Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Население крупного города как объект исследования 10
1.2. Социальные индикаторы общественного здоровья 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
Глава 3. Результаты проведенных исследований 57
3.1. Краткий демографический экскурс: Царицын - Сталинград Волгоград 57
3.2. Роль современных миграционных процессов в жизни города 63
3.3. Социально-демографический портрет жителя современного Волгограда 74
3.4. Субъективные индикаторы социально-экономической ситуации и условий жизни в городе 90
3.5. Субъективные и объективные индикаторы здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения города Волгограда 120
Заключение 145
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список литературы 156
Приложения
- Население крупного города как объект исследования
- Краткий демографический экскурс: Царицын - Сталинград Волгоград
- Субъективные индикаторы социально-экономической ситуации и условий жизни в городе
- Субъективные и объективные индикаторы здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения города Волгограда
Население крупного города как объект исследования
Крупные российские города представляют собой промышленные, научные, образовательные, культурные, политические и информационные центры, в которых сосредоточен основной ресурсный потенциал общества (Троицкий В.А., Гизатулин Х.Н., 1998). В крупных городах имеется достаточно предпосылок для обеспечения более комфортных условий проживания по сравнению с другими типами поселений. Вместе с тем любой город, а крупный - особенно, продуцирует большое количество специфических проблем, к которым относятся как собственно процесс урбанизации, так и проблемы городской среды. Рост городского населения в советское время определялся не объективными урбанизационными факторами, а политическими решениями: одним из этапов построения коммунизма должно было стать «стирание граней» между городом и деревней. Реформы 90-х годов прошлого столетия привели к значительному ухудшению состояния городской среды. В этот период существенно ухудшилось состояние всех инфраструктур крупных городов, что не могло в конечном отразиться на уровне жизни и состоянии здоровья населения.
Городская среда - фундаментальное понятие, выражающее глубинную сущность города и как места сосредоточения больших масс людей, и как функционального образования, играющего столь важную роль в жизни и развитии общества, в его территориальной организации. «Качество городской среды, в конечном счете, определяется способностью городов, с одной стороны, быть фокусами творческих сил общества, реализовывать, концентрировать в себе творческий потенциал и, с другой - создавать необходимые условия для приобщения каждой личности к различным формам жизни города» (Ахиезер А.С., 1989).
Разнообразие представлений о городской среде, являющееся следствием выработки этих представлений различными науками, предопределяет множественность существующих подходов к ее оценке (социологических, санитарно-гигиенических, технологических, градостроительных и пр.). Выбор параметров оценки и установление их предельных величин определяется особенностями предметной проработки вопроса, ценностно-целевыми установками и реальностью стандартов. В большинстве случаев оценка качества городской среды сводится к оцениванию ее экологической составляющей. Попытки оценить качество не только природной среды городов, но и всей совокупности социальных и природных условий жизни населения в городах приводят к подмене понятия «качество среды» понятием «качество жизни». Это обстоятельство обусловливает необходимость интеграции различных видов знаний для разработки проблем и критериев качества городской среды (Когай Е.А., Зеленов Л.А., 2000).
Оценки качества городской среды могут быть объективными, когда измеренное состояние элементов городской среды сопоставляется с существующими правилами, стандартами, нормативами и субъективными, когда они основываются на суждениях, представлениях всех жителей города или отдельных социально-демографических групп об условиях жизнедеятельности в данном городе, о степени удовлетворения компонентами среды самых разнообразных потребностей горожан, об их должном состоянии и т.п. И тот, и другой вид оценок качества городской среды может иметь самостоятельную научную и практическую ценность. При этом легко представить ситуацию, когда невозможно воспользоваться либо объективными (например, при необходимости оценить эстетический облик города), либо субъективными (например, при необходимости оценить уровень загрязнения городской атмосферы) типами оценок. Поэтому наибольшую значимость приобретает комплекс мероприятий по оценке качества городской среды, включающий как объективный, так и субъективный компоненты оценки городской среды (Ядов В.А., Козырева П.М., 2001). Городская среда не может изучаться и моделироваться без учета тех представлений о ней, которые существуют в сознании рядовых обитателей этой среды. Их субъективные мнения, симпатии, оценки составляют не менее важный фактор средообразования, чем факторы чисто объективные - санитарно-гигиенические, географические, социально-экономические и др.
