Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы организации медицинской помощи раненным в конечности 8
1.1. Особенности ранений конечностей в современных условиях . 8
1.2. Современные взгляды на оказание медицинской помощи и лечение раненных в конечности 23
1.3. Организация оказания медицинской помощи раненным в конечности в условиях военного санатория 29
Глава 2. Организация, материал и методы исследования 38
2.1. Организация и материал исследования 3 8
2.2. Программа и методики обследования раненных в конечности 42
2.3. Характеристика базы 45
Глава 3. Лечебно-эвакуационная и медико-демографическая характеристика раненных в конечности и объем оказываемой им медицинской помощи в военном санатории 55
3.1. Лечебно-эвакуационная характеристика раненных в конечности 55
3.2. Медико-демографическая характеристика раненных в конечности 64
3.3. Характер и объем оказываемой медицинской помощи раненным в конечности в военном санатории 69
Глава 4. Оценка эффективности лечения раненных в конечности в зависимости от иммунного статуса 77
4.1. Характеристика иммунологических показателей у раненных в конечности 77
4.2. Зависимость эффективности лечения раненных в конечности от иммунного статуса 81
Глава 5. Оценка состояния психологического статуса раненных в конечности 85
Глава 6. Оценка эффективности использования физических факторов в комплексном лечении раненных в конечности 94
Заключение 108
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложения
- Особенности ранений конечностей в современных условиях
- Организация и материал исследования
- Лечебно-эвакуационная характеристика раненных в конечности
- Характеристика иммунологических показателей у раненных в конечности
Введение к работе
Особенности характера боевых действий и видов применяющегося оружия в локальных войнах и вооруженных конфликтах современности обусловливают рост числа ранений в конечности. Одновременно отмечается увеличение количество раненых с множественными и сочетанными ранениями, минно-взрывной травмой, отличающиеся значительной тяжестью, обширностью разрушений тканевых структур, высокой частотой тяжелых осложнений и приводящих к значительньтм трудопотерям и инвалидизации военнослужащих, главным образом молодого возраста [27,29,38,43, 51,60,65,153].
Указанные обстоятельства диктуют необходимость организации действенной системы лечебно-эвакуационных мероприятий, поиска эффективных способов и методов оказания медицинской помощи раненым, в том числе и раненным в конечности, повышения качества лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах медицинской эвакуации [43, 60, 67, 91, 120, 136, 143, 144].
Санаторный этап в настоящее время рассматривается в качестве одного из ведущих в этапной системе оказания медицинской помощи раненным в конечности благодаря возможности сочетанного применения лечебных процедур и природных климатических факторов. В качестве основных задач, стоящих перед упомянутым этапом, рассматриваются закрепление ремиссии, повышение иммунной и неспецифической сопротивляемости организма, стамуляция механизмов адаптации, снятие психологических нарушений, максимальное восстановление трудоспособности, сохранение профессионального долголетия [35,43,68,112,120,125,143].
Ведущая роль в реализации этих задач принадлежит Пятигорскому центральному военному санаторию - центру восстановительного лечения раненных в конечности [78, 136]. Развернутое в его составе специализированное травматологическое отделение восстановительного лечения обеспечило оказа-
5 ниє санаторно-курортной помощи значительному числу раненых за период обеих чеченских кампаний.
Очевидно, что приобретенный опыт нуждается в обобщении и научном анализе. В первую очередь это касается лечебно-эвакуационной и медико-демографической характеристики поступающих на лечение в санаторий раненых, выделения основной патологии, организации медицинской помощи раненным в конечности и поиска эффективных направлений организащш и оптимизации методов ее оказания.
Изложенное определило актуальность исследования, послужило побудительным мотивом к выбору его темы и цели.
Цель исследования: разработка направлений совершенствования медицинской помощи и оптимизации методов лечения раненных в конечности в военном санатории при проведении контртеррористической операции.
Для достижения поставленной цели представилось необходимым решить ряд задач.
Основные задачи исследования.
