Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Сердечно-сосудистая патология, факторы риска, профилактика
1.1. Заболеваемость и смертность населения от сердечно-сосудистой патологии 10
1.2. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний 15
1.3. Профилактика сердечно-сосудистой патологии 22
ГЛАВА 2. Методика и характеристика баз исследования
2.1. Методика и организация исследования 33
2.2. Характеристика баз исследования 40
ГЛАВА 3. Заболеваемость населения московской области и российской федерации по классу болезней системы кровообращения
3.1. Анализ заболеваемости населения Московской области и Российской Федерации по классу болезней системы кровообращения 41
ГЛАВА 4. Смертность населения, потери трудового потенциала и экономический ущерб от преждевременной смертности населения московской области и Российской Федерации
4.1. Анализ смертности населения Московской области и России 56
4.2. Смертность населения от болезней системы кровообращения в структуре общей смертности населения Московской области и России 62
4.3. Структура потерь от преждевременной смертности в разрезе половозрастных групп населения и причин смерти по классам болезней по Московской области и России 69
ГЛАВА 5. Эффективные формы профилактической деятельности в кардиологии
5.1. Эффективность внедрения программы профилактики сердечно-сосудистой патологии 82
5.2. Интегральная характеристика работы школ для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в базовых ЛПУ
5.2.1. Организационные принципы работы школ для больных с сердечно-сосудистой патологией 90
5.2.2. Организационные основы работы школ «Артериальная гипертензия» в Московской области 92
5.2.3. Организация работы и оценка эффективности деятельности школ «Артериальная гипертензия» и «Ишемическая болезнь сердца» в г. Воскресенске Московской области 94
5.2.4. Анализ работы школ для больных с артериальной гипертензией в г. Щелково Московской области 96
5.2.5. Организация и анализ деятельности школ на базе Московского областного кардиологического центра (г. Жуковский) 108
5.2.6. Организация и эффективность работы школ для больных сердечно-сосудистой патологией (на базе городской поликлиники № 1 г. Самары) 119
Заключение 126
Выводы и предложения 134
Внедрение результатов исследования в практику 138
Список литературы 139
Приложения
- Заболеваемость и смертность населения от сердечно-сосудистой патологии
- Анализ заболеваемости населения Московской области и Российской Федерации по классу болезней системы кровообращения
- Анализ смертности населения Московской области и России
- Эффективность внедрения программы профилактики сердечно-сосудистой патологии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Не снижающийся рост заболеваемости и
смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является одним из важнейших факторов формирования тяжелой демографической ситуации в стране, от которой общество несет значительные людские потери и экономический ущерб.
По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания составляют 49% причин всех смертей населения Европейского региона. Для России патология сердечно-сосудистой системы является крайне актуальной проблемой, поскольку определяет более половины случаев инвалидности и смертности взрослого населения. Смертность трудоспособного населения от сердечнососудистых заболеваний в России в настоящее время превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза.
Актуальность социально-гигиенических исследований ишемической болезни сердца (ИБС) определяется высоким уровнем ее распространенности, смертности, временной утратой трудоспособности и инвалидности, вследствие чего общество несет большие экономические потери. Следует отметить, что на учете в лечебно-профилактических учреждений по поводу артериальной гипертензии состоит 4% больных, в то время как выявляемость данной патологии по данным скринирговых исследований составляет около 40% (В.П.Лупанов, НАПавлов, 2001; Р.Г.Оганов, 2002; И.В.Фомин, 2002; ЕАШарова, 2004; ЛВ.Солохина, 2004).
Огромное значение имеют вопросы профилактики сердечно-сосудистой патологии, ориентированные на формирование здорового образа жизни населения. Заболеваемость и смертность от ССЗ можно снизить путем улучшения методов лечения в сочетании с проведением профилактических мероприятий (В.И.Стародубов, Н.П.Соболева, 2002; М.Ю.Потемкина, 2003).
В исследованиях некоторых авторов раскрывается значимость медицинской помощи и полноты использования средств профилактики и лечения в снижении риска возникновения заболевания и его исхода (Л.В.Чазова, 1984; И.Н.Денисов, 1995; ДЮЛлатонов, 1995; ВАЕвдаков, 1995; А.М.Калининаидр., 1996; Ю.М.Поздняков, В.С.Волков и др., 2003).
