Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные медико-социальные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению 11
Глава II. Материалы и методы исследования 34
Глава III. Современные проблемы и тенденции состояния здоровья населения сельского района 43
3.1. Здоровье населения сельского района: медико-демографические показатели и заболеваемость 43
3.2. Медико-социологическая характеристика состояния здоровья пациентов и медицинских работников сельского района 58
Глава IV. Совершенствование управления медицинской помощью в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра 70
4.1. Предпосылки к совершенствованию управления медицинской помощью населению сельского района 70
4.2. Корпоративный территориальный медицинский центр -перспективная форма повышения эффективности управления медицинской помощью 78
4.3. Медико-социологические аспекты оптимизации управления медицинской помощью в сельском районе 86
Глава V. Совершенствование организации медицинской помощи населению сельского района в современных условиях 98
5.1. Организационно-функциональная характеристика муниципальной системы здравоохранения Волжского района 98
5.2. Развитие общей врачебной практики в системе муниципального здравоохранения сельского района 107
5.3. Медико-социологическая характеристика организации медицинской помощи в сельском районе 116
Заключение 124
Выводы 134
Предложения 137
Список литературы 138
Приложения
- Современные медико-социальные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению
- Здоровье населения сельского района: медико-демографические показатели и заболеваемость
- Предпосылки к совершенствованию управления медицинской помощью населению сельского района
- Организационно-функциональная характеристика муниципальной системы здравоохранения Волжского района
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки по повышению эффективности системы здравоохранения страны и совершенствованию ее структуры. Реформирование системы российского здравоохранения в течение ряда последних лет отразилось на функционировании всех ее звеньев. При этом процесс адаптации деятельности лечебно-профилактических учреждений к новым экономическим условиям наиболее сложно протекает в сельской местности.
Повышение роли местного самоуправления, децентрализация управления, недостаточное финансирование, регионализация здравоохранения стимулируют к. поиску новых подходов к организации медицинской помощи населению и новым методам управления здравоохранением. Данные проблемы на-т ходят широкое освещение в публикациях ведущих отечественных, и зарубежных исследователей: Ю:П. Лисицына, 1993; В.Б. Филатова, 1993, 2006; И.В. Полякова, 1995; В.И. Стародубова, 1997, 2004; В.О. Щепина, 1997, 2006; О.П. Щепина, 2000, 2003, 2006; Ю.В. Михайловой, 2002, 2005; И:Н: Денисова, 2003; А.Л. Линденбратена, 2004; А.И. Вялкова, 2005; В.З. Кучеренко,- 2005; R.B. Saltman, 2001; Н.В. Waldman, S.P. Perlman, 2002 и др.
Сохраняющийся- дефицит финансирования здравоохранения- и- невысокий уровень сельскохозяйственного производства негативно отразились на состоянии ресурсной обеспеченности, сокращении численности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению. Современные социально-экономические процессы, происходящие в сельской местности, затрагивают все процессы жизнеобеспечения населения, особенно влияя на показатели его здоровья, приводя к повышению уровня хронизации заболеваний, утяжелению патологии.
Проблемы совершенствования организации и управления медицинской помощью сельскому населению, направленные на повышение ее доступности,
своевременности, с учетом территориальных и местных различий, являются актуальными и находят решение в исследованиях целого ряда авторов: Р;С. Гаджиева, 1992; В .В. Павлова, 1998, 2004, 2005; И.М. Водяненко, 2000, 2002; Р.А. Галкина, 2001, 2005; К.Ю. Лакунина, 2001; И.А. Гехта, 2002; В.А. Рогож-никова, 2004; Л.И. Рыбкина, 2004; В.М. Тришина, 2004; А.В: Паскаля, 2005, 2006; В;В. Степанова, 2005, 2006; С.А. Суслина, 2005, 2006 и др.
Необходимость-комплексного решения проблем села нашла свое отражение в реализуемых национальных проектах^ приоритетные места в которых отводятся охране здоровья населения и повышению уровня жизни в сельской местности. Вместе с тем, работа учреждений здравоохранения в условиях, ограничения финансовых ресурсов является не только вынужденной реальностью последних десятилетий, но и важным фактором, стимулирующимшоиск эффективных организационных форм работы. Сокращение и перепрофилирование части сельских медицинских учреждений, реструктуризация,коечного фонда требуют поиска новых подходов к организации медицинской»1 помощи; в сельских районах, во многом основанных на реформировании первичного «звена: здравоохранения, развитии института общей врачебной практиктна селе, рациональном взаимодействии сельских лечебно-профилактических учреждений с городскими медицинскими организациями.