Выявить особенности ранений в конечности и организации медицинской помощи военнослужащим с ранениями в конечности при проведении контртеррористической операции.
Разработать лечебно-эвакуационную характеристику раненных в конечности при проведении контртеррористической операции.
Изучить медико-демографическую структуру раненных в конечности, поступивших в центральный военный санаторий.
Проанализировать характер и объем медицинской помощи раненным в конечности в военном санатории.
Оценить состояние иммунитета, факторов неспецифической защиты и психологического статуса у раненных в конечности.
Оценить эффективность лечения раненных в конечности в зависимости от иммунного статуса и определить эффективные методы коррекции психологического статуса.
Разработать направления повышения эффективности лечения раненных в конечности с использованием физических факторов.
Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые на современном этапе:
получены показатели лечебно-эвакуационной и медико-демографической характеристики раненных в конечности, находившихся на лечении в центральном военном санатории, объема и структуры проводимых лечебно-диагностических мероприятий;
оценены структура ранений в конечности в зависимости от вида ранящего снаряда, а также от локализации ранения;
оценена роль иммунитета и факторов неспецифической защиты в оптимизации лечения раненных в конечности в условиях военного санатория;
изучено состояние психологического статуса у раненных в конечности в и разработаны направления его коррекции;
оценена эффективность применения физических факторов в комплексном лечении раненных в конечности и разработаны предложения по их оптимизации.
Положения, выносимые на защиту:
Распределение военнослужащих с ранениями конечностей по воинским категориям, возрасту, локализации повреждений в целом характеризуется устойчивыми показателями и позволяет прогнозировать их структуру при поступлении в военный санаторий.
Оценка эффективности лечения раненных в конечности должна строиться с учетом иммунитета, факторов неспецифической защиты, психологического статуса.
3. Совершенствование медицинской помощи раненным в конечности в санатории возможно путем оптимизации методов использования физических факторов.
Практическое значение работы.
Полученные в исследовании результаты позволяют прогнозировать структуру поступающих в санаторий военнослужащих с ранениями конечностей, повысить эффективность оказываемой им медицинской помощи и оптимизировать методы лечения.
Результаты исследования внедрены в Главным военно-медицинским управлением МО РФ, Пятигорском центральным военным санатории, Пятигорским НИИ бальнеологии и физиотерапии, используются в учебном процессе в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (г.Москва).
Апробация материалов исследования.
Материалы исследования доложены и обсуждены на:
итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения и реабилитации на Пятигорском курорте» (Пятигорск, 2001);
научно-практической конференции, посвященной 81-й годовщине Пятигорского центрального военного санатория (Пятигорск, 2004);
научно-практической конференции 1586 окружного военного клинического госпиталя МВО (Подольск, 2005).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Прежде чем приступить к изложению материалов исследования, автор считает своим долгом выразить глубокую признательность научному руководителю доктору медицинских наук Быкову Игорю Юрьевичу за постоянное внимание и ценные советы при подготовке диссертации, а таюке коллективу Пятигорского центрального военного санатория за дружескую помощь в написании настоящей работы.
Особенности ранений конечностей в современных условиях
С появлением пороха человечество приобрело не только новое и особо опасное оружие, но и получило качественно иную разновидность механической травмы — огнестрельную. Во всякой войне, помимо политических и чисто военных целей и задач, всегда присутствуют еще две основные ее составляющие: средства вооруженной борьбы и способы ведения боевых действий. Если цели войны, а также способы ее ведения могут как-то совпадать, перекликаться и даже повторяться, то главенствующей, самой динамичной и постоянно меняющейся "величиной" общепризнанно являются средства вооруженной борьбы — оружие, боевая техника, вооружение и т.д. [3, 31,96,97,204,205].
К настоящему времени известно несколько видов оружия, которые с медицинской точки зрения отличаются своими поражающими факторами (отсюда травмы механические, в том числе огнестрельные, термические, химические и прочие) или комбинацией ряда "агентов физического действия [81,92].