Принципиально иной, весьма нетривиальный подход к изучению города можно найти в работах отечественного ученого начала XX века Н.П. Анциферова. Рассматривая город как социальный организм, Анциферов предложил, по аналогии с живым существом, выделить три элемента, которые определяют три подхода к изучению его единства: «анатомию, физиологию и психологию (душу) городского организма». Анатомия города - это физическая природа города, место, на котором построен город (почва, рельеф, растительность, связь с водой и пр.); план города, ядро города, внешняя характеристика расположения его площадей, их форма, а также система прилегающих к ним улиц, дома с точки зрения их объема, формы, материала, расположения. Физиология города - это город, «пульсирующий всеми своими органами через деятельность общества». Анциферов выделяет восемь составляющих «физиологии города»: город как 1) место общежития (состав населения с точки зрения классовой, этнической, профессиональной, религиозной принадлежности), 2) торговый и промышленный центр, 3) лечебный центр, 4) транспортный центр, 5) технически оснащенный центр, 6) административный центр, 7) военный центр, 8) средоточие духовной культуры во всех ее проявлениях (наука, искусство, религия). Наконец, психология города — исторически сложившееся единство всех элементов, составляющих городской организм, как конкретную индивидуальность.
Органической теории города придерживался и М.Г. Диканский, автор нескольких работ по проблемам городского хозяйства. В книге «Проблемы современных городов» он так описывает господствующую на тот момент (1920-е годы) парадигму в изучении города: «Современная наука о городе рассматривает улицы, площади, рынки, способы сообщения и т. д. как части единого целого, как части городского организма». В деловой части города Диканский слышит «сердце городского организма», в движении толпы «циркуляционную систему», в электрическом освещении и телефонных линиях - «нервную систему», в административном центре - «разум, контролирующий действия», а душа города проявляется «в стремлениях и чувствах граждан».
В советской урбанистике, развивавшейся и функционировавшей в парадигме идей марксизма-ленинизма, господствовало представление о городе (а равно и о деревне) как о временном проявлении социально-дифференцированного характера расселения. В условиях социализма (первой фазы коммунизма) при сохраняющихся социально-территориальных различиях должны были быть созданы предпосылки для создания нового, типа расселения. В советской научной литературе решение этой задачи связывалось с концепцией единой системы расселения, предполагающей стирание грани между городом и деревней посредством урбанизации села, «означающей ломку устоявшихся стереотипов и норм сельского быта и распространение городской культуры и городского образа жизни» (Хорев Б.С, 1975). Наибольшее внимание при исследовании городских проблем в том периоде уделялось процессам урбанизации, вступающей на этапе научно-технической революции в фазу, ведущую к слиянию города и деревни в рамках коммунистического общества. Отношения человека со средой его обитания и жизнедеятельности изначально строятся как многомерные пространственно-временные прямые и обратные связи. Родившись в определенной среде, индивид вынужден к ней приспосабливаться. Человек интенсивно преобразует свою экосферу, что в конечном итоге сказывается на нем самом. Жизненная среда человека включает в себя по меньшей мере четыре аспекта (Дубов И.Г., 1997): природный - флора, фауна, вода, атмосферный воздух; «рукотворный» - плоды цивилизации; информационный — потоки знаков и символов, транслируемых в связывающие людей друг с другом коммуникационные сети; социо-психоантропологический — другие люди с их менталитетом, образом и стилем жизни и т.п. Столь же многомерно и социально-практическое бытие личности, существующей в системе координат, отвечающих основным видам человеческой деятельности - социально-экологическому (воспроизводство жизни), социально-экономическому (воспроизводство ресурсов для жизни) и социально-культурному (воспроизводство образцов и норм жизнедеятельности).