Вышеуказанные положения предопределили цель и задачи? настоящего исследования.
Цель, исследования:; совершенствование организации, медицинской помощи: населению сельского района в современных условиях.
Задачи исследования:
изучить современные: проблемы, управления и организации медицинской помощи сельскому населению;
оценить состояние здоровья населения сельского района как основы для организации медицинской помощи;
охарактеризовать современную систему управления медицинской помощью в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра;
разработать рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи населению сельского района.
Научная новизна исследования.
Впервые получена комплексная характеристика системы организации медицинской помощи населению сельского района на основе тесно ^взаимосвязанных экономических, организационных, управленческих, социологических подходов. Впервые изучены организационно-экономические аспекты медицинского обслуживания населения сельского района в рамках функционирования-новой организационной структуры - корпоративного территориального медицинского центра. Проведена комплексная сравнительная оценка,социально-демографических, экономических, медико-социальных аспектов; состояния-здоровья, пациентов и медицинских работников лечебно-профилактических учреждений сельского района на основе медико-социологического метода. Определены направления совершенствования деятельности муниципальной системы здравоохранения сельского района, основанные на повышении медицинской, экономической и социальной эффективности.
Научно-практическая значимость.
Выявленные тенденции в состоянии здоровья населения сельского района служат базовой информацией для определения новых организационных технологий органами здравоохранения различного уровня. Результаты социально-гигиенического изучения управленческой деятельности в сельском районе в рамках корпоративного территориального медицинского центра необходимы органам управления муниципальных систем здравоохранения для более тесной интеграции. Материалы, полученные в ходе исследования,. позволяют разработать, организационно и экономически обосновать предложения по со-
8 вершенствованию организации медицинской помощи населению как в сель-ском районе, так и в сельской местности в целом.
Внедрение результатов исследования в практику.
* Материалы диссертации используются в практической работе лечебно-
профилактических учреждений Волжского района и социально-экономическом разделе деятельности администрации муниципального района Волжский. Полученные данные использованы при подготовке Постановления Правительства Самарской области «Об утверждении мероприятий по разви-
j тию скорой и неотложной помощи населению в сельских районах Самарской
области на 2006-2010 годы» № 61 от 22.06.2005 г. Материалы настоящего исследования реализованы в приказе Департамента здравоохранения администрации Самарской области «О создании корпоративных территориальных ме-
I дицинских центров» № 453 от 29.12.2001 г. и в приказе министерства здраво-
охранения Самарской области «О механизме начисления выплат месячного
денежного содержания и стимулирующих выплат врачам и среднему медперсоналу общей врачебной практики в сельских районах Самарской области» №
і 2 от 19.01.2006 г. Результаты исследования используютсяі в учебно-
педагогическом процессе кафедр социально-гигиенического профиля Самар-ского государственного медицинского университета и Самарского образова-
1 тельного центра повышения квалификации специалистов здравоохранения.
) Апробация работы.
Основные положения и результаты исследования доложены и обсужде-ны на научно-практических конференциях и съездах:
Первом Всероссийском съезде врачей общей практики (г. Самара, 2000);
* 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г.
Ульяновск, 2005);
Российской научно-практической конференции «Обеспечение и кон
троль качества медицинской и социальной помощи населению (г. Моск
ва, 2005);
ч XXV межрегиональном съезде врачей (г. Самара, 2005);
Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (г. Москва, 2006);
Межкафедральном совещании Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, 2007).
Основные результаты, положения и выводы исследования опубликованы в 15 печатных работах, включая одну монографию, в том числе в ведущих рецензируемых медицинских журналах.
Личный вклад автора.
Разработана программа- и проведено медико-социальное исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях района; проведено медико-социологическое исследование среди пациентов и-медицинских работников района по специально разработанной программе. В лечебно-профилактических учреждениях проводилась экспертная оценка качества медицинской помощи среди терапевтов и врачей общей практики. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой информации-с долей участия до 80%.
