Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние здоровья, образ и условия жизни и правовое обеспечение медико -социального обслуживания беременных с заболеваниями, передающимися половым путем. литературный обзор 11
1.1. Тенденции демографического развития Российской Федерации за период с 2000 - 2005гг . 11
1.2. Заболевания, передающиеся половым путем актуальная социально - гигиеническая проблема 15
1.3. Внутриутробное инфицирование плода как один из главных факторов риска развития ребенка 29
1.4. Социальный состав пациентов, страдающих ЗППП и роль факторов риска 32
1.5. Анализ нормативно - правовой базы по ведению беременных в условиях женской консультации 35
ГЛАВА 2. Программа, объем и методы исследования 41
2.1. Программное и методическое обеспечение исследования 41
2.2. Характеристика базы исследования 52
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика состояния здоровья беременных с зппп и без таковых, по данным изучения заболеваемости 56
3.1. Распространенность заболеваний, передающихся половым путем среди беременных 56
3.2. Анализ состояния здоровья беременных по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения 61
3.3. Формирование и характеристика групп риска и прогноз состояния здоровья беременных 68
3.4. Заболеваемость беременных женщин по данным углубленного медицинского осмотра 73
ГЛАВА 4. Комплексная оценка образа и условий жизни беременных с ЗППП 84
4.1. Социально - гигиенические факторы образа и условий жизни беременных
4.2. Распространенность медико - биологических факторов у беременных с ЗПГШ 96
4.3. Информативная значимость влияния некоторых медико-биологических и социально-гигиенических факторов на возникновение ЗПГШ у беременных 105
ГЛАВА 5. Организационная модель медико -социальной помощи беременным с заболеваниями, передающимися половым путем j 12
5.1. Организация специального подразделения и формирование потоков пациенток в условиях женской консультации 113
5.2. Выявление групп риска по внутриутробному инфицированию плода у беременных и мониторинг за состоянием здоровья беременной и новорожденного в учреждениях службы охраны материнства и детства 116
5.3. Оценка антенатального, интранатального состояния плода 120
5.4. Оценка состояния здоровья детей первого и второго года жизни 126
5.5. Оценка медицинской активности женщин 129
5.6. Оценка экономического эффекта и эффективности предложенной модели 134
Заключение 141
Выводы 151
Практические рекомендации 154
Список использованной литературы 156
- Тенденции демографического развития Российской Федерации за период с 2000 - 2005гг
- Распространенность заболеваний, передающихся половым путем среди беременных
- Социально - гигиенические факторы образа и условий жизни беременных
- Организация специального подразделения и формирование потоков пациенток в условиях женской консультации
Введение к работе
ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ, ОБРАЗ И УСЛОВИЯ
ЖИЗНИ И ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИКО -
СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПЕРЕДАЮЩИМИСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ.
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 11
' і : *
Тенденции демографического развития Российской Федерации за период с 2000 - 2005гг. 11
Заболевания, передающиеся половым путем актуальная
социально - гигиеническая проблема 15
Внутриутробное инфицирование плода как один из главных факторов риска развития ребенка 29
Социальный состав пациентов, страдающих ЗППП и роль факторов риска 32
Анализ нормативно - правовой базы по ведению беременных в условиях женской консультации 35
Тенденции демографического развития Российской Федерации за период с 2000 - 2005гг
Работа системы здравоохранения на современном этапе осуществляется в неблагоприятных условиях: низкий уровень финансирования здравоохранения, слабая материально - техническая база, кадровые проблемы. В посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию от 26 мая 2004 года и от 25 апреля 2005 года обозначенные вопросы признаны национальными приоритетами и определены в качестве основных для реализации всеми уровнями государственной власти и муниципального управления. Национальный проект «Здоровье» сформулировал основные направления в деятельности здравоохранения: развитие первичного звена, диспансеризация населения, профилактика заболеваний.