Огнестрельные повреждения были и остаются одной из важнейших проблем военной медицины. Актуальность этой проблемы поддерживается постоянным развитием огнестрельного оружия и появлением новых ранящих снарядов [31, 89,155,193].
Современный уровень развития боевых средств поражения живой силы характеризуется чрезвычайным многообразием поражающих факторов огнестрельных систем и боеприпасов, воздействие которых приводит к травматической деформации, а часто и к потере тканей, обусловливающих различные виды и степени их повреждения. По этой причине уже невозможно ограничиться термином "огнестрельная рана", под которой понимается нарушение целостности колеи и слизистых оболочек на всю их толщину, а часто и глубжележащих тканей и органов, вызванное ранящим снарядом стрелкового оружия или боеприпасом взрывного действия [49, 55, 64, 65, 158, 195].
Огнестрельная рана есть лишь результат повреждения тканей, и этот термин не отражает всей совокупности изменений в организме, обусловленных ее возникновением и последующим существованием. Другой известный термин - "ранение" - гораздо более обширен и динамичен, так как под ним понимается "весь комплекс явлений, возникающих в организме одновременно с нанесением раны и заключающий в себе динамически развивающиеся процессы как в области раны, так и в целом организме". Близкий к этому термин "огнестрельное повреждение" значительно шире охватывает весь комплекс компонентов огнестрельной травмы, исключая ее различные виды местных и общих изменений и представляется в настоящее время более предпочтительным по сравнению с выше приведенным.
В настоящее время в армиях всех развитых стран мира завершился переход от стрелкового оружия традиционного калибра 7,62 мм к оружию калибра 5,58 мм, а в наших Вооруженных Силах - калибра 5,45 мм. Этим достигается уменьшение массы оружия, увеличение носимого боекомплекта, повышение вероятности попадания в пределах предельных дальностей стрельбы за счет уменьшения импульса отдачи оружия и повышения скорости пули. Пули таких малокалиберных патронов имеют начальную скорость 900 -990 м/сек и относятся к высокоскоростным [4, 58, 102, 148,156, 203].
Современное огнестрельное оружие обладает мощным поражающим свойством. Увеличение кинетической энергии современных пуль и осколочных элементов повысило роль кавитационного ударно-волнового повреждающего механизма, обусловливающего образование по ходу раневого канала временной пульсирующей полости [10, 13, 32, 36, 79, 94, 98,157]. Благодаря целенаправленному изучению вопросов раневой баллистики современных огнестрельных снарядов, а также исследованию биомолекулярной сущности воздействия ударно-волнового механизма на ткани за пределами раневого канала новое содержание обрело понятие "молекулярное сотрясение". Установлена связь амплитудно-частотных характеристик волновых процессов с уровнем наносимого поражения. Обычно во внимание принимаются лишь два механизма развития вторичного некроза. Первый связан с острой ишемией тканей, возникающей вследствие нарушения регионарного магистра кровотока или микроциркуляции. Второй обусловлен ферментативным микробным протеолизом тканей в ходе инфекционно-воспалительной альтерации. В области огнестрельного ранения проявляется третий, совершенно особый механизм некробиоза. Он определяется последствиями кавитационного повреждения клеточных и субклеточных структур, создающего экстремальные условия для вегетативных процессов на биомолекулярном уровне, что приводит к аутокаталитическому развитию вторичного некроза при содействии протеолитических факторов, освобождающихся в гибнущих тканях. При этом возникновение очагов вторичного некроза может наблюдаться на значительном удалении от первичного повреждения. Это позволяет говорить о зоне "молекулярного сотрясения" лишь условно, так как образование в ней указанных очагов носит мозаичный характер [63,100, ПО, 136,201].
Непрямолинейность движения ранящего снаряда в тканях, различия в структуре, плотности, эластичности тканей по пути движения снаряда, а также наступающие после ранения смещения тканей, костных отломков, сдавление гематомой и отек приводят к формированию сложного раневого канала, затрудняющего хирургическую обработку и удаление всех некротизированных тканей. Размеры зоны первичного некроза меняются по ходу раневого канала. Кроме того, даже в зоне первичного некроза ткани повреждаются неравномерно. В целом здесь ткани отличаются пониженной и жизнеспособностью [129, 138, 146, 194,200].