Субъективные образы городской среды не тождественны. Образ города, как общий ментальный рисунок внешнего физического мира города, истории, традиций, положения города на более широком географическом пространстве у разных людей существенно разнится. Восприятие города зависит от целого ряда причин, в числе которых — возраст, социальное положение, статус, уровень образования и другие. Выстраивая в сознании «картину города», люди основываются на личном опыте, интересах и собственных представлениях о наиболее важных, сущностных чертах города. Восприятие города у разных людей может отличаться весьма существенно. Соответственно, различаются и оценки качества городской среды.
Краткий демографический экскурс: Царицын - Сталинград Волгоград
Царицын превращается в крупный перевалочный и промышленный центр юго-востока России. Развитие Царицына было обусловлено тем, что он возник на Волге - крупнейшей водной транспортной артерии страны в том месте, где другая крупная река - Дон, образуя в своем течении излучину, ближе подходит к Волге.
Все это способствовало росту города и увеличению количества населения. С 1789 года Царицын стал уездным городом Саратовской губернии; в 1799 году число жителей составляло 1132 человека, а в 1811 году - 4000 человек. Городское население занималось торговлей, кустарными промыслами и сельским хозяйством. В 1847 году число жителей увеличилось до 4805, в 1861 г. - 6700, в 1862 г. - 7027, в 1867 г. 10000, в 1873 г. - 13922 человек. В 1880 году город уже населяло 27796 человек, в 1885 году - 34152, в 1888 г. - 35733. По переписи 1897 года в городе было 55186 человек, в 1898 г. - 56454 человек.
Более усиленное развитие города началось со второй половины XIX в связи с развитием капитализма в России; через Царицын были проведены железные дороги - Волго-Донская (1862 г.), Грязе-Царицынская (1871 г.), Царицын - Тихорецкая (1892 г.), Царицын — Лихая (1900 г.); создавался ряд предприятий деревообрабатывающей, металлургической, пищевой промышленности. В этот период происходит быстрое развитие волжских водных путей, образуются крупнейшие пароходства. Царицынская пристань в конце XIX века занимает второе место на Волге.
Город становится главным центром рыбной торговли Волго-Каспийского бассейна и производства горчицы в России, развивается лесное дело (к 1916 году в Царицыне было уже сорок пять лесопильных заводов).
Развитие промышленности и транспорта вызвало бурный рост населения. Царицын превращается в крупный капиталистический город. На рубеже XIX и XX веков вступают в строй завод «Урал-Волга» (ныне металлургический завод «Красный Октябрь»), кирпичные заводы и орудийный завод Русского акционерного общества артиллерийских заводов, в центре города построена первая трамвайная линия, Дом науки и искусства, крупнейшая в Царицыне гостиница, театр и здание крытого рынка. Растет сеть учебных заведений.
В 1903 году количество населения составило 79759 человек, в 1905 году - 8220, в 1906 г. - 86756, в 1907 г. - 93036, в 1908 г. - 99036. Во второе десятилетие века число жителей превышало 100000 человек
В 1914 г. в Царицыне имелось 4 больницы и 4 амбулатории на 135 тысяч жителей. В городе было около 450 мелких и средних и несколько крупных промышленных предприятий. 40% населения были рабочими этих предприятий.
Начавшаяся в 1914 году первая мировая война остановила быстрый рост города, и с 1913 по 1915 год рост населения был весьма незначительным. В 1917 году население города составляло 132,7 тыс. человек.
В первые годы Советской власти строительство новой жизни в городе, как и по всей стране, проходило в тяжелой обстановке гражданской войны, хозяйственной разрухи и эпидемий сыпного и возвратного тифа, холеры и других заболеваний. В 1918 - 1920 гг. Царицын был прифронтовым городом. Совершенно естественно, что это сказалось на количестве населения.