Основные положения, выносимые на защиту:
Низкий уровень состояния здоровья населения1 сельского района, под
тверждаемый медико-демографическими показателями, данными забо
леваемости и медико-социологическим исследованием, требует допол
нительных финансовых и организационных подходов к совершенствова
нию медицинской помощи.
Организационно-экономическое взаимодействие лечебно-профилактических учреждений сельского района и областного центра в рамках корпоративного территориального медицинского центра позволяет рационально использовать ресурсы районного здравоохранения.
Совершенствование организации медицинской помощи населению сельского района, основанное на ее реструктуризации в пользу амбулаторного звена и развития общих врачебных практик повышает эффективность деятельности муниципальной системы здравоохранения района.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Общий объем диссертационного исследования составляет 199 страниц машинописного текста, содержит 5 схем, 20 рисунков и 28 таблиц. Список литературы включает 203 источника, из которых 165 отечественных и 38 иностранных.
Современные медико-социальные проблемы управления и организации медицинской помощи сельскому населению
Затянувшееся на второе десятилетие реформирование здравоохранения в России является скорее не исключением, а правилом общемирового развития системы охраны здоровья населения. При этом направления реформы отрасли в России совпадают с поисками и решениями в других странах. Условия, в которых осуществляются реформы.здравоохранения, характеризуются влиянием трех основных внешних воздействий: сложившихся ценностей; правовых норм; макроэкономических факторов и возможностей (Кучеренко В.З., 2005).
В России почти треть населения проживает в сельской местности, поэтому вопросы здоровья, управления, организации и состояния медицинской помощи-сельским жителям имеют огромное-социальное, политическое и экономическое значение. Отечественные исследователи уже давно, серьезно обеспокоены состоянием здоровья сельского населения нашей страньь (Лисицын Ю:П., 1993; Поляков И.В., 1995; Щепин OIL, 2006). Неблагоприятные тенденции общественного здоровья особенно отчетливо проявились в последнее десятилетие XX века, в котором наиболее сильно стала определяться зависимость негативных показателей состояния здоровья населения от обострений социально-экономической и общественно-политической обстановки (Тишук Е.А., 2001; Рогожников В.А. с соавт., 2004).
Значительное сокращение сельскохозяйственной производственной базы, ослабление экономических связей при недостаточной государственной поддержке сельской инфраструктуры и другие негативные социально-экономические факторы, достигшие своего максимума к началу XXI века, существенно осложнили и без того непростые социально-гигиенические условия жизни на селе, что неблагоприятным образом отразилось на здоровье сельско 12 го населения (Бедный М.С. с соавт., 1975; Преображенская B.C., 1991; Водя-ненко И.М., 2000; Лакунин К.Ю., 2001; Нургалиева К.К., 2005).
Значительная часть современных публикаций, посвященных изучению здоровья населения в сельской местности, отражает сложившиеся достаточно неблагоприятные медико-демографические тенденции в различных регионах страны, во многом характеризующиеся схожими чертами. В рассматриваемых территориях отмечается сокращение численности жителей села, низкая рождаемость и высокая смертность, обусловливающие существенную естественную убыль населения (Назарова С.В:, 1999; Исаенко СИ., 2001; Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2004; Скулаков Д.А., 2004; Измеров Н.Ф. с соавт., 2005; Арас-ланова С.А., 2006).
Неблагоприятная демографическая ситуация села во многом обусловлена существенным снижением рождаемости за последние годы, охватившим большую часть страны, особенно северо-западные и центральные области (Веселкова И.Н., Землянова Е.В., 1995; Рогожников В.А. с соавт, 2004; Шуршуков Ю.Ю., 2006).
Следует отметить, что современные репродуктивные установки сельских жителей нередко сопровождаются уменьшением числа многодетных семей, увеличением возраста создания семьи, ухудшением состояния здоровья потенциальных родителей, ростом стрессов и алкоголизацией населения. На фоне нестабильности социально-экономической обстановки и современного демографического перехода данные установки не способствуют значительному повышению рождаемости (Черняев А. с соавт., 2002; Капитонов В.Ф., 2004; Sacker A. et al., 2005).