Перед государством стоит так же задача по улучшению демографических показателей: это - снижение смертности и повышение рождаемости. Существующая убыль населения показывает ежегодное сокращение численности населения страны. Так, по данным официальной статистики это уменьшение составило 693986 человека за 2005г., а в течение последних 11 лет - 5,5 млн. человек. Согласно прогнозу ученых, к 2050г., при сохраняющейся высокой смертности (16,0 на 1000 населения в 2004г.) и низкого показателя рождаемости (10,4 на 1000 населения), число граждан России сократится на 20 млн. человек, вдвое увеличится число людей пожилого нетрудоспособного возраста, а число детей снизится на одну пятую часть.
В Приволжском Федеральном округе (далее - ПФО) убыль населения составила более 900 тысяч человек за 6 лет, что практически адекватно исчезновению целого региона [80], например Республики Мордовия численность населения в которой составляет 866631 человек. Поэтому, сегодня перед здравоохранением поставлена задача создания условий для рождения детей, сохранения и укрепления здоровья детей и подростков, женщин (особенно беременных), снижения показателей материнской, младенческой смертности и заболеваемости, предупреждение инвалидности.
Одним из главных демографических показателей является коэффициент младенческой смертности. За последнее десятилетие в развитых странах достигнуты следующие уровни: в США - 8,0%о, Франции - 4,1%о, Германии -4,1%о, Австрии - 4,2%о, Японии - 4,2%о, Греции - 4,1%о. Самые низкие показатели наблюдаются в Швеции - 3,3%о, Финляндии - 3,2%о, Исландии - 2,8%о, Кипре 3,0%о. В нашей стране этот показатель значительно снизился так же: с 205,2%о в 1940г. до 11,0%о в 2005г. В Нижегородской области младенческая смертность остается выше среднероссийского уровня и составляет 12,6%о.
Президент РФ перед Министерством здравоохранения и социального развития поставил цель - снизить младенческую смертность. В таблице 1.1.1 приведена динамика показателя младенческой смертности и целевой уровень, поставленный Президентом РФ.
Несмотря на то, что в большинстве регионов страны равны условия наблюдения за беременными и имеется сеть специализированных стационаров с высоко подготовленными профессиональными кадрами, существует региональная разница в показателях младенческой смертности.
Так, в 2005г. младенческая смертность составляла в Ингушетии - 25,7%о, в республике Хакасия - 17,5%о, в республике Тыва - 19,3%о, Ростовской области - 14,9%о, в Нижегородской области - 12,6%о, Брянской области 12,0%о, а в Москве - 9,0%о, Санкт - Петербурге - 6,0%о.
В тоже время статистика показывает, что в регионе с максимальной младенческой смертностью уровень нормально протекающей беременности высокий - 51,7%, а с низким уровнем младенческой смертности в Москве и в Санкт - Петербурге низкий -25,1% и 31,1% соответственно. Это, на наш взгляд, косвенно свидетельствует о низком качестве наблюдения за беременными, когда врачи женской консультации не определяют имеющиеся осложнения, и в дальнейшем новорожденный погибает.
В динамике состояния здоровья детского населения имеется неблагоприятная тенденция к повышению частоты врожденных и наследственных заболеваний, особенно со стороны центральной нервной системы [79, 137,138]. По оценкам экспертов ВОЗ, доля тяжелой детской инвалидности составляет в мире 1 — 2% от детской популяции, и, согласно прогнозам, численность данного контингента увеличится к 2010 году более чем в 2 раза [114]. В структуре причин детской инвалидности преобладают нарушения функций ЦНС, за счет глубокой задержки нервно - психического развития (2 - 3 на 10000 детей). Профилактика детской инвалидности начинается с охраны здоровья семьи и женщин репродуктивного возраста, так как в большинстве случаев в ее формировании играет роль наследственная, врожденная и перинатальная патология, т.е. все факторы, связанные с зачатием, вынашиванием плода и родами [23, 91].
Для снижения младенческой смертности и детской инвалидности необходима разработка системы мер профилактики в отношении развития ряда заболеваний, наиболее часто выступающих в качестве пускового механизма.
Существует множество причин летальности новорожденных (табл. 1.1.2.), к ним относят внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах, замедление роста и недостаточность питания, врожденные аномалии, пневмонии.