В 1919 году Царицын становится губернским центром. Царицынская губерния включила в себя Царевский и часть Черноярского уездов Астраханской губернии, Камышинский, Царицынский и часть Актарского уезда Саратовской губернии, а также Усть-Медведицкий, Хоперский и большую часть Второго Донского округов Области Войска Донского. В 1920 году в Царицыне насчитывалось только 84,3 тыс. человек. Но уже к 1923 г. было 107 тыс., 10 апреля 1925 года Царицын переименован в Сталинград.
В 1926 г., как показала проведенная в этом году перепись населения, в городе Сталинграде насчитывалось 148,4 тыс. жителей.
В конце 20-х годов в стране начинается период индустриализации. В Сталинграде закладывается и строится первенец советских пятилеток - Сталинградский тракторный завод, который был пущен в эксплуатацию в 1930 году. Одновременно началось строительство других предприятий. В 1932 году в Сталинград (из Саратова) был перенесен центр Нижне-Волжского края. В городе создаются культурные учреждения, промышленные и торговые предприятия, а также научные, высшие и средние учебные заведения. Все это не могло не сказаться на быстром и значительном увеличении количества населения. В 1931 году в городе было 295 тыс. жителей, а в 1939 г., по данным переписи, население города составило 445,3 тыс. человек.
Город превращается в один из крупнейших промышленных и культурных центров страны.
К 1941 году в Сталинграде было более 500 магазинов, работало 140 столовых и ресторанов, 13 хлебозаводов и пекарен, 125 школ, 17 больниц, 66 амбулаторий и поликлиник, более 70 здравпунктов.
Весьма тяжело отразилась на демографическом статусе города Великая Отечественная война.
В конце августа 1942 года боевые действия непосредственно приблизились к Сталинграду. 23 августа 1942 года немецко-фашистские войска обрушили на город комбинированный удар, пытаясь захватить город с ходу. В этот день многочисленные самолеты противника бомбардировали город, вызвав в нем пожары, и в этот же день на северной окраине города немцы прорвались к Волге. Однако мужественные защитники города, в том числе и народное ополчение, отразили натиск противника и заставили немцев отступить. С этого началась великая Сталинградская битва непосредственно в самом городе, продолжавшаяся до 2 февраля 1943 года и закончившаяся полным поражением и пленением 22 фашистских дивизий.
Город был практически уничтожен. До войны жилой фонд Сталинграда составлял 1 млн. 834 кв. м, после войны осталось лишь 175 тыс. кв. м. полуразрушенного жилья, сгорело, было взорвано и разрушено около 42 тыс. домов, 58 заводов и фабрик, водопроводы, канализации, магазины, школы, театры и другие культурные учреждения; было разрушено свыше 80 лечебных учреждений, 86 детских садов, яслей и др.
После окончания Сталинградской битвы от населения города осталось около 32 тыс. человек, ютившихся в разрушенных домах, подвалах, оврагах. В феврале 1943 г. в Сталинграде по отдельным районам и в целом по городу насчитывалось жителей: Тракторозаводский район - 150 человек, Баррикадный - 76, Краснооктябрьский - не было, Ерманский (Центральный) - 32, Дзержинский - 3200, Ворошиловский (Советский) - 6723, Красноармейский — 22000; всего - 32181 человек. Состояние города было очень тяжелым: не было воды, света; улицы, площади, дворы, подвалы были" заминированы, завалены обломками зданий, железным ломом, проволокой, десятками тысяч трупов вражеских солдат и офицеров.
Однако не успели отгреметь залпы великой битвы, как город стал быстро заполнятся населением: возвращались жители города, ехали также со всех концов страны многочисленные добровольцы, желавшие принять участие в восстановлении города.