РОС НАЦИОНАЛЬНА»| БНЕЛНОТеКА і
Слабая эффективность профилактической работы, проводимой в 90-е годы, определяется несколькими позициями: недостаточное внимание к профилактике в территориальных программах по охране здоровья, низкое бюджетное финансирование профилактических программ, отсутствие организационной структуры профилактической службы, плохая взаимосвязь в работе центров медицинской профилактики и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), практическое отсутствие профилактической работы в ЛПУ, низкая подготовка врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики, а также низкая информированность и отсутствие мотивации населения к сохранению своего здоровья.
Медицинские осмотры выявляют лишь 8-10% специфической патологии, низкая санитарно-просветительная работа не приводит к изменению поведения людей. В тоже время слабо используются специально выделенные для профилактики врачебные посещения. Одним из важных факторов, препятствующих профилактической работе в настоящее время, является отсутствие экономических стимулов для этой работы.
Результаты выполненных в России экспериментальных профилактических программ доказали возможность успешного снижения заболеваемости, смертности и инвалидности от сердечно-сосудистой патологии. Совершенствование некоторых организационных компонентов профилактики представляется актуальной медико-социальной проблемой современного здравоохранения (НТ.Творогова, 1996; Л.В.Чазова, 1997).
В связи с вышесказанным целью исследования являлось научное обоснование эффективности внедрения новых организационных форм профилактики сердечно-сосудистой патологии.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить заболеваемость сердечно-сосудистой патологией по
обращаемости и впервые выявленную заболеваемость в Московской области и
в Российской Федерации в динамике за 1995-2002 г.г.
2. Проанализировать показатели смертности от сердечно-сосудистой
патологии населения Московской области и Российской Федерации в динамике
за 1995-2002 г.г.
3. Провести анализ потерь трудового потенциала вследствие
преждевременной смертности населения Московской области и Российской
Федерации от сердечно-сосудистой патологии.
4. Реализовать в условиях эксперимента программу профилактики
сердечно-сосудистой патологии, апробировать организационные принципы
работы обучающих школ для больных с сердечно-сосудистой патологией,
обосновать медико-социальную эффективность и экономический эффект
обучающих школ.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
изучены уровень и особенности заболеваемости по обращаемости и впервые выявленной заболеваемости болезнями системы кровообращения населения Московской области и Российской Федерации за 8 лет (1995 -2002 г.г.) и в возрастно-половом аспекте;
проанализированы показатели смертности населения Московской области и РФ от болезней системы кровообращения, рассчитаны потери от преждевременной смертности населения в разных возрастно-половых популяциях от сердечно-сосудистой патологии;
- в условиях эксперимента разработана и внедрена в практику
программа первичной медико-санитарной помощи населению с сердечно
сосудистой патологией;
- апробированы 4 организационно-функциональные модели обучающих
школ для больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью
сердца. Обоснованы их медико-социальная эффективность и экономический
эффект.
Научно-практическая значимость состоит в том, что результаты
исследования нашли применение при подготовке:
- Приказа Министерства здравоохранения Московской области от 13
августа 2003 г. № 232 «О мерах по совершенствованию организации
медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Московской
области»;
- Информационно-методических материалов для врачей «Школа здоровья для больных артериальной гипертонией»;
- Организационно-методическое письмо «Организация школ здоровья
для пациентов с артериальной гипертонией в первичном звене
здравоохранения», утвержденное МЗ РФ от 23.09.2002 г.;
- Тьюторских курсов тематической подготовки и повышения
квалификации врачей для школ здоровья на базе ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ.
Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (Надым, 6-7 сентября 2000 г.);
Первом съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 28-29 сентября 2000 г.);
- Научно-практической конференции кардиологов Урала «Объединим
усилия за здоровое сердце» (Челябинск, 15-16 февраля 2001 г.);
II межрегиональной научно-практической конференции Центра России «Артериальная гипертония: решенные и нерешенные вопросы» (Тверь, 24 мая 2002);
Ш межрегиональной научно-практической конференции Центра России «Ишемическая болезнь сердца: стандарты и перспективы диагностики и лечения» (Рязань, 28 мая 2003);
Семинар Центрального федерального округа «Роль медицинской сестры в профилактике артериальной гипертонии на современном этапе» (Раменское, 29 сентября 2003);
- IV межрегиональной научно-практической конференции Центра
России «Артериальная гипертония: особые клинические ситуации. Тактика
врача» (Смоленск, 23 апреля 2004);
- Межинститутской научно-практической конференции «Вузовская
наука в области охраны общественного здоровья в современных условиях»
(Москва, МГМСУ, 9 марта 2004 г.);
- Межвузовской научной конференции «Актуальные проблемы охраны
здоровья населения в современных условиях» (Москва, МГМСУ, 23 сентября
2004 г.).
Основные положения, выносимые на защиту:
Уровни и тенденции заболеваемости, как критерии эпидемической ситуации сердечно-сосудистой патологии в Московской области и Российской Федерации.
Высокие показатели смертности от сердечно-сосудистой патологии и потери трудового потенциала вследствие преждевременной смертности населения Московской области и РФ свидетельствуют о социальной значимости этой патологии и необходимости усиления профилактической работы с этим контингентом больных.
3. Комплексная программа профилактики болезней системы
кровообращения, включающая апробацию в условиях эксперимента разных
Научное обоснование эффективности внедрения новых организационных форм профилакшки сердечно-сосудистой патологии
Цель
исследования
Задачи
исследования
Изучить заболеваемость сердечно-сосуди стой патологией по обращаемости и впервые выявленную заболеваемость в Московской области и в Российской Федерации в динамике за 1995 -2002 г.г,
Проанализировать показатели смертности от сердечно-сосудистой патологии населения Московской области и Российской Федерации в динамике за 1995 - 2002 г.г.
Провести анализ потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности населения Московской области и Российской Федерации от сердечн о-сосудистой патологии
Реализовать в условиях эксперимента программу профилактики сердечнососудистой патологии, апробировать организационные принципы работы обучающих школ для больных с сердечнососудистой патологией, обосновать медико-социальную эффективность и экономический эффект обучающих шкоя
Источники информации
Отчетные формы
Минздрава РФ
№№ 12,30
Отчетные формы
Минздрава Московской области
Карта динамического
наблюдения больного с
артериальной пшертензией
(373 карты)
Анкета опроса больных до обучения в школах и через б и 12 месяцев после обучения (1107 анкет)
Методы исследования
Статистический
Социологический
Клинический
Орган изапи онно-
функцнонального
м одедарования
Монографический
(непосредственного
наблюдения)
Схема 1. Методика и организация исследования
организационных моделей обучающих школ для больных с сердечнососудистой патологией.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы (157 публикаций отечественных и 58 зарубежных авторов), а также материалов внедрения в практику и приложений. Общий объем работы составляет 161 страница машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 7 рисунками, 3 схемами.
Заболеваемость и смертность населения от сердечно-сосудистой патологии
Состояние здоровья населения зависит от уровня экономического развития страны. Многие проблемы здоровья имеют социальные корни. Факторами, предрасполагающими к повышению заболеваемости и смертности населения России в 90-е годы, следует считать, в первую очередь, экономический кризис, снижение уровня жизни населения, экологическое неблагополучие, прогрессирующее постарение населения, социальное расслоение общества, безработицу, несбалансированное питание и ухудшение его качества и др. (О.П. Щепин, B.C. Нечаев, 1994, 1997; В.В. Гришин, А.А. Киселев, и др. 1995).
Значительная распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, высокая смертность от них определяет огромные экономические потери, связанные с временной утратой трудоспособности и инвалидностью (И.К. Шхвацабая, В.И.Метелица, 1971, И.К. Шхвацабая, 1976, 1986; Ю.П.Лисицын, 1973, В.А. Евдаков, 1983; 1995; 1996; А.Н.Бритов, 1985, 1996)
На протяжении многих лет на первом месте в структуре смертности населения трудоспособного возраста стоит сердечно-сосудистая патология. Болезни системы кровообращения по оценке ВОЗ (1993 г.) явились причиной смерти 10 млн. человек (около 19% всех случаев смертей в мире). В развитых странах эти болезни унесли жизни примерно 5,4 млн. человек (4,7% всех случаев смерти), в развивающихся странах 4,2 млн. человек (11% всех случаев смерти) (ВОЗ, Женева, 1995).