Распространенность заболеваний, передающихся половым путем среди беременных
Для России характерны следующие приоритетные направления в сохранении репродуктивного здоровья: снижение и профилактика материнской и перинатальной смертности, переориентация женщин с аборта как основного метода регулирования рождаемости на современные эффективные методы контрацепции, сексуальное воспитание, направленное на предупреждение нежелательной беременности и профилактику заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП).
В проведенном исследовании осуществлялась медико-статистическая характеристика и сравнительный анализ заболеваемости по обращаемости в женские консультации беременных с выявленными ЗППП и без них.
Распространённость и структура заболеваемости беременных с ЗППП изучалась для Нагорной и Заречной частей Г.Н.Новгорода. Объём выборки включил 2760 единиц наблюдения, что составило 15% от генеральной совокупности и обусловило ее репрезентативность. Регистрировались следующие нозологические формы: цитомегаловирусная инфекция, герпес, трихомонадный кольпит, уреаплазмоз, хронический гепатит В, хронический гепатит С, мико-плазмоз, вирусная папиллома человека, хламидиоз, гарднереллез, гонорея и токсоплазмоз.
В ходе нашего исследования выявлено статистически достоверное различие показателей заболеваемости ЗППП на обозначенных территориях, причем почти в 1,5 раза выше этот показатель оказался в Заречной части Н.Новгорода по сравнению с Нагорной (571,1 против 450,7 на 100000, р 0,05). В целом показатель заболеваемости ЗППП среди беременных составил 511,1 на 100000 женщин. Доля выявленных заболеваний в Нагорной и Заречной частях города составила 39,6 % и 47,1 % соответственно (р 0,05).
Прослеживается прямая корреляционная связь между возрастом беременных и наличием ЗППП (табл.3.1.1).
Как видно из таблицы, наиболее уязвимыми в плане инфекций оказались следующие возрастные группы: в возрасте 15-18 лет доля ЗППП составила 67,8%, 19-25 лет - 47,9%, 26-30 лет - 38,1%, 31-35 лет - 35,3%, в группе женщин старше 36 лет на обеих территориях более низкая доля ЗППП - 16,9% (р 0,001). Во всех возрастных группах почти у половины беременных (43,5%) выявлены те или иные инфекции или их сочетание; на одну женщину в среднем приходится 1,2 заболевания.
В таблице 3.1.2 представлены данные исследования распространенности, ЗППП среди беременных Нагорной и Заречной территориях Н.Новгорода в различных возрастных группах. Из таблицы следует, что только в возрастной группе 36-45 лет нет достоверной разности в показателях заболеваемости ЗППП (р 0,05); во всех остальных возрастных группах статистически достоверно выше доля выявленных ЗППП у беременных в Заречной части города (р 0,001).
В структуре заболеваемости среди беременных преобладают цитомегало-вирусная инфекция (11,5%), микоплазмоз (8,1%), уреаплазмоз (7,8%), хламиди-оз (5,8%), вирус папилломы человека (3,0%). За исключением уреаплазмоза, трихомонадного кольпита и хронического гепатита В (р 0,05) выявлены статистически достоверные более высокие показатели заболеваемости в Заречной части Н.Новгорода, чем в Нагорной (р 0,05), случаи заболеваний гонореей и токсоплазмозом отмечались у беременных лишь в Заречной части города, удельный вес их невелик - по 0,1% (табл. 3.1.3, рис. 3.1.2).
Таким образом, распространенность 3111111 на территории мегаполиса (г. Н. Новгорода) составляет в среднем 511,1 на 100000 беременных женщин. В связи с выявленными достоверными различиями в уровнях заболеваемости между районами города с разными типами народонаселения и уровнем жизни, распространенность 3111111 в Заречной части среди беременных зарегистрирована на уровне 571,1; в районе с более высоким уровнем жизни и «старым» типом народонаселения (Нагорная часть) зарегистрирован уровень ЗПГШ - 450,7 на 1000000 беременных (р 0,05). Наиболее уязвимой возрастной группой являются женщины 15 - 18лет (67,8% от всех пациенток), прослеживается отчетливая обратная зависимость наличия 3111111 от возраста: чем старше женщины, тем реже они болеют 3111111 во время беременности. В структуре обращаемости по ЗППП у беременных пять ранговых мест принадлежат последовательно: ци-томегаловирусной инфекции, микоплазмозу, уреаплазмозу, хламидиозу, вирусу папилломы человека.
