юстиции, с Генеральной прокуратурой и Верховным судом РФ.
Было установлено, что в сложных случаях эксперт ходатайствовал о приглашении консультантов или экспертов смежной специальности.
Были отобраны также случаи, когда при участии нескольких экспертов они совещались между собой, подписывали общие выводы или писали свое мнение по всем или отдельным вопросам.
Все экспертизы (исследования) были оформлена письменным, предусмотренным УПК РФ документом. Основным материалом для анализа являлось «Заключение эксперта», которое составлялось при наличии постановления о назначении экспертизы или определения суда. Этот документ составляется независимо от объекта исследования, но имеет подзаголовки: экспертиза трупа, экспертиза по материалам дела, экспертиза вещественных доказательств. Если объект сопровождался направительным документом правоохранительных органов до возбуждения уголовного дела, то в результате исследования составлялся «Акт судебно-медицинского исследования».
Оба документа имели три части: вводную, исследовательскую и выводы, либо (в акте) — заключение, и составлялись с соблюдением определенных требований. Эти документы подписывал эксперт (или эксперты), непосредственно проводивший экспертизу, указывая, кто при этом присутствовал (следователь, врач). Составлялся документ в двух экземплярах, один из которых оставался в архиве, другой направлялся в учреждение, назначившее экспертизу. Оба экземпляра помимо подписи заверялись печатью экспертного учреждения.
Источники конфликтов в судебно-медицинской экспертизе
Нами было опрошено работников Волгоградского областного бюро судебной медицины ( 80 мужчин и 20 женщин). Возраст опрошенных: от 25 до 39 лет — 66 человек, что составило 66,%; 40 - 55 лет — 17 человек, (17,0%); старше 56 лет —17 человек.
Все респонденты имели высшее медицинское образование и работали по специальности судебно-медицинский эксперт: до 5 лет — 37 экспертов (37,0%), от 5 до 10 лет — 32 опрошенных (32,0%), 11-20 лет — 22 человек (22,0%), свыше 20 лет — 9 человек (9,0%).
Характер работы
Нас интересовало, в какой степени характер работы влияет на количество и серьезность конфликтов, возникающих в этой области. Разумеется, такой признак как «характер работы» нельзя измерить, необходимо разложить его на измеряемые составляющие. Что мы и сделали в последующей интерпретации.
Как следует из полученных данных в первом вопросе большинство врачей-экспертов указали на необходимость своей работы - 70%, ее полезность - 30%. А 50% утверждают, что работа приносит им удовлетворение, несмотря на объективные трудности и неудовлетворительные условия работы, что отразилось в ответах на открытый вопрос и 15-ый вопрос, где 60% респондентов ответили , что в большей степени на напряженность в работе влияет «сам характер работы».