Показатели смертности от ИБС в различных странах колеблятся в широких пределах - от 39,8 на 100 000 населения в Японии, до 367,3 в Швеции (В.К.Овчаров и др., 1982). По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) составляют 49% всех смертей Европейского региона. В 1994-95 гг. средние показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 100 000 населения в возрасте до 65 лет составляли 55 - в Западной Европе, 144 - в странах Центральной и Восточной Европы и 233 - в странах СНГ (ВОЗ. Копенгаген, 1992).
Смертность трудоспособного населения от сердечно-сосудистых заболеваний в России в настоящее время превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза (Т.И. Стуколова, Г.П. Сквирская, 2001).
По данным ряда авторов показатели смертности от сердечнососудистых заболеваний в России значительно превышают таковые в других развитых странах мира. Если говорить о динамике этого процесса в 90-х годах, которые ознаменовались развитием реформ здравоохранения в Российской Федерации, то смертность от ССЗ в России продолжала расти, в то время как в большинстве стран Западной Европы и США она снижается. Так, в США за период с 70-х до середины 90-х годов смертность от ИБС и МИ снизилась соответственно на 51 и 60%, а от всех ССЗ — на 46%, то в России, наоборот, за этот же период смертность от ССЗ увеличилась на 26%, от ишемической болезни сердца (ИБС) - на 17%, а от мозгового инсульта (МИ) - на 27% (I.R. Bata, R.D. Gregor, 2000; R. Cifkova, Z. Skodova, et al., 2000; S. Giampoli, L. Palmieri, L. Pilotto et al., 2001; M. Madsen, et al., 2000; P. Marques-Vidal, 2000)
Снижение уровня смертности от ССЗ в западных странах произошло главным образом вследствие предупреждения возникновения новых случаев заболеваний (I.R. Bata, 2000; P. Marques-Vidal, 2000). Эти положительные изменения связаны со снижением распространенности основных факторов риска ССЗ среди населения, частота которых в Западной и Восточной Европе заметно различается (Е. Ginter, 1998). Снижение уровня классических факторов риска ИБС достоверно способствует снижению риска самого заболевания (W.B. Kannel et al, 1976, 1990; H.R. Superco, R.M.Krauss, 1994).
По материалам комплексного изучения здоровья населения в связи с Всесоюзной переписью населения (1979) показатель распространенности ишемической болезни сердца (ИБС) в городах страны составил 106,9 на 1000 всего населения (В.К.Овчаров, В.А.Быстрова, 1982).
В структуре общей заболеваемости, с учетом данных медицинских осмотров, ИБС составила 4,6% всех заболеваний (А.А. Роменский и др., 1982). Распространенность артериальной гипертензии (АГ) выше 140/90 мм рт. ст. среди населения России, по данным эпидемиологических исследований, достаточно высока и составляет от 31 до 39,2% у мужчин в возрасте 18-74 лет и от 37 до 41,1% у женщин (B.C. Волков, Д.Ю. Платонов, 2001; В.В. Константинов, Г.С. Жуковский и др., 1991, 1994, 1997, 2001; С.А.Шальнова, А.Д. Деев и др. 1998, И.С. Фомин, В.Ю. Мореев и др., 2000).
При этом значительный рост наблюдается в возрастных группах 40-60 лет, что требует особого внимания к этому возрастному контингенту (B.C. Волков, И.С. Петрухин и др. 1999).
Распространенность АГ в странах восточной Европы ненамного отличается от Российских данных (L.Compan Васо, J. Vioque et al., 1988; Н.К. Wolf et al, 1997; A.D. Stein et al, 2000).
Так, по данным многих отечественных авторов (В.А.Нестеров, 1977; Ю.П.Лисицын, 1973, 1992; И.К.Шхвацабая и др., 1971, 1973, 1976) сердечно-сосудистые заболевания занимают 4-5, а в ряде городов 2-3 место в структуре заболеваемости.
Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями продолжает увеличиваться и только за последние 5 лет выросла на 22%, составив 13164,0 случая на 100 тыс. населения в 1999 году против 10632,9 на 100 тыс. населения в 1995 году. При этом в структуре смертности на долю ССЗ приходится 54%. Среди причин смертности от болезней системы кровообращения, формирующих ее структуру, главенствуют ИБС (46,8%) и ЦВЗ (38,9%) (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999, 2000).