Через четыре месяца после освобождения, население города уже превысило 150 тыс. человек, началось приспособление под жилище мало-мальски пригодных помещений - подвалов, блиндажей, остатков разрушенных зданий и т.д.; восстановление заводов и фабрик, учебных заведений, торговых учреждений и др.
Город стал возрождаться из пепла и руин и уже через короткий срок стал в первые ряды индустриальных городов страны. С бурным развитием города быстро росло и население, численность которого составляла: в 1945 г. - 277,5 тыс. человек, в 1950 г. - 399,3 тыс., в 1955 г. - 525,2 тыс., в 1959 г. - 591,0 тыс. (на 15.01.1959 г.), в 1960 г. - 632,5 тыс., в, 1965 г. — 719,5 тыс., в 1970 г. - 818 тысяч человек (на 15.01.1970г.)
В 1970 году Волгоград (так город называется с ноября 1961 года) по численности населения вошел в число первых 20 городов бывшего СССР.
Рост населения Волгограда в послевоенный период был обусловлен значительным увеличением в городе промышленных предприятий, а также различных культурных учреждений и учебных заведений. Немногим более чем за полвека в городе получили развитие такие отрасли промышленности как нефтеперерабатывающая, химическая, легкая, металлургическая, машиностроительная и другие. К числу наиболее крупных строек относится сооружение Волго-Донского судоходного канала им. В.И. Ленина (1952 г.), Волжской гидростанции (1961 г.), нефтеперерабатывающего, сталепроволочноканатного заводов и химического комбината на юге города, алюминиевого завода на севере и др.
Семью российских мегаполисов Волгоград пополнил в начале 90-х годов; 3 мая 1989 года в городе родился миллионный житель. По данным последней переписи населения 2002 года в Волгограде проживало 1012000 человек.
Субъективные индикаторы социально-экономической ситуации и условий жизни в городе
Современная Россия является вполне городской страной, в результате бурной урбанизации XX века 73% ее населения живет в городах (еще в начале XX века эта цифра не превышала 13%). В городах с населением от 100 тысяч человек живет 45,5% россиян, пятая часть населения страны проживают в городах-миллионниках.
Волгоград является тринадцатым городом-миллионником в России, поэтому можно утверждать, что рассматриваемые в нашем исследования основные социальные параметры городской среды и восприятие их жителями, на примере города Волгограда, характерны для крупных городов страны в целом. Волгоград, являясь открытой социальной системой, с одной стороны отражает общее состояние дел в стране, с другой стороны находится под влиянием той ситуации, которая складывается вне его границ, поэтому можно говорить о его типичности, представительности на фоне более широкого географического пространства (таблица 19).
В современном мире стремление людей жить в большом городе -естественное и закономерное явление. В городах достигается более высокий уровень жизни и общения между людьми. Несмотря на высокую плотность населения, в городах человек имеет больше личной свободы и возможностей для самореализации. Именно жизнь в городах определяет уровень современной цивилизации.
Городская среда — это среда жизнедеятельности больших и малых групп городского населения, поэтому состояние этой среды, условия проживания, социально-экономические и экологические параметры одновременно выступают показателями качества жизни населения различных социальных групп и всего города. В современном мире стремление людей жить в большом городе — естественное и закономерное явление. В городах достигается более высокий уровень жизни и общения между людьми. Несмотря на высокую плотность населения, в городах человек имеет больше личной свободы и возможностей для самореализации. Именно жизнь в городах определяет уровень современной цивилизации.
Субъективные особенности восприятия жителями собственного положения в такой среде (социальное самочувствие) составляют фон для оценки населением своего статуса и социально-экономических и общественных изменений, происходящих в настоящее время. Этот параметр зачастую является более чутким барометром и оказывает более сильное влияние, чем объективные показатели, поэтому индивидуальная интерпретация и оценка окружающей действительности на основе собственных установок имеет большее значение, чем объективная реальность как таковая.