При разрушении пулей плотных костных образований, например диафизов крупных длинных трубчатых костей, образуется поток костных осколков в виде конуса, обращенного основанием вперед по ходу раневого канала. Эти осколки играют роль вторичных поражающих снарядов. Замечено, что такие ранения отличаются большим объемом поражения в сравнении с повреждениями сходной локализации, но с сохраненной целостью костей [114, 141, 153, 159, 191].
При огнестрельных переломах костей возникают существенные изменения в костном мозге, которые влияют на объем хирургической помощи. При этом выделяются следующие зоны поражения: 1) зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; 2) зона сливных кровоизлияний, в промежутках между сливными кровоизлияниями имеются островки функционирующего костного мозга; 3) зона точечных кровоизлияний; 4) зона жировых некрозов. В зависимости от характера ранящего снаряда и расстояния, с которого произведен выстрел, зона поражения кости может распространяться на расстояние до 7 см и более в обе стороны от непосредственного очага повреждения [1, 86, 90, 192, 197].
Частота ранений конечностей довольно высока. Так, во время Великой Отечественной войны частота ранений - верхних конечностей 30,0%, нижних-37,0%; во время войны во Вьетнаме (США) - соответственно 20,0% и 36,0%; в Афганистане - 26,3% и 34,9%. При этом большой удельный вес в структуре боевой хирургической патологии составляют огнестрельные переломы длинных трубчатых костей - 52%-74% [91,139, 152, 202].
Организация и материал исследования
В работе использован системный подход, включающий изучение существующей организации оказания медицинской помощи этапного оказания медицинской помощи раненным в конечности в Северо-Кавказском военном округе, организации лечебно-диагностической работы в Пятигорском центральном военном санатории, изучение особенбностей ранений в конечности и их клинического течения в функционально-восстановительном периоде, уточнение отдельных звеньев патогенеза, а также обоснование организационно-методических мероприятий, позволяющих повысить эффективность лечения указанного контингента в условиях военного санатория Кавминвод.
Исследование проведено в период с 1999 по 2003годы. Клинико-статистическому анализу были подвергнуты 680 раненных в конечности (при-лож.1), находившихся на лечении в Пятигорском центральном военном санатории с 1999 по 2001 г.г., результаты которого позволили судить о структуре раненых, характере и объеме лечебно-диагностических мероприятий, организации лечения и впоследствии оценить его эффективность. С этой лее целью изучены годовые отчеты санатория и специализированного травматологического отделения за период наблюдения (1999-2001г.г.).
Из общего числа обследованных раненные в нижние конечности составили 510 чел. (75%), в верхние (25%). В 1999 году в санатории находилось 147 человек (21%), в 2000 году - 153 (22%), в 2001 году - 380 (57%). Возраст обследуемых был в пределах 19-45 лет. Средний возраст составил 25,6±2,4 года.
С целью определения показателей лечебно-эвакуационной характеристики дополнительно изучены и проанализированы данные из 744 историй болезни военнослужащих, получивших ранения конечностей и находившихся на стационарном лечении в госпиталях СКВО (Ханкала, Владикавказ, Ростов-на-Дону).
Состояние иммунитета оценено у 70 раненных в конечности (контрольная группа - 30 чел.), психологического статуса - у 275 чел.
Оценено влияние на иммунный гомеостаз корпоральной иглорефлексо-терапии у 23 раненных в конечности, инъекций тималина - у 27 чел.
Оценена эффективность лечения раненных в конечности синусоидальными модулированными токами (п=23), флуктуирующим током (п=12), УФО (п=40), низкочастотным магнитным полем (п=80), лазеротерапией (п=36).
Для достижения поставленной цели и решения задач разработан план и программа исследования, алгоритм которого представлен на рис.1.