Заболеваемость по обращаемости в медицинские учреждения является одним из основных источников изучения заболеваемости. Ее высокий уровень, тенденция к увеличению ряда показателей, а также неблагоприятный прогноз, подтверждает и обосновывает необходимость совершенствования системы медико-организационного обеспечения беременных.
Социально - гигиенические факторы образа и условий жизни беременных
Изучение акушерско-гинекологического и медицинского анамнеза у беременных необходимо для выявления и изучения возможных факторов риска возникновения ЗППП и, в целом, влияющих на состояние здоровья женщин.
Это тем более важно, что многие медико-биологические факторы лишены субъективизации и изучались на основании данных объективного обследования и данных выкопировки из официальной медицинской статистической документации. Кроме того, данный раздел анкеты заполнялся медицинским работником.
При анализе данных, касающихся менструальной функции, выяснилось, что средний возраст наступления менархе в обеих группах составил 13-15 лет, который в среднем длится 3-5 дней. В основной группе раннее начало первых месячных - в 10-12 лет достоверно выше, чем в группе контроля (32,9% и 22,9% соответственно, р 0,05).
Оценивая характер менструальной функции, можно отметить, что в обеих группах преобладал регулярный цикл менструации (85,9% в основной и 90,0% в контрольной группах). Однако у беременных, имеющих ЗППП, нарушения менструальной функции по типу олигоменореи встречались достоверно чаще (против контрольной, р 0,005). Таким образом, нарушение ритма менструации наблюдалось в 1,4 раза чаще в основной группе по сравнению с контрольной.
Из данных анкеты, которые заполнялись врачом, установлено, что 2,9% беременных основной группы имели в анамнезе сифилис и 11,8% трихомонад-ный кольпит, в группе контроля не отмечены венерические заболевания.
Поражает информация, по которой мы можем судить о степени медицинских знаний современных женщин, что только каждая двадцать пятая из основной и каждая десятая из контрольной групп предохраняется от венерических заболеваний; в целом же 95,9% и 90,0% беременных обеих групп не используют никаких методов профилактики указанных заболеваний (р 0,05)
Чуть лучше выглядит картина о предохранении от нежелательной беременности, хотя она также не оптимистична (рис. 4.2.1.)
Удивительно, что в этом случае наблюдается обратная картина: 40,6% и 64,7%, респонденток в основной и контрольной группах дали отрицательный ответ (р 0,001). Женщины, не имеющие 3111111 предпочитают в качестве методов контрацепции - гормональную (15,9%) и внутриматочные спирали (14,1%), каждая четвертая беременная основной группы указывают на использование гормонального метода контрацепции и почти каждая пятая предпочитает прерванный половой акт. Механический способ (использование презерватива) отмечают чуть больше 8% женщин, хотя как раз он является комбинированным и более предпочтителен как метод предохранения от нежелательной беременности, так и в качестве профилактики 3111111.
Исходы предыдущих беременностей представлены в таблице 4.2.1, рисунке 4.2.2. Согласно полученным данным, только 40,0% беременностей в группе больных ЗПГШ закончились срочными родами по сравнению с 70,0% в группе контроля, р 0,001. Каждая третья беременность в анализируемой группе завершилась искусственным абортом (15,3% - в сравниваемой, р 0,001), причем в 43,2% случаев они протекали с различными осложнениями — воспалительные заболевания, остатки хориона и прочие.
Организация специального подразделения и формирование потоков пациенток в условиях женской консультации
Впервые для улучшения организации медицинского обслуживания беременных женщин, нами была предложена и внедрена следующая функциональная схема на базе женской консультации (рис. 5.1Л.).