Между тем, стабилизация социально-экономического положения в РФ, а также пополнение численности населения репродуктивного возраста привели к тому, что с 2002 года наметилась тенденция к повышению рождаемости, однако она принципиальным образом не повлияла на улучшение демографической ситуации(Стародубов В.И. с соавт., 2006). Негативным образом отражается на естественном воспроизводстве сельского населения высокий уровень общей смертности. Смертность населения в сельской местности превышает таковую в городах, однако нарастание смертности на селе идет более медленно, чем в городе, и разрыв по уровню смертности между городом и селом постепенно сокращается (Рогожников В.А., 2004; Суслин С.А., 2006).
Различия в смертности мужчин и женщин села определяются, прежде всего, значительно большим уровнем смертности мужчин в трудоспособном возрасте, который превышает таковой у женщин почти в четыре, раза. Структура смертности населения по причинам в селе и в городе различается незначительно. На первом месте находятся болезни системы кровообращения, на втором - несчастные случаи, отравления и травмы, на третьем - новообразования. В городе, как правило, выше смертность от болезней системы кровообращения и новообразований, в селе выше уровень смертности от внешних причин и болезней органов дыхания (Гасников В.К. с соавт., 2005; Гизатуллин И.Ф., 2006).
Несмотря на то, что показатели здоровья женщин и детей в сельской ме-стности ниже, чем в городах, в последнее время отмечается благоприятная динамика в показателях младенческой, перинатальной и материнской смертности на селе, что также свидетельствует о стабилизации социально-экономических условий (Стародубов В.И. с соавт., 2006).
Современной демографической тенденцией, особенно выраженной в сельской местности, является постарение населения, то есть рост абсолютного и относительного числа граждан пожилого возраста в.общем составе населения. Уменьшение рождаемости и увеличение миграции трудоспособного населения вместе с детьми из сельской местности в города, способствует повышению доли пожилых людей, проживающих в селах, относительно горожан (Максимова Т.М., 2000; Гехт И.А., 2002).
Обусловленность здоровья сельских жителей во многом определяется не столько медико-демографическими факторами, сколько образом жизни, соци 14 ально-гигиеническими проблемами, неблагоприятными условиями труда, невысоким, по сравнению с городом, уровнем медицинской грамотности сельских жителей, недостаточной обеспеченностью медико-социальной помощью. Кроме того, сельское хозяйство имеет огромное значение в социально-экономическом потенциале нашей страны. Условия труда в данном секторе связаны с применением пестицидов, ядохимикатов, контактом с животными, пылью. Проводимые исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии условий и характера трудовой деятельности, а также экологической обстановки и техногенной нагрузки на показатели заболеваемости и смертности сельского населения (Водяненко И.М., 2000; Зотов В.Г., 2003; Калининская А.А. с соавт., 2006; Осокина О.В., Головина СМ., 2006; Fluharty, C.W, 2002; Baum F., 2005).
Ряд исследований зарубежных авторов, отражают неравенства, в доступности медицинской помощи.для жителей города и сельской местности, причем не в пользу последней. В здравоохранении появляется, все больше эффективных, но дорогостоящих методик лечениями препаратов; но с другой?стороны, современная высококвалифицированная медицинская помощь становится все более недоступной для широкого круга пациентов, в большей степени проживающих за пределами городов (Quill В.Е., Des Vignes-Kendrick М., 2001; Callahan D., 2002; Ljung R. et all., 2005). Публикации иностранных исследователей все больше направлены на изучение взаимообусловленности состояния здоровья населения; проживающего на сельской территории, и образования; качества жизни, удовлетворенности трудом. Последние параметры, на селе значительно ниже, чем в городе, что негативным образом отражается на здоровье жителей (Daugherty J.E., James Р.А., 2004; Kumura Т., Nakamura J., 2004; Stevens A., Milne R, 2004; Faragher E.B., 2005).
Здоровье населения сельского района: медико-демографические показатели и заболеваемость
Здоровье населения является определяющим фактором общественной жизни и во многом зависит от политических, социально-экономических, медицинских мероприятий, направленных на его охрану. Оценка здоровья с учетом демографических, социологических, экономических аспектов в настоящее время - весьма актуальная задача; поскольку значимый рост экономики, невозможен без существенного повышения уровня состояния здоровья населения.