Как показывает опыт многих исследований (Решетников А. В., 2002, Ядов В. А., 2001 и др.), на общественное мнение, определенное влияние оказывают социально-демографические факторы: пол, возраст, место и стаж работы, занимаемая должность, семейное положение, размер среднемесячного заработка респондентов, т.е. именно социально-демографическими характеристиками различных групп населения во многом определяется их оценка социально-экономической, экологической обстановки, состояния собственного здоровья и условий жизни на проживаемой территории. Оценка этих параметров городской среды являлась одной из основных задач проводимого исследования, которую невозможно провести без учета социально-демографической характеристики (портрета) населения.
Среди показателей, характеризующих состояние социально-экономической ситуации и динамику ее развития, традиционно выделяется две группы: объективные и субъективные показатели. Объективные показатели, входящие в первую группу, в первую очередь, связаны с оценкой по «внешним», объективным признакам материального положения (благосостояния) населения (Овсянников В.Г., Ремашевская Н.М., 1990).
Ко второй группе (группе субъективных показателей) принято относить индикаторы, характеризующие «социальное самочувствие» населения - интегральную характеристику восприятия жителями собственного положения в обществе. Более строго, под «социальным самочувствием» понимается статусная идентификацию личности, а также оценка человеком стабильности собственного существования и удовлетворенности социально-экономической ситуацией.
В сфере ценностных ориентации россиян, к числу самых важных целей респонденты относят материальную обеспеченность своей семьи, при этом субъективное восприятие населением социально-экономических условий жизни, (в том числе и финансового положения своей семьи), достаточно сильно отличается от оценок, построенных по объективным показателям (Осипов Г.В., 1998). Значительную роль в оценке людьми собственного социального и материального положения играет эмоциональная составляющая и влияние социально 93 демографических характеристик человека на восприятие собственного финансово-экономического положения и, соответственно, на уровень социального самочувствия человека.
Результаты исследования показывают субъективную оценку динамики своего финансового положения жителями Волгограда, принадлежащих различным социально-демографическим группам.
Об улучшении финансового и экономического положения своих семей в ходе исследования заявили 24% волгоградцев, 37,5% жителей города отметили отсутствие изменений в финансовом и экономическом положении своей семьи (таблица 20).
По мнению 36,5% жителей Волгограда их материальное положение ухудшилось. Общий баланс оценок семейного финансового и экономического положения по всем категориям населения составил -13%. Анализ показал высокую степень зависимости оценок финансового состояния семьи от возраста респондентов: молодые люди в возрасте от 18 до 35 лет склонны положительно оценивать динамику финансового положения своей семьи. В то же время в возрастных группах после 35 лет преобладают негативные оценки, «пик» которых приходится на категорию «46-55 лет». Среди основных причин ухудшения экономического положения семьи за последний год все возрастные категории назвали повышение цен на продукты питания и тарифов на услуги жилищно-коммунального хозяйства.
Наибольшая склонность к позитивным оценкам наблюдается у студентов (что в первую очередь объясняется возрастным фактором), специалистов гуманитарного профиля с высшим образованием и руководителей первого уровня. Вполне закономерным результатом представляется преобладание негативных оценок у безработных и пенсионеров.
Полученные в ходе исследования данные позволяют сделать вывод о наличии корреляционной зависимости между уровнем благосостояния респондентов и их отношением к динамике финансового положения семьи (таблица 21).
Наиболее «успешные» в социально-экономическом отношении категории граждан (которые на вопрос об отнесении себя к одной из категорий по уровню материального положения выбрали позиции «Мы можем позволить себе купить машину, дачу, словом ни в чем себе не отказываем» и «Покупка товаров длительного пользования у нас не вызывает трудностей») демонстрируют оптимистичное отношение к сложившейся в семье экономической ситуации: около 50% из них констатируют отсутствие изменений либо улучшение финансового положения семьи. Наиболее «успешные» в социально-экономическом отношении категории граждан (которые на вопрос об отнесении себя к одной из категорий по уровню материального положения выбрали позиции «Мы можем позволить себе купить машину, дачу, словом ни в чем себе не отказываем» и «Покупка товаров длительного пользования у нас не вызывает трудностей») демонстрируют оптимистичное отношение к сложившейся в семье экономической ситуации: около 50% из них констатируют отсутствие изменений либо улучшение финансового положения семьи.