Исследование проведено в 3 этапа. На 1-м этапе осуществлен поиск и анализ существующей информационной базы, содержащей данные о механизмах и патогенезе ранений конечностей, современных подходах к оказанию медицинской помощи и лечению раненных в конечности, в том числе с использованием санаторно-курортных факторов. С этой целью привлечен большой объем литературных источников (205), которые могут быть сгруппированы следующим образом: - официальные (нормативные) документы (5); - диссертационные исследования по изучаемой проблеме (9); - монографии, учебники, учебные пособия (30); - материалы конгрессов, съездов, научных симпозиумов и конференций (32); - публикации в периодической печати (129).
Проведенный литературный анализ позволил выявить основные проблемные вопросы, сформулировать цель и задачи исследования, разработать его план и программу. На этом же этапе разработаны макеты аналитических таблиц.
Обобщение и анализ полученной информации позволили на 3-м этапе разработать лечебно-эвакуационную и медико-демографическую характеристики раненных в конечности, оценить эффективность физических методов, психотерапии на эффективность лечения и на этой основе разработать организационно-клинические направления совершенствования медицинской помощи данному контингенту.
На заключительной части этапа сформулированы выводы по результатам исследования и рекомендации по их практическому использованию, которые частично реализованы.
Объектом настоящего исследования явились военнослужащие с ранениями в конечности. Предмет исследования - организационные, клинические и методические аспекты оказания медицинской помощи данной категории раненых, ее эффективность и направления совершенствования.
В работе были использованы следующие методы социально-гигиенического исследования: литературно-аналитический, статистический, монографический, графический.
Литературно-аналитический метод использован для анализа многочисленных литературных отечественных и зарубежных источников по теме диссертации.
Статистический метод использован для обработки первичных материалов, расчета интенсивных и экстенсивных показателей, характеризующих состав и структуру раненных в конечности, их лечебно-эвакуационную характеристику, фактический объем и характер лечебно-диагностических мероприятий, эффективность лечения, изменения психического состояния в процессе комплексного лечения.
Монографический метод был использован для описания системы лечебно-диагностических мероприятий в отношении раненных в конечности.
Графический метод был применен для наглядного представления результатов статистической обработки первичных материалов исследований, выявленных тенденций и закономерностей.
Статистическая обработка результатов проводилась в вычислительном центре Пятигорского государственного НИИ бальнологии и физиотерапии с использованием общепринятых методов математической статистики, где была создана оригинальная программа в системе FOXPRO для обработки полученных статистических данных методом вариационной статистики с помощью персонального компьютера.
Лечебно-эвакуационная характеристика раненных в конечности
Как ранее упоминалось (гл.2), лечебно-эвакуационная характеристика была разработана путем изучения историй болезни раненных в конечности, лечившихся в Пятигорском центральном военном санатории, а также историй болезни военнослужащих с аналогичной боевой травмой, лечившихся в госпиталях Северо-Кавказского военного округа. Анализировались результаты освидетельствования раненых госпитальными военно-врачебными комиссиями. Всего было подвергнуто статистическому анализу 1424 истории болезни.
Для изучения дальнейшего движения раненных в конечности (в центральные военные госпитали, окружные военные госпитали, расположенные на территории других военных округов) использованы материалы
Центральной военно-врачебной комиссии МО РФ (2000-2002г.г.). Особенности характера боевых действий и видов применявшегося оружия оказали влияние на лечебно-эвакуационную характеристику раненых. Так, среди проанализированных раненных в конечности в период боевых действий (1994-1996) в Чеченской Республике пулевые ранения получили 53,8% военнослужащих, осколочные ранения - 11,3%, минно-взрывные ранения - 34,9%. В настоящее время (2001) эти показатели приобрели другое соотношение и составили: пулевые ранения - 41,2%, осколочные — 6,7%, а число минно-взрывных ранений увеличилось до 52,1%, что было связано с увеличением применения минно-взрывных средств (рис. 2).