В структуру МЛПУ был введен Центр профилактики и лечения ЗПГШ (далее - Центр), в штат которого входил 1 врач - дерматовенеролог и 1 - врач инфекционист. Функционально данное подразделение подчиняется непосредственно главному врачу женской консультации. Были определены основные задачи Центра: - санитарно — гигиеническое обучение и воспитание женщин, разъяснительная работа; - определение групп риска по внутриутробному инфицированию плода; - оказание специализированной медицинской помощи на этапах наблюдения беременных с ЗППП; - оказание специализированной консультативной медицинской помощи населению по поводу заболеваний, передающихся половым путём; - комплексное использование в диагностике и лечении больных всех имеющихся в ЛПУ допущенных к применению в РФ методов лабораторной и инструментальной диагностики, методов лечения заболеваний, передающихся половым путём; - внедрение в клиническую практику новых организационных и медицинских технологий по профилю дерматовенерологии.
Согласно приказу от 10.02.03 № 50, обследованию должны подвергаться беременные женщины на ЗППП, но источник финансирования до сих пор не определен [97]. На базе Центра нам удалось проводить раннюю диагностику и лечение заболеваний, передающихся половым путем. На хламидии, цитомега-ловирусную, герпетическую, уреаплазменную, микоплазменную инфекцию, бактериальный вагиноз (гарднереллы, мобилункусы) за свой счет обследовались 95,2% женщин и только 4,8% женщин из внебюджетных источников фи нансирования женской консультации. Наблюдением были охвачены 3046 женщин, беременность у которых закончилась родами. Таким образом, все женщины, вставшие на учет по беременности, обследовались на 3111111.
При обнаружении бактериального агента проводилось своевременное амбулаторное лечение на базе Центра частично за счет бюджетных средств, частично за счет средств женщин, при необходимости был задействован дневной стационар МЛН У.
Нами предложена была следующая схема обследования беременных женщин, которая включала следующие ключевые моменты (табл. 5.1.1.).
Таким образом, потоки пациентов формировались, исходя из обследования беременных по шести потокам: трем обязательным, регламентированным Приказом № 50 (при 1 явки, в 30 недель, 36 недель) и трем дополнительным (при 1 явки, в 30 недель, 36 недель).
В ходе проведенного исследования были разработаны и внедрены критерии формирования групп риска беременных по внутриутробному инфицированию плода методом экспертной оценки наиболее часто встречающихся симптомов и синдромов и произведен мониторинг за состоянием здоровья беременной и новорожденного.
Критерии риска внутриутробного инфицирования плода приведены в таблице 5.2.2.
В ходе исследования методом экспертной оценке было предложено каждый признак принять за 1 балл, с последующим выделением 4 групп риска по внутриутробному инфицированию плода: - 10 баллов и более - группа очень высокой степени риска (IV гр.) -6 — 9 баллов — группа высокой степени риска (III гр.) - 5 баллов - группа средней степени риска (II гр.) -1-4 баллов — группа низкой степени риска (I гр.).
Дополнительно была разработана специальная форма для определения группы риска по внутриутробному инфицированию плода - карта беременной по мониторингу за состоянием плода и новорожденного (табл. 5.2.2.). Целью данной разработки было информирование ЛПУ о состояние здоровья беременной и будущего ребенка. На протяжении всей беременности карту, находящуюся у женщины, заполняли врачи Центра и участковые врачи акушеры -гинекологи, с ней беременная женщина поступала в родильный дом. Формирование группы риска по внутриутробному инфицированию плода, особенно при поступлении в родильный дом, позволило своевременно провести дифференциальную диагностику новорожденному на скрытые инфекции и провести адекватное лечение.
Похожие диссертации на Совершенствование медико-социальной помощи беременным с заболеваниями, передающимися половым путем
![Медико-социальные условия жизни и здоровья женщин, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4293/206640.png "Медико-социальные условия жизни и здоровья женщин, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, и пути совершенствования лечебно-профилактической помощи [Электронный ресурс] Копытина Наталья Валерьевна")
![Совершенствование медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями [Электронный ресурс]](/i/i/4252/207913.png "Совершенствование медико-социальной помощи детям, страдающим ревматическими болезнями [Электронный ресурс] Шувалова Марина Петровна")