Субъективные и объективные индикаторы здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения города Волгограда
Здоровье - важный фактор реализации жизненной программы индивидуума и в немалой степени определяющий фактор реализации общественных задач. Биологический механизм регулирования здоровья населения играет немаловажную роль, прежде всего за счет значительной индивидуальной дифференциации и спектра адаптационных механизмов, но основное значение принадлежит факторам социально-экономического характера, что обуславливает необходимость периодически отслеживать и оценивать соответствие состояния здоровья и его тенденций общественным проблемам и их предполагаемой (вероятной) динамике.
Вопросы охраны здоровья населения - важнейшие для любого государства. В государствах с рыночной экономикой охрана здоровья рассматривается с двух позиций: первой - общественного здоровья и второй - здравоохранения, как системы, обеспечивающей реализацию медицинских услуг, потребляемых отдельным человеком.
В рамках социалистической системы здравоохранения, с абсолютной степенью тотальной роли государства в условиях общественного вида собственности, реализация определенных программ охраны здоровья населения обеспечивалась методами централизованного руководства и системой вертикального административного контроля (Комаров Ю.М., 1995).
Советская «мобилизационная» система здравоохранения, созданная Н.А. Семашко и его последователями - ровесница первых пятилеток, государственных планов индустриализации и коллективизации. Она выдержала и преодолела последствия Гражданской войны, хорошо работала в годы Великой Отечественной войны и восстановления народного хозяйства после нее. Ее эффективность не вызывала сомнений. Плановый характер финансирования (включая подготовку кадров, строительство медицинских учреждений и обеспечение их аппаратурой и медикаментами, научно-исследовательскую работу), а также четко выстроенная управленческая вертикаль и отлаженные горизонтальные связи (преемственность между лечебными учреждениями) позволили коренным образом изменить демографические показатели в Советской России, снизить заболеваемость. Так с середины 60-х до конца 80-х годов численность населения в стране росла примерно равными темпами в среднем на 5,5 — 7,0% за пятилетие, а не за счет миграционного фактора, маскирующего депопуляцию. Максимальная величина показателя ожидаемой продолжительности жизни в России была отмечена в 1896 году (64,9 лет для мужчин и 74,6 лет для женщин).
Многие годы считалось, что чем значительнее затраты на развитие здравоохранения, тем в большей степени будут удовлетворены потребности граждан в медицинском обслуживании. Такое утверждение было справедливо до начала 60-х годов, когда практически во всех странах наметились негативные переломные тенденции в динамике здоровья. К этому времени экстенсивный способ наращивания ресурсов себя исчерпал. Созданная в это время концепция факторов риска утверждала, что здоровье зависит не только от здравоохранения (в западных странах, несмотря на выделение значительных средств, доля его влияния на здоровье оценивается в 8 - 12%), но и от образа и условий жизни, то есть социально-экономических ее аспектов, от состояния окружающей среды и др. (Юрьев В.К., 2000).
В новейшей истории здравоохранения России (по данным литературных источников) выделяются три этапа реформирования. В течение первого этапа (1987 - 1992 гг.) была предпринята попытка расширения возможностей применения новых экономических методов управления в здравоохранении, в рамках имеющейся государственно 126 бюджетной системы финансирования, за счет перехода лечебно-профилактических учреждений на новые условия хозяйствования. Решалась задача частичной децентрализации управления внутри сектора. Основной проблемой в этот период времени являлось недостаточное финансирование отрасли.