Волжский сельский район, являющийся базовым в ходе настоящего-исследования, представляет собой территорию, расположенную в , центральной части Самарской области, окружающей областной центр - г. Самару. По площади территории район является одним из наибольших в области.
Численность населения Волжского района на начало 2007 года составила 80,0 тыс. человек. По числу жителей и плотности населения район-занимает первое место среди остальных сельских районов Самарской области. В течение-последних семи лет (2000-2006 гг.) число жителей Волжского района выросло с 73222 человек до 79968 человек, или на 9,2% (рисунок З.Г.). Рост населения района связан с миграционным притоком, как за счет жителей Самарской области, так и за счет населения других регионов страны и стран ближнего зарубежья.
Рост численности населения Волжского района проявляется на фоне снижения числа сельских жителей области. За период с 2000 по 2006 год численность населения сельских районов Самарской области снизилась с 849,4 тыс. человек до 816,6 тыс. человек, или на 3,9%.
Удельный вес мужчин, проживающих в Волжском районе, в 2006 году составил 48,8% против 47,3% в 2000 году. Данный показатель превышает долю мужчин, проживающих в сельских районах области в целом (в 2006 году -47,4%).
Особенностью Волжского района является и то, что доля сельского населения в общей численности населения муниципального района составляет всего 55,6% (2006 год), тогда как в целом по сельским районам доля сельчан составляет 74,9%.
Современной демографической проблемой в районе является снижение абсолютного и относительного числа детей. Так, в 2000 году доля детей до 14 лет в районе составляла 18,7%, а в 2006 году - снизилась до 13,6%. Аналогичная тенденция прослеживается для всего населения сельских районов Самар 45 ской области, только в несколько меньшей степени (19,4% детей в 2000 году и 14,3% - в 2006 году). За тот же период доля подростков 15-17 лет в.Волжском районе снизилась с 5,4% до 4,0%. Удельный вес подростков в районе также ниже, чем в сельских районах области в целом (4,6% в-2006 год).
Характерной демографической чертой современного общества является постарение населения, связанное с ростом абсолютного и относительного числа лиц пожилого возраста в общем составе населения. Вместе с тем, за последние пять лет удельный вес лиц пожилого возраста (60 лет и старше) в Волжском районе снизился с 17,7% до 16,9%. Необходимо отметить, что в сельских районах области доля» пожилых людей выше, чем в Волжском районе и составила в-2000 и 2006 году, соответственно 20,2% и 20,0%. Временное замедление постарения, населения и даже его сокращение в последние годы, связано с последствиями Великой Отечественной войны, ведь в 2000-2006 годы, в пожилой возраст вступали те немногочисленные когорты-людей, которые рождались в военное время-:
Социально-экономическое значение изменения- состава населения отражает показатель демографической нагрузки, определяемый как отношение числа лиц моложе и старше трудоспособного возраста к числу трудоспособного населения. За 2000-2006 годы коэффициент демографической нагрузки в Волжском районе снизился с 679,4 до 555,6 на 1000 лиц трудоспособного возраста, или на 18 2%. Несколько і меньшими темпами шло снижение демографической нагрузки в целом по сельским районам Самарской области - с 776,0 в 2000 году до 670;7 в 2006 году, или на 13,6%.
Уменьшение коэффициента демографической нагрузки - благоприятный фактор, однако во многом снижение данного коэффициента обеспечивается за счет снижения численности населения моложе трудоспособного возраста. Если в 2000 году численность лиц моложе трудоспособного возраста была равна 15092, то к 2006 году она сократилась до 12115, или на 19,7%.
Обращает на себя внимание повышение числа и удельного веса населения района, находящегося в трудоспособном возрасте, что обусловливается положительным миграционным приростом, поскольку мигранты в большей степени принадлежат к рабочим возрастам.
В Волжском районе медико-демографическая ситуация последних лет, как и в сельской местности Самарской области определяется неблагоприятным характером естественного движения населения, при котором отмечается превышение общей смертности над рождаемостью. Естественная убыль населения в Волжском районе отмечается с 1991 года. Максимального значения отрицательный естественный прирост достиг в 1994 году, когда составил - 8,6 на 1000 жителей.