По этой же причине резко увеличилось число ранений нижних конечностей, которые, по нашим данным, составили 75,8% всех ранений в конечности. Число ранений верхних конечностей составило, соответственно 24,2%, что отчетливо прослеживается в таблице 2.
Наиболее поражаемыми анатомическими сегментами являлись стопа (16,0%), голень (32,2%) и бедро (20,9%). При этом число одиночных ранений в 1994-1996 годах составляло 52,8%, а множественных и сочетанных -47,2%. В настоящее время (2001) число множественных и сочетанных ранений увеличилось до 59,3%, а число одиночных ранений сократилось до 40,7%. Как видно из таблицы 3, среди одиночных повреждений преобладали пулевые ранения (71,7%), в то время как множественные и сочетанные повреждения составляли при этом виде ранений 28,3%. При минно-взрывных ранениях, наоборот, преобладали множественные и сочетанные повреждения (78,7%), а одиночные ранения составили 21,3% от числа всех раненых, подвергшихся анализу. При осколочных ранениях частота как одиночных, так и множественных и сочетанных повреждений практически одинаковая.
Не отмечено случаев поступления раненых из предыдущих этапов медицинской эвакуации в лечебные учреждения с гнойно-септическими осложнениями. Только на 3-5 сутки отмечается их появление, что соответствует классическим представлениям о развитии гнойных осложнений огнестрельной раны. Чаще других в изученных нами историях болезни отмечалось развитие остеомиелита (21,1%) У 18,9% раненых наблюдались нагноения мягких тканей и у 1,1% развился сепсис. Частота нагноения мягких тканей при различных видах ранений была практически одинаковой и составила при пулевых ранениях 21,0%, при осколочных и минно-взрывных ранениях соответственно 17,1% и 17,5%. Между тем, остеомиелит наиболее часто развивался при осколочных и пулевых ранениях (30% и 25,8% соответственно), в то время как при минно-взрывной травме он отмечался у 14,6% от общего числа с минно-взрывными ранениями. Сепсис, как наиболее тяжелое осложнение гнойного процесса, наблюдался у 1,4% раненых с пулевыми ранениями и у 1,0% - с минно-взрывными ранениями.
Предрасполагающими факторами для развития инфекционных осложнений являлись: ослабление организма кровопотерей, физическое и психическое переутомление, нерегулярное питание, охлаждение и сопутствующие заболевания.
При этом необходимо отметить, что очень часто нагноения сочетались с остеомиелитом и другими гнойными осложнениями Так у 6,3% раненных в конечности наблюдалось сочетание нагноения мягких тканей с остеомиелитическим процессом. У раненых с сепсисом в 100% случаев отмечались нагноения мягких тканей или остеомиелит.
Ключевым моментом в профилактике раневых осложнений была и остается первичная хирургическая обработка ран, которая выполнена у 79,9% раненых из анализируемой группы. При этом в 37,7% случаев от этого количества ПХО раны сочеталась с ампутацией конечности. Наиболее часто первичная хирургическая обработка ран у раненых из анализируемой группы выполнялась на этапе квалифицированной хирургической помощи (76,3%). На этапе специализированной хирургической помощи выполнено 22,4% от числа всех ПХО ран, а на этапе первой врачебной помощи выполнено 1,3% данных операций. Это свидетельствует о том, что раненые с тяжелыми ранениями конечностей в большинстве случаев сразу эвакуировались на этапы квалифицированной и специализированной хирургической помощи.
Характеристика иммунологических показателей у раненных в конечности
Среди эндогенных факторов, определяющих степень вероятности развития и характер течения различных ранений, большое значение имеют неспецифическая резистентность и специфические иммунологические процессы.
В соответствии с задачами исследования представилось необходимым изучить особенности иммунитета у раненных в конечности и провести клинико-статистическую оценку эффективности их лечения в зависимости от особенностей иммунного гомеостаза. Для этого, как упоминалось ранее (гл.2), анализу подвергнуты данные обследования 70 военнослужащих с ранениями. Из них раненных в нижние конечности было 38 человек, в верхние - 32.