Закон «О медицинском страховании граждан РФ» принятый в 1991 году обозначил переход к бюджетно-страховой медицине, и ознаменовал следующий этап радикальных экономических реформ в сфере охраны здоровья населения. Необходимость решать вновь возникшие проблемы неадекватного финансирования медицинских учреждений привела к созданию федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), целью которых стало осуществление сбора средств от работодателя и распределение их по страховым компаниям под контролем государства.
Появление в системе здравоохранения новой мощной, во многом независимой финансовой структуры помогло выжить лечебным учреждениям в условиях общего кризиса в стране, стабилизировать функционирование отрасли, но основная цель - формирование рыночных отношений в сфере оказания медицинских услуг населению не была достигнута. Территориальные фонды ОМС смогли обеспечить проплату стационарам лишь по пяти основным статьям расходной части их бюджетов (заработная плата, начисления на нее, медикаменты, мягкий инвентарь, питание), а поликлиникам по четырем (соответственно).
С 1998 года берет начало третий этап, связанный с системным реформированием здравоохранения на основе Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, утвержденной Правительством Российской Федерации. Результатом этих преобразований должно стать сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения, что будет возможно в связи с увеличением объемов мероприятий по профилактике заболеваний, повышением качества медицинской помощи и более эффективным использованием ресурсов системы здравоохранения.
Считается, что российская медицина имеет три источника финансирования: бюджетное (федеральное и муниципальное), страховое и личные средства граждан. До настоящего времени на долю федерального бюджета приходилось около 8% от совокупных средств, затрачиваемых на здравоохранение. Следовательно, страховой финансовый поток, который изначально задумывался как стимулирование деятельности учреждений здравоохранения и их работников (элемент рыночных отношений), постепенно превратился из дополнительного источника в основной, обеспечивающий государственные гарантии бесплатной медицинской помощи. Собираемость же средств на ОМС составляла в целом по Российской Федерации (значительно варьируя по регионам страны) менее 60% от расчетного объема (Решетников А.В., 2004). Такое финансирование, даже при декларируемом переходе от экстенсивного к интенсивному типу развития здравоохранения, является недостаточным.
Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003-2005 годы) в разделе «Реформирования здравоохранения» декларировало в качестве цели государства «улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности качественной медицинской помощи», при этом указывая на необходимость достижения «сбалансированности объемов государственных гарантий в области предоставления населению бесплатной медицинской помощи, лекарственного обеспечения и его финансовых возможностей» и рекомендует «выведение из системы государственного финансирования не обеспеченных финансами мощностей государственных и муниципальных организаций здравоохранения». Государство отказалось от экстенсивного способа наращивания ресурсов здравоохранения и наметило переход к его интенсивному развитию.
Современное общество в условиях становления рыночных отношений переживает динамичный процесс социального расслоения. Основную часть населения страны составляют люди со средним и низким достатком, что позволяет им тратить на поддержание здоровья весьма скромные средства. Эта категория граждан в основном пользуется услугами, предоставляемыми по полису ОМС. При этом возможности лечения по традиционной ранее схеме, с последовательной сменой стационарной помощи на амбулаторную и завершением курса восстановительным лечением, практически не используется в связи с отрицательным отношением работодателей к длительному пребыванию своих сотрудников на «больничном листе», а услуги профилактические характера в данной системе страхования не предусмотрены. Это приводит к хронизации заболеваний, а в случае отказа от стационарного лечения - к утяжелению состояния больных, к росту инвалидизации и, в конечном итоге, влечет за собой увеличение материальных затрат государства на восстановление утраченного гражданами здоровья. Часть населения, не имеющая страховых полисов в связи с отсутствием прописки или работающая на предприятиях, не предоставляющих сотрудникам социального пакета, вообще лишена возможности получать бесплатную плановую медицинскую помощь. Лишь незначительное количество состоятельных россиян готово оплачивать свое лечение из личных средств или по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), позволяющего расширить объем медицинской помощи, получить сервисные услуги в учреждениях здравоохранения.