Минимальный уровень рождаемости в Волжском районе наблюдался в 2000 году (8,0 на 1000 жителей), после чего наметилась тенденция роста уровня рождаемости до 10,5 промилле в 2005 и 10,2 промилле в 2006 годах. В те 47 чение 2000-2006 годов общая рождаемость в районе повысилась на 27,5%. Близкие показатели рождаемости характерны и для всего сельского населения Самарской области: 8,2 на 1000 - в 2000 году и 10,1 на 1000 - в 2006 году (рост 23,2%). Процесс роста рождаемости в настоящее время в определенной степени связан увеличением численности женщин фертильного возраста. Если в 2000 году в сельских районах области их число составляло 211698 человек (47,6% от общей численности женского населения), то в 2006 году - 212088 (48,8% от общей численности женщин). При этом показатель фертильности в сельской местности в 2000-2006 годах вырос не намного: с 32,9
В 1994 году уровень общей смертности населения района достигал максимального значения (17,3 промилле). Период 1999-2003 годов характеризовался ростом смертности с 14,9 до 16,9 на 1000, после чего к 2006 году общая смертность снизилась до 15,4.
Первое ранговое место по причине смерти занимают болезни органов кровообращения (819,4 на 100 тыс. жителей), что составляет 53,0%. На втором месте находятся травмы и отравления - 229,1 на 100 тыс., или 14,8%. Только третье место занимают новообразования - 185,2 на 100 тыс. (12,0%). Далее в структуре смертности идут болезни органов дыхания - 88,0 на 100 тыс. (5,7%), болезни органов пищеварения - 30,1 (1,9%) (рисунок 3.4.).
Интенсивные показатели смертности по причинам значительно отличаются в зависимости от пола. У мужчин смертность выше практически по всем классам, кроме болезней органов кровообращения. Особенно велико различие по классу инфекционных и паразитарных болезней (в 9,5 раз), травмам и от 49 равлениям (в 3,3 раза), болезням органов дыхания (в 2,6 раз). Указанные различия приводят к существенной разнице в структуре общей смертности у мужчин и женщин. У мужчин доля болезней системы кровообращения составляет только 45,4% относительно 61,2% у женщин. В то же время у мужчин в структуре смертности по сравнению с женщинами существенно выше удельный вес инфекционных и паразитарных болезней (2,6% и 0,3%), травм и отравлений (21,6%) и 7,5%о), болезней органов дыхания (7,8% и 3,4%).
Вызывает тревогу тот факт, что в 2000-2006 годах стабилизировался уровень смертности населения трудоспособного возраста на высоких цифрах -8,0 на 1000 населения. Причем в 2006 году смертность мужчин в трудоспособном возрасте была на уровне 12,0, а женщин - 3,2 на 1000 соответствующего пола и возраста, то есть разница в смертности составила почти четырехкратное значение. В 2006 году доля лиц, умерших в трудоспособном возрасте, от общего числа умерших составила 33,4%) (среди мужчин - 48,6%, среди женщин-11,2%). Среди всех умерших в Волжском районе в трудоспособном возрасте в 2006 году 82,3% приходилось на мужчин. Характерно, что в структуре смертности населения трудоспособного возраста велика доля травм и отравлений (у мужчин 41,0% и 27,1% у женщин, р 0,05). Выше у мужчин удельный вес болезней органов дыхания (6,2% против 1,6% у женщин, р 0,05).
Предпосылки к совершенствованию управления медицинской помощью населению сельского района
Переход страны к рыночным отношениям затрагивает все сферы социальной жизни, включая охрану здоровья населения. Формирование в данных условиях муниципальных систем здравоохранения, функционирующих в рамках муниципальных образований, заставляет искать новые подходьгк управлению данными системами, направленные на повышение их эффективности и оптимальное использование ресурсного потенциала.
Управленческие подходы к решению указанных задач на современном этапе все больше направляются на интеграцию, кооперацию,.межсекторальное сотрудничество, взаимодействие отдельных муниципальных систем здравоохранения для получения в конечном итоге синергического эффекта их взаимоотношений. Не случайно до 2004 года в Самарской области действовала и с 2008 года предполагается, что будет действовать вновь, система преимущественно одноканального финансирования медицинских учреждений, направленная на привлечение всех ресурсов (обязательного медицинского страхования (ОМС), муниципалитетов, областного бюджета) в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), что обеспечивало и будет обеспечивать устойчивость системы финансирования; областного здравоохранения.