Уровень клеточной неспецифической активности нейтрофилов в крови оценивался на основе данных, полученных стимулированным НСТ -тестом, снижение которого нюке 20% свидетельствовало о недостаточной активности нейтрофилов, т.е. об угнетении неспецифической клеточной резистентности.
Изучение уровня клеточной иммунной реактивности проводилось путем исследования Т-лимфоцитов и их субпопуляций: Т-хелперов и Т-супрессоров. Кроме того, рассчитывался хелперно-супрессорный индекс, представляющий собой отношение Т-хелперов к Т-супрессорам (тх/тс), значение которого менее 2,0 расценивалось как признак иммунодефицит-ного состояния.
Как видно из приведенных в табл.14 данных, практически у всех наблюдавшихся лиц снижено относительное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов и отношение последних к Т-супрессорам (индекс тх/тс), а содержание Т-супрессоров - повышено.
У раненных в нижние конечности отмечен более выраженный дисбаланс в иммунологических показателях как в начале, так и в конце лечения. Было отмечено повышение фагоцитарной активности у них в начале лечения (о чем свидетельствовало повышение НСТ-теста в этой группе). Для раненных в верхние конечности также характерны были определенные сдвиги в показателях иммунологической реактивности, но выражены они были в меньшей степени и свидетельствовали, что и в этой группе иммунологическая реакция отличалась от нормальной. НСТ-тест, характери зующий фагоцитарную активность нейтрофилов, также повышен во второй группе в начале лечения, что, по-видимому, связано с напряжением системы адаптации.
На изменения в иммунной системе обеих групп указывает и тот факт, что показатели клеточного иммунитета (относительное содержание Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров и т.д.) достоверно были снижены как в начале лечения, так и в его конце. В наших исследованиях показано увеличение чувствительности субпопуляций клеток к теофиллину, т.е. Т-супрессоров. Было бы ошибочно полагать, что сниженный уровень клеточного иммунитета на всех этапах наблюдения является только следствием повышенной функции Т-лимфоцитов супрессоров. Существует много других факторов, способствующих этому процессу. Во-первых, теофиллин - чувствительные лимфоциты у больных не всегда Т-супрессоры. Во-вторых, несостоятельность противоинфекционного иммунитета вероятна, имеет много причин, одной из которых, возможно, является уменьшение количества Т-хелперов из-за недостаточной секреторной функции макрофага. Активизация Т-хелперов - зависимый процесс и происходит под влиянием интралейкина-1 (ИЛ-1), который выделяют макрофаги. Нарушение этой функции макрофагов может происходить, например, вследствие ранения. Следовательно, содержание Т-хелперов имеет важное значение в оценке иммунного статуса у раненых, без них невозможна активизация В-лимфоцитов, ответственных за синтез антибактериальных, антивирусных и антипаразитарных антител.
Проведенный анализ состояния иммунной системы обследуемых как-будто должен убеждать нас в том, что при этой патологии иммун-нокорригирующая терапия показана всем лицам. Однако, дополнительный анализ результатов исследования не по всей группе в целом, а каждого лица внес определенные коррективы в высказанное предположение. Оказалось, что выраженность иммунологических нарушений не у всех одинако ва и есть лица, у которых иммунологические показатели или в пределах нормы, или превышали ее, или снижены (табл.15).
Снижение относительного содержания Т-лимфоцитов было отмечено только у 49% раненных в верхние конечности в конце лечения, отношение Т-хелперов к Т-супрессорам (индекс тх/тс) было снижено у 71 % из них. Почти идентичными были изменения клеточного иммунитета у раненных в нижние конечности, но они были более выражены, чем у раненных в верхние конечности.
Все это свидетельствовало о неоднородности иммунного статуса среди обследованных лиц, он индивидуален для каждого раненого и зависел от вышеуказанных факторов, кроме того, от особенностей проводимой терапии. Следует принять во внимание, что длительная нерациональная медикаментозная терапия также может быть причиной формирования вторичного иммунодефицита.