Распространенность артериальной гипертонии у женщин значительно выше, чем у мужчин (Т. Gordon et al., 1974; Е. Agner, 1985; E.Vartiainen , P. Puska et al., 1994; C. Trenkwalder , J.H. Schwarz et al. 1995; U.Goldbourt, J.H. Medalie, 1997)
На распространенность АГ, кроме возраста, пола и географического расположения страны, ее экономического развития, может влиять ТРІП поселения. Рядом исследователей установлено, что в сельской местности распространенность АГ несколько ниже (как среди мужчин, так и среди женщин), чем у жителей, проживающих в городской местности (A. Kagan et al, 1974, 1980).
Эпидемиологические исследования, проведенные среди сельского населения Алтайского края, свидетельствовали, что на селе эффективно леченных больных артериальной гипертонией вообще нет (А.Н. Бритов., 1996). В тоже время исследователями не выявлено тесной зависимости между уровнями распространенности АГ и образования (М. Miller, K.Konkel et al., 1995; J. Merlo, J. Ranstam et al, 1996).
Артериальная гипертония является важнейшей неинфекционной эндемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, как первоочередную среди других видов заболеваемости во многих странах мира (Ю.А.Лисицын, 1996; А.Н.Бритов, 1985; О.П.Щепин, А.Л.Линденбратен и др., 1996; Г.С.Жуковский, В.В.Константинов и др. 1997, А.М.Калинина, Л.В.Чазова, 1998; Е.В.Ощепкова, 2002).
Анализ заболеваемости населения Московской области и Российской Федерации по классу болезней системы кровообращения
Болезни системы кровообращения играют существенную роль в инвалидизации и смертности населения, в наибольшей степени отражающей ущерб общественному здоровью.
Анализ динамики показателей заболеваемости по обращаемости всего населения Московской области и РФ в динамике за последние 8 лет (1995-2002 г.г.) свидетельствует о росте общей заболеваемости населения, при этом темпы роста показателей в Московской области ниже, чем в РФ в целом по всем возрастным группам (таблица 3.1).
Анализ общей заболеваемости (по обращаемости) взрослого населения Московской области и РФ в динамике за последние 4 года (1999-2002 г.г.) свидетельствует о росте показателей как в Московской области, так и в РФ в целом. При этом заболеваемость в Московской области за все годы анализа остается ниже, чем в России в целом и (в 2002 г.) составила 951,0 на 1000 населения (в РФ - 1227,1) (таблицы 3.2; 3.3; 3.4).
Болезни системы кровообращения среди всех остальных классов болезней за все годы анализа устойчиво занимали 2-ое ранговое место в структуре заболеваемости взрослого населения. На их долю в Московской области (в 2002 г.) приходилось 15,1% от общего числа заболеваемости, в РФ эта доля составила 15,7% (таблица 3.4).
Первое место в структуре заболеваемости взрослого населения стойко занимал класс болезней органов дыхания, на долю которого в Московской области приходилось 22,2%, в РФ - 17,2%.
Значительно уступают этим показателям классы болезней, занимающие последующие места в структуре заболеваемости населения: болезни костно-мышечной и соединительной ткани (6,9 и 8,5% в Московской области и РФ соответственно).
Анализ показателей заболеваемости системы кровообращения (всего населения) в динамике за 8 лет (1995-2002 г.г.) свидетельствует о стойком росте показателей как в Московской области, так и в РФ в целом. При этом темпы роста показателей в Московской области ниже, чем в РФ в целом (таблица 3.5). Показатели в Московской области несколько ниже, чем в РФ, и составили (в 2002 г.) соответственно 120,9 и 156,2 на 1000 населения.
Заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения в Московской области в динамике за 8 лет, так же как и в РФ в целом, возросла, при этом показатели в Московской области оставались во все годы анализа ниже и в 2002 г. составили в Московской области 143,4, в РФ 193,0 на 1000 взрослого населения. Темпы роста показателей за период анализа (1995-2002 г.г.) в Московской области ниже, чем в РФ в целом (115,5 и 139,1 соответственно).