Важным шагом создания равных условий финансирования муниципального здравоохранения явилось осуществление с 1998 года в Самарской области платежей в рамках ОМС за неработающее население областным, а не муниципальными бюджетами.
Наибольшие темпы снижения в 2006 году по сравнению с 2001 годом демонстрирует стационарозамещающая помощь, что связано с закрытием в 2005 году стационаров дневного пребывания вследствие низкой эффективности их работы.
Объемы неотложной, скорой и амбулаторно-поликлинической помощи дают сходную тенденцию снижения, однако гораздо более низкую относительно стационарозамещающей помощи из-за постепенной трансформации обращаемости населения, связанной как с ее ограничением, так и ростом числа обращений в частные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).
В то же время, в 2006 году тенденция сокращения обращаемости населения в амбулаторно-поликлинические учреждения была остановлена. В 2006 году по сравнению с 2005 годом обращаемость возросла до 6717,2 посещений на 1000 жителей, или на 0,7%, что связано с повышением объема услуг, прежде всего, профилактических, в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье».
Наиболее низкие темпы сокращения объемов за пятилетний отрезок свойственны стационарной помощи, поскольку данный вид услуг более инерционен и в меньшей степени подвержен управленческим воздействиям.
Необходимо отметить, что с 2001 года уровень финансирования муниципальной системы здравоохранения повысился на 70,4%, или в реальном денежном выражении (с учетом индекса-дефлятора) на 6,5%. За рассматриваемые пять лет существенно изменилась структура финансирования здравоохранения района: уменьшился удельный вес средств обязательного медицинского страхования с 73,9% в 2001 году до 54,8% в 2005 году, одновременно выросла доля финансирования за счет средств муниципального бюджета с 15,9%) до 35,6%. Удельный вес остальных источников финансирования изменений не претерпел.
Таким образом, можно говорить о частичном замещении средств обязательного медицинского страхования средствами муниципального бюджета в современных условиях как следствие изменений системы финансирования здравоохранения.
За последние пять лет изменилась и структура расходов в ММУ ЦРБ Волжского района по основным статьям. На фоне 70%-го роста уровня расходов доля средств, затрачиваемых на оплату труда, выросла с 39,5% в 200Г году до 49Ц% в 2005 году. За этот же период произошел рост удельного веса затрат на медикаменты с 8,0% до 10,7%. В то же время, снизилась, доля затрат на продукты питания с 3,6% в 2001 году до 2,5% в 2005 году, что связано с сокращением коечного фонда.
Необходимо добавить, что повышение расходована оплату труда в муниципальной системе здравоохранения Волжского района позволяет в условиях кадрового дефицита и территориальной близости областного центра удерживать специалистов на местах.
В структуре затрат на основные виды медицинской помощи, оказываемые населению Волжского района в 2004-2006 годах, более половины всех ресурсов (53,9%) приходилось на стационарную помощь, треть всех затрат (33,7%) шло на амбулаторно-поликлинические услуги; 7,9% - на оказание неотложной и скорой помощи и 4,5% - на стационарозамещающие услуги (рисунок 4.2.).
Несмотря на сокращение объемов медицинской помощи населению района за последние годы, отмечается превышение их фактических показателей по сравнению с нормативными, рассчитанными в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий.
Организационно-функциональная характеристика муниципальной системы здравоохранения Волжского района
Организация медицинской помощи как сфера труда и как- один из компонентов управления всегда связана с созданием необходимых условий для осуществления деятельности, поэтому носит ключевой характер в процессе оказания медицинских услуг. Совершенствование организации медицинской помощи предполагает создание четкой организационно-функциональной структуры муниципального здравоохранения:
Муниципальная система здравоохранения Волжского района в организационном плане строится по традиционной схеме оказания медицинской помощи в сельской местности и, в то же время, с учетом территориальной близости района к областному центру.