Следует отметить активный рост показателей заболеваемости системы кровообращения у подростков. При этом в Московской области темпы роста показателей (1995-2001) также остаются несколько ниже, чем в РФ в целом (165 и 166,1% соответственно).
У детей (от 0 до 14 лет) также отмечали рост показателей заболеваемости, при этом в целом по РФ эти показатели были выше за все 8 лет анализа.
Углубленный анализ показателей заболеваемости взрослого населения внутри класса болезней системы кровообращения показал, что первое место принадлежало болезням, характеризующихся повышенным кровяным давлением (в Московской области 43,8 на 1000 взрослого населения; в РФ - 55,8) (таблицы 3.6; 3.7). На втором месте в этом классе болезней ишемическая болезнь сердца (41,6 и 51,4%о соответственно); на третьем месте цереброваскулярные болезни сердца (32,0 и 48,4%о соответственно). На четвертом месте эндартериит, тромбангиит (3,1 и 3,7%о соответственно).
Впервые выявленная заболеваемость взрослого населения Московской области (в 2002 г.) составила 460,3 на 1000 соответствующего населения (в РФ этот показатель составил 548,99).
В структуре впервые выявленной заболеваемости взрослого населения Московской области и в РФ на первом месте болезни органов дыхания -177,1 на 1000 соответствующего населения (РФ - 160,7), на втором месте травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (в Московской области - 66,9 на 1000 соответствующего населения, РФ-87,3) (таблица 3.8).
Болезни системы кровообращения в структуре впервые выявленной заболеваемости взрослого населения в Московской области (в 2002 г.) занимали 8 ранговое место и составили 16,7 на 1000 соответствующего населения (в РФ эти болезни занимали также 8 ранговое место и составляли 22,3%о).
Анализ смертности населения Московской области и России
Современная демографическая ситуация Российской Федерации характеризуется стойким процессом убыли населения и Московская область не является исключением в этом отношении.
Общая численность населения Московской области, как и России в целом (в абсолютных значениях) по отношению к уровню 1995 г. ежегодно снижается. В Московской области к 2002 г. численность населения достигла уровня б млн. 410 тыс. человек, по России - 145,2 млн. чел.
Анализ численности населения в динамике за 1995-2002 г.г., выраженный в процентах к уровню 1995 г., наглядно подтверждает тенденцию ежегодного снижения численности населения в Московской области и в России. Так, в 2002 г. численность населения Московской области по отношению к 1995 составила 97,4%, в России- 98,2%, что, на наш взгляд, является достаточно тревожным сигналом (рисунок 4.1 и таблица 4.1).
Наиболее острой проблемой для органов здравоохранения Московской области, как и России в целом является высокая смертность населения. Так, в 2002 г. в России умерло 2332 тыс. человек, в Московской области 118,5 тыс. человек (таблица 4.2).
Высокие темпы ежегодного прироста смертности населения на фоне высокого уровня порога смертности - это одна из самых серьезных проблем не только демографического состояния, но и современного состояния здравоохранения России и Московской области в частности.
Анализ динамики показателей общей смертности и результаты выборочных исследований ряда авторов дает основание считать психосоциальные факторы одной из основных причин резких колебаний смертности в России. Именно высоким уровнем этих факторов можно объяснить столь высокий порог смертности, на фоне которого резко выделяются колебания, вызванные психоэмоциональными факторами, как следствие социально-экономических реформ в обществе. Однако это не означает, что традиционные факторы риска (курение, потребление алкоголя, наркотиков, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, ССЗ и др. факторы, изучаемые в рамках международной программы МОНИКА) не влияют на показатели смертности.
Одним из путей решения проблемы снижения уровня смертности на общегосударственном уровне является проблема увеличения продолжительности жизни трудоспособного населения страны, а на уровне системы здравоохранения - это проблема снижения смертности за счет предотвратимых причин смертности.
По данным «Российского статистического ежегодника» (2003), динамика продолжительности жизни населенім России имеет устойчивую тенденцию снижения (таблица 4.3). В 2002 г. средняя продолжительность жизни мужчин составила 58,47 лет (против 58,27 лет в 1995 г.), женщин -72,04 года (против 71,7 лет в 1995 г.).
По данным прогноза развития демографической ситуации в России (К.Д. Данишевский, А.В. Бобрик, 2003), определяющего наиболее вероятные показатели ожидаемой продолжительности жизни к 2040 г., можно сделать вывод: первое - что прогнозируемый уровень ожидаемой продолжительности жизни практически сопоставим с уровнем 1991 г. (таблица 4.4), второе - что на достижение этого уровня потребуется более 30 лет. Отсюда вытекает значимость проблемы изучения причин смертности, в частности, для здравоохранения, - это изучение причин, приводящих к сокращению продолжительности жизни населения, в том числе за счет снижения предотвратимых причин смертности.
Согласно методике, разработанной в европейских странах, к предотвратимой смертности относится смертность от 24 причин, разделенных на 3 основные группы, в зависимости от уровня профилактики (В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, А.Е.Иванова и др., 2003).
К первой группе относятся причины смерти, которые возможно предотвратить первичной профилактикой: изменением образа жизни, особенно по отношению потребления алкоголя и табака; повышением уровня и качества жизни, обеспечение дорожной безопасности и др.
Ко второй группе относятся причины, которые возможно снизить вторичной профилактикой, т.е. ранней диагностикой заболеваний и лечением.
К третьей группе относятся причины, которые можно снизить, повышая качество лечения, используя современные медицинские технологии
Большинство причин смерти, приводящих к сокращению продолжительности жизни в возрастах до 60 лет, рассматриваются экспертами, как предотвратимые усилиями здравоохранения, причем не только за счет улучшения медицинской помощи, но в первую очередь за счет профилактики поведенческих факторов риска. Поэтому потенциальный выигрыш от устранения данных причин смертности в этом периоде жизни можно рассматривать в качестве достижимых резервов роста продолжительности жизни.
Особо следует подчеркнуть, что предотвратимая смертность определяется причинами, которые в большей степени зависят не только от социально-экономических условий, но и от профилактики, в том числе первичной и вторичной. Предотвратимая смертность населения служит ориентиром для определения основных направлений охраны здоровья. 4.2. Смертность населения от болезней системы кровообращения в структуре общей смертности населения Московской области и России
Анализ показателей общей смертности населения по основным причинам смерти позволил определить направления, где население несет наибольшие потери.
Изучение показало, что суммарный показатель смертности по всем классам причин смертности в Московской области (в 2002 г.) составил 1850,5 на 100 тыс. населения, тот же показатель по России был несколько ниже (1632,1) (таблица 4.5).
Так, на 100 тыс. мужского населения Московской области (в 2002 г.) приходилось 2152,2 смертей, по России - 1872,1 смерти. По популяции женщин показатели ниже и составили соответственно 1597,7 смертей по Московской области и 1421,7 по России.
Эффективность внедрения программы профилактики сердечно-сосудистой патологии
Концепция достижения здоровья только через лечение больного не оправдала себя и существенное ухудшение состояния здоровья населения в последние годы - наглядное тому подтверждение. В центре внимания практической медицины должен быть не только больной, но и здоровый человек. Особенности современной структуры заболеваемости и смертности в нашей стране заставляют отдать приоритет именно охране здоровья здоровых. Реальный путь решения этой проблемы здравоохранения — это реализация профилактической направленности, что и должно являться неотъемлемой и превалирующей частью работы участковых врачей, врачей общей практики и медицинских сестер общей практики.
Учитывая медико-социальную значимость сердечно-сосудистых заболеваний, Правительство Российской Федерации от 17 июля 2001 г. № 540 утвердило федеральную целевую Программу «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации».
Эффективность реализации Программы как на федеральном, так и на региональном уровнях зависит от: - использования активных форм выявления лиц с повышенным артериальным давлением (обследование учащихся, организованных групп населения и др.); - организации диспансерного наблюдения за больными с высоким риском сердечно-сосудистой патологии с привлечением к этой работе фельдшеров и медицинских сестер; - улучшения подготовки фельдшеров и медицинских сестер на всех уровнях вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
С этой целью нами был разработан целый ряд целевых профилактических программ сердечно-сосудистых заболеваний в ЛПУ базовых территорий.