На первом этапе медицинская помощь населению оказывается в рамках сельских врачебных участков, в состав которых (на конец 2006 года) входят шесть участковых больниц: Смышляевская, Петра-Дубравская, Курумочен-ская, Рождественская, Воскресенская, Чернореченская. Кроме участковых больниц медицинскую помощь оказывают шесть отделений общей врачебной практики (ООВП) и 29 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП).
Второй этап организации медицинской помощи в. районе представлен центральной районной больницей (ЦРБ), расположенной в с. Дубовый Умет. Особенностью муниципального здравоохранения является то, что ЦРБ располагается не в центре Волжского района - г. Самаре, а в 30 км. от него, что не позволяет ЦРБ играть роль центра организации медицинской помощи. Фактически ЦРБ выполняет роль участковой больницы, только более крупной. Кро ме того, аппарат управления муниципальным здравоохранением района находится в г. Самаре и отделен от ЦРБ, что придает дополнительные трудности в управлении районным здравоохранением.
Таким образом, муниципальная система здравоохранения Волжского района представляет собой децентрализованную систему, активным образом ориентированную на взаимодействие с лечебно-профилактическимиучрежде-ниями (ЛПУ) г. Самары, которые наряду с областными медицинскими-учреждениями составляют третий этап оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь в районе включает в себя доврачебную помощь, которая оказывается на ФАП, и врачебную помощь, осуществляющуюся в участковых больницах и отделениях общей врачебной практики.
Период 2001-2006 годов продолжает тенденцию сокращения объемов доврачебного амбулаторно-поликлинического обслуживания, наметившуюся еще с начала 1990-х годов.
В 2006 году число ФАП и численность работающего в них персонала не изменилось, однако объемы медицинской помощи возросли до 3156 посещений на 1000 жителей что связано с активизацией доврачебной помощи, особенно его профилактического компонента.
Помимо ФАП, доврачебная медицинская помощь в районе оказывается на пунктах неотложной помощи, которые входят в состав поликлиник, функционирующих на базе больниц.
Необходимо отметить, что обеспеченность населения Волжского района амбулаторно-поликлинической помощью в течение последних пяти лет стабильна и составляет 17,5-18,0 посещений в смену на 1000 жителей.
В 2000 году в районе впервые было открыто отделение общей врачебной практики в с. Сухая Вязовка вместо-фельдшерско-акушерского пункта. В 2004 году открыты еще два отделения общей врачебной практики (ООВП) в с. Ло-патино и с. Просвет. В 2005 году открыто ООВП в с. Спиридоновка, в 2006 году - в с. Подъем-Михайловка и с. Верхняя Подстепновка.
Важным показателем обеспеченности населения амбулаторно-поликлинической помощью является отношение числа посещений к врачам к численности обслуживаемого населения за год. В течение последних пяти лет наметилась стабилизация посещений населения к врачам на уровне 6;2-6,6»на одного жителя в год. Вместе с тем, число посещений на одну занятую ставку врача поликлиники в год за этот же отрезок времени составило 4,1-4,5 тысяч, что свидетельствует о недогрузке врачей поликлиники, равной 15-20%.
С начала 1990-х годов на базе поликлиник стали функционировать дневные стационары и стационары на дому, интенсивность деятельности которых достигла максимальных значений к 2000 году, когда в них было пролечено свыше 40 человек на 1000 жителей в год. После этого наблюдается корректировка объемов стационарозамещающей помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому до 34,0 госпитализаций на 1000 жи 102 телей в 2006 году, связанная; с: уточнением показаний для лечения; (таблица-5.1.).
Помимо структурных изменений в амбулаторно-поликлиническом звене В о лжскогО района, наметилась тенденция к росту числа, проводимых, оперативных вмешательстве поликлиниках. Так, в 2001 году на 1000-жителей было проведено 3,3 операций в 2006 году - ужеЛ,1. В то же время; большинство-оперативных вмешательств является несложными и; проводится на коже и подкожной клетчатке (85-90%).
![Организация службы скорой медицинской помощи сельского района в условиях дезорганизации здравоохранения вследствие боевых действий и проведения контртеррористических операций [Электронный ресурс]](/i/i/4288/213341.png "Организация службы скорой медицинской помощи сельского района в условиях дезорганизации здравоохранения вследствие боевых действий и проведения контртеррористических операций [Электронный ресурс] Байсултанов Идрис Хасаевич")