Для своевременного выявления и адекватного наблюдения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в базовых ЛПУ нами была разработана и внедрена в практику «Программа профилактики гипертензивной болезни и ИБС», включающая проведение локального скрининга в основном лиц трудоспособного возраста, выделение групп риска, рациональное лечение и профилактику вновь выявленных пациентов.
В рамках разработанных с нашим участием программы осуществлялся комплекс мероприятий, направленных на снижение уровня смертности, инвалидности, сроков временной нетрудоспособности, частоты госпитализации по причинам заболеваний органов кровообращения. Программа профилактики гипертензивной болезни и ИБС включала: выявление и динамическое наблюдение лиц из группы риска; разработку и осуществление плана и программы реабилитации для больных АГ и ИБС врачом общей практики и врачом кардиологом поликлиники; обучение пациентов, имеющих хронические заболевания системы кровообращения, в школах «Гипертензивной болезни» и «Ишемической болезни сердца»; своевременное использование современных диагностических технологий для верификации диагноза (СМАД, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ВЭМ, ЧПЭС); соблюдение принципов преемственности в наблюдении больных с ИБС, ГБ между участковыми врачами, врачами общей практики, кардиологом и врачом дневного стационара; расширение возможностей стационарозамещающих технологий; активная санитарно-просветительная работа с прикрепленным населением. В качестве этапов реализации данной программы были осуществлены: Первичный скрининг трудоспособного населения путем анкетирования; Формирование групп наблюдения (больные ИБС, артериальной гипертензией - АГ, пациенты, имеющие факторы риска); Общее клиническое и специальное обследование пациентов из групп риска и больных ИБС, АГ; Осуществление мероприятий первичной, вторичной, третичной профилактики для каждой группы наблюдения; Периодический анализ полученных данных и контроль за эффективностью лечения и наблюдения больных ИБС, АГ.
В реализацию данной программы в базовом ЛПУ были вовлечены и врачи общей практики (ВОП), при этом, первичный скрининг проводится медицинскими сестрами общей практики. При выявлении патологии пациент вызывался на осмотр к ВОП для верификации диагноза или подтверждения наличия факторов риска. При необходимости в роли консультанта привлекался кардиолог поликлиники.
В качестве обследуемого контингента была определена группа мужчин в возрасте 35-60 лет. Это связано в тем, что, по данным 1999 г., среди умерших в трудоспособном возрасте от заболеваний сердечнососудистой системы мужчины составили большую часть — 83%, а уровень мужской смертности по сравнению с женской был в 4,9 раза выше.
В течение 2000-2002 г.г. в базовом ЛПУ по данной программе было обследовано 1852 человека (таблица 5.1.). Из числа обследованных пациентов 42,3% имели патологию сердечно-сосудистой системы, требующую активных мероприятий вторичной профилактики, при этом около половины из них никогда не обращались к врачу с какими-либо жалобами. В группе риска наибольшую долю составили лица в возрасте 45-54 лет (30,5%о), в возрастной группе 40-44 лет - 25,7%), 50-54 лет - 23,4%; меньшая доля лиц группы риска была в возрасте 55-59 лет (17,8%) и в 35 40 лет (21,6%)). Здоровые преобладали в возрастной группе 35-40 лет (55,3%) (таблица 5.2). С группой риска работали участковые врачи и врачи общей практики посредством динамического наблюдения после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики. Эту группу составляли, в основном, работающие мужчины, которые требовали серьезной разъяснительной работы и убеждения в необходимости регулярных профилактических мероприятий. Регулярное динамическое наблюдение (2001-2002 г.г.) осуществлялось за 254 пациентами. Для данной группы пациентов нами был разработан специальный паспорт контроля, в котором учитывались показатели гемодинамики, массы тела, липидного обмена, выраженность факторов риска (курения, гиподинамия, нерациональное питание и др.). Динамику паспорта факторов риска отслеживали медицинские сестры общей практики, а в случаях ухудшения состояния пациенты направлялись к ВОП. Около 35% пациентов, входящих в группу риска получали профилактическую медикаментозную терапию (дезагреганты, гиполипидемические препараты).
![Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс]](/i/i/4605/179223.png "Направления совершенствования организации раннего выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов активного трудоспособного возраста в городской поликлинике [Электронный ресурс] Борисов Константин Николаевич")
